Enneaegne lootevee eritumine

Lootekottide enneaegne rebenemine on nende spontaanne rebenemine enne sünnituse algust rasedusperioodil 22 kuni 42 nädalat. Lootekottide enneaegse rebenemise esinemissagedus on 10–15%, olenevalt raseduse vanusest.

Loonivesi on loodet ümbritsev bioloogiliselt aktiivne keskkond, mis paikneb loode ja ema keha vahel ning täidab raseduse ja sünnituse ajal mitmesuguseid funktsioone. Tavaliselt on selle kogus umbes 600 ml; kõikumine sõltub raseduse vanusest - 300 ml-st (20. nädalal) kuni 1500 ml-ni (40. nädalal). Täisajalise raseduse korral on lootevesi looteepiteeli sekretsiooni, detsiduaalmembraani veresoonte transudatsiooni ja loote neerude funktsiooni produkt, mis eritub platsenta ja paraplatsentaarsete radade kaudu. 1 tunni jooksul vahetub 200–300 ml lootevett ja täielik - 3–5 tunni jooksul. Lisaks on lootevesi kaitsesüsteemi kõige olulisem osa, mis hoiab ära mehaanilised, keemilised ja nakkuslikud mõjud. Füsioloogilise raseduse ajal jääb lootevesi steriilseks. Looniveel on antimikroobne toime tänu interferooni tootmisele lootekestade poolt, see sisaldab lüsosüümi, teatud tüüpi bakterite ja viiruste antikehi ning immunoglobuliine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Membraanide enneaegse rebenemise põhjused

Membraanide enneaegse rebenemise etioloogial on mitu põhjust:

• infektsioon (amnioniit, erviciit, streptokoki või muu etioloogiaga vaginiit);
• emaka ülevenitus (polühüdramnion ja/või mitmikrasedus);
• kitsas vaagen;
• pea pikenduse sisestamine;
• tuharseisu esitlus;
• valeasend;
• loote väärarengud;
• kudede struktuurimuutused (askorbiinhappe ja mikroelementide, eriti vase ebapiisava tarbimise tõttu);
• vigastus.

Kõige levinum tegur on nakkuslik. Tõusev emakakaela ja tupe infektsioon viib bakterite külvini, mis eritavad kollagenaasi, mis vähendab lootekestade tugevust ja elastsust.

On kindlaks tehtud otsene seos C-vitamiini tarbimise ja kollageeni lagunemise määra vahel, mis viib lootekestade enneaegse rebenemiseni. On leitud seos insuliinitaolise faktori tasemega tupesekreetides, mille suurenemisega suureneb järsult lootekestade enneaegse rebenemise risk. Selle põhjal on kinnitatud askorbiinhappe, α-tokoferooli, retinooli ja beetakaroteeni roll lootekestade enneaegse rebenemise ennetamisel. Lisaks on tõestatud, et lootepõie mehaaniline tugevus sõltub pindaktiivse fosfolipiidi (amnioni pindaktiivse aine) sisaldusest.

Sünnituse algusega väheneb amnionivedeliku bakteritsiidne aktiivsus, see võib mikroorganismide arengut edasi lükata vaid 3–12 tundi ja muutub seejärel nende paljunemise kasvulavaks.

Lootekestade rebenemisega suureneb mikroorganismide tungimise võimalus lootevette kuni sünnituseni märkimisväärselt. Kui veevaba periood kestab üle 6 tunni, sünnib 50% lastest nakatununa; kui see kestab üle 18 tunni, suureneb lootevee saastumine järsult. Vaatamata võetud ennetusmeetmetele on 10–15% juhtudest täheldatud koorioamnioniidi ja sünnitusjärgsete nakkuslike tüsistuste teket.

Kõige sagedasem tüsistus lootekestade enneaegse rebenemisega on sünnituse nõrkus. Primaarset sünnituse nõrkust täheldatakse 5,7 korda sagedamini ja sekundaarset nõrkust 4 korda sagedamini võrreldes füsioloogilise sünnitusega. Seda seletatakse prostaglandiini kontsentratsiooni suurenemise puudumisega pärast lootekestade enneaegset rebenemist, lipiidide peroksüdatsiooniprotsesside pärssimisega, ebapiisava oksütotsiini tasemega ja prostaglandiini madala tootmisega koorionirakkude poolt progesterooni kõrge produktsiooni tõttu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Membraanide enneaegse rebenemise diagnoosimine

Emakakaela peeglites uurimisel tuvastatakse visuaalselt emakakaelakanalist voolav lootevesi. Diagnoosimise raskuste korral uuritakse lootevett ja uriini, suurenenud lootevee sekretsiooni ja emakakaela näärmeid enne sünnitust diferentsiaalselt, kasutades ühte või mitut järgmistest testidest:

• nitrasiin. Mõni tilk tupest võetud vedelikku kantakse nitrasiinpaberi ribale. Kui lootevett on, muutub paber tumesiniseks;
• Sõnajalatest - nähtus, kus sõnajalalehe muster (arborisatsioon) moodustub. Emakakaelakanali välisosast kogutakse materjali vatitupsuga, õhuke kiht kantakse puhtale klaasslaidile ja seejärel kuivatatakse preparaati õhus 5-7 minutit. Preparaati uuritakse mikroskoobi all madala suurendusega. Kristalliseerumise määramine sõnajalalehe või puukujulise struktuuri kujul kinnitab lootevee olemasolu. Lootevee arborisatsiooni käigus moodustunud "sõnajalalehel" on rohkem harusid kui emakakaela lima arborisatsiooni käigus. Sõnajalatest peetakse täpsemaks kui nitrasiinitest.
• tsütoloogiline. Lootevee rakkude tuvastamine tupe määrdumisest annab vähem valeandmeid kui nitrasiini test ja võib olla diagnoosi kinnitamiseks kõige täpsem;
• pH määramine testriba abil. Lootevesi on aluselise reaktsiooniga (pH 7,0–7,5) ja tupe sisu on tavaliselt happeline (pH 4,0–4,4). Emakakaela välissuust kogutakse materjali steriilse vatitampooniga ja kantakse see testribale. Kui riba muutub sinakasroheliseks (pH 6,5) või siniseks (pH 7,0), näitab see lootevee olemasolu uuritavas materjalis. Valepositiivsed tulemused on võimalikud, kui uuritavasse materjali satub verd, uriini või antiseptikume;
• Vaginaalsete määrdproovide uurimine L. S. Zeyvangi meetodil. Klaasplaadile kantakse 1-2 tilka tupesisu ja lisatakse 1-2 tilka 1% eosiini vesilahust, millele järgneb vaadelda valgusmikroskoobis madala suurendusega. Lootevee lekke korral määratakse uuritavas vedelikus olevate tupesisu erkroosade epiteelirakkude ja erütrotsüütide hulgast loote epidermise värvumata anukleaarsete rakkude klastrid, mis ei võta värvainet vastu, kuna on kaetud vernix caseosaga;
• ultraheli. Kui avastatakse piisav kogus lootevett, on lootekestade enneaegse rebenemise diagnoos küsitav. Oligohüdramnioni avastamisel ja vähemalt ühe lootevee positiivse testi korral pannakse lootekestade enneaegse rebenemise diagnoos.

Spontaanne sünnitus (ilma katseteta seda esile kutsuda) täisajalise raseduse ajal tekib 70%-l rasedatest esimese 24 tunni jooksul alates lootekestade rebenemise avastamisest ja 90%-l esimese 48 tunni jooksul. Rasedusaegne taktika nendel juhtudel, infektsiooni kliiniliste ilmingute puudumisel ja õigeaegse antibiootikumprofülaktika korral, ei suurenda mädaste-põletikuliste tüsistuste esinemissagedust emal ega vastsündinul.

[ 10 ], [ 11 ]

Enneaegse lootekestade rebenemise ravi rasedate naiste puhul

III taseme sünnitushaiglas on vajalik haiglaravi 22. kuni 34. rasedusnädalani. Enne raseda naise üleviimist I-II taseme sünnitushaiglatest III taseme asutustesse tehakse väline sünnitusabi läbivaatus, emakakaela uurimine peeglites ja loote südamelöökide auskultatsioon. Kui lootekestade enneaegne rebenemine on kinnitust leidnud, on vaja alustada respiratoorse distressi sündroomi ennetamisega: deksametasooni manustatakse intramuskulaarselt annuses 6 mg iga 12 tunni järel 24 mg kuurina (A) või betametasooni annuses 12 mg iga 24 tunni järel 24 mg kuurina (A).

Alates 35. rasedusnädalast saab sünnitust läbi viia II taseme tervishoiuasutustes, vajadusel kutsudes kohale kõrgema taseme tervishoiuteenuseid pakkuva tervishoiuasutuse konsultant.

Haigla läbivaatuse peamised etapid haiglas viibimise ajal:

• rasedusaja määramine;
• membraanide purunemise ligikaudse aja määramine anamneesiandmete põhjal;
• sünnituse olemasolu diagnostika väliste uurimismeetodite abil;
• emakakaela uurimine spekulumite abil (tupeuuringut ei tehta sünnituse puudumisel ja raseda naise raseduse ajal juhtimise vastunäidustuste korral);
• kahtlastel juhtudel diagnoosi kinnitamine laboratoorsete meetoditega;
• Ultraheli koos amnionivedeliku mahu määramisega;
• tupevoolu bakterioskoopiline uurimine määrdumiste Grami värvimisega.

Enneaegse lootekestade rebenemise ravi rasedate naiste puhul

Sõltuvalt raseduse vanusest, kaasnevast patoloogiast, sünnitusolukorrast ja sünnitus-günekoloogilisest ajaloost valitakse individuaalne ravitaktika.

Kõigil juhtudel peavad patsient ja tema perekond saama üksikasjalikku teavet raseda naise ja loote seisundi, ühe või teise edasise raseduse juhtimise meetodi eeliste ja võimalike riskide kohta ning saama patsiendi kirjaliku nõusoleku.

Raseduse jälgimine (ilma sünnituse esilekutsumiseta) on võimalik järgmiselt:

• rasedatel naistel, kellel on madal ennustatud perinataalne ja sünnitusjärgne risk;
• kui loote seisund on rahuldav;
• koorioamnioniidi kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste puudumisel (kehatemperatuuri tõus üle 38 °C, lootevee spetsiifiline lõhn, loote südame löögisagedus üle 170 löögi minutis; kahe või enama sümptomi olemasolu annab aluse koorioamnioniidi diagnoosimiseks);
• tüsistuste puudumisel pärast amnionivedeliku rebenemist (nabanööri prolaps, platsenta irdumine ja muude kiireloomulise sünnituse näidustuste olemasolu).

Kui valitakse ooterežiim, tuleb sünnitushaiglas teha järgmist:

• raseda naise kehatemperatuuri mõõtmine kaks korda päevas;
• leukotsüütide arvu määramine perifeerses veres sõltuvalt kliinilisest kulust, kuid mitte harvemini kui üks kord päevas;
• tupeerituse bakterioskoopiline uurimine üks kord iga kolme päeva tagant (koos leukotsüütide arvu loendamisega määrdumises);
• loote seisundi jälgimine auskultatsiooni teel kaks korda päevas ja vajadusel CTG registreerimine vähemalt üks kord päevas alates 32. rasedusnädalast;
• hoiatage rasedat naist vajaduse eest iseseisvalt läbi viia loote liikumistest ja pöörduda valvearsti poole loote motoorse aktiivsuse muutuse korral (liiga aeglane või liiga jõuline);
• poolsünteetiliste penitsilliinide või teise põlvkonna tsefalosporiinide profülaktiline manustamine keskmistes terapeutilistes annustes alates haiglaravi hetkest 5-7 päeva jooksul, kui rasedal naisel ei esine nakkusnähte.

22–25 rasedusnädalal:

• Raseda naise ja loote seisundi jälgimine ilma sisemise sünnitusuuringuta toimub kolmanda taseme arstiabi sünnitushaigla tingimustes;
• Antibakteriaalne ravi alates sünnitushaiglas viibimise hetkest.

26–34 rasedusnädalal:

• Raseda naise ja loote seisundi jälgimine ilma sisemise sünnitusuuringuta toimub kolmanda taseme arstiabi sünnitushaigla tingimustes;
• antibakteriaalne ravi alates sünnitushaiglas viibimise hetkest;
• Loote respiratoorse distressi sündroomi ennetamine deksametasooni intramuskulaarse manustamise teel annuses 6 mg iga 12 tunni järel (24 mg kuuri jooksul) või betametasooni annuses 12 mg iga 24 tunni järel (24 mg kuuri jooksul). Korduvaid ennetuskuure ei tehta.

35-36 rasedusnädalal:

• võimalikud on ootamis- või aktiivsed taktikad;
• Kui raseda naise ja loote seisund on rahuldav ning operatiivse sünnituse näidustused puuduvad, viiakse vaatlus läbi ilma sisemise sünnitusuuringuta II-III taseme arstiabi tervishoiuasutustes;
• Antibakteriaalne ravi algab 18 tundi pärast veevaba perioodi;
• kui spontaanne sünnitus ei arene 24 tunni jooksul, tehakse sisemine sünnitusuuring;
• küpse emakakaela korral alustatakse sünnituse esilekutsumist hommikul (mitte varem kui kell 6.00) oksütotsiini või irostaglandiinidega;
• Ebaküpse emakakaela korral toimub sünnituseks ettevalmistus prostaglandiin E2 intravaginaalse manustamise teel;
• Kui on näidatud, toimub sünnitus keisrilõike abil.

37–42 rasedusnädalal:

• kui spontaanne sünnitus ei arene 24 tunni jooksul, tehakse sisemine sünnitusuuring;
• küpse emakakaela korral kutsutakse sünnitus esile hommikul (mitte varem kui kell 6.00) oksütopaani või prostaglandiin E2-ga;
• Ebaküpse emakakaela korral toimub sünnituseks ettevalmistus prostaglandiin E2 intravaginaalse manustamise teel;
• Kui on näidustusi, tehakse sünnitus keisrilõike abil.

Nakkuslike tüsistustega rasedate naiste ravimise taktika

Koorioamnioniidi tekke korral on näidustatud raseduse katkestamine.

Raviskeemis määratakse II-III põlvkonna tsefalosporiinid ja metronidasool (või ornidasool) 30 minutit enne tsefalosporiinide manustamist.

Sünnitusmeetodi määravad raseduse kestus, raseda ja loote seisund ning sünnitusabi olukord.

Operatiivse sünnituse korral manustatakse intensiivset antibakteriaalset ravi terapeutilises režiimis vähemalt 7 päeva jooksul.

Seega kaasneb lootemembraanide enneaegse rebendiga mitmeid tõsiseid tüsistusi, mis nõuavad sünnituse juhtimise ja loote sünnieelse kaitse taktika parandamist selle patoloogia korral, mädaste-põletikuliste haiguste ennetamist emal ja vastsündinul ning erilist tähelepanu varajase vastsündinu perioodi ravile.

RHK-10 kood

Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni 10. revisjoni (RHK-10) kohaselt on loote membraanide enneaegse rebenemise kood 042:

• 042.0 Lootekestade enneaegne rebenemine 24 tunni jooksul enne sünnituse algust;
• 042 1 Lootekestade enneaegne rebenemine, sünnituse algus pärast 24 tundi veevaba perioodi;
• 042.2 Lootekestade enneaegne rebenemine, raviga seotud sünnituse hilinemine;
• 042.9 Täpsustamata lootekestade enneaegne rebenemine.