Ema ja loote Rhesus-konflikt: tõenäosus, millal see esineb, kui ohtlik see on, mida teha

Osa keha humoraalsest immuunsusest on vere antigeenide süsteem. Seega on erütrotsüütide plasmamembraanidel glükoproteiini korpuskulaarsed antigeenid, millest peaaegu viiekümne hulgas on raseduse ajal reesuskonflikti kõige sagedamini põhjustanud aglutinogeen D või reesusfaktor (Rh).

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloogia

Arvatakse, et mitte rohkem kui 15% Euroopa elanikkonnast omab negatiivset Rh-faktorit, see tähendab, et umbes iga kümnes lapseootel ema on Rh-.

Hispaania baskide seas ulatub Rh-negatiivse vere levimus 35%-ni; aafriklaste seas - 4%; Kesk-Aasia elanike seas - 2-4%; Kagu-Aasia ja Aasia-Vaikse ookeani piirkonna elanike seas - alla 1%.

Ametlike andmete kohaselt on Ph- veresuhkur USA-s määratud 16–17%-l valgetest, 7–8%-l afroameeriklastest ja 2–3%-l Ameerika indiaanlastest. Samal ajal, nagu väidavad Ameerika Rasedusassotsiatsiooni eksperdid, moodustavad Rh-ühildumatud rasedused, mis viivad isoimmuniseerimiseni (alloimmuniseerimiseni) ja Rh-konfliktini, peaaegu 20% kõigist rasedustest riigis. Sajast abielust 13-s sünnivad lapsed Rh-vere faktoriga emadele Rh+ isadest; iga tuhande lapse kohta üks sünnib loote hemolüütilise haigusega.

Euroopas on ligikaudu 13% vastsündinutest Rh-ühilduvuse ohus ja pooltel neist tekivad tüsistused, kuid ennetava ravi korral ei ületa see arv 1%.

ABO veregrupi konflikti riski raseduse ajal hinnatakse erinevates allikates erinevalt: 2% kuni 16%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Põhjused Rh-konflikt

Ema ja loote Rh-ühilduvuse tekkimise tingimused ehk Rh-konflikti põhjused raseduse ajal on seotud asjaoluga, et rasedal naisel on negatiivne Rh-veregrupp (Rh-), samas kui tulevasel lapsel, nagu ka isal, on positiivne Rh-veregrupp (Rh+).

Kuigi suurem osa elanikkonnast on Rh-positiivsed, puudub mõnel inimesel see väga immunogeenne agglutinogeen D (diferentseerumisklaster CD240D) veres. See on retsessiivne tunnus, mis pärandub RHD geeni d-alleeliga, mis kodeerib punaste vereliblede RhD transmembraanset valku.

D-antigeeni olemasolu tulevase lapse veres põhjustab loote ja ema kokkusobimatust – reesuskonflikti. Reesusfaktori pärilikkus veres lapse poolt ja reesuskonflikti tõenäosus on selgemini esitatud tabelis:

Ema Rh-faktor	Isa Rh-faktor	Lapse Rh-faktor	Reesuskonflikti tõenäosus
Ph+	Ph+	Ph+ (75%) või Ph- (25%)	Puudub
Ph-	Ph+	50%-l rasedustest on Ph+, 50%-l Ph-	50%
Ph+	Ph-	Ph+ või Ph-	Puudub
Ph-	Ph-	100% rasedustest Ph-	Puudub

Rh-faktor on ABO veregrupi üks olulisemaid tegureid ning omab esmatähtsust mitte ainult sünnitusabis. Rh-konflikt võib tekkida vereülekande ajal: kui Rh-faktoriga patsiendile tehakse doonori vereülekanne Rh+ faktoriga. See viib punaste vereliblede antigeenide vastaste antikehade tekkeni ja suurendab humoraalset immuunsust (sensibiliseerumist), mis järgneva vereplasma ülekande ajal kutsub esile punaste vereliblede aglutinatsiooni ja on täis hemotransfusioonišokki.

Lisaks võib kokkusobimatus tekkida ABO veregrupi konfliktina. See erütrotsüütide antigeenide süsteem võtab arvesse antikehade olemasolu, milleks on endogeensed alloaglutiniinid: G-globuliini antigeenid A (α-aglutiniin) või B (β-aglutiniin). Neid saab toota iga raseduse ajal, kaasa arvatud esimese. Erinevalt Rh-antikehade tekkest reesuskonflikti korral ei vaja nad teisest konfliktrasedusest tulenevat stiimulit ehk organismi sensibiliseerivat faktorit.

See ABO veregruppide tabel annab ettekujutuse lapse veregrupi pärandumisest ning ema ja isa veregruppide kombinatsioonidest, mis põhjustavad ema ja loote kokkusobimatust. Tuletagem meelde, et nullveregrupp (0) vastab traditsioonilisele I grupile, A - II, B - III ja AB - IV grupile.

Ema veregrupp	Isa veregrupp	Lapse veregrupp	Konflikti tõenäosus
0	0	0	Puudub
A	0	A või 0	Puudub
Sisse	0	B või 0	Puudub
AB	0	A või B	Puudub
0	A	0 või A	Mitte rohkem kui 50%
A	A	0 või A	Puudub
Sisse	A	0, A, B või AB	Mitte rohkem kui 50%
AB	A	A, B või AB	Puudub
0	Sisse	0 või B	Mitte rohkem kui 50%
A	Sisse	0, A, B või AB	Mitte rohkem kui 50%
Sisse	Sisse	0 või B	Puudub
AB	Sisse	0, B või AB	Puudub
0	AB	A või B	Pikk
A	AB	A, B või AB	Mitte rohkem kui 50%
Sisse	AB	A, B või AB	Mitte rohkem kui 50%
AB	AB	A, B või AB	Puudub

Lisaks selgub, et kuni 30% negatiivse Rh-faktoriga patsientidest ei näita mingeid iso-seroloogilise kokkusobimatuse märke isegi siis, kui vereringesse satub märkimisväärne kogus Rh-positiivset verd.

Rh-sensibiliseerimise risk pärast esimest rasedust väheneb ABO veregrupi samaaegse kokkusobimatuse tõttu (peaaegu 5%), mis hematoloogide sõnul võib olla tingitud kokkusobimatute punaste vereliblede kiirest kasutamisest ja sellele järgnevast D-antigeeni üldise mõju nõrgenemisest.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Riskitegurid

Lisaks ema enda negatiivsele ja loote positiivsele Rh-faktorile, samuti tema nullveregrupile ja isa A- või B-veregrupile nimetavad günekoloogid ja sünnitusarstid sensibiliseerumise ja järgneva Rh-konflikti tekkimise riskitegureid sellisteks nagu varasemad raseduse katkemised, emakaväline või külmunud rasedus; Rh-konflikt, mis tekib pärast aborti, pärast platsenta irdumist; Rh-konflikt pärast sünnitust, samuti pärast keisrilõike; pärast invasiivseid sünnieelseid diagnostilisi protseduure (lootekotti punktsioon ja lootevee kogumine uurimiseks jne).

Rh-konflikti oht on märkimisväärne, kui rasedal naisel on anamneesis Rh-positiivse vereplasma ülekanne, samuti nüri kõhutrauma (rasked verevalumid).

Kliiniliste vaatluste kohaselt täheldatakse 15–50% rasedustest amnionisiseseid verejookse ning nende sagedus suureneb raseduse edenedes ja enamasti toimub see sünnituse ajal.

Olukorda teeb keeruliseks transplatsentaarse hemorraagia märkimisväärne maht ja ema väga kõrge immunoreaktiivsuse aste.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pathogenesis

Embrüo ja loote vereringesüsteemist pärinev Rh+ veri võib sattuda Rh--ga ema vereringesse, mida arstid nimetavad embrüonaalsete erütrotsüütide transplatsentaarseks läbimiseks. Rh-konflikti patogenees seisneb selles, et D-antigeeni puudumine ema veres põhjustab sündimata lapse veres allergilise reaktsiooniga sarnase reaktsiooni selle esinemisele – sensibiliseerumise ja RhD IgG antikehade tekkega.

Rh-konflikti peamine immunoglobuliin on IgG, mis moodustab peaaegu 80% kõigist seerumi antikehade isotüüpidest, mis pakuvad sekundaarset immuunvastust. Ja mida suurem on D-antigeeni tihedus ja antigeenne determinant loote erütrotsüütide pinnal, seda väljendunum on ema immuunsüsteemi reaktsioon - isoimmunisatsioon (isoseroloogiline kokkusobimatus või alloimmunisatsioon). Loe ka artiklit - Rh-sensibiliseerimine raseduse ajal

Praeguse ja kõigi järgnevate raseduste ajal on antikehad võimelised tungima loote verre ning kui nende tase on piisavalt kõrge, tekivad antigeeni-antikeha kompleksid Rh-positiivsete embrüonaalsete erütrotsüütidega ning toimub lapse veres olevate erütrotsüütide hemolüüs (hävingu). Lootel tekib loote hemolüütiline aneemia koos Rh-konfliktiga.

Samal ajal ei kujuta Rh-konflikt esimese raseduse ajal tavaliselt endast ohtu ning vanemate Rh-faktorite erinevus ei tekita lapse tervisele probleeme. Immunoloogid selgitavad seda sellega, et esimese lapse kandmisel ei ole lapseootel ema kehal lihtsalt aega vastavate antikehade tootmiseks (pidage meeles rasedusperioodile omast füsioloogilist immunosupressiooni). See võib aga juhtuda ainult siis, kui raseda naise haiguslugu ei hõlmanud teatud asjaolusid (mida neist leiate riskifaktorite jaotisest).

Enamasti tekib Rh-konflikt teise raseduse ajal, Rh-konflikt kolmanda raseduse ajal jne. See on seotud asjaoluga, et isoimmunisatsioon toimub aja jooksul: Rh-faktoriga naise veri toodab juba piisavalt antikehi, mis võivad rünnata lapse punaseid vereliblesid. Ja iga korraga võivad probleemid olla tõsisemad. Risk suureneb mitmikraseduse korral, kui Rh-konflikt tekib kaksikute raseduse ajal – kui isa Rh+ on päritav.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Sümptomid Rh-konflikt

Kohe tuleb märkida, et rasedal naisel Rh-konflikti sümptomid puuduvad, see tähendab, et isoimmunisatsioon lapseootel emal ei avaldu mingil moel ja tema Rh-ühilduvus lootega ei avaldu. Ja Rh-konfliktiga raseduse kulg füsioloogilises mõttes ei erine praktiliselt sellest, kuidas rasedus kulgeb Rh+-ga naistel. Samuti esinevad lapse kandmise perioodile iseloomulikud hormonaalsed muutused, Rh-konfliktiga seotud toksikoos või pehmete kudede turse ei süvene jne.

Kuid Rh-konfliktiga raseduse juhtimine nõuab sünnitusarstilt-günekoloogilt mitte ainult kõrget professionaalsust, vaid ka maksimaalset tähelepanu lapseootel ema seisundile ja kõigi arsti ettekirjutuste ranget järgimist raseda naise poolt, eriti õigeaegseid vereanalüüse. Kuna ainus objektiivne tõend õlleprobleemi kohta on Rh-konfliktiga seotud antikehade suurenemine, mis hakkavad lapseootel ema kehas tekkima loote veres oleva D-antigeeni vastu (vt allpool - jaotis Rh-konflikti diagnoosimine raseduse ajal).

Reesuskonflikt raseduse alguses (alates 6-8 nädalast) on võimalik, kuna vere tootmine lootel algab umbes kolm nädalat pärast embrüo implanteerimist emakasse ja Rh-antigeen tuvastatakse punaste vereliblede membraanidel varases staadiumis, 40 päeva pärast rasestumist.

Reeglina on esialgne reaktsioon RhD IgG antigeenile aeglane, mõnikord tekib see viie kuni kuue kuu pärast. Sellisel juhul diagnoositakse Rh-konflikt raseduse hilisemas staadiumis. Kuid järgnevatel rasedustel algab ema antigeenide mõju loote erütrotsüütidele 4-8 nädalat varem.

Samuti on pädeval spetsialistil kindlasti mure Rh-konflikti tekke pärast teise trimestri lõpus polühüdramnionide (suurenenud amnionivedeliku mahu) tõttu, mis on iseloomulik loote Rh-sensibiliseerimisele ja loote erütroblastoosi tekkele.

Tavaliselt toimub sünnitus Rh-konflikti korral (kui puuduvad muudest patoloogiatest tingitud vastunäidustused) loomulikul teel. Kui aga lapse seisund on raske, on Rh-konflikti korral ette nähtud plaaniline keisrilõige (37. nädalal). Kuid mõlemal juhul on Rh-konflikti korral rinnaga toitmine keelatud.

Esimesi Rh-konflikti tekke märke lootel saab määrata selliste siseorganite nagu põrn, maks, süda ultraheliuuringuga (need suurenevad). Platsenta võib olla ka paksem ning ultraheli abil visualiseeritakse vedeliku kogunemist loote kõhuõõnde.

Tüsistused ja tagajärjed

Loomulikult kogeb lapse keha Rh-konflikti kõige negatiivsemaid ja eluohtlikumaid tagajärgi ja tüsistusi raseduse ajal.

Tagajärjed lapsele (nii emakasisese arengu, vastsündinu kui ka imikuea ajal) avalduvad IgG-vahendatud hematoloogiliste häiretena:

• vastsündinu hemolüütiline haigus või loote erütroblastoos (P55 vastavalt RHK-10-le);
• Loote ja vastsündinu Rh-isoimmuniseerimine (P55.0 vastavalt RHK-10-le);
• Loote ja vastsündinu ABO isoimmuniseerimine (P55.1 vastavalt RHK-10-le).

Aneemia tekib Rh-konflikti, südamepuudulikkuse ja vesitõve korral – koos loote pea nahaaluste kudede ja keha pehmete kudede tursega, pleura- ja perikardi efusioonide ning astsiidiga. Rasketel juhtudel võib hemolüüs viia ekstramedullaarse vereloome ja embrüonaalsete erütrotsüütide retikuloendoteliaalse kliirensi tekkeni – koos hepatosplenomegaalia ja maksafunktsiooni langusega (verevalkude tootmise vähenemine).

Seerumi veidi kõrgenenud bilirubiini tase avaldub Rh-konfliktiga vastsündinutel kollatõve tekkes, kuid bilirubiini (punaste vereliblede pigment, nende hemolüüsi produkt) taset tuleb pidevalt jälgida.

Märkimisväärselt kõrgenenud bilirubiini tase vastsündinutel, kellel on Rh-konflikt, võib põhjustada tuumakollatõbe (P57.0 vastavalt RHK-10-le), mis avaldub mitte ainult naha ja kõvakesta kollasuse, lihasjäikuse, krampide, toitmisraskuste jms kujul.

Konjugeerimata hüperbilirubineemia vastsündinuperioodil võib põhjustada ajukahjustusi ja osalist düsfunktsiooni. See on tingitud vere kõrge bilirubiini kontsentratsiooni neurotoksilisest mõjust aju hallile ainele. Kahjustused võivad olla kerged või surmavad ja lõppeda surmaga.

Reesuskonflikt raseduse ajal mõjutab ema. Esiteks jätkub RhD IgG antikehade tootmine kogu elu jooksul ja avaldab negatiivset mõju kõigile järgnevatele rasedustele – kui tulevasel lapsel on positiivne reesusfaktor. See aga ähvardab loote ja vastsündinu raskemat loote erütroblastoosi kulgu.

Teiseks, loote turse tõttu raseduse esimestel kuudel tekib sageli Rh-konflikti tõttu raseduse katkemine. Ja emakasisene loote surm - Rh-konflikti tõttu külmunud rasedus - on sünnitusarstide poolt täheldatud 8-10% juhtudest.

Muide, Rh-konflikti korral on võimalik läbi viia IVF, kuid raseduse tekkimisel võivad tekkida samad probleemid nagu loomuliku viljastumise korral.

[ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika Rh-konflikt

Veregrupi ja Rh-faktori test tehakse üks kord – esimesel rasedusaegsel visiidil sünnituseelsesse kliinikusse. Kui naise Rh-faktor on negatiivne, peaks ka lapse isa tegema vereanalüüsi ja Rh-faktori täpselt määrama.

Reesuskonflikti diagnoosimine raseduse ajal toimub lapseootel ema arvukate vereanalüüside põhjal.

Rh-ühilduvuse vereanalüüsid on Coombsi antiglobuliini test, mis tehakse raseda naise venoosse verega; see test tuvastab ema seerumi antikehad loote D-antigeeni vastu ja selle positiivne tulemus on märk nende Rh-ühilduvusest. Ja vastsündinutel, kellel on Rh-ühilduvus, tehakse see test kohe pärast sündi hemolüütilise aneemia avastamiseks.

Mis nädalal tehakse Rh-konflikti teste? Esimesel günekoloogi-günekoloogi visiidil pannakse Rh-konfliktiga rasedad naised eriarvestusse ja saavad saatekirja Rh-konflikti korral antikehade vereanalüüsiks. Test tuleks teha 7.-8. nädalal.

Rh-konflikti korral tiitrite regulaarse määramisega jälgib arst Rh-sensibiliseerumise arengut ja selle intensiivsust. Kui esialgne tulemus on negatiivne (analüüs ei näidanud IgG-anti-D antikehade olemasolu), tuleks 20. rasedusnädalal teha korduv test. Järgmise 10 nädala jooksul määratakse tiitrid iga nelja nädala järel; 30. kuni 36. nädalani – iga kahe nädala tagant; viimase kuu jooksul – iganädalaselt.

Allpool on tabel RhD IgG antikehade tiitrite kohta reesuskonflikti korral (indikaatorite standardse tõlgendamisega):

1:4	Raseda naise reesussensibiliseerimine määratakse
Üle 1:8	Rh-sensibiliseerimise taseme suurendamine ilma invasiivse diagnostilise sekkumiseta
1:16	Suurenenud risk loote elule; lootevee testimine (amniotsentees) on vajalik
1:32	Emakasisese hemolüüsi ja loote hüdropsi teke, loote surma suur risk; vajalik on amniotsentees ja nabaväädivere analüüs bilirubiini määramiseks
1:64 ja üle selle	Vajalik on loote keskmise koljusisese arteri Doppleri voolumonitooring; vajalikuks võib osutuda raseduse katkestamine või enneaegne sünnitus.

Nabanööri vereanalüüs tehakse loote veregrupi ja Rh-faktori; hematokriti; hemoglobiini, bilirubiini ja ferritiini taseme ning albumiini, retikulotsüütide, trombotsüütide ja neutrofiilide hulga määramiseks. Bilirubiini sisalduse määramiseks võib olla vajalik analüüsida lootevett.

Instrumentaalne diagnostika hõlmab Dopplerograafiat, Doppleri verevoolu kiiruse mõõtmist (loote südames, nabanööri ja koljusisesetes arterites); KTG (kardiotokograafia) tehakse loote südame töö hindamiseks.

Alates 18. nädalast hakkavad nad Rh-konflikti ultraheli tegema - vähemalt viis kuni kuus korda ja vajadusel rohkem, et jälgida loote seisundit, mitte jätta tähelepanuta selle halvenemist (suurenenud turset) ja vältida sellist meedet nagu raseduse enneaegne katkestamine - Rh-konflikti abort.

Lisateavet materjalist - Reesuskonflikt raseduse ajal - Diagnostika

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Ravi Rh-konflikt

Mida tähendab Rh-konflikti ravi raseduse ajal? Need on meetmed, mille eesmärk on ennetada Rh-ühilduvuse tagajärgi emal ja hemolüütilise haiguse teket lootel.

Ema sensibiliseerumist ja Rh-konfliktist tingitud antikehade teket saab peatada inimese Rh-immunoglobuliini – RhO(D) – manustamisega. See on spetsiaalselt Rh-konflikti ennetamiseks loodud immunoglobuliin, mis koosneb inimese vereplasma IgG antikehadest ja on võimeline platsentat läbima. Toimemehhanism on blokeerida inimese immuunsüsteemil seda Rh-antigeeni ära tundmast.

Selle ravimi kaubanimetused on: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonativ, Gamulin Rh, HypRho-D jne. Seda manustatakse intramuskulaarselt – 300 mcg; ühekordse annuse toime kestus on 2-4 nädalat. Ravimit määratakse tavaliselt 26. kuni 28. nädalani regulaarsete intervallidega kogu raseduse teise poole jooksul, samuti esimese kolme päeva jooksul pärast sünnitust. Võimalike kõrvaltoimete hulka kuuluvad valu süstekohas, allergilised reaktsioonid, palavik, peavalu, punaste vereliblede taseme langus veres.

Reesuskonflikti ennetamine raseduse ajal haiglas viiakse läbi juhtudel, kui uuring on näidanud antikehade tiitrite suurenemist ja on vaja ema verd neist puhastada, st läbi viia reesuskonflikti plasmaferees.

Lisaks tehakse kliinikus Rh-konflikti korral lootele emakasisest vereülekannet, mis on asendushematotransfusioon nabaveeni kaudu ja mida on viimased kolm aastakümmet sünnitusabipraktikas eelistatud meetodiks peetud. Rakendusperiood on 22. kuni 34. rasedusnädal.

Vastsündinute hemolüütilise haiguse ravi algab kohe pärast sündi. Loe lähemalt - vastsündinu hemolüütiline haigus

Ärahoidmine

Tänapäeval seisneb raseduse ajal tekkiva Rh-konflikti ennetamine sama immunoglobuliini RhO(D) kasutamises.

Mõned võivad arvata, et see on vaktsineerimine või süst Rh-konflikti vastu raseduse ajal. Kuid see pole nii. See immunoglobuliin on välja kirjutatud Rh-positiivse vere immuunvastuse vältimiseks Rh-negatiivse verega inimestel. Ravimit saab kasutada ka immuunse trombotsütopeenilise purpura raviks.

Immunoglobuliini manustatakse Rh-faktoriga naistele kohe pärast aborti, raseduse katkemist, emakavälist rasedust ja muid manipulatsioone, mis on ühel või teisel viisil seotud rasestumise ja isoimmuniseerimise ohuga. Selle toime piirdub 4-6 nädalaga.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognoos

Vaatamata kõigile tänapäeva meditsiini saavutustele on paaridel, kus naisel on negatiivne ja mehel positiivne Rh-veregrupp, 100% positiivne prognoos tervete laste sünniks võimatu. Lõppude lõpuks on Rh-konflikt vere immuunsüsteemi reaktsiooni tagajärg ja erütrotsüüdid mitte ainult ei kanna hapnikku kudedesse, eemaldavad neist süsinikdioksiidi, varustavad adenosiintrifosfaati (ATP) kõigi organismi biokeemiliste protsessidega, vaid omavad ka immunomoduleerivat aktiivsust.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]