Tserebraalne isheemia vastsündinutel: sümptomid, tagajärjed, ravi

Vastsündinutel on ajuisheemiaks defineeritud lapse aju veresoonte süsteemi vereringehäire vahetult pärast sündi, mis põhjustab veres hapnikuvaegust (hüpokseemia). RHK-10 kood - P91.0.

Kuna isheemia, hüpokseemia ja hüpoksia (hapnikupuudus) on füsioloogiliselt omavahel seotud (samas kui hüpoksia võib tekkida normaalse aju verevoolu korral), peetakse vastsündinute aju hapnikupuuduse kriitilist seisundit neuroloogias kliiniliseks sündroomiks ja seda nimetatakse vastsündinu hüpoksilis-isheemiliseks entsefalopaatiaks, mis areneb 12–36 tunni jooksul pärast sündi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloogia

Vastsündinute neuroloogias ja pediaatrias ei registreerita vastsündinute ajuisheemia kliiniliste ilmingute epidemioloogiat hüpoksilis-isheemilisest entsefalopaatia sündroomist eraldi, mistõttu on haigestumuse hindamine problemaatiline nende diferentseerimise kriteeriumide puudumise tõttu.

Aju verevoolu vähenemise ja aju hüpoksiaga seotud vastsündinute entsefalopaatia esinemissagedus on hinnanguliselt 2,7–3,3% juhtudest tuhande elussündinud lapse kohta. Samal ajal on 5% imikute ajupatoloogiatega lastest kannatanud perinataalse insuldi all (diagnoositakse üks juhtum 4,5–5 tuhande ajuhemodünaamilise patoloogiaga imiku kohta).

Perinataalse asfüksia esinemissageduseks hinnatakse ühte kuni kuut juhtu tuhande täisaegse vastsündinu kohta ja kahte kuni kümmet juhtu enneaegsetel imikutel. Ülemaailmsed hinnangud on väga erinevad: mõnede andmete kohaselt põhjustab vastsündinute asfüksia igal aastal 840 000 ehk 23% vastsündinute surmadest kogu maailmas, samas kui WHO andmetel põhjustab see vähemalt 4 miljonit, mis on 38% kõigist alla viieaastaste laste surmadest.

Ameerika Pediaatria Akadeemia eksperdid on jõudnud järeldusele, et vastsündinute ajupatoloogia esinemissageduse parim hinnang on rahvastikuandmed: keskmiselt kolm juhtu tuhande inimese kohta. Mõnede lääne neurofüsioloogide sõnul on mõningaid sünnil kogetud hüpoksilis-isheemilise entsefalopaatia tagajärgi täheldatud 30% arenenud riikide elanikkonnast ja enam kui poolel arengumaade elanikest.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Põhjused aju isheemia vastsündinutel.

Aju vajab pidevat hapnikuga varustamist verega; imikutel moodustab aju kuni 10% kehakaalust, sellel on hargnenud veresoonte süsteem ja see tarbib viiendiku hapnikust, mida veri varustab kõigi kehakudedega. Kui aju perfusioon ja hapnikuga varustamine on vähenenud, kaotab ajukude oma rakkude elutähtsa allika ning vastsündinute ajuisheemia põhjuseid on seni teadaolevalt palju. Nende hulka võivad kuuluda:

• ema hüpokseemia, mis on tingitud kopsude ebapiisavast ventilatsioonist südame-veresoonkonna haiguste, kroonilise hingamispuudulikkuse või kopsupõletiku korral;
• loote aju verevoolu vähenemine ja hüpokseemia/hüpoksia platsenta häirete, sh tromboosi, platsenta irdumise ja infektsiooni tõttu;
• nabanööri pikaajaline klammerdumine sünnituse ajal, mis põhjustab nabanööri vere rasket metaboolset atsidoosi, vereringe mahu süsteemset vähenemist (hüpovoleemia), vererõhu langust ja aju perfusioonihäireid;
• äge tserebrovaskulaarne õnnetus (perinataalne või vastsündinu insult), mis tekib lootel alates 20. rasedusnädalast ja vastsündinul - nelja nädala jooksul pärast sündi;
• enneaegsetel imikutel aju verevoolu automaatse isereguleerimise puudumine;
• loote emakasisese vereringe rikkumine kopsuarteri ahenemise või kaasasündinud südameanomaaliate (vasakpoolne südame hüpoplaasia, avatud arterioosjuha, suurte veresoonte transpositsioon jne) tõttu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Riskitegurid

Vastsündinutel on ka arvukalt ajuisheemia tekke riskitegureid, mille hulgas neuroloogid ja sünnitusarstid märgivad:

• esimene rasedus üle 35-aastaselt või alla 18-aastaselt;
• pikaajaline viljatuse ravi;
• vastsündinu ebapiisav kehakaal (alla 1,5–1,7 kg);
• enneaegne sünnitus (enne 37 rasedusnädalat) või tähtaegne rasedus (rohkem kui 42 nädalat);
• membraanide spontaanne rebenemine;
• liiga pikk või liiga kiire sünnitus;
• loote vale esitusviis;
• vasa previa, mida kõige sagedamini täheldatakse in vitro viljastamisel;
• imiku kolju trauma sünnituse ajal (sünnitusabi vigade tagajärjel);
• erakorraline keisrilõige;
• tugev verejooks sünnituse ajal;
• südame-veresoonkonna või autoimmuunhaiguste, aneemia, suhkurtõve, kilpnäärme funktsionaalsete häirete, vere hüübimishäirete (trombofiilia), antifosfolipiidsündroomi, vaagnaelundite nakkus- ja põletikuliste haiguste esinemine rasedal naisel;
• raske arteriaalne hüpotensioon raseduse ajal ja hiline gestoos.

Imikute ajuisheemia riskiteguriteks on ka kaasasündinud verepatoloogiad, mis on seotud protrombiini, trombotsüütide hüübimisfaktorite V ja VIII, plasma homotsüsteiini geenide mutatsioonidega, samuti DIC-sündroom ja polütsüteemia.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pathogenesis

Vastsündinute tserebraalne isheemia häirib ajurakkude ainevahetust, mis viib närvikoe struktuuri pöördumatu hävimiseni ja selle düsfunktsioonini. Esiteks on destruktiivsete protsesside arengu patogenees seotud adenosiintrifosfaadi (ATP) taseme kiire langusega, mis on kõigi biokeemiliste protsesside peamine energiaallikas.

Neuronaalse normaalse funktsiooni jaoks on oluline ka tasakaal membraanide kaudu migreeruvate ioonide rakusisese ja rakuvälise kontsentratsiooni vahel. Kui aju on hapnikuvaeguses, siis neuronites häirub kaaliumi (K+) ja naatriumi (Na+) ioonide transmembraanne gradient ning K+ rakuväline kontsentratsioon suureneb, mis viib progresseeruva anoksüdatiivse depolarisatsioonini. Samal ajal suureneb kaltsiumiioonide (Ca2+) sissevool, mis käivitab neurotransmitteri glutamaadi vabanemise, mis toimib aju NMDA retseptoritele; nende liigne stimulatsioon (eksitotoksilisus) viib aju morfoloogiliste ja struktuuriliste muutusteni.

Samuti suureneb hüdrolüütiliste ensüümide aktiivsus, mis lagundavad rakkude nukleiinhappeid ja põhjustavad nende autolüüsi. Sel juhul muundub nukleiinhapete alus hüpoksantiin kusihappeks, kiirendades vabade radikaalide (hapniku ja lämmastikoksiidi aktiivsed vormid) ja teiste ajule toksiliste ühendite teket. Vastsündinute aju antioksüdantsed kaitsemehhanismid ei ole veel täielikult välja arenenud ja loetletud protsesside kombinatsioon avaldab selle rakkudele äärmiselt negatiivset mõju: tekib neuronaalne glioos, gliaalrakkude ja valgeaine oligodendrotsüütide atroofia.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Sümptomid aju isheemia vastsündinutel.

Vastsündinute ajuisheemia kliinilised sümptomid ja nende manifestatsiooni intensiivsus määratakse selle tüübi, raskusastme ja neuronite nekroositsoonide lokaliseerimise järgi.

Isheemia tüübid hõlmavad nii fokaalset või topograafiliselt piiratud ajukoe kahjustust kui ka globaalset kahjustust, mis ulatub paljudesse tserebrovaskulaarsetesse struktuuridesse.

Esimesed tserebraalse isheemia tunnused sünnil on tuvastatavad kaasasündinud seljaaju automatismi reflekside kontrollimise teel. Kuid nende normist kõrvalekallete hindamine sõltub aju perfusioonihäire astmest ja vastsündinu füsioloogilisest küpsusest.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Etapid

Seega avaldub vastsündinu I astme ajuisheemia (kerge hüpoksilis-isheemilise entsefalopaatia vorm) täisajalisel imikul mõõduka lihastoonuse ja kõõluste reflekside (haaramine, Moro jne) suurenemisena. Sümptomiteks on ka liigne ärevus jäsemete sagedaste liigutustega, hüpoksilise müokloonusjärgne seisund (üksikute lihaste tõmblemine lihasjäikuse taustal), probleemid rinnale kinnitumisega, spontaanne nutt ja katkendlik uni.

Kui laps sündis enneaegselt, siis lisaks tingimusteta reflekside (motoorsete ja imemisreflekside) vähenemisele täheldatakse esimestel päevadel pärast sündi ka üldise lihastoonuse nõrgenemist. Reeglina on need ajutised kõrvalekalded ja kui imiku kesknärvisüsteemi seisund stabiliseerub mõne päeva jooksul, siis isheemia praktiliselt neuroloogilisi tüsistusi ei tekita. Kuid kõik sõltub konkreetse lapse areneva aju endogeensest regeneratiivsest aktiivsusest, samuti aju neurotrofiinide ja kasvufaktorite - epidermaalsete ja insuliinilaadsete - tootmisest.

Vastsündinu II astme tserebraalne isheemia (mis põhjustab mõõdukalt rasket hüpoksilis-isheemilist entsefalopaatiat) lisab juba mainitud sümptomite loetellu epilepsiahooge; arteriaalse ja aju rõhu langust (täheldatakse fontanelli suurenemist ja märgatavat pulseerimist); letargiat söötmise ajal ja sagedast regurgitatsiooni; sooleprobleeme; südame rütmihäirete ja apnoe perioode (hingamispeetus une ajal); labiilset tsüanoosi ja "marmornaha" efekti (vegetatiivsete-vaskulaarsete häirete tõttu). Äge periood kestab umbes kümme päeva. Lisaks märgivad neonatoloogid tüsistuste võimalust hüdrotsefaalia, silmaliigutushäirete - nüstagmuse ja silmade nihestuste (strabismuse) näol.

Kui vastsündinul on 3. astme ajuisheemia, siis vastsündinu refleksid (imemine, neelamine, haaramine) puuduvad ning krambid on sagedased ja pikaajalised (24–48 tunni jooksul pärast sündi). Seejärel krambid vähenevad, andes teed lihastoonuse järkjärgulisele vähenemisele, stuupori seisundile ja ajukoe turse suurenemisele.

Sõltuvalt ajuisheemia peamiste fookuste asukohast võib esineda hingamisfunktsiooni häireid (imik vajab sageli mehaanilist hingamistuge); südame löögisageduse muutusi; laienenud pupille (halvasti reageerivad valgusele) ja okulomotoorse konjugatsiooni puudumist („nuku silmad“).

Need ilmingud suurenevad, mis näitab raske hüpoksilis-isheemilise entsefalopaatia arengut, mis kardiorespiratoorse puudulikkuse tõttu võib lõppeda surmaga.

[ 30 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Ajuisheemia teke vastsündinutel põhjustab hapnikupuudusest tingitud kahjustusi selle rakkudele ja viib väga tõsiste, sageli pöördumatute neuroloogiliste tagajärgede ja tüsistusteni, mis korreleeruvad kahjustuste topograafiaga.

Nagu uuringud on näidanud, on vastsündinutel ajuisheemiale vastuvõtlikumad hipokampuse püramiidrakud, väikeaju Purkinje rakud, ajukoore perirolandilise piirkonna ja talamuse ventrolateraalse osa retikulaarsed neuronid, basaalganglionide rakud, kortikospinaaltrakti närvikiud, keskaju tuumad, samuti neokorteksi ja ajutüve neuronid.

Täisajalistel vastsündinutel on peamiselt mõjutatud ajukoor ja sügavad tuumad; enneaegsetel imikutel täheldatakse poolkerades valgeaine rakkude hajusat hävimist, mis põhjustab ellujäänud lastel kroonilist puuet.

Ja ajutüve rakkude globaalse isheemia korral (kus on koondunud hingamise ja südamefunktsiooni reguleerimise keskused) toimub nende täielik surm ja peaaegu vältimatu surm.

Negatiivsed tagajärjed ja tüsistused perinataalse ja vastsündinu 2-3 astme ajuisheemia korral väikelastel avalduvad epilepsia, ühepoolse nägemise kaotuse, psühhomotoorse arengu hilinemise, motoorsete ja kognitiivsete häirete, sealhulgas tserebraalparalüüsi näol. Paljudel juhtudel saab nende raskusastet täielikult hinnata kolmeaastaseks saamiseni.

[ 31 ]

Diagnostika aju isheemia vastsündinutel.

Vastsündinute ajuisheemia esialgne diagnostika viiakse läbi kohe pärast sündi lapse standardse läbivaatuse ja nn neuroloogilise seisundi (Apgari skaala järgi) määramise käigus – kontrollides refleksi erutuvuse astet ja teatud kaasasündinud reflekside olemasolu (mõnda neist mainiti selle patoloogia sümptomite kirjeldamisel). Pulsisageduse ja vererõhu näitajad registreeritakse tingimata.

Instrumentaalne diagnostika, eriti neurovisualiseerimine, võimaldab tuvastada ajuisheemia piirkondi. Sel eesmärgil kasutatakse järgmist:

• ajuveresoonte kompuutertomograafia (KT angiograafia);
• aju magnetresonantstomograafia (MRI);
• kraniotserebraalne ultraheliuuring (ultraheli);
• elektroentsefalograafia (EEG);
• ehhokardiograafia (EKG).

Laboratoorsete testide hulka kuuluvad täielik vereanalüüs, samuti vereanalüüsid elektrolüütide taseme, protrombiiniaja ja fibrinogeeni taseme, hematokriti, arteriaalse vere gaaside taseme ning nabaväädi- või venoosse vere pH-testi (atsidoosi tuvastamiseks) määramiseks. Samuti uuritakse uriini keemilist koostist ja osmolaalsust.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diferentseeritud diagnoos

Perinataalse meningoentsefaliidi, ajukasvaja, türosineemia, homotsüstinuuria, kaasasündinud Zellwegeri sündroomi, püruvaadi metabolismi häire, samuti geneetiliselt määratud mitokondriaalsete neuropaatiate, metüülmaloonhappe või propioonhappe esinemise välistamiseks imikul viiakse läbi diferentsiaaldiagnostika.

Ravi aju isheemia vastsündinutel.

Paljudel juhtudel nõuab vastsündinute ajuisheemia ravi varases staadiumis kardiopulmonaalset elustamist koos kopsude kunstliku ventilatsiooniga ja kõiki meetmeid aju veresoonte süsteemi hemodünaamika taastamiseks, hemostaasi säilitamiseks ning hüpertermia, hüpo- ja hüperglükeemia ennetamiseks.

Kontrollitud hüpotermia vähendab oluliselt imikute ajurakkude mõõduka ja raske isheemilise kahjustuse astet: keha jahutatakse 72 tunniks temperatuurini +33–33,5 °C, millele järgneb temperatuuri järkjärguline tõus füsioloogilise normini. Seda ravi ei kasutata enne 35. nädalat sündinud enneaegsetel imikutel.

Ravimiteraapia on sümptomaatiline, näiteks toonilis-klooniliste krampide korral on kõige sagedamini kasutatavad krambivastased ravimid difeniin (fenütoiin), trimetiin (trimetadioon) - kaks korda päevas, 0,05 g (koos vere koostise süstemaatilise jälgimisega).

Lihaste hüpertoonilisuse vähendamiseks kolme kuu pärast võib lihasrelaksanti Tolperisooni( Mydocalmi) manustada intramuskulaarselt - 5-10 mg kehakaalu kilogrammi kohta( kuni kolm korda päevas).Ravim võib põhjustada kõrvaltoimeid iivelduse ja oksendamise, nahalööbe ja sügeluse, lihasnõrkuse, lämbumise ja anafülaktilise šoki kujul.

Aju perfusiooni paranemist soodustab Vinpocetine'i intravenoosne tilguti manustamine (annus arvutatakse kehakaalu põhjal).

Aju funktsioonide aktiveerimiseks on tavaks kasutada neuroprotektiivseid ravimeid ja nootroopikume: Piratsetaam (Nootropil, Noocephal, Pyrroxil, Dinacel) - 30-50 mg päevas. Ceraxoni siirupit on ette nähtud 0,5 ml kaks korda päevas. Tuleb meeles pidada, et see ravim on vastunäidustatud lihaste hüpertoonilisuse korral ning selle kõrvaltoimete hulka kuuluvad allergiline urtikaaria, vererõhu langus ja südame rütmihäired.

Kesknärvisüsteemi funktsioonide pärssimisel kasutatakse glutaani (glutaamhape, atsiduliin) - kolm korda päevas, 0,1 g (koos vere koostise jälgimisega). Ja hopanteenhappe nootroopsed ravimid (Pantogami siirup) parandavad ajukoe hapnikuga varustamist ja omavad neuroprotektiivseid omadusi.

Vitamiine B6 (püridoksiinvesinikkloriid) ja B12 (tsüanokobalamiin) manustatakse parenteraalselt koos glükoosilahusega.

Füsioteraapia

Kerge ajuisheemia korral vastsündinul on füsioteraapia, eelkõige terapeutiline massaaž, mis aitab vähendada lihaste hüpertooniat, epileptilise sündroomi korral aga massaaži ei kasutata.

Parandage ajuisheemiaga vastsündinute seisundit veeprotseduuridega, näiteks kummeliõite, piparmündi või sidrunimündi keetmisega vanni kujul. Taimne ravi - vt laste rahustid.

Ärahoidmine

Neuroloogid usuvad, et vastsündinute hüpoksilis-isheemilise entsefalopaatia sündroomi ennetamine vastsündinutel on problemaatiline. Siin saame rääkida ainult raseduse nõuetekohasest sünnitusabist ja riskitegurite õigeaegsest avastamisest: südame-veresoonkonna patoloogiad lapseootel emal, endokriinsed häired, vere hüübimisprobleemid jne. Õigeaegse raviga on võimalik ennetada aneemia, kõrge või madala vererõhu või nakkus- ja põletikuliste haiguste tagajärgi. Kuid paljusid probleeme ei saa tänapäeval olemasolevate vahenditega lahendada.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Prognoos

Kahjuks on vastsündinute ajuisheemia tagajärgede soodne prognoos täheldatud ainult kerges astmes.

Vastsündinute entsefalopaatiad on imikute kõrge suremuse ja pikaajaliste neuroloogiliste patoloogiate põhjus kogu maailmas.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]