Pärilik vase mürgistus: sümptomid, diagnoosimine, ravi

Pärilik vasetoksilisus (Wilsoni tõbi) põhjustab vase kogunemist maksa ja teistesse organitesse. Tekivad maksa- või neuroloogilised sümptomid. Diagnoos põhineb madalal seerumi tseruloplasmiini tasemel, kõrgel vase eritumisel uriiniga ja mõnikord ka maksabiopsial. Raviks on kelaatimine, tavaliselt penitsillamiiniga.

Hepatolentikulaarne degeneratsioon (Wilsoni tõbi) on progresseeruv vase ainevahetuse häire, mis esineb ühel inimesel 30 000-st. Haigusest mõjutatud inimesed on homosügootsed 13. kromosoomis asuva retsessiivse mutantse geeni suhtes. Heterosügootsetel kandjatel, kes moodustavad ligikaudu 1,1% populatsioonist, haigust ei teki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Päriliku vase mürgistuse patofüsioloogia

Alates sünnist koguneb vask maksa. Seerumi tseruloplasmiini tase langeb. Tekib maksafibroos ja lõpuks tsirroos. Vask difundeerub maksast verre ja seejärel teistesse kudedesse. See põhjustab peamiselt aju destruktiivseid kahjustusi, aga ka neerude, suguelundite ja hemolüütilise aneemia kahjustusi. Osa vasest ladestub sarvkesta Descemeti membraanile.

Päriliku vase mürgistuse sümptomid

Sümptomid tekivad tavaliselt 6–30-aastaselt. Umbes pooltel patsientidest, eriti noorukitel, on esimene sümptom hepatiit, mis on kas äge, krooniline aktiivne või äge. Kuid hepatiit võib tekkida igal ajal. Umbes 40%-l patsientidest, eriti noortel täiskasvanutel, peegeldavad esimesed sümptomid kesknärvisüsteemi kaasatust. Liikumishäired on tüüpilised, sealhulgas treemori, düstoonia, düsartria, düsfaagia, korea, süljeerituse ja koordinatsioonihäirete mis tahes kombinatsioon. Sensoorseid häireid ei täheldata. Mõnikord on esimesteks sümptomiteks käitumuslikud või kognitiivsed kõrvalekalded. 5–10%-l patsientidest on esimeseks sümptomiks juhuslikult täheldatud kuldsed või rohekaskuldsed Kayser-Fleischeri rõngad või poolkuud (sarvkesta vaseladestuste tõttu), amenorröa, korduvad spontaansed abordid või hematuuria.

Päriliku vase mürgistuse diagnoosimine

Wilsoni tõbe (hepatolentikulaarset degeneratsiooni) tuleks kahtlustada alla 40-aastasel inimesel, kui esineb üks järgmistest olukordadest: muul põhjusel seletamatu maksa-, neuroloogiline või psühhiaatriline patoloogia; muul põhjusel seletamatu püsiv maksa transaminaaside aktiivsuse tõus; Wilsoni tõvega õde-vend, vanem või nõbu; fulminantne hepatiit ja Coombsi-negatiivne hemolüütiline aneemia (vt lk 1336).

Wilsoni tõve kahtluse korral on vajalik Kayseri-Fleischeri rõngaste suhtes pilulambiuuring, seerumi vase ja tseruloplasmiini taseme mõõtmine ning 24-tunnine uriiniga vase eritumise jälgimine.

Seerumi tseruloplasmiini tase (normaalne 20–35 mg/dl) on hepatolentikulaarse degeneratsiooni korral tavaliselt madal, kuid võib olla normaalne. See võib olla ka ekslikult madal, eriti heterosügootsetel kandjatel. Kui seerumi tseruloplasmiini tase on madal ja uriiniga eritumine on kõrge, on diagnoos selge. Kui tasemed on ebaselged, saab diagnoosi kinnitada uriiniga eritumise mõõtmisega pärast penitsillamiini manustamist (penitsillamiini provokatsioonitest). Kui seda testi ei tehta, tuleb maksa vase kontsentratsiooni mõõtmiseks teha maksa biopsia.

Madal tseruloplasmiini tase tähendab tavaliselt, et ka seerumi vase kogusisaldus on madal. Vaba (seondumata) vase tase on aga tavaliselt kõrgenenud. Vaba vase saab arvutada, lahutades seerumi vase kogusisaldusest tseruloplasmiinis sisalduva vase koguse või seda saab otse mõõta.

Kayseri-Fleischeri rõngaid esineb aeg-ajalt ka teiste maksahaiguste korral (nt sapiteede atresia, primaarne biliaarne tsirroos). Kayseri-Fleischeri rõngad koos motoorsete neuroloogiliste kõrvalekallete või tseruloplasmiini vähenemisega on aga hepatolentikulaarse degeneratsiooni (Wilsoni tõve) patognomoonilised tunnused.

Wilsoni tõve (hepatolentikulaarne degeneratsioon) korral ületab vase eritumine uriiniga (tavaliselt <30 μg/päevas) tavaliselt 100 μg/päevas. Suukaudne penitsillamiin annuses 500 mg 2 või 4 korda päevas suurendab eritumist hepatolentikulaarse degeneratsiooniga patsientidel 1200 μg/päevani või rohkem ja ei ületa 500 μg/päevas patsientidel, kellel Wilsoni tõbe ei esine. Piirjuhtudel põhineb diagnoos radioaktiivse vase vähenenud integreerumisel tseruloplasmiini.

Wilsoni tõvega patsientidel on maksa vase kontsentratsioon (tavaliselt < 50 μg/g kuivkaalu kohta) tavaliselt suurem kui 250 μg/g kuivkaalu kohta. Siiski võivad valenegatiivsed tulemused esineda proovivõtuvea (maksa vase kontsentratsioonid varieeruvad suuresti) või ägeda hepatiidi (põhjustab nekroosi, mille tulemusel vabaneb suur kogus vaske) tõttu.

Seerumi kusihappe tase võib olla madal, kuna uriinieritus on suurenenud.

[ 4 ]

Päriliku vase mürgistuse ravi

Pidev, elukestev ravi on hädavajalik, olenemata sümptomite esinemisest või mitte. Kogunenud vask tuleb eemaldada kelaativate ainetega. Vase kogunemist tuleks vältida vasevaba dieediga [nt vältida veisemaksa, india pähkleid, lehmaherneid, köögiviljamahlasid, koorikloomi, seeni ja kakaod] või raviga kelaativate ainete või suukaudse tsingi väikeste annustega.

Eelistatud kelaativ aine on penitsillamiin. Üle 5-aastastele patsientidele määratakse see annuses 500 mg suu kaudu 2 või 4 korda päevas tühja kõhuga (> 1 tund enne sööki ja enne magamaminekut).

Noorematele lastele määratakse ravimit annuses 50 mg/kg suu kaudu 4 korda päevas. Mõnikord on penitsillamiini manustamisega seotud neuroloogiliste sümptomite süvenemine. Püridoksiini manustatakse koos penitsillamiiniga ka annuses 25 mg suu kaudu üks kord päevas.

Trientiinvesinikkloriid on penitsillamiinist nõrgema toimega ravim. Kui penitsillamiini manustamine kõrvaltoime tõttu lõpetatakse, manustatakse seda kohe suu kaudu annuses 500 mg kaks korda päevas.

Suukaudne tsinkatsetaat 50 mg kaks korda päevas võib vältida vase taasakumuleerumist patsientidel, kes ei talu penitsillamiini ega trientiini või kellel on neuroloogilisi sümptomeid, mida teised ravimid ei leevenda.

Hoiatus

Penitsillamiini ega trientiini ei tohiks koos tsingi võtta, sest mõlemad ravimid võivad tsinki siduda, moodustades ühendi, millel puudub terapeutiline toime.

Ammooniumtetratiomolübdaati hinnatakse praegu ka Wilsoni tõve ravis. See vähendab vase imendumist, seondudes sellega plasmas, ja on suhteliselt mittetoksiline. See on eriti kasulik neuroloogiliste sümptomite korral, sest erinevalt penitsillamiinist ei süvenda see ravi ajal neuroloogilisi sümptomeid.

Maksa siirdamine võib olla elupäästev Wilsoni tõvega patsientidele, kellel on äge maksakahjustus või raske maksapuudulikkus, mis ei reageeri ravimitele.

Päriliku vase mürgistuse prognoosimine ja skriining

Prognoos on tavaliselt hea, välja arvatud juhul, kui haigus on enne ravi alustamist liiga kaugele progresseerunud. Ravimata Wilsoni tõbi on surmav, tavaliselt põhjustab see surma enne 30. eluaastat.

Kuna varajane ravi on kõige efektiivsem, tehakse skriining kõigile, kellel on Wilsoni tõvega õdedel-vendadel, nõbudel või vanematel. Sõeluuring hõlmab pilulambiuuringut, maksafunktsiooni teste, seerumi vase ja tseruloplasmiini taseme mõõtmist ning 24-tunnise uriiniga eritumise vase eritumise jälgimist. Kui mõni tulemustest on kõrvalekalle, tehakse maksa vase kontsentratsiooni hindamiseks maksa biopsia. Imikuid ei tohiks testida enne 1. eluaastat, kuna tseruloplasmiini tase on esimestel elukuudel madal. Alla 6-aastaseid lapsi, kellel on normaalsed testitulemused, tuleks uuesti testida 5–10 aasta pärast. Geneetiline testimine ei ole teostatav.