Äge aneurüsma müokardiinfarkti korral

Südame aneurüsm on südame nõrgenenud piirkonna lokaliseerunud punnis. See tekib kõige sagedamini ägedate aneurüsmide korral müokardiinfarkti korral, harvemini trauma, infektsiooni või kaasasündinud anomaaliate tõttu. Enamikul patsientidest on see probleem valdavalt südamelihase transmuraalse infarkti tüsistus. Ägedast aneurüsmist räägitakse juhul, kui patoloogia tekkis esimese 14 päeva jooksul alates müokardiinfarkti hetkest. [ 1 ]

Epidemioloogia

Müokardiinfarktid tekivad sagedamini hommikul. Hoolele eelneb sageli tugev vaimne šokk või füüsiline ülekoormus, väsimus või vererõhu tõus. Äge aneurüsm kuulub südameataki varajaste tagajärgede kategooriasse, see võib tekkida hoo alguse esimestel tundidel. Sellise tüsistuse tekke sagedus on 15-20% (erinevatel andmetel - 9 kuni 34%), kõige sagedamini esineb vasaku vatsakese hõrenemine ja pundumine. Patoloogia on põhjustatud ulatuslikust müokardi kahjustusest ja on tihedalt seotud keha taustseisundiga esimestel päevadel pärast infarkti.

Üldiselt ei lisa maailma kardiovaskulaarsete patoloogiate statistika optimismi: igal aastal sureb südamehaigustesse umbes seitseteist miljonit inimest. Kuni 50–60-aastaseks saamiseni on haigestunumad valdavalt mehed (5–7 korda sagedamini) ja pärast 60. eluaastat on olukord võrdsustatud: nii mehed kui naised haigestuvad ligikaudu sama sagedusega. Ulatuslikumaid transmuraalseid infarkte täheldatakse enne 40. eluaastat.

Ägedate aneurüsmide suremus müokardiinfarkti korral on väga kõrge ja ulatub mõnikord 80–85%-ni. Konservatiivse ravi taustal viieaastase jälgimisperioodi jooksul oli elulemus umbes 15–20%. [ 2 ]

Põhjused aneurüsmid müokardiinfarkti korral

Ägeda aneurüsmi tekke peamine põhjus on müokardiinfarkt ise. Eelsoodumusteguriteks on soovitatava raviskeemi rikkumine alates haiguse esimesest päevast, samaaegne kõrge vererõhk jne. Mõnikord võivad patoloogilised koe muutused olla põhjustatud eelnevalt tekkinud põhjustest:

• Suur füüsiline koormus pika aja jooksul;
• Vererõhu näitude püsiv ja süstemaatiline tõus;
• Infektsioonid, eriti süüfilis, krooniline tonsilliit, mikroobne endokardiit;
• Välised mõjutused, traumad, sh rindkere põrutused, südamevigastused, kukkumised kõrgusest ja liiklusõnnetused.

Kõige sagedasem südameataki põhjus on ateroskleroos ja pärgarterite ummistumine verehüübe või aterosklerootilise kasvu (naastu) poolt. Harvemini on "süüdlasteks" emboolia või veresoonte spasm. [ 3 ]

Riskitegurid

Ägeda aneurüsmi ja müokardiinfarkti tekke soodustavate tegurite hulka kuuluvad:

• Süstemaatiliselt kõrge vererõhk;
• Kõrgenenud vere kolesteroolitase;
• Suitsetamine, narkomaania, alkoholism;
• Hüpodünaamia;
• Diabeet, kõrge veresuhkur;
• Ülekaal, kõhuõõne rasvumine;
• Pärilik eelsoodumus;
• Stress ja tugev emotsionaalne stress;
• Naistel menopaus;
• Vanus pärast 60. eluaastat;
• Nakkushaigused (süüfilis, stafülokokk ja streptokokk);
• Stenokardia esinemine;
• Toitumisalased vead.

Pathogenesis

Ägeda infarktijärgse aneurüsmi teke toimub müokardiinfarkti ägedas perioodis. Eelsoodumustegurid on peamiselt:

• Puhkekäitumise puudumine;
• Suurenenud vererõhk ägeda perioodi jooksul;
• Kortikosteroidravimite kasutamine.

Patogeneetilises aspektis eristatakse järgmisi aneurüsmi vorme:

• Hajus - mida esindab koe armistumise tsoon, mis järk-järgult progresseerub normaalse südamelihase piirkonda.
• Mesenteeriline - sellel on kael, mis laieneb, moodustades mesenteerilise õõnsuse.
• Dissektsioon - moodustub endokardi kahjustuse tagajärjel, millega kaasneb epikardi all oleva südamelihase paksuses bursa moodustumine.

Valdaval enamusel juhtudest tekib äge aneurüsm vasaku vatsakese eesmises või anterolateraalses seinas või vasaku vatsakese tipus. Moodustunud õõnsuse tromboosi täheldatakse 40% juhtudest. Bursa seintes esinevad tromboendokardiidi tüüpi põletikulised muutused. Pikaajalise patoloogia korral tuvastatakse kaltsinoosi piirkonnad. [ 4 ]

Sümptomid aneurüsmid müokardiinfarkti korral

Müokardiinfarkti ägedat aneurüsmi iseloomustavad järgmised sümptomid:

• Suurenev nõrkus;
• Hingamisteede häired, näiteks südame astma või kopsuödeem;
• Pikaajaline palavikuline seisund;
• Suurenenud higistamine;
• Ebaregulaarne südamerütm (lühenemine, südame löögisageduse tõus, ekstrasüstoolid, blokaadid, kodade ja vatsakeste virvendus).

Esimesi märke on sageli raske kindlaks teha, kuna äge aneurüsm "peitub" teiste koronaarpatoloogiate taha ja sellega kaasnevad südamehaiguste üldised sümptomid. [ 5 ] Võimalikud on järgmised sümptomid:

• Südamevalu;
• Ebamugavustunne rinnaku taga;
• Õhupuudus, südamepekslemine;
• Pearinglus, minestushood ;
• Perifeerne turse;
• Õhupuuduse tunded.

Müokardiinfarkti ägeda aneurüsmi diagnoosib kardioloog.

Etapid

Müokardiinfarkti aneurüsm võib kulgeda erinevalt, mis sõltub patoloogilise protsessi staadiumist:

• Äge staadium on määratletud 14-päevase perioodiga alates infarkti algusest;
• Subakuutset staadiumi määratletakse perioodiga 15 kuni 42 päeva pärast müokardiinfarkti, millega tavaliselt kaasneb armkoe teke;
• Kroonilisel staadiumil on diagnostilises plaanis teatud raskused, mida iseloomustavad ägeda südamepuudulikkuse tunnused.

Vormid

Müokardiinfarkti ägedad aneurüsmid võivad konfiguratsioonis erineda:

• Võrgusilma kujuga (ümar, laia südamelihase alusega).
• Seenekujuline (kitsas kael üsna suure kühmu taustal).
• Dissekteerimine (mida iseloomustab mitu müokardi ühes piirkonnas esinevat punni).
• Hajus (märgitakse piklik mõhk ja tassikujuline süvend selles).

Struktuuriliselt eristavad nad:

• Tõeline äge aneurüsm, mis on armistunud või nekrootilise koe laienemine müokardi seinal;
• Vale aneurüsm - müokardi kahjustusest tekkinud defekt;
• Funktsionaalne aneurüsm on normaalse müokardi modifitseeritud osa.

Tüsistused ja tagajärjed

Kuna müokardiinfarkt ise on patoloogiline protsess, mis põhjustab elutähtsa organi otsest kahjustust, muutub äge aneurüsm juba tüsistuseks. Muude võimalike tüsistuste hulgas on:

• Insult, korduv südameatakk;
• Südamepuudulikkus;
• Südame rütmihäired;
• Suurenenud vererõhk;
• Vatsakeste virvendus;
• Aneurüsm rebenes.

Lühikese aja jooksul tekkiv vatsakeste virvendus ja aneurüsmi rebend võivad viia patsiendi surmani, kuna need nõuavad ventilaatori ja elektrilöögi hädaolukorda.

Kui tekivad muud tüsistused, määratakse ravimteraapia, mis aitab taastada südame rütmi ja vererõhku. On väga oluline järgida ranget voodirežiimi, mitte lubada vaimset stressi kuni seisundi püsiva paranemiseni.

Äge aneurüsm müokardiinfarkti korral on kõige raskem seisund, mis võib lühikese aja jooksul viia patsiendi surmani. Teiste tüsistuste samaaegne teke halvendab oluliselt ellujäämise prognoosi. [ 6 ]

Diagnostika aneurüsmid müokardiinfarkti korral

Ägeda müokardiinfarkti aneurüsmi diagnoosi paneb kardioloog. Diagnoos pannakse pärast patsiendi läbivaatust ja teabe saamist kõigi laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute põhjal. Õigeaegselt ja pädevalt läbi viidud diagnostilised meetmed aitavad vältida kõige ohtlikumaid tüsistusi, sealhulgas surmaga lõppevaid tagajärgi.

Ägeda aneurüsmi diagnoosimise peamised meetodid põhinevad kliiniliste ja funktsionaalsete tunnuste määramisel. Pärast anamneesi kogumist määrab arst üldise kliinilise vere- ja uriinianalüüsi, mis võimaldab tuvastada kaasnevaid patoloogiaid, mis võivad mõjutada ägeda aneurüsmi arengut ja kulgu.

Seejärel vajab patsient traditsioonilist instrumentaalset diagnostikat:

• Elektrokardiograafia - aitab tuvastada müokardiinfarkti mustrit;
• Magnetresonantstomograafia - annab teavet ägeda aneurüsmi asukoha ja suuruse kohta;
• Ultraheli - aitab visuaalselt uurida patoloogiliselt muutunud piirkondi, välja selgitada konfiguratsiooni;
• EchoCG - võimaldab teil määrata probleemse piirkonna struktuurilisi omadusi, tuvastada trombe;
• Ventrikulograafia - annab teavet punni asukoha ja suuruse, samuti kokkutõmmete olemasolu või puudumise kohta selles.

EKG-pilt on mittespetsiifiline: määratakse püsivad ägeda transmuraalse müokardiinfarkti tunnused, võimalikud on arütmiad (sagedamini ventrikulaarne ekstrasüstool) ja juhtivushäired (vasaku kimbu sääre blokaad).

Südamelihase elujõulisuse astet patoloogilise punni piirkonnas saab määrata koormusehhokardiograafia ja PET-uuringu abil.

Kompleksne ja põhjalik diagnostiline lähenemine aitab välja selgitada kõik kahjustatud kudede deformatsiooni üksikasjad ja seejärel määrata selge ja eduka ravi. Patsient ei tohiks diagnoosist keelduda, sest see patoloogia ei talu viivitust: hõreneva seina rebenemise ja sellele järgneva surma oht on liiga suur. [ 7 ]

Diferentseeritud diagnoos

Eristage ägedat aneurüsmi müokardiinfarkti korral selliste patoloogiatega:

• Tseloomiline perikardi tsüst - sageli asümptomaatiline ja tuvastatakse ainult profülaktilise fluorograafia ajal; võib kaasneda polümorfsed mittespetsiifilised ilmingud.
• Mitraalklapi defekt - millega kaasneb vasaku koja ja väikese vereringe ringi ülekoormus, mis avaldub õhupuuduses.
• Mediastinaalne kasvaja - võib maskeeruda mitte ainult aneurüsmina, vaid ka bronhiidina või kopsupõletikuna ning algstaadiumis on asümptomaatiline. See avastatakse rindkere fluoroskoopia, kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia, positronemissioontomograafia tegemisel. Pahaloomulised kasvajaprotsessid on altid kiirele suurenemisele, metastaaside levikule ning näitavad sageli lähedalasuvate organite ja kudede kokkusurumise pilti.

Ravi aneurüsmid müokardiinfarkti korral

Konservatiivne taktika ei vabane täielikult ägedatest aneurüsmidest, seega sellise diagnoosi korral tekib tingimata kirurgilise ravi küsimus. Peamine tehnika seisneb südameseina kahjustuse kirurgilises resektsioonis ja õmblemises. Mõnedele patsientidele on näidatud kudede tugevdamine polümeerimplantaatidega.

Patsiendi operatsiooniks ettevalmistamise etapis määratakse vere hüübimist normaliseerivad ravimid, südameglükosiidid, vererõhu stabiliseerimise vahendid, viiakse läbi hapnikravi, oksügenobaroteraapia. Nõutakse ranget voodirežiimi. [ 8 ]

Kirurgilise ravi suhtelised vastunäidustused võivad olla järgmised:

• Võimetus patsiendile vajalikku anesteesiat manustada;
• Normaalse elujõulise südamelihase puudumine väljaspool aneurüsmi;
• Madal südameindeks.

Kirurgiline ravi

Kirurgilise sekkumise absoluutne näidustus on suur äge aneurüsm, mis ületab 22% vasaku vatsakese mahust, samuti I-IIA staadiumi vereringepuudulikkus.

Operatsiooni peamine eesmärk on aneurüsmaalse laienemise eemaldamine ja südamelihase revaskularisatsioon. Sekkumine viiakse läbi kunstliku vereringe abil.

Operatsioon viiakse läbi etappide kaupa:

1. Eemaldage aneurüsmiline kühm ja avage vasaku vatsakese õõnsus.
2. Aneurüsmi seinad lõigatakse lahti.
3. Vasaku vatsakese õõnsus moodustatakse armiõmbluse meetodil.
4. Endokardi õmblemine.
5. Südameseina õmmeldakse tihendite abil pidevate õmblustega.

Pärast kirurgiliste manipulatsioonide lõpetamist eemaldatakse südameõõnsustest õhk, aordiklambri eemaldamisega käivitatakse vereringe. Mõne minuti pärast taastub südametegevus. Lisaks võib kasutada vasopressoreid ja inotroopseid aineid ning aordisisese ballooni vastupulsatsiooni.

Üks sagedasemaid operatsiooni tüsistusi on madala väljutusastme sündroom. Probleem tekib vasaku vatsakese mahu vähenemise tagajärjel. Ventrikulaarsed arütmiad ja kopsupuudulikkus tekivad mõnevõrra harvemini. [ 9 ] Postoperatiivsete tüsistuste tekke kõrge riskifaktorid:

• Vanadus;
• Erakorraline operatsioon;
• Mitraalklapi samaaegne asendamine;
• Südamelihase esialgu ebarahuldav kontraktiilne aktiivsus (EF alla 30%);
• Suurenenud kopsusisene rõhk;
• Neerupuudulikkus.

Ärahoidmine

Ägeda südameaneurüsmi tekke ennetamise peamised ennetusmeetmed on müokardiinfarkti enda ennetamine. Olulised punktid on kolesterooli taseme, vererõhu ja vere hüübimise kontroll.

Teised sama olulised põhimõtted hõlmavad järgmist:

• Toitumisalane korrektsioon koos köögiviljatoodete, mereandide tarbimise osakaalu suurenemisega, kiirtoidu ja mugavatoidu, kondiitritoodete ja vorstide, loomsete rasvade ja suures koguses soola vältimisega;
• Kaalu kontroll;
• Suitsetamisest, alkoholist ja narkootikumidest loobumine;
• Süstemaatilised kontrollid perearsti juures;
• Veresuhkru kontroll;
• Pärast 40. eluaastat - atsetüülsalitsüülhappe profülaktiline manustamine (vastavalt arsti ettekirjutusele);
• Stressifaktorite mõju vähendamine, piisava töö-, une- ja puhkerežiimi tagamine.

Äge aneurüsm müokardiinfarkti korral on tõsine ja ohtlik seisund. Isegi pärast rünnakut, kui patsient jääb ellu, halveneb tema südamefunktsioon märkimisväärselt, tekib krooniline südamepuudulikkus. Ainult arstide pädev lähenemine ja elustiili radikaalne muutus hoiab ära ebasoodsate tagajärgede edasise arengu.

Prognoos

Müokardiinfarkti ägeda aneurüsmiga patsientide prognoos on mitmetähenduslik, kuna see sõltub patsiendi üldisest tervislikust seisundist, raviprotseduuride õigeaegsusest ja täielikkusest. Aneurüsmi rebenemise korral halveneb prognoos oluliselt. On andmeid, et viimastel aastatel on selle patoloogia suremus veidi vähenenud.

Prognostiliselt on palju seotud ka südamefunktsiooni ja patsiendi elukvaliteedi parandamisele suunatud südame taastusravi kvaliteediga. Oluline on õigesti koordineerida füüsilist aktiivsust, kontrollida kolesterooli ja vererõhku, samuti kehakaalu, minimeerida stressi ja muude kahjulike tegurite mõju. Paljud patsiendid ei kiirusta terapeutilise võimlemisega tegelema, olles kindlad, et see tegevus kutsub esile probleemi kordumise. Siiski tuleb mõista, et müokardiinfarkti korral ülekantud äge aneurüsm on näidustus rangelt vajalikuks, kuid doseeritud füüsiliseks aktiivsuseks. Samal ajal on vaja loobuda suitsetamisest ja alkoholi tarvitamisest, järgida spetsiaalset dieeti ja võtta raviarsti poolt välja kirjutatud ravimeid. Selline taktika aitab ennetada sekundaarsete kardiovaskulaarsete patoloogiate teket.