Äge maksapuudulikkus lastel

Äge maksapuudulikkus lastel (ALF) on kiiresti arenev maksa sünteetilise funktsiooni häire, mida iseloomustab raske koagulopaatia ja maksaentsefalopaatia. Ägeda maksapuudulikkuse diagnoosimise eeltingimuseks on maksahaiguse puudumine anamneesis. Märgitakse PTI vähenemist või protrombiiniaja pikenemist, samuti vere hüübimisfaktori V kontsentratsiooni vähenemist rohkem kui 50% normist koos mis tahes maksaentsefalopaatia staadiumiga, mis kestab vähem kui 26 nädalat.

Mõistet "fulminantne maksapuudulikkus" võtsid esmakordselt kasutusele Trey ja Davidson 1970. aastal, et määratleda kliinilist sündroomi, mida iseloomustab äge algus, koagulopaatia ja maksaentsefalopaatia, mis tekivad 8 nädala jooksul pärast haiguse algust.

Subfulminantse maksapuudulikkuse diagnoos pannakse, kui maksapuudulikkus tekib 26 nädala jooksul ilma maksaentsefalopaatiata.

Mõnel juhul tekib äge maksapuudulikkus varem diagnoosimata maksahaiguse taustal. Näiteks võib äge maksapuudulikkus olla Wilsoni tõve või alfa-1-antitrüpsiini puudulikkuse esimene sümptom. Kui avastatakse varasemaid haigusi, siis terminit "äge maksapuudulikkus" ei kasutata (kuna haiguse kestus ületab 26 nädalat). Mõnikord on aga võimatu kindlaks teha kroonilise maksahaiguse fakti. Erandiks on Wilsoni tõvega patsiendid, kelle taustal toimub B-hepatiidi viirusega nakatumine või autoimmuunse hepatiidi teke. Need haigused on lühiajalise (alla 26 nädala) maksapuudulikkuse otsesed põhjused.

Kollatõve avastamise järgselt maksaentsefalopaatia algusajaga seotud mõisted:

• Hüperakuutne maksapuudulikkus (vähem kui 7 päeva).
• Äge maksapuudulikkus (8 kuni 28 päeva).
• Subakuutne maksapuudulikkus (4 kuni 12 nädalat).

RHK-10 kood

K 72 0 Äge ja subakuutne maksapuudulikkus.

K 72 9 Täpsustamata maksapuudulikkus.

Ägeda maksapuudulikkuse epidemioloogia

Ägeda maksapuudulikkuse levimus on suhteliselt madal. Nagu uuringud on näidanud, diagnoositakse Ameerika Ühendriikides igal aastal umbes 2000 juhtu. Kirjanduses puuduvad andmed ägeda maksapuudulikkuse esinemissageduse kohta venelastel. Ägeda maksapuudulikkuse suremus on keskmiselt 3-4 inimest aastas 1 miljoni elaniku kohta ja sõltub paljudest teguritest, eelkõige patsiendi etioloogiast ja vanusest. Ägeda maksapuudulikkuse prognostiliselt kõige ebasoodsamad põhjused on viirushepatiit B ja hepatiit delta, samuti vanus (alla 10 aasta ja üle 40 aasta).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mis põhjustab ägedat neerupuudulikkust?

Ägeda maksapuudulikkuse peamised põhjused on viirus- ja ravimitest põhjustatud hepatiit. USA-s saadud andmete kohaselt tekib ägeda maksapuudulikkuse ägenemine enam kui pooltel juhtudest ravimitest põhjustatud maksakahjustuse tõttu. 42% juhtudest on ägeda maksapuudulikkuse põhjuseks paratsetamooli üledoos. Euroopas on ägeda maksapuudulikkuse põhjuste seas esikohal samuti paratsetamooli üledoos. Arengumaades on ägedat maksapuudulikkust põhjustavate haiguste seas valdavad viirushepatiit B ja delta (kaas- või superinfektsioonina). Teised viirushepatiidid põhjustavad ägedat maksapuudulikkust harvemini. Ligikaudu 15% patsientidest ei ole võimalik ägeda maksapuudulikkuse põhjust kindlaks teha.

Ägeda maksapuudulikkuse põhjused

Hepatiitviirused A, B (+5), C, E, G7	Sapphappe sünteesi häire
Tsütomegaloviirus	Galaktoseemia
Herpes simplex viirus	Fruktoosemia
Epsteini-Barri viirus	Türosineemia
Paramüksoviirus	Vastsündinute hemokromatoos
Adenoviirus	Wilsoni tõbi
Ravimid ja toksiinid	α-1-antitrüpsiini puudulikkus
Annusest sõltuv	Neoplastiline
Atsetaminofeen	Lümfoom
CCI4	Maksa metastaasid rinna- või kopsuvähist, melanoomist
Amanita seente mürgistus	Rasedusega seotud
Kollane fosfor	Raseduse äge rasvmaks
Bacillus cereus'e toksiin	HELLP sündroom (hemolüüs, maksafunktsiooni testide kõrgenenud väärtused, trombotsüütide arvu vähenemine)
Idiosünkraatiline	Muud põhjused
Halotaan	Budd-Chiari sündroom
Isoniasiid	Veenide oklusioonhaigus
Rifampitsiin	Autoimmuunne hepatiit
Vapproiinhape	Isheemiline šokk maksas
Disulfiraam	Kuumarabandus
Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid	Äratõukereaktsioon pärast maksa siirdamist
Nortriptüliin	Krüptogeenne
Reye sündroom (salitsüülhape)
Taimne ravim
Muu

Ägeda maksapuudulikkuse sümptomid

Ägeda maksapuudulikkuse peamised kliinilised sümptomid on kollatõbi (mitte alati diagnoositud) ja valu paremas hüpohondriumis. Maksa ei ole uurimisel suurenenud. Iseloomulik on astsiidi teke ja selle rasketel juhtudel kombinatsioon perifeerse turse ja anasarkaga. Mõnikord leidub naha pinnal hematoome. Sageli täheldatakse seedetrakti limaskestade verejooksu, patsientidel on tõrvalaadne väljaheide (melena) või verega oksendamine. Määratakse erineva raskusastmega entsefalopaatia ja koljusisese rõhu tõus. Ajuödeemi tekkimisel täheldatakse süsteemset hüpertensiooni, hüperventilatsiooni, muutunud pupillireflekse, lihasjäikust ja rasketel juhtudel dekerebraatkoomat.

Pärast paratsetamooli suurte annuste võtmist tekib esimesel päeval isutus, patsienti häirib iiveldus ja oksendamine (need kaovad hiljem). Seejärel avastatakse eespool kirjeldatud ägeda maksapuudulikkuse sümptomid.

Seenemürgistuse korral täheldatakse tugevat kõhuvalu ja vesist kõhulahtisust, mis tekivad 6–24 tundi pärast seente söömist ja kestavad mitu päeva (tavaliselt 1 kuni 4 päeva). 2–4 päeva pärast tekib kopsuemboolia.

Ägeda maksapuudulikkuse diagnoosimine

[ 6 ], [ 7 ]

Laboratoorsed uuringud

• Trombotsütopeenia.
• Maksa sünteetilist funktsiooni peegeldavate näitajate muutused. Albumiini ja kolesterooli, vere hüübimisfaktori V ja fibrinogeeni kontsentratsiooni vähenemine, AChE aktiivsuse vähenemine, PTI vähenemine (või protrombiiniaja pikenemine).
• Transaminaaside ALAT ja ASAT aktiivsuse märkimisväärne suurenemine. Paratsetamooli üleannustamise korral võib ASAT aktiivsus ületada 10 000 U/l (normaalne - kuni 40 U/l). Aluselise fosfataasi aktiivsuse suurenemist ei registreerita alati.
• Suurenenud bilirubiini ja ammoniaagi kontsentratsioon vereseerumis.
• Hüpoglükeemia.
• Suurenenud seerumi laktaadi tase.
• Suurenenud kreatiniini ja uurea kontsentratsioon vereseerumis (koos hepatorenaalse sündroomi tekkega).

Ägeda maksapuudulikkuse instrumentaalne diagnostika

Ultraheli ja Doppleri uuring näitab mittespetsiifilisi muutusi: veresoonte mustri ammendumist, erineva raskusastmega portaalverevoolu häireid ja vaba vedelikku kõhuõõnes. Maks on väikese suurusega.

Maksa biopsia histoloogilisel uurimisel ilmneb hepatotsüütide nekroos, mis enamikul juhtudel ei võimalda haiguse põhjust kindlaks teha. Ägeda maksapuudulikkuse korral punktsioonbiopsiat ei tehta hüpokoagulatsiooni tõttu verejooksu suure tõenäosuse tõttu. See uuring viiakse läbi ainult siis, kui on vaja maksasiirdamist või lahkamise ajal.

Ägeda maksapuudulikkuse ravi

Ägeda maksapuudulikkuse ravi aluseks on meetmed, mille eesmärk on kõrvaldada etioloogilised tegurid (kui need avastatakse) ja sündroomipõhine ravi, mis võimaldab tüsistusi korrigeerida.

Paratsetamoolimürgistuse korral tehakse maoloputus laia sondi kaudu. Kui loputusveest leitakse tablett, määratakse enterosorbendid (näiteks aktiivsüsi). Kui loputusveest tabletti ei leita, on soovitatav manustada atsetüültsüsteiini annuses 140 mg/kg (korraga nasogastraalsondi kaudu) ja seejärel määrata suu kaudu 70 mg/kg iga 4 tunni järel kolme päeva jooksul. Atsetüültsüsteiin annab suurima toime, kui seda kasutada esimese 36 tunni jooksul pärast paratsetamoolimürgitust.

Kõige sagedasemad mürgistuse põhjused on perekondade Amatia ja Galerina seened. Perekonna Amatia seened sisaldavad α-amanitiini, millel on toksiline toime, pärssides pöördumatult RNA polümeraasi. Selle seisundi ravi hõlmab silibiniini [suukaudselt annuses 20–50 mg / (kg x päevas)] ja penitsilliin G [intravenoosselt annuses 1 mg / (kg x päevas) või 1 800 000 RÜ / (kg x päevas)] kasutamist. Silibiniini toime põhineb selle võimel takistada α-amanitiini kinnipüüdmist hepatotsüütides ja suurendada antioksüdantset aktiivsust. See ravim annab maksimaalse toime esimese 48 tunni jooksul pärast mürgistust. Penitsilliin G aitab vähendada α-amanitiini kontsentratsiooni sapis, katkestades toksiini enterohepaatilise ringluse.

Ägeda maksapuudulikkuse avastamisel mis tahes etioloogia korral võetavad meetmed:

• Tagada piisav hapnikuga varustamine. Anda lisahapnikku ja vajadusel mehaanilist ventilatsiooni.
• Ainevahetushäirete, elektrolüütide ja happe-aluse tasakaalu korrigeerimine.
• Hemodünaamiliste parameetrite jälgimine.
• Koljusisese rõhu kontroll.
• Glükoosi parenteraalne manustamine hüpoglükeemia korrigeerimiseks.
• Mannitooli manustamine koljusisese rõhu alandamiseks.
• Prootonpumba inhibiitorite või histamiin II retseptori blokaatorite parenteraalne manustamine seedetrakti verejooksu vältimiseks.

Ägeda maksapuudulikkuse tüsistuste ravi

Maksa entsefalopaatia

PE korrigeerimiseks on vaja piirata valgu tarbimist toiduga ja määrata laktuloos suu kaudu annuses 3-10 g/päevas (alla üheaastastele lastele - 3 g/päevas, 1-6-aastastele - 3-7 g/päevas, 7-14-aastastele - 7-10 mg/päevas).

Aju turse

Üldised meetmed hõlmavad puhkuse ja pea teatud asendi tagamist (100-kraadise nurga all horisontaalse pinna suhtes), arteriaalse hüpotensiooni ja hüpokseemia ennetamist. Spetsiifiline ravi seisneb mannitooli määramises annuses 0,4 g/kg iga tund (intravenoosne boolus) kuni koljusisese rõhu normaliseerumiseni. Tuleb märkida, et selle ravimi kasutamine on neerupuudulikkuse ja vereseerumi hüperosmolaarsuse korral ebaefektiivne. Maksa kooma tekke korral on hüperventilatsioonil sageli positiivne mõju. Ägeda maksapuudulikkuse põhjustatud ajuödeemi ravis on glükokortikoidravimite manustamine sobimatu (efekti puudumise tõttu).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hüpokoagulatsioon

FFP-d manustatakse [intravenoosselt tilgutiga annuses 10 ml/(kg x päevas)] ja vicasoli [intramuskulaarselt või intravenoosselt annuses 1 mg/(kg x päevas)]. Kui ravimid ei ole piisavalt efektiivsed, kasutatakse vere hüübimisfaktoreid (Feiba TIM-4 Immuno - vere hüübimisfaktorid II, VII, IX ja X kombinatsioonis 75-100 RÜ/kg). Seedetrakti verejooksu vältimiseks hüpokoagulatsiooni taustal manustatakse parenteraalselt prootonpumba inhibiitoreid või histamiini II tüüpi retseptori blokaatoreid [näiteks quamatel annuses 1-2 mg/(kg x päevas) 2-3 annusena, kuid mitte rohkem kui 300 mg/päevas].

Hepatorenaalne sündroom

Ravimeetmete hulka kuuluvad basaalrakkude kogunemine hüpovoleemia korral (5% glükoosilahuse infusioon), dopamiini manustamine [annuses 2–4 mcg/(kg h)] ja kui ravimid on ebaefektiivsed, tehakse HD. Samuti on soovitatav kasutada venovenoosset hemofiltratsiooni.

Sepsise teke on antibakteriaalsete ravimite kasutamise näidustus. Ravimid määratakse, võttes arvesse kultiveeritud mikrofloora tundlikkust. Antibiootikumide kasutamine kombineeritakse passiivse immuniseerimisega pentaglobiiniga. Vastsündinutele määratakse 250 mg/kg, imikutele - 1,7 ml/(kg h) intravenoosselt tilguti kaudu. Vanematele lastele ja täiskasvanutele on soovitatav manustada 0,4 ml/(kg h) kuni koguannuse saavutamiseni 100 ml, seejärel viiakse läbi pentaglobin4 pidev infusioon järgmise 72 tunni jooksul [kiirusega 0,2 ml/(kg h), suurendades manustamiskiirust 15 ml/(kg h)-ni].

Kui konservatiivne ravi on ebaefektiivne ja vastunäidustusi pole, on soovitatav maksasiirdamine. Maksasiirdamise näidustuste kindlaksmääramine on äärmiselt keeruline ülesanne. Isegi raske ägeda maksapuudulikkuse korral on võimalus taastuda. Teisest küljest võivad igal ajal tekkida pöördumatud muutused teistes organites, sealhulgas ajus, mida peetakse maksasiirdamise vastunäidustuseks.

Ägeda maksapuudulikkuse tekkes esineb spontaanne taastumine harva patsientidel, kellel on maksa sünteetiline funktsioon oluliselt vähenenud (madal albumiini kontsentratsioon, raske koagulopaatia), kõrge bilirubiini tase, madal ALAT aktiivsus, samuti pikem periood haiguse alguse ja entsefalopaatia tunnuste ilmnemise vahel.

Ägeda maksapuudulikkuse tekke maksa siirdamise näidustuste määramise kriteeriumid (erinevate uuringute andmetel):

• Suurenenud bilirubiini kontsentratsioon üle 299 µmol/l.
• Suurenenud protrombiiniaeg (rohkem kui 62 sekundit).
• ALAT aktiivsus langes alla 1288 U/l.
• Leukotsütoos (üle 9 tuhande).
• Haiguse kestus enne PE teket on üle 10,5 päeva.
• Vanus alla kahe aasta.

Ägeda maksapuudulikkuse ennetamine

Ennetamine hõlmab ägedat maksapuudulikkust põhjustavate maksahaiguste ravi ja ennetamist, vältides potentsiaalselt hepatotoksiliste ainete kasutamist ja ravimite, sealhulgas paratsetamooli üledoosi.

Milline on ägeda maksapuudulikkuse prognoos?

Paratsetamooli üleannustamise korral kasutatakse patsiendi seisundi raskusastme hindamiseks täiendavaid kriteeriume:

• Hüpoglükeemia (alla 2,5 mmol/l).
• Suurenenud kreatiniini kontsentratsioon (üle 200 mmol/l).
• Metaboolse atsidoosi esinemine (pH alla 7,3).
• Suurenenud protrombiiniaeg (üle 100 sekundi).
• PE klass III.

Nende häirete esinemine lastel näitab suurenenud surma tõenäosust ja näitab ka prognoosi halvenemist.

Ägeda maksapuudulikkuse tekke ebasoodsad prognostilised tegurid:

• Suurenenud protrombiiniaeg (üle 100 sekundi).
• Vere hüübimisfaktori V taseme langus (alla 20–30%).
• Pikaajaline kollatõbi (rohkem kui 7 päeva).
• Vanus (alla 11-aastased ja üle 40-aastased).

Äge maksapuudulikkus, mis on põhjustatud A-hepatiidist või paratsetamooli mürgistusest, on hea prognoosiga.

Ägeda maksapuudulikkuse korral teostatud maksasiirdamise järgne elundi elulemus ei ole tavaliselt väga kõrge (võrreldes kroonilise maksahaiguse korral teostatud operatsiooniga). Kirjanduse andmetel on patsientide elulemus pärast erakorralist siirdamist esimesel aastal 66% ja viie aasta jooksul 59%. Pärast kroonilise maksapuudulikkuse korral teostatud operatsioone on elulemuse suurenemine olenevalt diagnoosist esimesel aastal 82–90%-ni ja viie aasta jooksul 71–86%-ni.