Ägeda vähktõve valu ravi

Igal aastal täheldatakse suurenenud huvi ägeda vähivalu, mis hõlmab ka postoperatiivset valusündroomi, ravi vastu. See on tingitud uutest fundamentaaluuringutest füsioloogia ja farmakoloogia valdkonnas. Kodumaises ja välismaises kirjanduses pööratakse sellele teemale suurt tähelepanu ning juhtivate ekspertide sõnul tuleks ägeda vähivalu farmakoteraapiat pidada iseseisvaks suunaks anestesioloogias ja elustamises.

Ägeda valu ravi vähi korral väärib erilist tähelepanu ja see on tingitud paljudest teguritest. Praegu kasutatakse pahaloomuliste kasvajate puhul enamikul juhtudel kombineeritud või kompleksseid ravimeetodeid, kuna enam kui pooltel onkoloogiaasutustesse vastuvõetud patsientidest on lokaalselt levinud protsess, kus kasvaja ulatub primaarsest fookusest kaugemale, mõjutades piirkondlikke lümfisõlmi või kasvaja sissekasvu ümbritsevatesse organitesse ja kudedesse.

Kõik see eeldab preoperatiivse kiiritus- või keemiaravi vajadust ning mõnel juhul ka nende kombinatsiooni. Siiski on hästi teada, et ülaltoodud ravimeetodid võivad põhjustada kõrvaltoimeid nagu kiiritus- ja toksilised reaktsioonid, resorptsioonendotoksikoos, mille raskusaste sõltub keemiaravi režiimist, kiiritusvööndist ja patsiendi organismi individuaalsetest iseärasustest.

Anestesioloogia ja elustamise praegune arengutase võimaldab oluliselt vähendada kirurgilise ravi vastunäidustusi isegi laialt levinud kasvajaprotsessi ja vähimürgistussündroomiga (kõigi kliiniliste ja laboratoorsete ilmingutega) patsientidel, keda varem peeti opereerimatuks, hoolimata homöostaasi väljendunud muutustest ja rasketest kaasuvatest ja konkureerivatest haigustest. Viimastel aastatel on massiivsete kasvajaprotsesside korral üha enam teostatud maksimaalset "tsütoreduktsiooni", et eemaldada suurem osa kasvajakoest, dekompressioonida elundeid, kudesid ja peamisi veresooni, luua tingimused palliatiivseks operatsioonijärgseks kiiritus- või ravimteraapiaks ja parandada patsientide elukvaliteeti.

Kirjanduse andmed näitavad, et isegi kasvajaprotsessi algvormides iseloomustavad onkoloogilistele patsientidele hemokoagulatsiooni, hemorheoloogia, antioksüdantse kaitse, immunoloogiliste näitajate häired, rääkimata laialdasematest protsessidest. Seetõttu on juhtivate ekspertide sõnul vaja onkoloogiliste patsientide OBS-i ravis kasutada leebeid, patogeneetiliselt põhjendatud lähenemisviise valuvaigistavate meetodite ja komponentide valikul. Selline taktika on eriti asjakohane laialt levinud kasvajaprotsesside puhul, kuna haiguse taastekke või protsessi edasise progresseerumise tõenäosus mõne aja pärast on suur ja seega on vaja järgnevat valuravi opiaatidega.

Ägeda valusündroomi ravi põhimõtted onkokirurgias

Iga operatsioon kujutab endast patsiendi keha jaoks erineva raskusastmega agressiooni. Mida kõrgem on selle agressiivsuse aste, seda suuremat ja võimalusel ka varasemat kaitset patsient vajab. Onkoloogias tehtavad kirurgilised sekkumised erinevad mitteonkoloogilistes kliinikutes tehtavatest operatsioonidest oma suure traumaatilise ja refleksogeense toime poolest. Isegi väikeste kasvajaliste kahjustuste korral hõlmab kirurgiline ravi mitte ainult kasvaja enda eemaldamist, vaid ka laia lümfisõlmede dissektsiooni ja vastavalt sellele denervatsiooni.

Seepärast ei tohiks onkoloogilise patsiendi ägedat valu vaadelda ainult ühe selle vormi (vistseraalne, somaatiline, neuropaatiline jne) raames. On vaja rääkida segatüüpi ägedast valust, kus domineerib üks või teine komponent, ja kasutada selle sündroomi ravis multimodaalset lähenemist. Samuti ei saa eirata asjaolu, et juba onkoloogiaasutusse vastuvõtmisel, enne diagnoosi kindlakstegemist, kogeb patsient psühholoogilist stressi, mis võib viia tõsiste tagajärgedeni.

Eksperimentaalsed uuringud on kinnitanud, et stressitingimused kiirendavad kasvaja kasvu. Just sel perioodil (mida võib nimetada antinotsitseptiivse kaitse esimeseks etapiks) vajab patsient õigeaegset farmakoloogilist kaitset, et vältida raskete unehäirete ja depressioonide teket, mis viivad neuroendokriinsete häireteni ja on tegelikult järgneva ägeda valu "kuulutajad" vähi korral. Käitumuslikud reaktsioonid sel perioodil on individuaalsed, erineva raskusastme ja suunaga, need määratakse kõrgema närvitegevuse tüübi, elukogemuse, tahtejõu, kasvatuse ja muude tegurite järgi, kuid enamiku patsientide puhul domineerib hirm eelseisva operatsiooni, selle tulemuse ja valu ees, mis võib samuti viia neuroendokriinse stressi tekkeni.

Kõik see kajastub Rahvusvahelise Valu Uurimise Assotsiatsiooni antud valu mõiste definitsioonis, mille kohaselt valu ei ole mitte ainult ebameeldiv aisting, vaid ka emotsionaalne kogemus, mis on kombineeritud olemasoleva või võimaliku (mis on sama oluline) koekahjustusega või mida kirjeldatakse sellise kahjustuse kaudu. Seetõttu arvatakse, et just sel perioodil (pärast onkoloogiakliinikusse suunamist ja kogu diagnostilise perioodi vältel) vajavad patsiendid individuaalset farmakoloogilist kaitset.

Ägeda vähivalu leevendamiseks mõeldud ravimid

Häid tulemusi annavad taimsetel toorainetel, näiteks palderjanil, emajuurtel ja muudel mitmesugustel taimsetel segudel põhinevad rahustid, mis sisaldavad selliseid komponente. Mõnedele patsientidele on vaja määrata nn päevased rahustid (medazepam, lisopaam jne), kuna mõnede kliiniliste ja instrumentaalsete uuringute käigus on neil vaja üsna kiiret ja kontsentreeritud reaktsiooni. Unehäirete korrigeerimiseks onkoloogiliste patsientide läbivaatuse ajal on eelistatav määrata imidasopüridiinide rühma (zolpideem) kuuluvaid mittebensodiasepiini sisaldavaid rahusteid, mis kuuluvad bensodiasepiini retseptori kompleksi osaliste agonistide rühma. Kuna nad seonduvad selektiivselt ω1-alatüübi retseptoritega, ei ole neil praktiliselt mingeid teadaolevaid bensodiasepiini retseptori agonistidele iseloomulikke kõrvaltoimeid. Imidasopüridiini ravimid ei häiri une struktuuri, kuid kui une struktuuri häired on juba olemas, aitavad nad taastada unefaaside ja -staadiumide normaalseid suhteid. Need ravimid ei põhjusta pärast hommikust ärkamist unejärgseid häireid (letargia, unisus, depressiivne meeleolu jne) ega mõjuta seega patsientide täielikku päevast ärkvelolekut.

Sama oluline etapp on otsene anesteesiaeelne ettevalmistus (premedikatsioon), kuna postoperatiivse valusündroomi ravi (antinotsitseptiivse kaitse teine etapp) efektiivsus sõltub suuresti selle patogeneetilisest fookusest. Notsitseptiivse stimulatsiooni (st ennetava või ennetava toime avaldamine vähi ägeda valu patogeneesi peamistele lülidele) ja valusündroomi tekke ennetamine on palju lihtsam ja nõuab vähem ravimeid kui juba tekkinud tugeva valu vastu võitlemine.

1996. aastal Vancouveris toimunud Maailma Valukongressil tunnistati ennetava valuvaigistava toime meetod paljulubavaks suunaks valusündroomide patogeneetilises ravis; seda kasutatakse laialdaselt praegu kõige progressiivsemates kliinikutes. Nendel eesmärkidel määratakse lisaks bensodiasepiinravimitele premedikatsiooniks (30–40 minutit enne operatsiooni) ka perifeerseid valuvaigisteid (näiteks ketoprofeen, paratsetamool, diklofenak), kuigi mõnel neist (ketoprofeenil) on ka tsentraalne antinotsitseptiivse toime mehhanism. Ennetava (ennetava) valuvaigistava toime ravimina väärib tähelepanu segatoimeline ja keskmise tugevusega narkootiline valuvaigisti - tramadool. Selle väljakirjutamine on kõige olulisem enne lühiajalisi kirurgilisi sekkumisi, mis võimaldab vähendada üldanesteesia põhikomponentide tarbimist ja pakkuda täielikku operatsioonijärgset valuvaigistust.

Järgmine, kolmas etapp patsiendi keha kaitsmisel on varajane postoperatiivne periood (kuni 3 päeva pärast operatsiooni) ja selle kõige olulisem komponent on vahetu postanesteesia periood (2-4 tundi pärast operatsiooni), kuna just nendel tundidel lakkab anesteesia kaitsev toime ja notsitseptiivsed impulsid suurenevad koos keha põhifunktsioonide mittetäieliku taastamisega. Arvatakse, et ebaefektiivse analgeesia korral postoperatiivse perioodi esimesel päeval on patsientidel suur tõenäosus kroonilise valusündroomi (KVS) tekkeks, mis määrab patsiendi pikaajalistele kannatustele (kuni 3-6 kuud). Valu leevendamise valdkonna juhtivate ekspertide sõnul põhineb KVS, mis tekib vähi ägeda valu ebapiisava ravi tagajärjel, kesknärvisüsteemi plastilistel muutustel. Valu leevendamiseks kasutatavate ravimite valik selles etapis sõltub suuresti kasutatava anesteesia tüübist, anesteesia komponentidest, samuti operatsiooni poolt mõjutatud mahust, traumast ja anatoomilisest piirkonnast. Anestesioloogia ja elustamise praeguse arengutaseme juures peetakse optimaalseks järgida multimodaalset lähenemist postoperatiivsele valu leevendamisele, mis eeldab mõju notsitseptiivsete impulsside erinevatele lülidele. Erinevate välis- ja kodumaiste koolkondade esindajad on aga vähi ägeda valu ravis mõnevõrra eriarvamusel.

Nagu varemgi, mängivad opioidanalgeetikumid olulist rolli postoperatiivse valusündroomi ravis - nii puhtad μ-opioidretseptori agonistid (morfiin, trimeperidiin, omnopon, sufentaniil, fentanüül jne) kui ka opioidretseptori agonist-antagonistid (buprenorfiin, butorfanool, nalbufiin, desotsiin, tramadool jne).

Narkootiliste valuvaigistite kasutamise võimalused võivad olla erinevad, kuid kõige sagedamini kombineeritakse neid teiste ravimitega. Opioidsete valuvaigistite manustamisviis sõltub kirurgilise sekkumise piirkonnast, selle mahust, teatud ravimivormide kättesaadavusest ja kliiniku prioriteetidest.

Kasutatakse intramuskulaarset ja intravenoosset manustamist (boolusena või infusioonipumpade abil), suukaudset manustamist bukaalsete ja keelealuste tablettide kujul, transdermaalset, epiduraalset (boolusena või infusioonina). Häid tulemusi on saadud kaasaegsete lokaalanesteetikumide (ropivakaiin) epiduraalsel kasutamisel ja nende kombineerimisel narkootiliste valuvaigistitega (morfiin, trimeperidiin jne) või adrenopositiivsete ravimitega.

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (tsüklooksügenaasi inhibiitorid) ja mõned teised perifeersed valuvaigistid on operatsioonijärgse valu leevendamisel väga olulised. Mõned MSPVA-d on heaks kiidetud mitte ainult intramuskulaarseks, vaid ka intravenoosseks manustamiseks (ketoprofeen, lornoksikaam jne). Saadaval on mitmesuguseid tabletivorme ja ravimküünlaid, mida on äärmiselt oluline arvestada valuravi läbiviimisel erinevate patsientide kategooriate puhul.

Antinotsitseptiivse toimega ravimitest väärib huvi adrenopositiivne ravim klonidiin, mis mõjutab ülekande- ja modulatsiooniprotsesse. Klonidiin stimuleerib α1 (segmentaalsel tasandil) ja α2 (KNS) adrenoretseptoreid, st sellel on perifeersed ja tsentraalsed toimemehhanismid. Ravimil on emuleeritud ja tabletivormid. Ravimi intramuskulaarset, intravenoosset ja epiduraalset manustamist kasutatakse ägeda valu raviks vähi korral.

Märkimisväärne roll antinotsitseptiivses kaitses on polüvalentsete proteaasi inhibiitoritega (aprotiniin jne), mis ensüümi inhibeerivate komplekside moodustamise teel inaktiveerivad vereplasma ja kudede rakuliste elementide proteaase (trüpsiin, kümotrüpsiin, kallikreiin jne), st neil on kaitsev toime otse valu kokkupuutekohas. Ravimit manustatakse intravenoosselt (boolusena või infusioonina).

Viimastel aastatel on postoperatiivse valu leevendamiseks aktiivselt kasutatud ergastavate hapete antagoniste (tisanidiin - tabletid, ketamiin - intravenoossed infusioonid) ja krambivastaseid aineid - gabapentiini (neurontiin), pregabaliini (lyrica), mis interakteeruvad (α2-delta-valk) pingest sõltuvate kaltsiumikanalitega ja seega avaldavad valuvaigistavat toimet. Nende ravimite toimemehhanismi pole ilmselt täielikult uuritud, kuid esimesed head tulemused on saadud neuropaatilise komponendiga OBS-i ravis.

Olles üksikasjalikult uurinud OBS-ravi valdkonna juhtivate spetsialistide töid, saab näiteks esitada mõned võimalikud ravimite kombinatsioonid postoperatiivsete valuvaigistavate skeemide koostamiseks. Lisaks ei ole ilmselt vaja pikemalt peatuda preoperatiivse (uuringuperioodi) farmakoloogilise kaitse vajadusel ja patogeneetiliselt põhjendatud premedikatsiooni määramisel, kuna seda küsimust on eespool piisavalt üksikasjalikult käsitletud. Postoperatiivse valuvaigisti ravimite manustamisviisid võivad varieeruda sõltuvalt operatsioonipiirkonnast (intramuskulaarselt, intravenoosselt, epiduraalselt, suu kaudu jne). Teatud skeemide määramisel tuleb arvestada, et valureaktsioon on rangelt individuaalne ja erinevatel patsientidel varieeruv; vajadusel saab patsiendile määratud skeemidele teha täiendusi.

Sõltuvalt onkoloogilise protsessi levimusest (staadiumist), lokaliseerimisest, eemaldatud või resekteeritud koe mahust, kirurgilise sekkumise refleksogeensusest ja piisava konventsionaalsuse astmega võib kõik operatsioonid vastavalt patsiendi kehakudedele tekitatud trauma tasemele ilmselt jagada madala, keskmise ja kõrge traumaga operatsioonideks.

Vähetraumaliste operatsioonide hulka kuuluvad näiteks piimanäärme või kilpnäärme resektsioon, pehmete kudede kasvajate eemaldamine jne, mõõduka traumaga operatsioonide hulka aga kopsu-, mao- või jämesoole resektsioon ja muud trauma poolest võrreldavad operatsioonid.

Väga traumaatilised operatsioonid hõlmavad gastrektoomiat ja pneumonektoomiat koos laiendatud lümfadenektoomiaga, pärasoole abdominoperineaalset ekstirpatsiooni, üheastmelist resektsiooni ja söögitoru plastikat.

Eriti traumaatilised on ulatuslike kasvajaliste kahjustuste tsütoreduktiivsed operatsioonid ja kirurgilised sekkumised suurte (näiteks retroperitoneaalsete) kasvajate eemaldamiseks, sealhulgas pehmete kudede ja luustruktuuride suurte kasvajate eemaldamine koos tekkinud defekti samaaegse asendamisega revaskulariseeritud autotransplantaadiga. See tingimuslik jaotus on mõeldud veel kord rõhutama, et mida agressiivsem on kirurgiline ravi, seda võimsamat antinotsitseptiivset kaitset vajavad patsiendid.

Allpool on toodud mõned võimalikud ravimite kombinatsioonid postoperatiivse valuvaigistamise skeemide loomiseks. On selge, et kõiki võimalikke skeemivariante pole võimalik loetleda, seega toome vaid mõned näited.

Võimalikud ravimikombinatsioonid postoperatiivseks analgeesiarežiimiks

Ettevalmistused	Operatsiooni traumaatiline iseloom
	väike	keskmine	kõrge
Perifeerne valuvaigisti (ketoprofeen, paratsetamool)	+	+	+
Tramadool	+	±
Butorfanool		±
Buprenorfiin	-	±	+
Aprotiniin	-	+	+
Gabapentiin	P/P	P/P	P/P
Ropivakaiin	-	±	+
Bensodiasepiin	+	+	+
Ketamiin	P/P	P/P	P/P

Märkus: P/P - vastavalt näidustustele, neuropaatilise komponendi olemasolul, ± - kas-või (võimalikud on mõnede ravimite ja manustamisviiside kombinatsioonid).

Viimaste aastate publikatsioonide kohaselt võimaldab patogeneetiliselt põhjendatud ravimite valik ja nende manustamisviisid patsiendi keha (sh kõigi etappide) postoperatiivseks antinotsitseptiivseks kaitsmiseks:

• patsientidele mugavamate olude pakkumiseks,
• saavutada täielik valuvaigistus operatsioonijärgsel perioodil,
• oluliselt vähendada narkootikumide, sealhulgas opiaatide tarbimist,
• vähendada kõrvaltoimete arengut,
• vähendab oluliselt kroonilise südamehaiguse tekkimise tõenäosust,
• patsientide varasema aktiveerimise läbiviimiseks,
• vältida paljusid postoperatiivseid tüsistusi.

Juhtivate teadlaste ja kliinikute kogemus näitab, et ennetav ja multimodaalne valuvaigistus on kaasaegne paljutõotav suund vähijärgse valu ravis, pakkudes kvaliteetset valuvaigistust.