Allergiline keratiit

Sarvkesta allergiliste reaktsioonide ja haiguste ulatus on endiselt vähem selgelt määratletud kui silma abiaparaadi allergiad. Olukorda teeb keerulisemaks asjaolu, et sarvkest puutub kokku mitte ainult ekso- ja endoallergeenidega, vaid ka oma koe allergeenidega, mis tekivad selle kahjustuse korral.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Allergilise keratiidi põhjused

Klassikaline näide sarvkesta allergilisest protsessist on Wessely nähtus: marginaalse keratiidi teke loomal, keda sensibiliseeritakse heterogeense seerumi sisseviimisega sarvkesta keskele.

Kliinikus tekib sarvkesta põletuste ajal reaktsioon, mis oma patogeneesilt sarnaneb Wesseli fenomeniga, kuigi selle põhjustavad autoallergeenid. Autoallergia kihistumine põhjustab kahjustustsooni laienemist põleva ainega kokkupuutunud sarvkesta piirkonnast väljapoole, mis süvendab põletuse raskust. Sarvkesta ja nahapõletuste ajal tekkivate antikehade afiinsus oli aluseks silmapõletuste ravimiseks efektiivse meetodi loomisele põletusest paranevate patsientide vereseerumiga.

Kõrgeim autoimmuunne organispetsiifilisus on sarvkesta epiteelil ja endoteelil, mille kahjustus põletiku, trauma ja kirurgilise sekkumise ajal on täis antikehade teket ning pärast seda tekkivad allergilised reaktsioonid halvendavad ülaltoodud protsesside kulgu. Soov vähendada neid ebasoodsaid mõjusid on üks põhjusi, miks tänapäeva silmakirurgias on täheldatud kalduvust sarvkesta endoteeli operatsioonide ajal võimalikult palju säästa. Paljud oftalmoloogilised kirurgid hoiduvad näiteks ultraheli abil sarvkesta endoteeli kahjustuse tõttu katarakti fakoemulsifikatsioonist.

Sarvkesta allergilisi reaktsioone võivad põhjustada sisuliselt kõik ekso- ja endoallergeenid, millele silmad ja abiaparaadid reageerivad. Eksogeensetest allergeenidest on suurima tähtsusega ravimid. Teadlaste sõnul põhjustasid need sarvkesta muutusi 20,4%-l silma ravimallergiaga patsientidest, kusjuures lokaalne manustamine põhjustas peamiselt epiteeli kahjustusi (64,9%) ja ravimite suukaudne või parenteraalne manustamine põhjustas stromaalset keratiiti (13,4%).

Sarvkesta epiteliopaatia, selle tsentraalne erosioon, epiteeli-, filamentoosne, stromaalne ja marginaalne keratiit on ülaltoodud autorite klassifikatsiooni kohaselt sarvkesta ravimallergia peamised kliinilised vormid. See allergia sarnaneb mitmes mõttes sarvkesta reaktsioonidega teistele allergeenidele, eriti õietolmule, kosmeetikale, kemikaalidele jne. Sellistel patsientidel tuvastatakse sageli sarvkesta punkteeritud subepiteliaalseid infiltraate, selle erosioone, perilimbaalseid hägusust ja sarvkesta koe haavandeid. Isegi haiguse nõrkade ilmingute korral tuvastatakse histoloogilisi muutusi ja epiteeli koorumist, Bowmani membraani ja lümfotsütaarse koe reaktsioon kohati puuduvad. Sarvkesta värvimine (fluorestseiin, fustsiin) ja biomikroskoopia aitavad kliinikus selliseid sageli nõrgalt väljendunud muutusi tuvastada.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Allergilise keratiidi sümptomid

Kliiniliselt täheldatud sarvkesta allergilised reaktsioonid eksogeensetele allergeenidele piirduvad tavaliselt muutustega selle eesmistes kihtides: kahjustatud on epiteel, Bowmani membraan ja pindmised strooma kihid. Sagedamini on sellised kahjustused silmalaugude ja konjunktiivi allergiliste haiguste tüsistused. Näiteks Pillat'i sarvkesta ekseem algab väljendunud seroosse abakteriaalse konjunktiviidiga, millega liitub vesikulaarne epiteeli keratiit, ja seejärel sügavamad sarvkesta infiltraadid samaaegselt naha ekseemi juuresolekul.

Sarvkesta korduv kokkupuude allergeeniga ei piirdu alati avaskulaarsete reaktsioonidega. Ekseemiga patsientidel võib tekkida sarvkesta ümmargune pannus. Kaasasündinud süüfilise parenhümatoosne keratiit, mis on praegu äärmiselt haruldane, tekib veresoonte väljendunud sissekasvuga sarvkesta, mille käigus tekivad spirokeetide vastased antikehad ja antigeenideks on muutunud sarvkesta valgud. Rosaatsea keratiit on vaskulaarne, mille tekkes omistatakse nüüd suurt tähtsust endokriinsetele allergilistele teguritele, eriti testosteroonile.

Levinud silmakahjustus on marginaalne allergiline keratiit. See algab ühe või mitme halli pindmise pikliku infiltraadi ilmumisega, mis paiknevad ahelas mööda limbust. Hiljem infiltraatide intensiivsus suureneb, need haavanduvad ja kui paranemine viibib, ilmuvad limbust lähtuvad pindmised veresooned. Erinevalt Morax-Lexenfoldi batsilli põhjustatud katarraalsest haavandist puudub infiltraadi ja limbuse vahel terve ala ega ka lohk piki limbust, millesse sarvkesta hõrenenud tagumised kihid paisuvad. Vastupidi, allergilise tekkega infiltraate iseloomustab sageli nende "lenduvus": olles püsinud ühes piirkonnas mitu päeva, kaovad nad siin, et peagi ilmuda teistes kohtades. Silmade ärritus on väljendunud. Ravi on sarnane teiste sarvkesta allergiliste haiguste raviga. Selle patoloogia puhul rõhutab G. Gunther eriti fokaalse infektsiooni rolli, mille kroonilised kolded asuvad paranasaalsetes siinustes, hammastes ja ninaneelus. Siit tulevad mikroobsed allergeenid põhjustavad sarvkesta pindmisi ja haavandilisi, harvemini parenhümatoosseid marginaalseid ja tsentraalseid põletikke. Nakkuslike fookuste kõrvaldamine viib selliste patsientide silmade kiire paranemiseni.

Allergilise keratiidi ravi

Silmaallergia ja selle abiaparaadi väljendunud ilmingute efektiivne ravi nõuab lokaalset ja üldist kompleksset mõju organismile, võttes arvesse kõiki etioloogilisi ja patogeneetilisi tegureid, patogeneesi keerukust, endokriinse, kesk- ja autonoomse närvisüsteemi häireid. Kõige tõhusam ravi on allergeeniga kokkupuute vältimine ja selle kõrvaldamine, mis sageli viib kiire taastumiseni.

Siiski ei ole iga patsiendi puhul võimalik allergeeni õigeaegselt tuvastada ja välja lülitada. Sellistel juhtudel, ilma haiguse põhjuse otsimist lõpetamata, on vaja mõjutada allergilise protsessi patogeneetilise ahela teatud lülisid, et aeglustada antikehade teket, neutraliseerida neid või pärssida allergia patokeemilist faasi. Samuti on vaja vahendeid, mis suurendavad organismi vastupanuvõimet ja vähendavad selle allergilist reaktsioonivõimet, normaliseerivad ainevahetust, veresoonte läbilaskvust, närvi- ja endokriinset regulatsiooni.

Esimene ülesanne - antikehade moodustumise ja allergeeni-antikeha reaktsiooni pärssimine - lahendatakse desensibiliseerivate ravimite, peamiselt steroidhormoonide, määramisega. Glükokortikoidid vähendavad antikehade tootmist, vähendavad kapillaaride läbilaskvust, aeglustavad komplekssete mukopolüsahhariidide lagunemist ja omavad väljendunud põletikuvastast toimet. Nende terapeutiline toime avaldub kõige selgemini hilinenud tüüpi allergiliste reaktsioonide korral.

Oftalmoloogias on need tugevatoimelised ravimid, millel on tõsised kõrvaltoimed, näidustatud patsientidele, kellel on raske silmaallergia (kas iseseisev protsess või mõne muu patoloogia tüsistus), mida on raske teiste meetoditega ravida. Need on tavaliselt silmamuna haigused. Silma abiaparaadi allergiliste kahjustuste korral on soovitatav steroide võimalusel vältida.

Silmaallergia ilmingute raviks on kõige soovitatavam deksametasooni instillatsioonid (0,4% lahus) või adrenaliin 4-6 korda päevas, prednisolooni, hüdrokortisooni ja kortisooni salvide (0,5-1%), deksametasooni (0,1%), haiguse rasketel juhtudel deksametasooni või deksasooni süstimine konjunktiivi, samuti prednisolooni (5 mg), triamtsinolooni (4 mg), deksametasooni (0,5 mg annuse kohta), medrysooni, fluorometaloni suukaudseks määramiseks 3-4 korda päevas. Ravi viiakse tavaliselt läbi lühikeste kuuridena, annust järk-järgult vähendades, arvutades nii, et 10-15 päeva pärast saab ravimi suukaudse manustamise lõpetada. Selliste kuuride võõrutussündroom, kui see avaldub, on vaid silmahaiguse kerge ägenemine, mis nõuab glükoteraapia pikendamist lühemaks ajaks.

Pikad ravikuurid (1,5–2 kuud või rohkem) ja suuremad steroidhormoonide annused (kuni 60–70 mg prednisolooni päevas ravi alguses) on ette nähtud krooniliste, korduvate, sagedamini nakkus-allergiliste silmahaigustega patsientidele, samuti sümpaatilise oftalmia ravis. Mikrodoosides soovitab Yu. F. Maychuk (1971) deksametasooni (0,001% vesilahus) allergiliste reaktsioonide raviks Sjögreni sündroomi, tundmatu etioloogiaga kroonilise konjunktiviidi, viiruslike silmakahjustuste jne korral. Kuna salitsüül- ja pürasolooniravimitel on teatud immunosupressiivsed omadused, kasutatakse neid keskmiste annuste korral edukalt allergiliste silmahaiguste, eriti silmalaugude ja konjunktiivi allergiate ravis, vältides kortikosteroidide kasutamist. Allergiavastase toime mehhanismide sarnasus määrab ka võimaluse asendada steroidid nende ravimitega patsientidel, kellele need on vastunäidustatud. Ravi viiakse läbi 3–5 nädalat kestvate kuuridena.

Viimastel aastatel on allergiliste silmahaiguste korral positiivsete tulemustega testitud spetsiaalseid immunosupressiivseid aineid, peamiselt kasvaja keemiaravi arsenalist.

Allergilise reaktsiooni patokeemilise faasi pärssimist teostavad peamiselt antihistamiinikumid, millel on suurim mõju kohese tüüpi allergiatele. Nende ravimite arv on suur. Kõige sagedamini kasutavad silmaarstid difenhüdramiini (0,05 g 3 korda päevas), suprastini (0,025 g 2-3 korda päevas), diprasiini (pipolfen 0,025 g 2-3 korda päevas), levomepromasiini (ungari tizertsiin 0,05-0,1 g 3-4 korda päevas), diasoliini (0,1-0,2 g 2 korda päevas), tavegili (0,001 g 2 korda päevas), fenkarooli (0,025-0,05 g 3-4 korda päevas). Viimased kolm ravimit, millel puudub hüpnootiline toime, sobivad ambulatoorseks raviks. Ravimite valimisel on esmatähtis nende talutavus patsientide poolt; kui ühe ravimi toime on nõrk, on soovitatav see asendada teisega.

Kohalikuks raviks kasutatakse järgmisi ravimeid: difenhüdramiini tilkadena. Sõltuvalt patsiendi reaktsioonist määratakse 0,2%, 0,5% ja 1% lahuste instillatsioonid 2-3 korda päevas. Tilgad on kasulikud nii konjunktiivi kui ka silma eesmise osa allergia raskete kui ka kergete ilmingutega patsientidele. Antihistamiinikumide toimemehhanismi ei ole piisavalt uuritud. Arvatakse, et need blokeerivad histamiini retsipientrakkudel, vähendavad veresoonte läbilaskvust, ahendavad kapillaare ja pärsivad hüaluropidaasi moodustumist, mis soodustab histamiini levikut. Samuti on oluline nende märgatav põletikuvastane toime.

LD Ldo eristab antihistamiinikumide kolme toimeetappi pikaajalise kasutamise ajal:

1. terapeutiline etapp (maksimaalne efekt);
2. harjumise staadium (mõju puudub või on nõrk);
3. allergiliste tüsistuste staadium (ülitundlikkuse ilmnemine mõnedel patsientidel kasutatava ravimi suhtes).

Selline dünaamika piirab ravikuuri 3-4 nädalani ja kinnitab ravimite muutmise otstarbekust nende sõltuvuse tõttu.

Lisaks ülaltoodule aitab histamiini inaktiveerida ja selle suhtes tundlikkust vähendada histoglobuliin (gammaglobuliini ja histamiini segu). Seda manustatakse subkutaanselt 1-3 ml üks kord iga 2-4 päeva järel; kokku 4-10 süsti kuuri kohta. Haiguse kulgu oluliselt parandatakse alles 1-2 kuu pärast. Selle aine kombineerimine kortikosteroididega ei ole soovitatav.

Silmaallergiate raskete ilmingute kompleksne ravi võib hõlmata ka 0,5% novokaiini lahuse intravenoosset infusiooni tilguti teel, 150 ml päevas 8-10 päeva jooksul. Tilgutile lisatakse 10 ml 5% askorbiinhappe lahust ja rutiini määratakse suu kaudu.

Üldistest vahenditest, mis mobiliseerivad organismi kaitsemehhanisme allergiate vastu võitlemiseks, määrab oftalmoloogia laialdaselt kaltsiumkloriidi suu kaudu (5-10% lahus, 1 supilusikatäis 3-4 korda päevas pärast sööki), harvemini intravenoosselt (10% lahus, 5-15 ml päevas) või kaltsiumglükonaati suu kaudu (1-3 g 2-3 korda päevas). Samadel eesmärkidel soovitavad AD Ado jt (1976) naatriumtiosulfaati (30% lahus, 5-10 ml intravenoosselt; 7-10 süsti kuuri kohta). Kõik need ravimid sobivad hästi antihistamiinikumidega.

_{Silmaallergia ilmingutega patsientidele on kasulikud ka C- ja B2-vitamiinid} (riboflaviin) ning rahustid. Hädavajalik on infektsioonikollete puhastamine, teiste üldiste somaatiliste protsesside ravimine, vaimse seisundi, une normaliseerimine jne. Allergiate, sealhulgas silmaallergiate eelsoodumust saab vähendada keha karastamise, kehalise kasvatuse ja spordiga tegelemise abil. See ongi sisuliselt allergiliste haiguste ja eriti silmaallergiate ennetamine.

Väga keeruline ülesanne on ravida polüvalentsete allergiate all kannatavaid silmahaigeid, kellel esineb sageli väljendunud lokaalne ja mõnikord ka üldine reaktsioon peaaegu iga ravimi lokaalsele kasutamisele. Allergeenideks võivad neil olla isegi samad glükokortikoidid ja antihistamiinikumid, mis allergiat ravivad. Sellistel juhtudel on vaja tühistada kõik ravimid, olenemata sellest, milliseid ravimeid on vaja põhihaiguse raviks, ja seejärel väga hoolikalt, eelistatavalt eelnevate testide abil, valida talutavad ravimid.

Allergiliste reaktsioonide ühel või teisel viisil allasurumisel ei ole silmaarstil õigust unustada, et kogu keha immuunsüsteem kannatab ning selle kaitse nakkushaiguste ja muude ainete eest halveneb.

Tõhus, kuid laialt levinud praktikas raskesti rakendatav spetsiifiline desensibiliseerimine tuberkuliini, toksoplasmiini ja teiste antigeenidega on üksikasjalikult kirjeldatud A. Ya. Samoilovi, II Shpaki ja teiste töödes.

Sõltuvalt silma allergilise patoloogia olemusest koos allergiavastase raviga viiakse läbi sümptomaatiline ravi, peamiselt lokaalselt, kuivatamise, desinfitseerimise, kokkutõmbava ja muude ravimitega, määratakse müdriaatikumid või miootikumid jne.

Eelkõige Quincke ödeemi silmailmingutel, kui allergeeni ei ole võimalik tuvastada ja kõrvaldada, viiakse sümptomaatiline ravi läbi peamiselt antihistamiinikumidega. Difenhüdramiini kasutatakse paikselt; seda või teisi histamiine määratakse suu kaudu. Haiguse väljendunud sümptomite korral on näidustatud amidopüriin, brufeen, aminokaproonhape (0,5 kuni 2,5-5 g, olenevalt vanusest, pestud maha magustatud veega). Tüsistuste ravi on tavaline. Kortikosteroide reeglina ei ole näidustatud.

Raske allergilise dermatiidi ja ekseemi korral koos allergeeni võimaliku kõrvaldamisega viiakse läbi sümptomaatiline ravi, mis sarnaneb eespool Quincke ödeemi puhul soovitatule. Näidustatud on antihistamiinikumide määramine koos selle raviga, kuna ei saa välistada hilinenud-kohese ja mõnikord ainult kohese tüüpi segatüüpi allergiat. Soovitatav on ka kaltsiumi-, naatriumtiosulfaadi- või magneesiumtiosulfaadi preparaate. Kortikosteroide määratakse ainult patsientidele, kellel on haiguse väga rasked ilmingud.

Leotamise ja immitsemise korral on näidustatud kuivatavad kreemid ("kompressid") 10-15 minutit 3-4 korda päevas erinevate lahustega: 1-2% boorhappe lahus, 1% resortsinooli lahus, 0,25% amidopüriini lahus, 0,25-0,5% hõbenitraadi lahus, 0,25% tanniini lahus. Koorikud eemaldatakse pärast pehmendamist steriilse kalaõli või oliiviõliga, praod ja sügavad õisikud kauteriseeritakse suunaga 2-5% hõbenitraadi lahusega. Ravi toimub ilma sidemeteta (valguskaitseprillid). Naha leotamise vähendamiseks silma eritisega kasutatakse desinfitseerivaid, kokkutõmbavaid, vasokonstriktoorseid tilku ja öösel - silmalaugude ripsserva määrimine salviga.

Põletikuliste nähtuste nõrgenedes on näidustatud desinfitseerivad salvid silmaalusel ilma vaseliinita ja spetsiaalselt valmistatud salitsüül-tsinkpasta. Bränditud salvid nagu "Geocortop", "Sinalar", "Oxicort", "Dermatolon", "Lokakortei" ja teised, mis on valmistatud silmakudede ja selle abiaparaadi omadusi arvestamata, sobivad ainult välispidiseks kasutamiseks. Neid silmalaugude nahale kandes 1-2 korda päevas 1-2 päeva jooksul saavutas Yu. F. Maychuk (1983) efekti juhtudel, kus teised kortikosteroidid ei aidanud.

Kontaktallergilise konjunktiviidi ja dermatokonjunktiviidi ravis on antihistamiinikumid ebaefektiivsed, vasokonstriktorid ei toimi. Sellistele patsientidele määratakse desinfitseerimisvahendid tilkade, salvide või kilede (GLN) kujul, kortikoidid, suukaudselt manustatav kaltsiumkloriid või kaltsiumglükonaat, atsetüülsalitsüülhape, amidopüriin ja pikaajalise haiguse korral - lühiajalised glükokortikoidide kuurid keskmises annuses.

Uuringute kohaselt on glükokortikoidid kevadise nohu ravis kõige efektiivsemad. Kuna nad on noores eas paremini talutavad, määratakse neid tilkadena 2-3 korda päevas kogu haiguse ägenemise perioodil ning neid kasutatakse ka ägenemiste ennetamiseks enne sooja ilma saabumist. Haiguse raskete ilmingute korral on vaja täiendada lokaalset kortikosteroidravi üldiste vahelduvate ravikuuridega nende ravimitega keskmistes annustes. Ravi efektiivsust suurendavad konjunktiivi ja limbaalsete kasvajate krüoaplikatsioonid, mõnikord ka nende eemaldamine. Lisaks steroididele on kasulikud kaltsiumkloriid või kaltsiumglükonaat, riboflaviin ja naatriumkromolüün (Intal). Sügeluse vähendamiseks ja eritise vedeldamiseks tilgutatakse 3-5 korda päevas 3-5% naatriumvesinikkarbonaati, tsinksulfaati adrenaliiniga, mõnikord 0,1-0,25% dikaiini lahust jne. Remissiooni perioodil alluvad patsiendid dispanserilisele jälgimisele ja ägenemistevastasele ravile; ägenemise korral ravitakse neid ambulatoorselt või silmahaiglates.

Ravimite manustamisel või testide tegemisel võib silmaarst täheldada allergia kõige raskemat üldist ilmingut - anafülaktilist šokki. Šoki kahtlusega patsient, eriti kui selle tunnused on ilmsed, asetatakse kohe rangelt horisontaalasendisse. Intramuskulaarselt manustatakse 0,5 ml 0,1% adrenaliini lahust, deksametasooni (4-20 mg) või prednisooni (0,5-1 mg 1 kg kehakaalu kohta), eufülliini (1-2 ml 2,4% lahust), šik diprofülliini (5 ml 10% lahust) ja difenhüdramiini (5 ml 1% lahust) või mõnda muud antihistamiini. Kui need ja teised šokivastased ained on ebapiisavad, manustatakse neid intravenoosselt.