Amüloidoos ja neerukahjustus - ravi

Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt on amüloidoosi ravi eellasvalkude hulga vähendamine (või võimaluse korral nende eemaldamine), et aeglustada või peatada amüloidoosi progresseerumist. Amüloidoosi loomuliku kulgemise ebasoodne prognoos õigustab teatud agressiivsete ravimirežiimide või muude radikaalsete meetmete kasutamist (AL-amüloidoosiga patsientidel suurtes annustes keemiaravi, millele järgneb autoloogse tüvirakkude siirdamine). Nende ravimeetoditega saavutatav kliiniline paranemine seisneb elutähtsate organite funktsiooni stabiliseerimises või taastamises, samuti protsessi edasise üldistumise ennetamises, mis pikendab patsientide eluiga. Ravi efektiivsuse morfoloogiliseks kriteeriumiks peetakse amüloidi ladestuste vähenemist kudedes, mida saab praegu hinnata seerumi beetakomponendiga radioisotoop-stsintigraafia abil. Lisaks peamistele ravirežiimidele peaks amüloidoosi ravi hõlmama ka sümptomaatilisi meetodeid, mille eesmärk on vähendada kongestiivse vereringepuudulikkuse, arütmiate, tursesündroomi raskust ning korrigeerida arteriaalset hüpotensiooni või hüpertensiooni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

AA amüloidoosi ravi

Sekundaarse amüloidoosi ravi eesmärk on pärssida SAA eellasvalgu tootmist, mis saavutatakse kroonilise põletiku ravimisega, sealhulgas kirurgilise sekkumisega (osteomüeliidi sekvestrektoomia, kopsusagara eemaldamine bronhektaasia korral), kasvajate ja tuberkuloosiga. Praegu on eriti oluline reumatoidartriidi ravi, arvestades selle juhtpositsiooni sekundaarse amüloidoosi põhjuste hulgas. Reumatoidartriidi baasravi korral tsütostaatiliste ravimitega: metotreksaat, tsüklofosfamiid, klorambutsiil, mis on välja kirjutatud pikka aega (üle 12 kuu), tekib amüloidoos harvemini. Juba väljakujunenud amüloidoosiga patsientidel võimaldab tsütostaatikumidega ravi enamikul juhtudel vähendada amüloidse nefropaatia kliinilisi ilminguid. Amüloidoosi ravi tulemusena täheldatakse proteinuuria vähenemist, nefrootilise sündroomi leevendumist ja neerufunktsiooni stabiliseerumist. Mõnedel patsientidel on võimalik ennetada kroonilise neerupuudulikkuse teket või aeglustada selle progresseerumist, mis parandab oluliselt prognoosi. Tsütostaatikumidega amüloidoosi ravi efektiivsuse jälgimine on C-reaktiivse valgu kontsentratsiooni normaliseerimine veres. Paljutõotav ravimeetod, mis võib asendada traditsioonilisi tsütostaatikume, on TNF-α inhibiitorite kasutamine.

Perioodilise haiguse korral AA-amüloidoosi raviks on valitud ravim kolhitsiin. Selle pideva kasutamisega on enamikul patsientidest võimalik hoogude kordumine täielikult peatada ja tagada amüloidoosi tekke ennetamine. Arenenud amüloidoosi korral viib kolhitsiini pikaajaline (võimalik, et eluaegne) kasutamine annuses 1,8–2 mg/päevas remissioonini, mis väljendub nefrootilise sündroomi kadumisel, proteinuuria vähenemises või kadumisel normaalse neerufunktsiooniga patsientidel. Kroonilise neerupuudulikkuse korral vähendatakse kolhitsiini algannust sõltuvalt glomerulaarfiltratsiooni väärtusest, kuigi kreatiniini kontsentratsiooni vähenemise korral veres on võimalik annust suurendada standardile. Kolhitsiin hoiab ära ka amüloidoosi kordumise siirdatud neerus. Patsiendid taluvad seda ravimit hästi. Düspepsia (kolhitsiini kõige sagedasem kõrvaltoime) korral ei ole vaja ravimit katkestada: see kaob tavaliselt iseenesest või ensüümpreparaatide määramisel. Kolhitsiini eluaegne manustamine on ohutu. Kolhitsiini amüloidivastane toime põhineb selle võimel eksperimentaalselt pärssida SAA eellasvalgu ägeda faasi sünteesi ja blokeerida amüloidi kiirendava faktori moodustumist, mis omakorda pärsib amüloidfibrillide moodustumist. Kuigi kolhitsiini efektiivsus amüloidoosi korral perioodilise haiguse kontekstis on vaieldamatu, on vaid mõned uuringud, mis näitavad selle edukat kasutamist sekundaarse amüloidoosiga patsientidel. Eeldust, et ravimit saab üldiselt efektiivselt kasutada AA-tüüpi amüloidoosi raviks, ei ole veel tõestatud. Lisaks kolhitsiinile kasutatakse AA-tüüpi amüloidoosi korral dimetüülsulfoksiidi, mis põhjustab amüloidiladestuste resorptsiooni. Selle kasutamine suurtes annustes (vähemalt 10 g/päevas), mis on vajalikud edukaks raviks, on aga piiratud äärmiselt ebameeldiva lõhna tõttu, mida patsiendid selle võtmise ajal eraldavad. Kaasaegne amüloidi resorptsioonile suunatud ravim on Fibrillex; selle kasutamine on õigustatud lisaks eelsoodumushaiguse põhiravile või kolhitsiiniga ravile.

AL-tüüpi amüloidoosi ravi

AL-tüüpi amüloidoosi puhul, nagu ka müeloomi puhul, on ravi eesmärk plasmarakkude klooni proliferatsiooni pärssimine või täielik hävitamine, et vähendada immunoglobuliini kergete ahelate tootmist. See saavutatakse melfalaani ja prednisolooni kombinatsiooniga. Ravi jätkatakse 12–24 kuud 4–7-päevaste kuuridena, mille intervall on 4–6 nädalat. Melfalaani annus on 0,15–0,25 mg/kg kehakaalu kohta päevas, prednisoloon – 0,8 mg/kg kehakaalu kohta päevas. Kroonilise neerupuudulikkusega (SCF alla 40 ml/min) patsientidel vähendatakse melfalaani annust 50%. Kui pärast 3-kuulist ravi ilmnevad amüloidoosi progresseerumise tunnused, tuleb ravi lõpetada. Vaieldamatuks ravi efektiivsuse näitajaks 12–24 kuu möödudes peetakse proteinuuria 50% vähenemist ilma neerufunktsiooni kahjustuseta, kreatiniini kõrgenenud kontsentratsiooni normaliseerumist veres enne ravi algust, vereringepuudulikkuse sümptomite kadumist, samuti monoklonaalse immunoglobuliini sisalduse 50% vähenemist veres ja uriinis. Pikaajalist (vähemalt 12 kuud) ravi ei saa aga kõigil patsientidel läbi viia, kuna haiguse progresseerumine võib ületada melfalaani positiivset toimet: sellel on müelotoksilised omadused, mis võivad viia leukeemia või müelodüsplaasia tekkeni. Amüloidoosi ravi melfalaani ja prednisolooniga vastavalt kindlaksmääratud skeemile võimaldab vältida melfalaani müelotoksilisust: positiivne toime saavutatakse 18% patsientidest ja parimad tulemused on täheldatud NS-i puhul ilma neerufunktsiooni kahjustuse ja vereringepuudulikkuseta. Positiivse ravivastusega patsientide eluiga on keskmiselt 89 kuud.

Hiljuti on AL-amüloidoosi ravis (mitte ainult müeloomihaiguse, vaid ka primaarse amüloidoosi kontekstis) üha enam kasutatud agressiivsemaid polükemoteraapia raviskeeme, mis sisaldavad erinevates kombinatsioonides vinkristiini, doksorubitsiini, tsüklofosfamiidi, melfalaani ja deksametasooni. Hiljutised uuringud näitavad suure annusega keemiaravi suuremat efektiivsust. Nii avaldasid RL Comenzo jt 1996. aastal esialgsed tulemused viie AL-amüloidoosiga patsiendi ravimisest melfalaani intravenoossete infusioonidega annuses 200 mg/m2 kehapinna ^kohta, millele järgnes autoloogsete tüvirakkude (CD34 ⁺ ) sisestamine verre. Autoloogsed tüvirakud saadakse patsiendi vere leukafereesi teel pärast nende esialgset mobiliseerimist luuüdist väljastpoolt manustatud granulotsüütide kolooniat stimuleeriva faktori mõjul. Raske agranulotsütoos ja muud selle ravi tüsistused piiravad aga oluliselt ülikõrge annusega melfalaanravi kasutamist, eriti vereringepuudulikkusega patsientidel. AL-amüloidoosiga patsientide madal elulemus ei võimalda nende raviskeemide efektiivsust lõplikult hinnata. Kolhitsiini kasutamine AL-amüloidoosi ravis on osutunud ebaefektiivseks.

Dialüüsi amüloidoosi ravi

Ravi eesmärk on vähendada prekursorvalgu hulka, suurendades beeta2 mikroglobuliini kliirensit, kasutades kaasaegseid verepuhastusmeetodeid: sünteetilistel membraanidel tehtavat kõrgvooluhemodialüüsi, mis parandab beeta2-mikroglobuliini imendumist, hemofiltratsiooni ja immunosorptsiooni. Need meetodid võivad vähendada prekursorvalgu kontsentratsiooni umbes 33% võrra, mis võib dialüüsi amüloidoosi teket edasi lükata või aeglustada. Ainus tõeliselt efektiivne ravi on aga neerusiirdamine. Pärast siirdamist väheneb beeta2 mikroglobuliini sisaldus normaalsele tasemele, millega kaasneb amüloidoosi kliiniliste tunnuste kiire kadumine, kuigi amüloidiladestused luudes püsivad aastaid. Haigussümptomite vähenemine on ilmselt seotud immunosupressiivse ravi põletikuvastase toimega pärast siirdamist ja vähemal määral hemodialüüsi protseduuride lõpetamisega.

Päriliku amüloidse neuropaatia ravi

ATTR-tüüpi amüloidoosi ravis on eelistatud ravimeetod maksasiirdamine, mille käigus eemaldatakse amüloidogeensete eellasrakkude sünteesi allikas. Pärast seda operatsiooni, kui kaugelearenenud neuropaatia tunnuseid ei esine, võib patsienti pidada praktiliselt terveks.

Neeruasendusravi

Kuna krooniline neerupuudulikkus on üks peamisi süsteemse amüloidoosiga patsientide surmapõhjuseid, parandab hemodialüüs või pidev ambulatoorne peritoneaaldialüüs nende patsientide prognoosi. Amüloidoosiga patsientide elulemus hemodialüüsi ajal, olenemata selle tüübist, on võrreldav teiste süsteemsete haiguste ja suhkurtõvega patsientide elulemusega. Samal ajal on hea ja rahuldav taastusravi täheldatud 60%-l AA- ja AL-tüüpi haigusega patsientidest. Südame- ja veresoonkonnakahjustus on hemodialüüsi ajal amüloidoosiga patsientide peamine surmapõhjus. Pideval ambulatoorsel peritoneaaldialüüsil on hemodialüüsi ees mõningaid eeliseid, kuna puudub vajadus püsiva veresoonte juurdepääsu järele, dialüüsiprotseduuri ajal ei teki arteriaalset hüpotensiooni ja AL-tüüpi amüloidoosiga patsientidel on protseduuri ajal võimalik immunoglobuliini kergete ahelate eemaldamine. Neeru siirdamine on võrdselt efektiivne mõlema süsteemse amüloidoosi tüübi korral. Patsientide ja siirdatute viieaastane elulemus on vastavalt 65 ja 62% ning on võrreldav vastavate näitajatega teistes kroonilise neerupuudulikkusega patsientide rühmades.

Neeru siirdamine on näidustatud patsientidele, kellel on aeglaselt progresseeruv amüloidoos ilma südame või seedetrakti kaasatuseta. Erinevatel andmetel esineb siirdatud neerus amüloidoosi ligikaudu 30%-l patsientidest, kuid see põhjustab siiriku kaotuse vaid 2-3%-l patsientidest.