Bakteriaalne vaginoos

Bakteriaalne vaginoos on haigus, mis tekib tupe mikrofloora keerulise häire tagajärjel, mille puhul laktobatsillide arv väheneb ja domineerivad anaeroobsed nakkustekitajad. Iseloomulikud on järgmised sümptomid: hall, vähene, ebameeldiva lõhnaga tupevoolus ja sügelus. Diagnoos põhineb kliinilistel andmetel ja tupesekreedi uuringul. Ravi viiakse läbi suukaudse metronidasooli või selle kombinatsiooniga paikse klindamütsiiniga.

[ 1 ]

Epidemioloogia

Bakteriaalne vaginoos on fertiilses eas naiste seas kõige levinum vaginaalne infektsioon, moodustades 5–70% naistest elu eri etappidel.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Põhjused bakteriaalne vaginoos

Bakteriaalne vaginoos on tupe mittespetsiifiline nakkushaigus, mille põhjus on teadmata. Haiguse põhjustavad anaeroobsed nakkustekitajad nagu Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis, mille kontsentratsioon suureneb 10–100 korda ja viib laktobatsillide vähenemiseni. Riskifaktorite hulka kuuluvad sugulisel teel levivatele haigustele iseloomulikud tegurid. Bakteriaalne vaginoos võib esineda ka neitsidel. Seksuaalpartneri ravi on vajalik haiguse kordumise vältimiseks seksuaalselt aktiivsetel naistel. Emakasisese rasestumisvastase vahendi kasutamine on samuti riskifaktor.

Varem peeti bakteriaalset vaginoosi ebaoluliseks. Praegu arvatakse, et bakteriaalne vaginoos suurendab vaagna põletikuliste haiguste tekkeriski, soodustab endometriidi teket pärast aborti või sünnitust, tupeinfektsiooni pärast hüsterektoomiat, koorioamnioniidi, lootepõie membraanide enneaegset rebenemist ja enneaegset sünnitust.

[ 8 ], [ 9 ]

Riskitegurid

Riskitegurite hulka kuuluvad:

• sagedane douching;
• valimatu seksuaalelu või mitme seksuaalpartneri omamine;
• süsteemne antibiootikumravi;
• emakasisese vahendi kasutamine;
• ujumine avalikes basseinides ja vannides.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pathogenesis

Bakteriaalne vaginoos on põhjustatud tupe mikrofloora tasakaalutusest koos laktobatsillide vähenemisega. Bakteriaalse vaginoosi mikrobiootat on leitud peenise koronaarvahel, meeste kusitis. Ümberlõikamata partnerid võivad toimida "reservuaarina", suurendades nakkuse tõenäosust pärast vahekorda. Teine edasikandumise mehhanism on kontakt, nahk-naha.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Sümptomid bakteriaalne vaginoos

Tupevoolus on ebameeldiva lõhnaga, hall, vedel ja rikkalik. Voolikul on tavaliselt kalalõhn, see suureneb, muutub rikkalikuks ja aluseliseks pärast vahekorda ja menstruatsiooni. Kõige sagedasemad sümptomid on sügelus ja ärritus. Harvemini esineb hüpereemiat ja turset.

Bakteriaalse vaginoosi peamised ja levinumad sümptomid on kaebused rohke leukorröa kohta, millel on ebameeldiv lõhn. Haiguse alguses on leukorröal vedel konsistents, valge või hallikas värvus. Pika haiguse kulgemise korral omandab see kollakasrohelise värvuse. See muutub paksemaks, meenutades sageli kalgendunud massi. Sellel on omadus vahustuda, see on kergelt viskoosne, kleepuv ja jaotunud ühtlaselt tupe seintele. Leukorröa kogus on keskmiselt umbes 20 ml päevas (umbes 10 korda suurem kui tavaliselt). Mõned patsiendid märgivad lokaalset ebamugavustunnet, sügelust ja põletust häbes ning düspareuniat. Objektiivse uuringu käigus on vaja pöörata tähelepanu väliste suguelundite seisundile, kusiti välisele avale, tupe limaskestale, emakakaelale ja eritise iseloomule. Bakteriaalse vaginoosi iseloomulikuks tunnuseks on tupe seinte põletiku tunnuste (turse, hüpereemia) puudumine. Limaskest on normaalse roosa värvusega. Kolposkoopilist pilti iseloomustab düstroofsete muutuste olemasolu.

Tüsistused ja tagajärjed

Eriti pärast invasiivseid günekoloogilisi protseduure on võimalik endometriidi, salpingiidi, koorioamnioniidi, tservitsiidi ja vaagna põletikuliste haiguste teke.

Rasedatel on tõusva infektsiooni tagajärjel võimalik lootekestade ja lootevee nakatumine, mis võib põhjustada spontaanseid aborte ja enneaegseid sünnitusi. Loode võib nakatuda nii enneaegselt kui ka sünni ajal. Kui anamneesis on rasedustüsistusi (lootekestade enneaegne rebenemine, väikese sünnikaaluga loode, surnult sünd, endometriit, enneaegne sünnitus, enneaegsus), on soovitatav teha uuring 12-16 nädalal bakteriaalse vaginoosi diagnoosimiseks.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika bakteriaalne vaginoos

Diagnoosimiseks peavad olema täidetud kolm neljast kriteeriumist: hall eritis, tupe pH üle 4,5, kalalõhn ja vihjerakud. Viiderakud identifitseeritakse mikroskoopiliselt soolalahusega preparaadil (bakterid adsorbeeruvad epiteelirakkudele ja varjavad nende servi). Kui soolalahusega fikseeritud preparaadil leitakse leukotsüüte, võib esineda kaasnev infektsioon, näiteks trihhomonoos, gonorröa või klamüüdiaalne tservitsiit, mis vajab edasist uurimist.

Bakteriaalse vaginoosi diagnoosi saab panna kliiniliste kriteeriumide või Grami värvimise põhjal. Kliinilised kriteeriumid on määratletud vähemalt kolme järgmise sümptomi või tunnuse esinemise alusel:

• Põletiku tunnuste puudumisel tupe seintele kleepunud homogeenne, valge eritis;
• Võtmerakkude olemasolu mikroskoopilisel uuringul;
• Tupevedeliku pH > 4,5;
• Tupevooluse kalalõhn enne või pärast 10% KOH lahuse lisamist.

Grami järgi värvitud määrdproovi uurimisel on mikrofloora muutust iseloomustavate bakteriaalsete morfotüüpide suhtelise kontsentratsiooni määramine bakteriaalse vaginoosi diagnoosimiseks vastuvõetav laboratoorne meetod. Gardnerella vaginalise kultiveerimine bakteriaalse vaginoosi diagnoosimiseks ei ole soovitatav, kuna see ei ole spetsiifiline.

Bakteriaalse vaginoosi füüsiline läbivaatus

Peeglist uurides on tupepõletiku tunnuste puudumisel rikkalik eritis.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Bakteriaalse vaginoosi uurimise laboratoorsed meetodid

• Peamised meetodid on mikroskoopilised. Tupe eesmisest seinast ja tagumisest fornixist võetud eritiste märjad (natiivsed) preparaadid mikroskoopitakse ja metüleensinisega värvimiseks tehakse määrdproov. Bakteriaalse vaginoosi korral on tupe määrdproovile iseloomulikud järgmised näitajad:
  • leukotsüütide puudumine määrdumisproovis või nende vähene arv;
  • laktobatsillide puudumine või nende ebaoluline kogus;
  • suur hulk baktereid, mis katavad kogu vaatevälja: väikesed kookobatsillid, kookid, vibriod;
  • „Võtme” rakkude olemasolu - lameda tupe epiteeli rakud, mis on kaetud paljude bakteritega otsese adhesiooni tõttu rakupinnale, samuti „superadhesiooni” tõttu kleepunud mikroobrakkudele.
• Kultuurilist diagnostikat ei kasutata.

Bakteriaalse vaginoosi diagnoosimise kõige informatiivsem laboratoorne meetod on nn. clue-rakkude (väikeste gramnegatiivsete kepikestega kaetud tupe epiteeli laskuvate rakkude) tuvastamine Grami järgi värvitud määrdproovides. See näitaja on tuvastatud 94,2%-l patsientidest, tervetel naistel aga mitte. Clue-rakkude ilmnemine bakteriaalse vaginoosi korral võib olla seotud tupe limaskesta düstroofsete muutustega, epiteeli suurenenud ketendusega ja gramnegatiivsete mikroorganismide suurenenud adhesiooniga nendele rakkudele. pH-meetria ja aminotest on bakteriaalse vaginoosi diagnoosimisel väga olulised. Need on sõeluuringu meetodid ja neid saab kasutada otse ambulatoorsel vastuvõtul. Patsientidel on tupe pH alati vahemikus 5,0–7,5. Aminotest on positiivne 83,1%-l juhtudest (mädanenud kala ebameeldiva lõhna ilmnemine või intensiivistumine – isonitriil võrdsetes kogustes tupesisu ja 10% kaaliumhüdroksiidi lahuse segamisel).

Ravi bakteriaalne vaginoos

Välja on kirjutatud metronidasooli vaginaalgeel 0,75% 5 päeva jooksul või klindamütsiini vaginaalkreem 2% üks kord päevas 7 päeva jooksul. Metronidasooli manustatakse suu kaudu annuses 500 mg kaks korda päevas 7 päeva jooksul või 2 g suu kaudu ühekordse annusena. Siiski võivad esineda süsteemsed kõrvaltoimed. Klindamütsiinikreemi kasutavad naised ei tohi rasestumisvastaste vahenditena kasutada lateksvahendeid (nt kondoomid või diafragmad), kuna ravim nõrgestab lateksit. Asümptomaatilistel seksuaalpartneritel ei ole ravi vaja. Metronidasooli vaginaalgeel on vajalik vaginoosi korral raseduse esimesel trimestril; kuigi metronidasooli kasutatakse kogu raseduse vältel, ei ole tõestatud, et see vähendaks rasedustüsistuste riski. Metronidasooli võib enne aborti profülaktiliselt välja kirjutada kõigile patsientidele või ainult neile, kelle tupe eritise uuring näitab bakteriaalsele vaginoosile iseloomulikke positiivseid kriteeriume.

Arsti protseduur bakteriaalse vaginoosi diagnoosimisel

• Patsiendi sõnum diagnoosi kohta.
• Teabe andmine seksuaalkäitumise kohta ravi ajal.
• Seksuaalanamneesi kogumine.
• Arutab patsiendiga teiste sugulisel teel levivate infektsioonide (STLI) suhtes testimise võimalikkust ja vajalikkust. Soovitatav on B-hepatiidi vaktsineerimine.
• Eelsoodumuse põhjustavate tegurite kindlakstegemine ja nende kõrvaldamine.
• Kui ravi tulemusi ei ole, tuleks kaaluda järgmisi võimalikke põhjuseid:
  • valepositiivne testi tulemus;
  • raviskeemi mittetäitmine, ebapiisav ravi;
  • muude soodustavate ja toetavate tegurite olemasolu.

Kasutatakse kaheastmelist ravimeetodit, mille peamine põhimõte on luua optimaalsed füsioloogilised tingimused tupe keskkonnale ja taastada mikrobiotsenoos. Ravi esimeses etapis viiakse läbi lokaalne antibakteriaalne ravi (metronidasool, klindamütsiin, kloramfenikool jne), pH vähendamiseks määratakse piimhape, laserteraapia, immunokorrektorid, östrogeenid, prostaglandiini inhibiitorid ja antihistamiinikumid vastavalt näidustustele. Sügeluse, põletustunde ja valu korral kasutatakse lokaalanesteetikume. Teine etapp hõlmab bakteriaalsete bioloogiliste preparaatide: laktobakteriin, atsüülakt, bifidumbakteriin, bifidiin, kasutamist lokaalselt tupe mikrofloora taastamiseks. Nende ravimite väljakirjutamine ilma eelneva esimese etapita on mõttetu tupe mikroorganismide vahelise tugeva konkurentsi tõttu. Sisuliselt on piimhappebakterite eluskultuuride tuppe viimine nende mikroorganismide "siirdamine" ja nende "ellujäämine" sõltub suuresti kohaliku immuunsuse seisundist, endokriinsest seisundist ja riskifaktorite olemasolust.

Ravi peamine eesmärk on vaginaalsete sümptomite ja nähtude leevendamine. Seetõttu tuleks ravida kõiki naisi (nii rasedaid kui ka mitterasedaid), kellel esinevad sümptomid. Bakteriaalne vaginoos raseduse ajal on seotud ebasoodsate rasedustulemustega ning mõned uuringud näitavad, et bakteriaalse vaginoosiga rasedate ja enneaegse sünnituse kõrge riskiga naiste (st enneaegse sünnituse anamneesiga) ravi võib vähendada enneaegse sünnituse esinemissagedust. Seetõttu on mõistlik kaaluda, kas asümptomaatilisi ja kõrge riskiga rasedaid tuleks ravida. Mõned autoriteedid soovitavad bakteriaalset vaginoosi ravida kõrge riskiga rasedatel, teised aga usuvad, et on vaja rohkem kliiniliste uuringute andmeid. Käimas on suured randomiseeritud uuringud bakteriaalse vaginoosi ravi kohta asümptomaatiliste naiste seas, et teha kindlaks bakteriaalse vaginoosi ravi eelised madala ja kõrge riskiga rasedatel.

Paljud bakteriaalset vaginoosi iseloomustavad bakteriaalsed floorad on isoleeritud primaarse immuunpuudulikkusega (PID) naiste endomeetriumist või munajuhadest. Bakteriaalset vaginoosi on seostatud endometriidi, PID-i või vaginaalse tselluliidiga pärast invasiivseid protseduure, nagu endomeetriumi biopsia, hüsterektoomia, hüsterosalpingograafia, emakasisese rasestumisvastase vahendi paigaldamine, keisrilõige või kuretaaž. Ühe randomiseeritud kontrollitud uuringu tulemused näitasid, et bakteriaalse vaginoosi ravi metronidasooliga vähendas oluliselt abordijärgse PID-i esinemissagedust. Nende andmete põhjal võib olla mõistlik ravida bakteriaalset vaginoosi (sümptomaatilist või asümptomaatilist) enne kirurgilist aborti. Siiski on vaja täiendavaid uuringuid, et teha kindlaks, kas asümptomaatilisi bakteriaalse vaginoosiga naisi tuleks ravida enne teisi invasiivseid protseduure.

Soovitatavad bakteriaalse vaginoosi ravimeetodid mitterasedatel naistel

Metronidasool 500 mg suu kaudu 2 korda päevas 7 päeva jooksul.

• või klindamütsiini kreem, 2%, üks täisaplikaator (5 g) intravaginaalselt öösel - 7 päeva jooksul,
• või metronidasoolgeeli, 0,75%, üks täisaplikaator (5 g) intravaginaalselt - üks või kaks korda päevas, 5 päeva jooksul.

MÄRKUS: Patsiente tuleb nõustada, et nad väldiksid alkoholi tarvitamist metronidasoolravi ajal ja 24 tundi pärast ravi. Klindamütsiinikreem on õlipõhine ja võib kahjustada latekskondoome ja -pessu. Lisateabe saamiseks pöörduge kondoomide märgistamist pakkuvate ettevõtete poole.

Bakteriaalse vaginoosi alternatiivsed ravimeetodid

Metronidasool 2 g suu kaudu üks kord või klindamütsiin 300 mg suu kaudu kaks korda päevas 7 päeva jooksul.

Metronidasooliga ravi, mida manustatakse ühekordse 2 g annusena, on alternatiivne raviskeem, kuna selle efektiivsus bakteriaalse vaginoosi ravis on väiksem.

Suukaudne metronidasool (500 mg kaks korda päevas, iga päev) on arvukates uuringutes osutunud efektiivseks bakteriaalse vaginoosi ravis, põhjustades sümptomite taandumist, kliinilise seisundi paranemist ja düsbioosi teket. Neljas randomiseeritud kontrollitud uuringus läbi viidud efektiivsusuuringus ei erinenud üldised tervenemismäärad 4 nädalat pärast ravi lõppu oluliselt suukaudse metronidasooli ja klindamütsiini vaginaalse kreemi 7-päevase ravikuuri vahel (vastavalt 78% ja 82%). Randomiseeritud kontrollitud uuringud näitasid ka, et 7-päevase ravikuuri järel ei olnud suukaudse metronidasooli ja metronidasooli vaginaalse geeli 7-päevase ravikuuri vahel olulist erinevust tervenemismäärades (vastavalt 84% ja 75%). FDA on heaks kiitnud Flagyl ER™ (750 mg) kasutamise üks kord päevas 7 päeva jooksul bakteriaalse vaginoosi raviks.

Mõned tervishoiutöötajad on endiselt mures metronidasooli võimaliku teratogeensuse pärast, mida on loomkatsetes näidatud väga suurte annuste ja pikkade ravikuuride abil. Hiljutine metaanalüüs ei leidnud aga inimestel teratogeensuse kohta tõendeid. Mõned tervishoiutöötajad eelistavad intravaginaalset manustamisviisi, kuna see ei too kaasa süsteemsete kõrvaltoimete riski (nt seedetrakti kõrvaltoimed on üldiselt kerged kuni mõõdukad; ravimil on ebameeldiv maitse). Metronidasooli keskmine maksimaalne seerumikontsentratsioon on intravaginaalse manustamise korral 2% madalam kui standardsete 500 mg suukaudsete annuste korral ja klindamütsiinikreemi keskmine biosaadavus on ligikaudu 4%).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Edasised vaatlused

Kui sümptomid kaovad, pole edasist jälgimist vaja. Bakteriaalse vaginoosi kordumine on sage. Kuna bakteriaalse vaginoosi ravi asümptomaatilistel kõrge riskiga rasedatel võib ennetada raseduse ebasoodsaid tulemusi, on soovitatav teha üks kuu pärast ravi järelkontroll, et hinnata paranemist. Korduvate sümptomite raviks võib kasutada alternatiivseid raviskeeme. Praegu puudub raviskeem, mis kasutaks ravimeid pikaajaliseks säilitusraviks.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Bakteriaalse vaginoosiga seksuaalpartnerite ravi

Kliinilised uuringud on näidanud, et seksuaalpartnerite ravi ei mõjuta naise ravi efektiivsust ega retsidiivide esinemissagedust, seetõttu ei ole seksuaalpartnerite rutiinne ravi soovitatav.

Bakteriaalne vaginoos ja sellega seotud haigused

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Allergia või talumatus

Metronidasooli suhtes allergia või talumatuse korral tuleks eelistada klindamütsiini kreemi. Metronidasooli geeli võib kasutada patsientidel, kes ei talu süsteemset metronidasooli, kuid suukaudse metronidasooli suhtes allergilised patsiendid ei tohiks seda intravaginaalselt kasutada.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Rasedus ja bakteriaalne vaginoos

Bakteriaalne vaginoos on seotud raseduse ebasoodsate tulemustega (lootekestade enneaegne rebenemine, enneaegsus ja enneaegne sünnitus) ning bakteriaalse vaginoosi korral kõrgenenud kontsentratsioonis leiduvad organismid isoleeritakse sageli sünnitusjärgse või keisrilõikejärgse endometriidi korral. Kuna bakteriaalse vaginoosi ravi asümptomaatilistel kõrge riskiga rasedatel (enneaegse sünnituse anamneesis) võib vähendada enneaegse sünnituse riski, tuleks selliseid rasedaid uurida ja bakteriaalse vaginoosi diagnoosimisel ravida. Sõeluuring ja ravi tuleks alustada teise trimestri alguses. Soovitatav raviskeem on metronidasool 250 mg suu kaudu 3 korda päevas 7 päeva jooksul. Alternatiivsete raviskeemide hulka kuuluvad metronidasool 2 g suu kaudu ühekordse annusena või klindamütsiin 300 mg suu kaudu 2 korda päevas 7 päeva jooksul.

Madala riskiga rasedaid (naisi, kellel ei ole esinenud enneaegset sünnitust) bakteriaalse vaginoosi sümptomitega tuleks ravida kuni sümptomite kadumiseni. Soovitatav raviskeem on metronidasool 250 mg suu kaudu 3 korda päevas 7 päeva jooksul. Alternatiivsete raviskeemide hulka kuuluvad metronidasool 2 g suu kaudu ühekordse annusena või klindamütsiin 300 mg suu kaudu 2 korda päevas 7 päeva jooksul või metronidasoolgeeli 0,75%, üks aplikaatoritäis (5 g) intravaginaalselt 2 korda päevas 5 päeva jooksul. Mõned eksperdid eelistavad süsteemset ravi madala riskiga naistel võimalike ülemiste suguelundite infektsioonide ravis, millega kaasnevad subkliinilised ilmingud.

Raseduse ajal on soovitatav ravimite väiksemad annused, kuna soovitakse piirata loote kokkupuudet ravimitega. Metronidasool vaginaalgeeli kasutamise kohta raseduse ajal on piiratud andmed. Klindamütsiini vaginaalkreemi ei soovitata raseduse ajal kasutada, kuna kaks randomiseeritud uuringut näitasid enneaegse sünnituse esinemissageduse suurenemist pärast ravi klindamütsiini vaginaalkreemiga.

HIV-nakkus

HIV-nakkuse ja bakteriaalse vaginoosiga inimesed peaksid saama sama ravi kui HIV-nakkuseta patsiendid.

Ärahoidmine

Hormonaalse ja immunoloogilise seisundi õigeaegne korrigeerimine, soole mikrobiotsenoosi normaliseerimine.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Prognoos

Bakteriaalse vaginoosi prognoos on tavaliselt soodne. Ebapiisava ravi korral võivad tekkida tüsistused.