Naha biopsia: kuidas seda tehakse ja mida saab tuvastada

Nahabiopsia on väikese nahapiirkonna sihipärane eemaldamine mikroskoopiliseks uurimiseks ja täiendavateks testideks. See meetod võimaldab kinnitada või ümber lükata kahtlustatavaid nahakasvajaid, põletikulisi dermatoose, vesikulaarseid ja vaskuliitilisi protsesse ning infektsioone, samuti selgitada haruldasi dermatoloogilisi diagnoose. Protseduuri lihtsus on ühendatud kõrge diagnostilise väärtusega, eeldusel, et proovivõtukoht, sügavus ja meetod on õigesti valitud. [1]

Biopsia väärtuse võti peitub selle kliinilise-patoloogilis-seoses. Patoloogi huvitab eelkõige kahjustuste kliiniline kirjeldus, kestus ja jaotumine, kahtlustatavad diagnoosid ning uuringu eesmärk. Täielikud kaasnevad andmed suurendavad diagnostilist täpsust ja vähendavad korduvate protseduuride riski. [2]

Igapäevapraktikas kasutatakse kõige sagedamini kolme tehnikat: pealiskaudne raseerimine, ringikujuline augustamine ja fusiformne ekstsisioon. Igaüks neist annab erineva proovi sügavuse ja arhitektuuri ning seetõttu on neil erinevad eesmärgid. Õige tehnika valimine enne protseduuri alustamist on kliinilisele küsimusele vastamiseks kriitilise tähtsusega. [3]

Mitmete haigusseisundite puhul on biopsia koha valik sama oluline kui meetodi valik. Näiteks autoimmuunsete villiliste haiguste korral võetakse otsese immunofluorestsentsi jaoks perilesionaalne biopsia villist 1 sentimeetri kauguselt, melanoomi korral aga eelistatakse kitsa äärega diagnostilist ekstsisioonibiopsiat. [4]

Millal on näidustatud nahabiopsia?

Esimene näidustuste komplekt on kahtlustatavad kasvajad: melanoom, basaalrakuline ja lamerakk-kartsinoom, Boweni tõbi ja atüüpilised melanotsüütilised neevus. Nendel juhtudel sõltub kasvaja paksusel põhinev õige staadiumi määramine ja edasine ravi proovivõtutehnikast. Melanoomi kahtluse korral peetakse standardiks kitsa äärega ekstsisioonibiopsiat. [5]

Teine plokk on põletikulised dermatoosid ja ebaselge päritoluga lööbed. Tüüpilise värske kahjustuse 3-4 millimeetri läbimõõduga punch-biopsia annab piisava sügavuse epidermise, dermise ja nahaaluse koe hindamiseks papulaarsete, nodulaarsete ja vaskuliitiliste kahjustuste korral. Laialt levinud lööbe korral on sageli vaja võtta proove mitmest kohast ja erineva vanusega. [6]

Kolmandas osas uuritakse bulloosseid haigusi. Otsese immunofluorestsentsi jaoks võetakse proovid villi lähedal asuvalt perilesionaalselt, näiliselt tervelt nahalt, vältides villi põhja, kus immuunkompleksid võivad olla juba hävinud. Rutiinse histoloogia jaoks asetatakse teine proov fiksaatorisse. See eraldamine suurendab diagnostilist tundlikkust. [7]

Neljandas osas uuritakse juuste ja peanaha haigusi. Folliikulite ja epidermise ja naha ühenduskoha hindamiseks on optimaalne võtta kaks 4-millimeetrist biopsiat: üks horisontaalsete ja teine vertikaalsete lõikudega. Piirkonna valik sõltub alopeetsia tüübist. [8]

Millised meetodid on olemas ja kuidas neid valida

Pindmine raseerimine sobib pindmiste kahjustuste ja hüperkeratootiliste kahjustuste korral, mille puhul on vaja hinnata epidermise ja ülemise dermaalse kihi arhitektuuri ning sügavust pole vaja. Melanoomi kahtluse korral ei tohiks seda meetodit kasutada kasvaja "ületamise" ja ebatäpse paksuse hindamise ohu tõttu. [9]

Ringikujuline löök loob koesamba kogu dermise paksuses, ulatudes sageli nahaalusesse rasvkoesse. See on eelistatud meetod põletikuliste dermatooside, vaskuliidi, sõlmede ja mitmete löövete korral. Tavaliselt piisab 3–4 millimeetri läbimõõdust ja paksu dermisega piirkondades võib kasutada 5–6 millimeetrit. [10]

Ekstsisioonibiopsiat kasutatakse siis, kui on vaja eemaldada väike kahjustus koos kontrollservadega või kui servade täpseks hindamiseks on vaja arhitektuurilist järjepidevust, näiteks kahtlustatava melanoomi või keratoakantoomi korral. Servi hoitakse minimaalsena, et vältida edasise raviplaani moonutamist. [11]

Intsisioonibiopsia on näidustatud suurte või kriitiliselt paiknevate kahjustuste korral, kui täielik ekstsisioon on algstaadiumis võimatu, samuti sügavate infiltraatide korral, kus tuleb jäädvustada kogu dermise paksus kuni nahaaluse koeni. Sisselõike muster valitakse vähima nahapingega joonte põhjal. [12]

Tabel 1. Biopsiameetodid ja nende tugevused

Meetod	Sügavus	Tüüpilised näidustused	Piirangud
Raseerimine	Epidermis ja dermise ülemine kiht	Pindmised kahjustused, seborröa keratoos, pindmised basaalrakulised kartsinoomid	Ei sobi melanoomi kahtluse korral
Punch	Kogu dermis, mõnikord nahaalune kude	Põletikulised dermatoosid, vaskuliit, sõlmed, alopeetsia	Väike läbimõõt võib serva hindamist piirata
Ekstsisioon	Täispaksus servadega	Kahtlustatav melanoom, keratoakantoom, juhud, kus on vaja pidevat arhitektuuri	Nõuab õmblusi ja hoolikat planeerimist
Lõikus	Sektor kogu paksuse ulatuses	Suured kolded, sügavad infiltraadid	Ei eemalda kahjustust täielikult

Allikas: kehtivate suuniste ja ülevaadete kokkuvõte. [13]

Ettevalmistus, valu leevendamine ja ohutus

Enne protseduuri märgistatakse proovivõtukoht markeriga, kuna pärast anesteetikumi infiltratsiooni nahk kahvatub ja orientiirid kaovad. Nahka töödeldakse antiseptikuga ja infiltratsioonimaht valitakse minimaalne, et see oleks valutuks manipuleerimiseks piisav, et mitte moonutada mikroskoopilist pilti. [14]

Kõige sagedamini kasutatav lidokaiin on üks protsent või üks protsent lidokaini adrenaliiniga kontsentratsiooniga üks sajatuhandik. Täiskasvanutele on infiltratsioonianesteesia maksimaalsed ohutud annused: ilma adrenaliinita kuni 4,5 mg kehakaalu kg kohta, adrenaliiniga kuni 7 mg kehakaalu kg kohta, kusjuures koguannus ei ületa tavaliselt 500 mg. Lastele on annused väiksemad ja arvutatakse individuaalselt. [15]

Praegused andmed kinnitavad adrenaliini ohutust sõrmeblokaadi ja muude jäsemete blokaadi korral patsientidel, kellel puuduvad kriitilised vereringehäired, vaidlustades seega vana keelu. See vähendab verejooksu ja pikendab anesteetikumi toimet, kuid otsus tehakse individuaalselt, võttes arvesse veresoonte seisundit. [16]

Tüsistusteta nahaprotseduuride, sh rutiinsete biopsiate korral ei ole antibiootikumprofülaktika üldiselt vajalik. Paiksete antibiootikumide rutiinne manustamine haavade puhastamiseks ei paku vaseliiniga võrreldes mingeid eeliseid ja suurendab kontaktdermatiidi riski; erandite hulka kuuluvad eririskirühmad ja spetsiifilised operatsioonid. [17]

Tabel 2. Kohalikud anesteetikumid: praktilised juhised

Aine	Näite kontsentratsioon	Maksimaalne täiskasvanutele ilma adrenaliinita	Maksimaalne täiskasvanutel adrenaliiniga	Kommentaarid
Lidokaiin	1 protsent	kuni 4,5 mg kilogrammi kohta	kuni 7 mg kg kohta, kokku kuni 500 mg	Dermatokirurgia standard
Pramokaiin, prilokaiin ja teised	See varieerub	sõltuvad ravimist	sõltuvad ravimist	Palun kontrollige ametlikke juhiseid.
Paisuv infiltratsioon	lahjendatud lahus	erirežiimid	erirežiimid	Kasutatakse suuremate sekkumiste korral

Kokkuvõte ja regulatiivsed andmed. [18]

Aia asukoha ja sügavuse valimine: praktilised stsenaariumid

Melanoomi kahtluse korral valitakse kitsa segmendi ekstsisioonibiopsia, et hinnata kasvaja paksust ja invasiooni taset võimalikult täpselt. Osalist pindmist biopsiat välditakse, kuna see võib staadiumi alahinnata. [19]

Bulloossete haiguste korral võetakse kaks proovi: üks perilesionaalsest, pealtnäha normaalsest nahast otsese immunofluorestsentsi jaoks ja teine villi servast või värskest erosioonist standardse histoloogia jaoks. See lähenemisviis suurendab tundlikkust ja spetsiifilisust. [20]

Alopeetsia korral on optimaalne teha kaks 4-millimeetrist biopsiat nahaaluse koe sügavusele. Ühte kasutatakse horisontaalsete lõikude jaoks folliikulite loendamiseks ja teist vertikaalsete lõikude jaoks epidermise ja naha ühenduskoha ning liidese muutuste hindamiseks. Asukoht valitakse alopeetsia tüübi põhjal. [21]

Vaskuliidi kahtluse korral on oluline võtta proov värskest, palpeeritavast purpurast kuni 24–48 tundi vanast, sügavalt dermisest ja nahaalusest koest, et avastada varajasi fibrinoidseid muutusi ja veresoonte põletikku. Sõlmede ja infiltraatide puhul tuleb sihtida tiheda kahjustuse keskpunkti, vältides nekrootilisi koorikke. [22]

Tabel 3. Kus ja kuidas võtta biopsiat erinevatel eesmärkidel

Kliiniline ülesanne	Aia asukoht	Eelistatud meetod	Lisaks
Melanoomi kahtlus	Kogu kolde paksus	Kitsa äärega ekstsisioon	Vältige pealiskaudset raseerimist
Bulloossed haigused	Perilesionaalne nahk ja villi serv	Kaks proovi: immunofluorestsentsiks ja histoloogiliseks analüüsiks	Ärge kasutage immunofluorestsentsiks formaliini.
Alopeetsia	Kahjustuse aktiivne tsoon või serv	Kaks 4 mm stantsbiopsiat	Horisontaalsed ja vertikaalsed lõiked
Vaskuliit	Värske palpeeritav purpura	Piisava sügavusega löök	Oluline on haarata nahaalune kude

Allikad: kliinilised juhised ja ülevaated. [23]

Kuidas materjali suunata ja transportida

Rutiinse histoloogia jaoks asetatakse proov kohe 10% neutraalselt puhverdatud formaliini. Fiksaatori maht peaks olema vähemalt kümme korda suurem kui koe maht. Purk märgistatakse patsiendi täieliku identifitseerimise, täpse anatoomilise asukoha ja kuupäevaga. [24]

Formaldehüüd ei sobi otseseks immunofluorestsentsiks. Kasutatakse spetsiaalset Micheli transpordikeskkonda või toimetatakse värske kude kiiresti soolalahuses, olenevalt labori võimalustest. Antigeenide säilitamine Micheli transpordikeskkonnas on pikendanud manustamisakent. [25]

Kui on vaja mikrobioloogilist uuringut, näiteks kui kahtlustatakse atüüpilisi mükobaktereid, seeninfektsioone või sügavaid bakteriaalseid kahjustusi, saadetakse osa koest värskelt steriilses anumas koos soolalahusega niisutatud marlitükiga. Formaldehüüd ei ole kultuuri jaoks vastuvõetav. [26]

Eelnev konsultatsioon patoloogiga suurendab uuringu väärtust: eelnevalt saab arutada täiendavate värvimiste, kultuuride ja ääremarkerite vajadust. See vähendab uuesti sekkumise tõenäosust. [27]

Tabel 4. Transpordikeskkonnad ja -eesmärgid

Uuringu eesmärk	Mida saata	Keskkond ja tingimused
Rutiinne histoloogia	Tahke proov	Kümme protsenti neutraalset formaliini, vähemalt kümme korda suurem maht
Otsene immunofluorestsents	Perilesionaalne nahk	Micheli kolmapäev või värske kangas kiirkullerteenusega
Mikrobioloogia ja polümeraasi ahelreaktsioon	Värske kangas	Steriilne anum, soolalahusega niisutatud marli, ilma formaliinita

Allikad ja laborimärkmed. [28]

Operatsioonijärgne hooldus ja õmbluste eemaldamine

Põhiprintsiibid on lihtsad: puhas, niisutatud ja kaetud. Haav pestakse esimese 24–48 tunni pärast arsti juhiste kohaselt õrna seebi ja veega, kuivatatakse õrnalt ja kantakse peale õhuke kiht vaseliini, seejärel kaetakse sidemega. Kohalikud antibiootikumid on üldiselt ebavajalikud ja suurendavad allergilise dermatiidi riski. [29]

Õmbluste eemaldamise aeg sõltub naha asukohast ja pingest: näol kulub tavaliselt 5–7 päeva, peanahal 7–10 päeva, torsol ja jäsemetel 10–14 päeva ning liigeste kohal kuni 14–21 päeva. Liigeste liiga vara eemaldamine suurendab õmbluste lahknemise ohtu, liiga hilja eemaldamine aga õmblusjälgede tekkimise ohtu. [30]

Patsient saab selged juhised infektsiooni ja verejooksu tunnuste jälgimiseks ning armi kaitsmiseks ultraviolettkiirguse eest, et minimeerida pigmendi muutusi. Raseerimisel, kus on jäänud lahtine erosioon, kasutatakse niisutavaid kaitsvaid sidemeid kuni täieliku epitelisatsioonini. [31]

Kapillaarverejooksu peatamiseks on lihtsad, kuid olulised meetmed rõhu all hoidmiseks, alumiiniumkloriidi ja vajadusel koagulatsiooni rakendamine. Märkimisväärse verevooluga piirkondades tehakse otsus survesidemete paigaldamise ja stressi ajutise piiramise kohta individuaalselt. [32]

Tabel 5. Õmbluste eemaldamise aja juhised

Asukoht	Eeldatav ajakava
Nägu	5-7 päeva
Peanahk	7–10 päeva
Torso	10–14 päeva
Käed ja jalad	10–14 päeva
Liigeste, peopesade, jalgade kohal	12–21 päeva

Käsiraamatute ja õpikute kokkuvõte. [33]

Tromboosvastane ravi ja verejooks: mida on oluline arvestada

Enamiku varfariini, trombotsüütidevastaseid aineid ja otseseid suukaudseid antikoagulante võtvate patsientide puhul ei ole ravimi kasutamise lõpetamine enne väiksemaid nahaoperatsioone vajalik ja võib olla riskantsem trombemboolia riski tõttu. Varfariini puhul on soovitatav rahvusvaheline normaliseeritud suhe (INR) alla 3,5 ja survesidemete kohta on antud laiendatud soovitused. [34]

Kehtivad Ühendkuningriigi dermatoloogilise kirurgia juhised soovitavad aspiriini kasutamist jätkata ning otseste suukaudsete antikoagulantide puhul tuleks otsus teha, võttes arvesse verejooksu ja tromboosi riski tasakaalu, sekkumise tüüpi ja sellega seotud tegureid; mõnikord piisab ühe annuse vahelejätmisest. [35]

Ambulatoorse dermatoloogia süstemaatilised ülevaated ja kliinilised juhised on ühel meelel: väiksemate protseduuride puhul on antikoagulantide ja trombotsüütidevastaste ainete jätkuv manustamine üldiselt ohutu, kui järgida õiget hemostaatilist tehnikat ja patsiendikoolitust. Eranditeks on ravimite kombinatsioonid ja protseduurid, millega kaasneb suur haavakoormus. [36]

Individuaalsete riskitegurite, näiteks kontrollimatu hüpertensiooni või hiljutise südameoperatsiooni esinemisel kooskõlastatakse plaan raviarsti ja laboriga. Annuse ja manustamisskeemi kohandamine toimub ainult pärast ravi määranud spetsialistiga konsulteerimist. [37]

Tabel 6. Tromboosivastased ravimid ja väiksemad dermatoloogilised kirurgiad

Ettevalmistus	Põhisoovitus väiksemate nahaprotseduuride kohta	Märkus
Aspiriin	Jätka	Ainult ennetava võtmise korral on ravi katkestamine võimalik kokkuleppel.
Klopidogreel	Jätkake sagedamini	Kombineeritud ja keeruliste haavade korral - individuaalne lahendus
Varfariin	Ärge tühistage, kui rahvusvaheline normaliseeritud suhe on alla 3,5	Indikaatori kontrollimine ja kohaliku hemostaasi tugevdamine
Otsesed suukaudsed antikoagulandid	Individuaalselt, enamasti nad ei tühista	Kui tromboosirisk on väike, on võimalik üks annus vahele jätta.

Ametlike dokumentide kokkuvõte. [38]

Tüsistused ja kuidas neid ennetada

Kõige sagedasemad kõrvaltoimed on verejooks, hematoom, infektsioon, haava dehistsents, hüpertroofiline armistumine ja keloidid ning allergiline kontaktdermatiit paiksete antibiootikumide või plaastrite suhtes. Puhta tehnikaga on infektsioonimäär äärmiselt madal ja ületab harva ühte protsenti. [39]

Ennetamine hõlmab piisavat hemostaasi, kudede traumade vältimist, õmblusmaterjali õiget valimist ja õmbluste õigeaegset eemaldamist. Vaseliini eelistatakse hoolduseks antibiootikumisalvi asemel, kuna viimase eelised on minimaalsed ja allergiaoht on oluliselt suurem. [40]

Protseduurijärgne valu on tavaliselt mõõdukas ja seda saab kontrolli all hoida paratsetamooliga. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVR-id) võivad verejooksu veidi suurendada, seega arutatakse nende kasutamist individuaalselt. Kui kahtlustatakse infektsiooni või verejooksu suurenemist, antakse patsiendile selge tegevuskava ja kontaktandmed planeerimata järelkontrolliks. [41]

Erilist tähelepanu pööratakse keloidiriskiga piirkondadele, näiteks rinnakule ja õlavöötmele: siin arutatakse eelnevalt alternatiivseid tehnikaid, õrnemaid sisselõikeid ja hüpertroofiliste armide ennetamist. [42]

Tabel 7. Sagedased tüsistused ja ennetamine

Tüsistus	Kuidas riski vähendada
Verejooks ja hematoom	Adrenaliin anesteesias, rõhk, koagulatsioon, rõhkside
Nakkus	Puhas tehnika, puhas-märg-suletud hooldus, ilma tavapäraste paiksete antibiootikumideta
Haava dehissentsi	Piisav sügav tugi niitidega, pingutusjoonte arvestamine, õmbluste eemaldamise ajastus
Allergiline kontaktdermatiit	Vältige tarbetuid paikseid antibiootikume ja agressiivseid antiseptikume
Hüpertroofiline arm ja keloid	Õrn sisselõige, pindmiste niitide varajane eemaldamine, UV-kaitse

Andmete ja soovituste kokkuvõte. [43]

Levinud vead ja kuidas neid vältida

Esimene viga on vale meetodi valimine. Melanoomi kahtluse korral pindmise biopsia eemaldamine võib viia paksuse ja staadiumi vale hindamiseni. Õige toimimisviis on diagnostiline kitsa äärega ekstsisioonibiopsia. [44]

Teine viga: proovi võtmine valest piirkonnast. Bulloossete haiguste korral vähendab proovi võtmine villi põhjast otsese immunofluorestsentsi tundlikkust; kasutatakse perilesionaalset nahka. Alopeetsia korral sõltub koha valik tüübist: armkoe alopeetsia korral aktiivne serv; mittearmkoe alopeetsia korral enim kahjustatud piirkond. [45]

Kolmas viga on ebaõige transport. Otsese immunofluorestsentsi ja mikrobioloogia proove ei tohiks formaliinis hoida. Kasutada tuleks sobivat keskkonda ja kiiret logistikat. [46]

Neljas viga on antikoagulantide ja trombotsüütidevastaste ainete põhjendamatu ärajätmine. Väiksemate nahaprotseduuride puhul see pigem suurendab riske kui vähendab neid. Otsuseid tehakse vastavalt heakskiidetud raviskeemidele ja koostöös väljakirjutava arstiga. [47]

Tabel 8. „Vea tabamine”: vale samm ja õige alternatiiv

Vale samm	Millega seda asendada
Melanoomi kahtlase naastu eemaldamine	Diagnostiline ekstsisioonibiopsia
Kusepõiepõhja biopsia immunofluorestsentseks	Villi lähedal olev kahjustuskoha ümbruse nahk
Pane kõik igaks juhuks formaliini sisse.	Immunofluorestsentsiks - Micheli sööde; mikrobioloogia jaoks - steriilne anum
Enne punšbiopsiat lõpetage varfariini võtmine	Jätkake rahvusvahelise normaliseeritud suhte (INR) hoidmist alla 3,5 ja parandage hemostaasi

Allikad: kliinilised juhised. [48]

Miniprotokoll

1. samm. Sõnastage kliiniline küsimus ja valige diagnoosi põhjal meetod, asukoht ja sügavus. Enne infiltratsiooni märkige piirkond markeriga. [49]

2. samm: Manustage infiltratsioonianesteesia, võttes arvesse ohutuid annuseid ja võimalikku adrenaliini kasutamist verejooksu vähendamiseks. [50]

3. samm. Kogumine tuleb läbi viia minimaalse koetraumaga, hemostaasi tagamiseks tuleb kasutada survet, alumiiniumkloriidi lahuseid ja vajadusel koagulatsiooni. [51]

4. samm. Asetage proovid kohe õigesse keskkonda, märgistage purgid õigesti ja väljastage saatekirjad kliinilise teabe ja patoloogile mõeldud küsimusega. [52]

5. samm: Andke patsiendile kirjalikud juhised hoolduse ja järelkontrolli aegade kohta, sh märgid, mis nõuavad planeerimata visiiti, ja õmbluste eemaldamise juhised. [53]

Küsimused ja vastused

Küsimus: Kas nahabiopsia järgse haava korral on antibiootikume vaja?
Üldiselt mitte: vaseliin on sama tõhus nakkuse ennetamisel ja tekitab väiksema tõenäosusega kontaktdermatiiti. Antibiootikumide kasutamist kaalutakse igal üksikjuhul eraldi. [54]

Küsimus: Kas sõrmeanesteesias kasutatav adrenaliin on ohtlik?
Normaalse verevoolu korral on adrenaliin vastuvõetav ja soodustab hemostaasi, nagu kinnitavad uuringud ja ülevaated. [55]

Küsimus: Millal tuleks õmblused eemaldada?
Juhised: näol 5–7 päeva, peanahal 7–10 päeva, kerel ja jäsemetel 10–14 päeva, liigeste kohal ja jalatalladel kuni 14–21 päeva. [56]

Küsimus: Mida tuleks varfariini või aspiriini võtmise ajal teha?
Enamikul juhtudel tuleks jätkata ja keskenduda lokaalsele hemostaasile ja õigele sidumisele. Ravi muutmise otsuseid arutatakse väljakirjutava arstiga. [57]