Deliirium - põhjused ja patogenees

Deliiriumi põhjused

Deliiriumi põhjuse kindlaksmääramine põhineb saadud andmete kliinilisel tõlgendamisel. Peamised välistatavad häirete kategooriad on infektsioonid, ainevahetus- ja endokriinhäired, trauma, toitumis- või eksogeensed mõjutused, kasvajad, ravimite või ainete kuritarvitamise mõjud. DSM-IV tuvastab järgmised deliiriumi põhjustavate seisundite kategooriad: üldised haigused, joove või võõrutusnähud, mitme etioloogiaga deliirium, mis tekib mitme põhjuse mõjul. Enamasti sõltub deliiriumi teke paljude provotseerivate tegurite kombinatsioonist. Mitte kõik deliiriumi põhjused ei ole pöörduvad ega selgu.

Deliirium joobe või psühhoaktiivsete ainete ärajätmise tõttu

Mürgistusdeliirium diagnoositakse siis, kui see tekib ravimi või muu keemilise aine sissetoomise tagajärjel. Ravi eesmärk on aine organismist eemaldamine. Deliiriumi põhjustava aine saab tuvastada anamneesi, füüsilise läbivaatuse või laboratoorsete testide, näiteks toksikoloogilise sõeluuringu abil. Kõige levinumate mürgistussündroomide tundmine võib olla oluline, kuna see võimaldab sihipärasemaid laboratoorseid uuringuid, eelkõige lisades sõeluuringu programmi täiendavate ainete testimise. Nõu saab kohalikust mürgistusteabekeskusest, millel on andmebaas reaktsioonide kohta kõige levinumatele ravimitele, kemikaalidele ja taimedele. Kui deliiriumi kahtlustatav aine on tuvastatud, saab alustada sobivat ravi. On välja töötatud meetodid selliste ainete nagu atsetaminofeen, aspiriin, orgaanilised lahustid, etüleenglükool, opioidid, bensodiasepiinid, barbituraadid ja antikolinergilised ained üledoosi raviks. Arst peaks olema tuttav ka kõige levinumate ainetega, mida kuritarvitatakse ja mis võivad põhjustada deliiriumi. Nende hulka kuuluvad kokaiin, fentsüklidiin, heroiin, alkohol, dilämmastikoksiid, spiid, marihuaana ja ecstasy. Opioidide põhjustatud deliiriumi saab ravida naloksooniga, mis on opioidretseptori antagonist. Ravimi toime on sageli ajutine ja võib põhjustada võõrutusnähte. Deliiriumi või joobe ajal on opioidide kuritarvitajatel suurenenud risk nakatuda HIV-i jagatud nõelte või seksuaalvahekorra kaudu.

Bensodiasepiinimürgistus võib samuti deliiriumi esile kutsuda. Lisaks toetavatele meetmetele võib ravi hõlmata bensodiasepiini retseptori antagonisti flumenesiili. Bensodiasepiini, alkoholi või opioidide üledoosi ravis on oluline vältida võõrutusnähtude teket, mis ise võivad deliiriumi esile kutsuda. Ravi peaks hõlmama kontrollitud võõrutusravi, et vältida deliiriumi süvenemist või isegi surma, mis võib olla seotud võõrutusnähtude tekkega.

Alkoholi ja bensodiasepiini võõrutusnähtude korral asendatakse deliiriumi põhjustanud ravim bensodiasepiiniga ja annust vähendatakse järk-järgult. Bensodiasepiini annus tuleks viia tasemeni, mis hoiab ära autonoomse närvisüsteemi hüperaktiivsuse. Lisaks tuleks alkoholi võõrutusnähtude korral patsiendile määrata tiamiini, foolhapet ja multivitamiine. Bensodiasepiini võõrutusravi viiakse sageli läbi aeglasemalt kui alkoholi võõrutusravi. Opioidide võõrutussündroom avaldub gripilaadsete sümptomitega ja sellega võib kaasneda deliirium. Sellisel juhul pöördutakse opioidi järkjärgulise võõrutamise või asendamise poole pika toimeajaga opioidiga, näiteks metadooniga. Psühhoaktiivsete ainete sõltuvuse ravi hõlmab ka mitteravimilisi meetmeid. Näiteks on anonüümsete alkohoolikute ja anonüümsete narkomaanide kasutatav 12-astmeline programm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Deliiriumi patogenees

Kuigi deliiriumi kirjeldati meditsiinikirjanduses esmakordselt vähemalt 2500 aastat tagasi, on selle sündroomi patogenees ebaselge, kuigi selle päritolu kohta on mitu teooriat.

Neurokeemilised muutused

Kuna kolinergiline süsteem on seotud tähelepanu, ärkveloleku, mälu ja kiirete silmaliigutuste unega, võib selle aktiivsuse vähenemine olla deliiriumi patogeneesi üheks teguriks. Lisaks on näidatud, et antikolinergilised ained nõrgendavad mälu ja keskendumisvõimet ning võivad põhjustada deliiriumi, kusjuures nende seerumitase deliiriumi ajal suureneb ja selle taandumise ajal väheneb. Atropiini manustamine laboriloomadele põhjustab käitumuslikke ja EEG muutusi, mis näitab kolinergilise süsteemi olulist rolli deliiriumi tekkes. Antikolinergiliste ainete põhjustatud kognitiivseid häireid saab leevendada atsetüülkoliinesteraasi inhibiitoritega - füsostigmiini, donepesiili või ENA-713-ga.

Ka dopamiinergiline süsteem võib deliiriumi patogeneesis rolli mängida. Neuroleptikumid blokeerivad dopamiinergilise süsteemi aktiivsust ja vähendavad deliiriumi sümptomeid. Dopamiinergilist aktiivsust võimendavad ravimid, näiteks levodopa, bupropioon ja amantadiin, võivad kõrvaltoimetena deliiriumi põhjustada. Hüpoksia, mis võib samuti deliiriumi põhjustada, suurendab rakuvälise dopamiini taset.

Tserebrospinaalvedelikus oli deliiriumiga patsientidel somatostatiinilaadse reaktiivsuse ja beeta-endorfiini tase madalam kui samaealistel tervetel inimestel. See valgu kontsentratsiooni langus püsis ka järgmise aasta jooksul. Kuna neil patsientidel oli aga mingil määral dementsus, võib see tegur olla beeta-endorfiini ja somatostatiini taseme languse põhjuseks tserebrospinaalvedelikus.

Neuronaalne kahjustus

Oksüdatiivse metabolismi muutused võivad põhjustada neuronite kahjustusi. Ühes aruandes taandusid deliiriumiga seotud EEG muutused hüpoksiaga patsientidel hapnikuravi ajal, hüpoglükeemiaga patsientidel pärast glükoosi manustamist ja aneemiaga patsientidel pärast vereülekannet. Hilisemad uuringud ei ole deliiriumi oksüdatiivseid ainevahetusprotsesse otseselt uurinud. Hüpoksia ja hüpokseemia vähendavad atsetüülkoliini sünteesi ja vabanemist, mis võib selgitada oksüdatiivse metabolismi muutuste seost deliiriumiga.

Glutamaadi ülekande muutused ajus võivad viia apoptoosi ja neuronite kahjustuse tekkeni. Seega põhjustab NMDA retseptorite liigne aktiveerimine rakkude surma ja fentsüklidiin võib neid retseptoreid blokeerides põhjustada deliiriumi. Ketamiin, mis samuti blokeerib NMDA retseptoreid, mõjutab teadvuse taset. Tulevikus võidakse deliiriumi raviks kasutada glutamaadi NMDA retseptori agoniste.

Hematoentsefaalbarjääri kahjustus võib samuti põhjustada neuronite kahjustusi ja deliiriumi. Interleukiin-1 intraventrikulaarne manustamine katseloomadele põhjustas deliiriumi kliiniliste ja EEG ilmingute teket. Deliirium esineb sageli patsientidel, kes saavad keemiaravi interleukiin-2, lümfokiinide aktiveeritud tapjarakkude või alfa-interferooniga. Deliiriumi tekkemehhanism on arvatavasti seotud kapillaaride endoteeli ja hematoentsefaalbarjääri kahjustusega.

Maksaentsefalopaatia korral deliiriumi tekkemehhanismide uurimine võib aidata selgitada selle seisundi patogeneesi. Nende hulka kuuluvad metaboliseerimata ammoniaagi kogunemine, valeneurotransmitterite tootmine, GABA retseptorite aktiveerimine, muutused aju metabolismis ja Na+/K+/ATPaasi aktiivsuses. Samuti võivad rolli mängida mangaani ladestumine basaalganglionides, tsingipuudus ja muutused uureatsükli ensüümide aktiivsuses. Maksaentsefalopaatia ravis on kõige tõhusam lähenemisviis ammoniaagi metabolismi suurendamine või selle tootmise vähendamine.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]