Lewy kehadega dementsus.

Lewy kehadega dementsus on krooniline kognitiivsete funktsioonide kaotus, mida iseloomustab Lewy kehadeks nimetatavate rakusiseste inklusioonide ilmumine ajukoore neuronite tsütoplasmas. Haigusele on iseloomulik mälu, kõne, praktilise tegevuse ja mõtlemise progresseeruv kahjustus.

Lewy kehadega dementsuse iseloomulikeks kliinilisteks tunnusteks on vaimse seisundi kõikumised, mööduvad segasusseisundid, hallutsinatsioonid (tavaliselt visuaalsed) ja suurenenud tundlikkus neuroleptikumide suhtes. Lewy kehadega dementsus on meestel sagedasem kui naistel. Haiguse progresseerumine võib olla kiirem kui Alzheimeri tõve korral.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloogia

Lewy kehadega dementsus on kolmas levinuim dementsuse tüüp. Haiguse algust täheldatakse tavaliselt pärast 60. eluaastat.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogenesis

Patoloogiliselt iseloomustab Lewy kehadega dementsust Parkinsoni tõvele (PT) iseloomulike muutuste esinemine koos Alzheimeri tüüpi muutustega või ilma nendeta. Lewy kehadega dementsuse korral tuvastatakse Lewy kehasid kortikaalsetes neuronites koos seniilsete naastudega või ilma Alzheimeri tüüpi muutusteta. Mõiste "Lewy kehadega dementsus" pakkus välja 1995. aastal selle probleemi käsitlenud rahvusvaheline töökonverents. Varem nimetati haigust difuusseks Lewy kehade haiguseks, Lewy kehadega seniilseks dementsuseks ja Lewy kehadega Alzheimeri tõve variandiks.

Kortikaalsed Lewy kehad, mis on Lewy kehadega dementsuse peamine patoloogiline tunnus, esinevad 15–25%-l dementsusega patsientidest. Patoloogilised uuringud näitavad, et Lewy kehadega dementsusega patsientidel diagnoositakse sageli kliiniliselt valesti Alzheimeri tõbi.

Difuusne Lewy kehade tõbi (DLBD) on iseloomulik dementsus, psühhootilised häired ja ekstrapüramidaalsed (parkinsonismi) sümptomid. DLBD kahtlustamise aluseks peaks olema dementsuse kombinatsioon, mida iseloomustavad raskusastme kõikumised (mõnikord teravad), psühhootilised häired mööduvate nägemishallutsinatsioonidega (enam kui 90% patsientidest), mida ei ole esile kutsunud parkinsonismivastased ravimid, ja parkinsonism, mille ilmingud ei vasta Parkinsoni tõve diagnostilistele kriteeriumidele. DLBD on sagedasem, kui seda diagnoositakse.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Sümptomid Lewy kehadega dementsus.

Esialgsed kognitiivsed häired on sarnased teist tüüpi dementsuse omadega. Ekstrapüramidaalsed sümptomid erinevad aga Parkinsoni tõve sümptomitest: Lewy kehadega dementsuse korral ei ilmne haiguse algstaadiumis treemor, esialgu tekivad aksiaalne jäikus ja kõnnihäired ning neuroloogiline defitsiit kipub olema sümmeetriline.

Kognitiivne kõikumine on Lewy kehade dementsuse suhteliselt spetsiifiline sümptom.

Patsiendi erksusperioodid, mille käigus ta on arusaadava käitumise ja orientatsiooniga, võivad vahelduda segaduse ja küsimustele mittevastavuse perioodidega, mis tavaliselt kestavad päevi või nädalaid, kuid annavad seejärel taas teed kontakti loomise võimele.

Mälu on mõjutatud, kuid selle kahjustus on suuremal määral põhjustatud ärkveloleku taseme muutustest ja tähelepanuhäiretest kui mäluprotsesside tegelikust kahjustusest, seega on hiljutiste sündmuste mälestused mõjutatud vähem kui numbrite järjestikune mälu (võime korrata 7 numbrit edasi-tagasi ja 5 vastupidises järjekorras). Liigne unisus on tavaline. Visuaalsed ruumilised ja visuaalsed konstruktiivsed võimed (konstruktsioonitestid, kella joonistamine, numbrite kopeerimine) on mõjutatud rohkem kui teised kognitiivsed funktsioonid. Seetõttu võib Lewy kehadega dementsust olla raske deliiriumist eristada ning kõiki ülaltoodud sümptomitega patsiente tuleks deliiriumi suhtes uurida.

Nägemishallutsinatsioonid on tavalised ja sagedased, erinevalt Parkinsoni tõve healoomulistest hallutsinatsioonidest. Kuulmis-, haistmis- ja kombamishallutsinatsioonid on harvemad.

50–65%-l patsientidest esineb keerulise, veidra iseloomuga luulusid, mis erinevad Alzheimeri tõvest, mille puhul on sagedasemad lihtsad tagakiusamisluulusid. Vegetatiivsed häired tekivad tavaliselt seletamatute sünkoopiliste seisundite ilmnemisega. Vegetatiivsed häired võivad tekkida samaaegselt kognitiivse defitsiidi ilmnemisega või pärast selle tekkimist. Tüüpiline on suurenenud tundlikkus antipsühhootikumide suhtes.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika Lewy kehadega dementsus.

Diagnoos pannakse kliiniliselt, kuid diagnoosi tundlikkus ja spetsiifilisus on madal. Diagnoosi peetakse (võetakse arvesse) tõenäoliseks 2-3 tunnuse - tähelepanu kõikumised, nägemishallutsinatsioonid ja parkinsonism - esinemisel ja võimalikuks, kui tuvastatakse ainult üks neist. Diagnoosi kinnitavateks tõenditeks on korduvad kukkumised, minestus ja suurenenud tundlikkus antipsühhootikumide suhtes. Lewy kehadega dementsuse ja Parkinsoni tõve sümptomite kattumine võib diagnoosi raskendada. Kui Parkinsoni tõvele omane motoorne defitsiit eelneb kognitiivsele kahjustusele ja on sellest silmatorkavam, pannakse tavaliselt Parkinsoni tõve diagnoos. Kui domineerivad varajane kognitiivne häire ja käitumuslikud muutused, pannakse Lewy kehadega dementsuse diagnoos.

KT ja MRT ei ole märkimisväärsed, kuid on esialgu kasulikud dementsuse muude põhjuste tuvastamisel. Fluori-18-märgistatud deoksüglükoosi positronemissioontomograafia ja üksikfootonemissioon-KT (SPECT) koos ^123I -FP-CIT-ga (Nw-fluoropropüül-2b-karbometoksü-3b-[4-jodofenüül]tropaan), mis on kokaiini fluoroalküülderivaat, võivad olla kasulikud Lewy kehadega dementsuse tuvastamisel, kuid neid ei kasutata rutiinselt. Lõpliku diagnoosi saamiseks on vaja aju lahkamist.

Difuusse Lewy kehade tõve (DLBD) diagnoosimise kliinilised kriteeriumid:

• Kohustuslik märk: kognitiivsete funktsioonide progresseeruv langus frontaal-subkortikaalse dementsuse vormis
• Lisaks on difuusse Lewy kehade haiguse tõenäoliseks diagnoosimiseks vaja vähemalt kahte järgmisest kolmest tunnusest ja difuusse Lewy kehade haiguse võimalikuks diagnoosimiseks ühte tunnust:
  • kognitiivse kahjustuse raskusastme kõikumised
  • mööduvad visuaalsed hallutsinatsioonid
  • Parkinsonismi motoorsed sümptomid (ei ole seotud neuroleptikumide võtmisega)

Hajusa Lewy kehade tõve täiendavate diagnostiliste kriteeriumide hulka kuuluvad: suurenenud tundlikkus neuroleptikumide suhtes, korduvad kukkumised, sünkoopilised seisundid, muude moodustega seotud hallutsinatsioonid.

Hajusa Lewy kehade haiguse usaldusväärne diagnoos on võimalik ainult patomorfoloogilise uuringu abil.

Hajusa Lewy kehatõve diagnoosi peetakse ebatõenäoliseks, kui esinevad varasema insuldi sümptomid, muutused neurokuvamises või kui avastatakse muid aju- või füüsilisi haigusi, mis võivad täheldatud kliinilist pilti selgitada.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diferentseeritud diagnoos

Lewy kehadega dementsust Alzheimeri tõvest ja Parkinsoni tõvest eristavad järgmised tunnused:

APOE-64 on Lewy kehadega dementsuse riskitegur. APOE-64 genotüübi levimuse poolest paikneb Lewy kehadega dementsus aga Parkinsoni tõve ja Alzheimeri tõve vahepealsel positsioonil. See võib viidata sellele, et Lewy kehadega dementsus on Alzheimeri tõve ja Parkinsoni tõve kombinatsioon.

Lewy kehadega dementsusega patsientidel (ilma samaaegsete Alzheimeri tõve patomorfoloogiliste muutusteta) on dementsuse alguse vanus madalam ja sagedamini kui Alzheimeri tõvega kombinatsioonis algab haigus parkinsonismiga, millega dementsus hiljem liitub. Lewy kehadega dementsusega patsiendid saavutavad praksistestides halvemaid tulemusi, kuid saavad paremini hakkama meeldejätmise testidega ning neil on ka ärkveloleku taseme kõikumised suuremad kui Alzheimeri tõvega patsientidel. Nägemishallutsinatsioone täheldatakse Lewy kehadega dementsuse korral sagedamini kui Alzheimeri tõve korral, kuigi selle märgi tundlikkus Lewy kehadega dementsuse ja Alzheimeri tõve diferentsiaaldiagnostikas on üsna madal. Lewy kehadega dementsuse korral on tserebrospinaalvedelikus madalam homovanillhappe tase kui Alzheimeri tõve korral, mis tõenäoliselt peegeldab dopamiini metabolismi muutusi Lewy kehadega dementsuse korral. Lewy kehadega dementsuse korral, nagu ka Parkinsoni tõve korral, on dopamiini tootvate neuronite arv mustaines oluliselt vähenenud.

Alzheimeri tõve ja Lewy kehadega dementsuse korral esineva dementsuse raskusaste korreleerub Lewy kehade arvu, koliini atsetüültransferaasi aktiivsuse vähenemise ning neurofibrillaarsete sasipuntrade ja neuriitiliste naastude arvuga. Erinevalt Alzheimeri tõvest ei ole Lewy kehadega dementsuse korral aga seost dementsuse raskusastme ja neokorteksis asuvate neurofibrillaarsete sasipuntrade arvu ega sünaptilise tiheduse peegeldava antisünaptofüsiini aktiivsuse taseme vahel. Lewy kehadega dementsuse korral on puhkeseisundi treemor harvem, parkinsonismi sümptomite asümmeetria on vähem väljendunud, kuid täheldatakse tugevamat jäikust kui Parkinsoni tõve korral.

Ravi Lewy kehadega dementsus.

Lewy kehadega dementsus on progresseeruv haigus, millel on halb prognoos. Ravi on üldiselt toetav. Rivastigmiini 1,5 mg suukaudselt manustamine vastavalt näidustusele, mida vajadusel suurendatakse kuni 6 mg-ni, võib parandada kognitiivseid häireid. Abiks võivad olla ka teised koliinesteraasi inhibiitorid. Umbes pooled patsientidest reageerivad ekstrapüramidaalsete sümptomite korral parkinsonismivastastele ravimitele, kuid haiguse psühhiaatrilised ilmingud süvenevad. Kui parkinsonismivastaseid ravimeid on vaja, on eelistatud levadopa.

Traditsioonilised antipsühhootikumid, isegi väga väikestes annustes, põhjustavad ekstrapüramidaalsete sümptomite järsku süvenemist ja neist on parem keelduda.

Parkinsonismi ravi

Lewy kehadega dementsusega patsientidel põhjustavad parkinsonismivastased ravimid sageli psühhootilisi häireid. Kui parkinsonism häirib patsiendi elu, saab selle korrigeerimiseks kasutada levodopa ravimeid, kuid keskmiselt on need vähem efektiivsed kui Parkinsoni tõve korral. Üldiselt on seni avaldatud andmed parkinsonismivastaste ravimite efektiivsuse kohta Lewy kehadega dementsuse korral ebapiisavad. Rigiidsuse vähendamiseks on pakutud ka baklofeeni.

Psühhootiliste häirete ravi

Hallutsinatsioonide ja luuluhäirete farmakoteraapiat Lewy kehadega dementsusega patsientidel raskendab nende suurenenud tundlikkus neuroleptikumide suhtes. Lewy kehadega dementsuse korral alustatakse ravi tüüpilise neuroleptikumiga väiksema annusega ja seejärel suurendatakse annust aeglasemalt kui teiste haiguste korral. Klosapiini saab kasutada psühhootiliste häirete raviks, kuid selle ravimi võtmise ajal on vajalik kliiniliste vereanalüüside regulaarne jälgimine. Risperidoon oli kasulik ühes avatud uuringus, kuid teises ebaefektiivne. Ühes uuringus vähendas olansapiin Lewy kehadega dementsusega patsientidel psühhootiliste häirete raskust, kuid põhjustas sageli segasust ja unisust, samuti parkinsonismi sümptomite süvenemist. Andmed teiste atüüpiliste neuroleptikumide, eriti kvetiapiini, samuti remoksipriidi, zotepiini, mianseriini ja ondansetrooni kasutamise kohta Lewy kehadega dementsusega patsientidel ei ole kirjanduses veel kättesaadavad.

Depressiooni ravi

Depressioon tekib ligikaudu pooltel Lewy kehadementsusega patsientidest. Lewy kehadementsuse korral esineb seda ligikaudu viis korda sagedamini kui Alzheimeri tõve korral, kuid sama sagedusega kui Parkinsoni tõve korral. Depressioon süvendab oluliselt patsiendi seisundit, suurendab suremust ja tervishoiuteenuste külastusi, kuid erinevalt paljudest teistest Lewy kehadementsuse ilmingutest on see ravitav. Depressiooni ravi dementsusega patsientidel võib parandada ka kognitiivseid funktsioone ja vähendada apaatiat.

Farmakoteraapia

Antidepressandi valik põhineb eelkõige kõrvaltoimete profiilil, kuna puuduvad tõendid ühe või teise ravimi paremuse kohta efektiivsuses Lewy kehadega dementsusega depressiooniga patsientidel. Antidepressandi valimisel on oluline arvestada selle võimega põhjustada antikolinergilist toimet, suhelda teiste ravimitega, põhjustada unisust ja autonoomseid häireid.

Elektrokonvulsiivravi

Elektrokonvulsiivravi (EKR) efektiivsuse kohta Lewy kehadega dementsusega patsientide depressiooni ravis puuduvad kliinilised uuringud. Siiski on näidatud, et EKR võib vähendada depressiooni ilminguid ja motoorsete häirete raskust Parkinsoni tõvega patsientidel. EKR-i mainitakse ühe dementsusega patsientide depressiooni ravimeetodina ja seda on mainitud Ameerika Psühhiaatrite Assotsiatsiooni väljatöötatud dementsuse ravi praktilistes juhistes. Seega saab EKR-i kasutada Lewy kehadega dementsusega patsientide depressiooni raviks. Elektroodide paigutus, stimulatsiooniparameetrid ja protseduuride sagedus tuleks valida nii, et minimeerida võimalikku kahjulikku mõju kognitiivsetele funktsioonidele.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Kolinergilised ained Lewy kehadega dementsuse korral

Lewy kehadega dementsusega patsientide neokorteksis on koliinesteraasi atsetüültransferaasi tase madalam kui Alzheimeri tõvega patsientidel. Pole üllatav, et koliinesteraasi inhibiitorid Lewy kehadega dementsuse korral on keskmiselt efektiivsemad kui Alzheimeri tõve korral. Viimastel aastatel on läbi viidud mitmeid koliinesteraasi inhibiitorite (rivastigmiin, donepesiil) topeltpimedaid, platseebokontrolliga kliinilisi uuringuid, mis on tõestanud nende võimet parandada tähelepanu ja teisi kognitiivseid funktsioone, samuti vähendada käitumis- ja psühhootiliste häirete raskust, eriti kerge kuni mõõduka dementsusega patsientidel.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Paljutõotavad suunad ravimite avastamiseks Lewy kehadega dementsuse korral

Kuna Lewy kehadega dementsuse kognitiivne defitsiit on ilmselt seotud mitte ainult Lewy kehadega, peaks terapeutiline sekkumine olema suunatud ka teistele patoloogilistele protsessidele, eriti neile, mis viivad amüloidnaastude või neurofibrillaarsete sasipuntrate moodustumiseni. Seoses Lewy kehadega dementsuse ühtsete kriteeriumide ilmnemisega on võimalik läbi viia kliinilisi uuringuid nende ravimitega, mis töötati välja Alzheimeri ja Parkinsoni tõve raviks ning mis on potentsiaalselt võimelised mõjutama Lewy kehadega dementsuse progresseerumist. Paljutõotav on neurokeemilise tasakaalutuse korrigeerimisele suunatud ravimite, antioksüdantide, neuroprotektiivsete ravimite, amüloidi tootmist, tau-valgu fosforüülimist, neurofibrillaarsete sasipuntrate moodustumist, APOE-e4 geeniproduktide sünteesi pärssivate ravimite, põletikuvastaste ravimite ja glutamaadi retseptori agonistide väljatöötamine.