Diabeetiline ketoatsidoos ja diabeetiline ketoatsidootiline kooma

Diabeetiline ketoatsidoos on suhkurtõve äge tüsistus, mida iseloomustab hüperglükeemia (üle 14 mmol/l), ketoneemia ja metaboolse atsidoosi teke.

[ 1 ]

Epidemioloogia

Diabeetiline ketoatsidoos tekib tavaliselt 1. tüüpi suhkurtõve korral. Diabeetilise ketoatsidoosi esinemissagedus on 5 kuni 20 juhtu 1000 suhkurtõvega patsiendi kohta.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Põhjused diabeetiline ketoatsidoos ja diabeetiline ketoatsidootiline kooma

Diabeetilise ketoatsidoosi areng põhineb raske insuliinipuuduse tagajärjel.

[ 5 ]

Insuliinipuuduse põhjused

• diabeedi hiline diagnoosimine;
• insuliini ärajätmine või ebapiisav annus;
• toitumise jäme rikkumine;
• kaasuvad haigused ja sekkumised (infektsioonid, vigastused, operatsioonid, müokardiinfarkt);
• rasedus;
• insuliini antagonistlike omadustega ravimite (glükokortikosteroidid, suukaudsed rasestumisvastased vahendid, salureetikumid jne) kasutamine;
• Pankreatektoomia patsientidel, kes ei ole varem diabeeti põdenud.

[ 6 ]

Pathogenesis

Insuliinipuudus viib glükoosi vähenenud kasutamiseni perifeersetes kudedes, maksas, lihastes ja rasvkoes. Glükoosisisaldus rakkudes väheneb, mille tulemusel aktiveeruvad glükogenolüüsi, glükoneogeneesi ja lipolüüsi protsessid. Nende tagajärjeks on kontrollimatu hüperglükeemia. Valkude katabolismi tulemusena moodustunud aminohapped osalevad samuti maksas glükoneogeneesis ja süvendavad hüperglükeemiat.

Lisaks insuliinipuudusele on diabeetilise ketoatsidoosi patogeneesis suur tähtsus vastuinsulaarihormoonide, peamiselt glükagooni (stimuleerib glükogenolüüsi ja glükoneogeneesi), aga ka kortisooli, adrenaliini ja kasvuhormooni liigsel sekretsioonil, millel on rasva mobiliseeriv toime, st stimuleerivad lipolüüsi ja suurendavad vabade rasvhapete kontsentratsiooni veres. Vabade rasvhapete lagunemissaaduste - ketokehade (atsetoon, atsetoäädikhape, b-hüdroksüvõihape) - suurenenud moodustumine ja akumuleerumine viib ketoneemiani, vabade vesinikioonide akumuleerumiseni. Bikarbonaadi kontsentratsioon plasmas väheneb, mis kulub happelise reaktsiooni kompenseerimisele. Pärast puhverreservi ammendumist on häiritud happe-aluse tasakaal, tekib metaboolne atsidoos. Liigse CO2 kogunemine veres põhjustab hingamiskeskuse ärritust ja hüperventilatsiooni.

Hüperventilatsioon põhjustab glükosuuriat, osmootset diureesi koos dehüdratsiooni tekkega. Diabeetilise ketoatsidoosi korral võivad organismi kaod ulatuda kuni 12 liitrini ehk 10-12% kehakaalust. Hüperventilatsioon suurendab dehüdratsiooni veekaotuse tõttu kopsude kaudu (kuni 3 liitrit päevas).

Diabeetilist ketoatsidoosi iseloomustab osmootse diureesist, valgu katabolismist ja K ⁺ -Na ⁺ -sõltuva ATPaasi aktiivsuse vähenemisest tingitud hüpokaleemia, mis viib membraanipotentsiaali muutumiseni ja K ⁺ ioonide vabanemiseni rakust mööda kontsentratsioonigradiendi. Neerupuudulikkusega inimestel, kellel on häiritud K ⁺ ioonide eritumine uriiniga, on võimalik normo- või hüperkaleemia.

Teadvushäire patogenees ei ole täielikult teada. Teadvushäire on seotud:

• ketooni kehade hüpoksiline mõju ajule;
• tserebrospinaalvedeliku atsidoos;
• ajurakkude dehüdratsioon; hüperosmolaarsuse tõttu;
• Kesknärvisüsteemi hüpoksia, mis on tingitud HbA1c taseme tõusust veres ja 2,3-difosfoglütseraadi sisalduse vähenemisest erütrotsüütides.

Ajurakkudel puuduvad energiavarud. Ajukoore ja väikeaju rakud on kõige tundlikumad hapniku ja glükoosi puudumise suhtes; nende ellujäämisaeg O2 ja glükoosi puudumisel on 3-5 minutit. Kompensatsiooniks väheneb aju verevool ja langeb ainevahetusprotsesside tase. Tserebrospinaalvedeliku puhverdavad omadused kuuluvad samuti kompensatsioonimehhanismide hulka.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Sümptomid diabeetiline ketoatsidoos ja diabeetiline ketoatsidootiline kooma

Diabeetiline ketoatsidoos areneb tavaliselt järk-järgult mitme päeva jooksul. Diabeetilise ketoatsidoosi tavalisteks sümptomiteks on dekompenseeritud suhkurtõve sümptomid, sealhulgas:

• janu;
• kuiv nahk ja limaskestad;
• polüuuria;
• kaalulangus;
• nõrkus, adünaamia.

Seejärel liituvad ketoatsidoosi ja dehüdratsiooni sümptomid. Ketoatsidoosi sümptomiteks on:

• atsetooni lõhn suust;
• Kussmauli hingamine;
• iiveldus, oksendamine.

Dehüdratsiooni sümptomiteks on:

• naha turgor vähenenud,
• silmamunade toonuse vähenemine,
• vererõhu ja kehatemperatuuri alandamine.

Lisaks täheldatakse sageli ägeda kõhu tunnuseid, mis on põhjustatud ketokehade ärritavast toimest seedetrakti limaskestale, väikeste punktidega hemorraagiatest kõhukelmes, kõhukelmes dehüdratsioonist ja elektrolüütide tasakaaluhäiretest.

Raske, korrigeerimata diabeetilise ketoatsidoosi korral tekivad teadvushäired, sh stuupor ja kooma.

Diabeetilise ketoatsidoosi kõige levinumad tüsistused on järgmised:

• aju turse (areneb harva, sagedamini lastel, viib tavaliselt patsientide surmani);
• kopsuödeem (sageli põhjustatud valest infusioonravist, st liigse vedeliku sissetoomisest);
• arteriaalne tromboos (tavaliselt põhjustatud dehüdratsioonist tingitud vere viskoossuse suurenemisest, südame väljundmahu vähenemisest; müokardiinfarkt või insult võivad tekkida esimestel tundidel või päevadel pärast ravi alustamist);
• šokk (see põhineb ringleva vere mahu vähenemisel ja atsidoosil, võimalikeks põhjusteks on müokardiinfarkt või gramnegatiivsete mikroorganismidega nakatumine);
• sekundaarse infektsiooni lisamine.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika diabeetiline ketoatsidoos ja diabeetiline ketoatsidootiline kooma

Diabeetilise ketoatsidoosi diagnoosimine põhineb suhkurtõve, tavaliselt 1. tüüpi suhkurtõve anamneesil (siiski tuleb meeles pidada, et suhkurtõbi võib tekkida ka inimestel, kellel on varem diagnoosimata suhkurtõbi; 25% juhtudest on ketoatsidootiline kooma suhkurtõve esimene ilming, millega patsient arsti juurde pöördub), iseloomulikud kliinilised ilmingud ja laboratoorsed diagnostilised andmed (peamiselt suhkru ja beeta-hüdroksübutüraadi taseme tõus veres; kui ketooni kehasid veres ei ole võimalik analüüsida, määratakse need uriinis).

Diabeetilise ketoatsidoosi laboratoorsed ilmingud on järgmised:

• hüperglükeemia ja glükosuuria (diabeetilise ketoatsidoosiga inimestel on glükeemia tavaliselt > 16,7 mmol/l);
• ketokehade olemasolu veres (atsetooni, beeta-hüdroksübutüürhappe ja atsetoäädikhappe kogukontsentratsioon vereseerumis diabeetilise ketoatsidoosi korral ületab tavaliselt 3 mmol/l, kuid võib ulatuda 30 mmol/l-ni normiga kuni 0,15 mmol/l. Beeta-hüdroksübutüürhappe ja atsetoäädikhappe suhe kerge diabeetilise ketoatsidoosi korral on 3:1 ja raske korral 15:1);
• metaboolne atsidoos (diabeetilise ketoatsidoosi iseloomulikuks tunnuseks on seerumi vesinikkarbonaadi kontsentratsioon < 15 mEq/l ja arteriaalse vere pH < 7,35. Raske diabeetilise ketoatsidoosi korral on pH < 7.
• elektrolüütide tasakaaluhäired (sageli mõõdukas hüponatreemia, mis on tingitud rakusisese vedeliku üleminekust rakuvälisesse ruumi, ja hüpokaleemia osmootse diureesi tõttu. Kaaliumi tase veres võib olla normaalne või kõrgenenud kaaliumi vabanemise tagajärjel rakkudest atsidoosi ajal);
• muud muutused (võimalik on leukotsütoos kuni 15 000–20 000/μl, mis ei ole tingimata seotud infektsiooniga, hemoglobiini ja hematokriti taseme tõus).

Samuti on seisundi raskusastme hindamisel ja ravitaktika määramisel väga oluline uurida vere happe-aluse tasakaalu ja elektrolüüte. EKG võimaldab tuvastada hüpokaleemia ja südame rütmihäirete tunnuseid.

[ 13 ], [ 14 ]

Diferentseeritud diagnoos

Diabeetilise ketoatsidoosi ja eriti diabeetilise ketoatsidootilise kooma korral on vaja välistada muud teadvusehäirete põhjused, sealhulgas:

• eksogeenne joove (alkohol, heroiin, rahustid ja psühhotroopsed ravimid);
• endogeensed mürgistused (ureemiline ja maksakooma);
• kardiovaskulaarne:
  • kokkuvarisemine;
  • Adams-Stokesi rünnakud;
• muud endokriinsed häired:
  • hüperosmolaarne kooma;
  • hüpoglükeemiline kooma;
  • laktatsidootiline kooma,
  • raske hüpokaleemia;
  • neerupealiste puudulikkus;
  • türeotoksiline kriis või hüpotüreoidne kooma;
  • diabeet insipidus;
  • hüperkaltseemiline kriis;
• aju patoloogia (sageli võimaliku reaktiivse hüperglükeemiaga) ja vaimsed häired:
  • hemorraagiline või isheemiline insult;
  • subarahnoidaalne hemorraagia;
  • episündroom;
  • meningiit
  • traumaatiline ajukahjustus;
  • entsefaliit;
  • aju siinuse tromboos;
• hüsteeria;
• aju hüpoksia (süsinikmonooksiidi mürgistuse või hüperkapnia tõttu raske hingamispuudulikkusega patsientidel).

Kõige sagedamini on vaja eristada diabeetilist ketoatsidootilist ja hüperosmolaarset prekoomat ja koomat hüpoglükeemilisest prekoomast ja koomast.

Kõige olulisem ülesanne on eristada neid seisundeid raskest hüpoglükeemiast, eriti haiglaeelses staadiumis, kui veresuhkru taset on võimatu määrata. Kui kooma põhjuse osas on vähimatki kahtlust, on prooviinsuliinravi rangelt vastunäidustatud, kuna hüpoglükeemia korral võib insuliini manustamine viia patsiendi surmani.

Ravi diabeetiline ketoatsidoos ja diabeetiline ketoatsidootiline kooma

Diabeetilise ketoatsidoosi ja diabeetilise ketoatsidootilise koomaga patsiendid vajavad kiiret hospitaliseerimist intensiivravi osakonnas.

Pärast diagnoosi panemist ja ravi alustamist vajavad patsiendid oma seisundi pidevat jälgimist, sealhulgas peamiste hemodünaamiliste parameetrite, kehatemperatuuri ja laboratoorsete parameetrite jälgimist.

Vajadusel tehakse patsientidele kunstlikku ventilatsiooni, põie kateetri paigaldamist, tsentraalse veenikateetri ja nasogastrilise sondi paigaldamist ning parenteraalset toitumist.

Intensiivravi osakonnas nad teostavad.

• ekspressvere glükoosianalüüs üks kord tunnis glükoosi intravenoosse manustamise korral või üks kord iga 3 tunni järel subkutaansele manustamisele üleminekul;
• ketoonikehade määramine vereseerumis 2 korda päevas (kui see pole võimalik, ketoonikehade määramine uriinis 2 korda päevas);
• K, Na taseme määramine veres 3-4 korda päevas;
• happe-aluse tasakaalu uurimine 2-3 korda päevas kuni pH stabiilse normaliseerumiseni;
• diureesi tunniline jälgimine kuni dehüdratsiooni kõrvaldamiseni;
• EKG jälgimine;
• vererõhu, pulsisageduse ja kehatemperatuuri jälgimine iga 2 tunni järel;
• rindkere röntgen;
• Üldised vere- ja uriinianalüüsid iga 2-3 päeva tagant.

Patsientide ravi peamised suunad on: insuliinravi (lipolüüsi ja ketogeneesi pärssimiseks, glükoosi tootmise pärssimiseks maksas, glükogeeni sünteesi stimuleerimiseks), rehüdratsioon, elektrolüütide häirete ja happe-aluse tasakaaluhäirete korrigeerimine, diabeetilise ketoatsidoosi põhjuse kõrvaldamine.

Haiglaeelne rehüdratsioon

Dehüdratsiooni kõrvaldamiseks on ette nähtud järgmised ravimid:

Naatriumkloriidi 0,9% lahus, intravenoosselt tilguti kiirusega 1-2 l/h esimesel tunnil, seejärel 1 l/h (südame- või neerupuudulikkuse korral infusioonikiirust vähendatakse). Manustatava lahuse kestus ja maht määratakse individuaalselt.

Täiendavaid meetmeid rakendatakse intensiivravi osakondades.

Insuliinravi

Intensiivravi osakonda paigaldatakse ICD.

• Lahustuv insuliin (inimese geneetiliselt muundatud või poolsünteetiline) intravenoosselt aeglase joavooluga 10–14 Ü, seejärel intravenoosselt tilgutades (0,9% naatriumkloriidi lahuses) kiirusega 4–8 Ü/tunnis (insuliini adsorptsiooni vältimiseks plastikule lisada iga 50 Ü insuliini kohta 2 ml 20% albumiini ja viia kogumaht 0,9% naatriumkloriidi lahusega 50 ml-ni. Kui glükeemia langeb 13–14 mmol/l-ni, vähendatakse insuliini infusioonikiirust 2 korda.
• Insuliin (inimese geneetiliselt muundatud või poolsünteetiline) intravenoosselt tilguti teel kiirusega 0,1 Ü/kg/tunnis kuni diabeetilise ketoatsidoosi elimineerimiseni (125 Ü lahjendatakse 250 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses, st 2 ml lahust sisaldab 1 Ü insuliini); kui glükeemia langeb 13–14 mmol/l-ni, vähendatakse insuliini infusioonikiirust 2 korda.
• Insuliin (inimese geneetiliselt muundatud või poolsünteetiline) IM 10-20 Ü, Zitem 5-10 Ü iga tund (ainult juhul, kui infusioonisüsteemi kiire loomine ei ole võimalik). Kuna kooma ja eelkooma seisunditega kaasneb mikrotsirkulatsiooni häire, on häiritud ka IM manustatud insuliini imendumine. Seda meetodit tuleks kaaluda ainult ajutise alternatiivina IV manustamisele.

Kui glükeemia langeb 11-12 mmol/l-ni ja pH > 7,3-ni, minna üle subkutaansele insuliini manustamisele.

• Insuliin (inimese geneetiliselt muundatud või poolsünteetiline) - subkutaanselt 4-6 Ü iga 2-4 tunni järel; insuliini esimene subkutaanne manustamine toimub 30-40 minutit enne ravimite intravenoosse infusiooni lõppu.

Rehüdratsioon

Rehüdratsiooniks kasutamiseks:

• Naatriumkloriidi 0,9% lahus intravenoosselt tilguti teel kiirusega 1 l esimese tunni jooksul, 500 ml teise ja kolmanda infusioonitunni jooksul ning 250–500 ml järgnevatel tundidel.

Kui veresuhkru tase on < 14 mmol/l, lisatakse naatriumkloriidi lahusele glükoosi või asendatakse naatriumkloriidi lahus glükoosilahusega:

• Dekstroos, 5% lahus, intravenoosselt tilguti kiirusega 0,5–1 l/h (sõltuvalt ringleva vere mahust, arteriaalsest rõhust ja diureesist)
• Insuliin (inimese geneetiliselt muundatud või poolsünteetiline) intravenoosselt jugavooluga 3–4 ühikut iga 20 g dekstroosi kohta.

Elektrolüütide tasakaaluhäirete korrigeerimine

Hüpokaleemiaga patsientidele manustatakse kaaliumkloriidi lahust. Selle manustamise kiirus diabeetilise ketoatsidoosi korral sõltub kaaliumi kontsentratsioonist veres:

Kaaliumkloriidi manustatakse intravenoosselt tilguti 1-3 g/tunnis, ravi kestus määratakse individuaalselt.

Hüpomagneseemia korral manustatakse:

• Magneesiumsulfaat - 50% pp, intramuskulaarselt 2 korda päevas, kuni hüpomagneseemia on korrigeeritud.

Ainult hüpofosfateemiaga (vere fosfaadisisaldus < 0,5 mmol/l) isikutele manustatakse järgmist:

• Kaaliumdivesinikfosfaati intravenoosselt tilgutiga 50 mmol fosforit päevas (lastele 1 mmol/kg päevas) kuni hüpofosfateemia korrigeerimiseni või
• Dinaatriumfosfaati tilguti intravenoosselt 50 mmol fosforit päevas (lastele 1 mmol/kg päevas) kuni hüpofosfateemia korrigeerimiseni.

Sellisel juhul on vaja arvestada fosfaadi osana lisatud kaaliumi kogusega.

[ 15 ]

Atsidoosi korrigeerimine

Ei ole tõestatud, et bikarbonaadi kasutamine kiirendab ainevahetusparameetrite normaliseerumist ja muudab ravi edukamaks.

Ainult raske atsidoosi (pH < 6,9), raske laktatsidoosi või eluohtliku hüperkaleemia korral manustatakse järgmist:

• Naatriumvesinikkarbonaati intravenoosselt jugavooluga kiirusega 44–50 meq/h, kuni pH jõuab väärtuseni 7,1–7,15.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ravi efektiivsuse hindamine

Diabeetilise ketoatsidoosi efektiivse ravi tunnuste hulka kuuluvad diabeetilise ketoatsidoosi kliiniliste ilmingute kõrvaldamine, sihttaseme saavutamine veresuhkru osas ning ketoatsidoosi ja elektrolüütide tasakaaluhäirete kadumine.

[ 20 ], [ 21 ]

Vead ja põhjendamatud ametisse nimetamised

Hüpotoonilise lahuse manustamine diabeetilise ketoatsidoosi ravi algstaadiumis võib viia plasma osmolaarsuse kiire vähenemiseni ja ajuödeemi tekkeni (eriti lastel).

Kaaliumi manustamine isegi mõõduka hüpokaleemia korral oligo- või anuuriaga patsientidele võib põhjustada eluohtlikku hüperkaleemiat.

Fosfaadi kasutamine neerupuudulikkuse korral on vastunäidustatud.

Bikarbonaatide põhjendamatu manustamine (eluohtliku hüperkaleemia, raske laktatsidoosi puudumisel või pH > 6,9 korral) võib põhjustada kõrvaltoimeid (alkaloos, hüpokaleemia, neuroloogilised häired, kudede, sh aju hüpoksia).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognoos

Diabeetilise ketoatsidoosi prognoos sõltub ravi efektiivsusest. Diabeetilise ketoatsidoosi suremus on endiselt üsna kõrge ja on 5–15%, üle 60-aastastel inimestel ulatub see 20%-ni.