Eesnäärmevähi taastekkimine pärast radikaalset ravi

Eesnäärmevähi kordumise (lokaalse või süsteemse) risk 10 aasta jooksul pärast prostatektoomiat või kiiritusravi on 27–53%. 5 aasta jooksul pärast esmast ravi saavad 16–35% patsientidest retsidiivivastast ravi.

Varem mõisteti retsidiivina pärasoole kaudu palpeeritavat kasvajat ja kaugeid metastaase. Nüüd peetakse retsidiiviks PSA taseme tõusu. Prostatektoomia järgse retsidiivi kriteeriumiks peetakse tavaliselt PSA taset 0,2 ng/ml või rohkem kahel järjestikusel mõõtmisel. ASTRO kriteeriumide kohaselt võib kiiritusravi järgset retsidiivi pidada PSA taseme kolmeks järjestikuseks tõusuks.

[ 1 ], [ 2 ]

Eesnäärmevähi lokaalne ja süsteemne kordumine

Kui tuvastatakse PSA tõus, on oluline kindlaks teha retsidiivi iseloom - lokaalne või süsteemne. Pärast prostatektoomiat võime rääkida lokaalsest retsidiivist, muudel juhtudel ainult süsteemsest retsidiivist või mõlema kombinatsioonist.

PSA taseme tõusuni kuluv aeg, PSA sisalduse suurenemise kiirus ja kahekordistumise aeg, selle algtase ja Gleasoni indeks aitavad eristada lokaalset retsidiivi süsteemsest retsidiivist.

PSA taseme tõus esimese kuue kuu jooksul pärast operatsiooni viitab tavaliselt süsteemsele retsidiivile. Süsteemsete ägenemiste korral võib PSA taseme kahekordistumiseks kuluda keskmiselt 4,3 kuud, lokaalsete ägenemiste korral 11,7 kuud. PSA taseme tõusu kiirus alla 0,75 ng/ml aastas on täheldatud lokaalsete ägenemistega patsientidel ja üle 0,7 ng/ml aastas kaugete metastaasidega patsientidel.

Kiiritusravi järgset lokaalset retsidiivi näitab PSA taseme aeglane ja hilinenud tõus. Lokaalset retsidiivi kinnitab positiivne biopsia tulemus, mis on tehtud 18 kuud pärast kiiritusravi ja hiljem (kui kompuutertomograafia, magnetresonantstomograafia ja stsintigraafia põhjal ei ole kaugemetastaase leitud).

Lokaalse retsidiivi tõenäosus pärast prostatektoomiat on 80%, kui PSA tõus on hiline (üle 3 aasta), PSA kahekordistumise aeg on üle 11 kuu, Gleasoni skoor on alla 6 ja haiguse staadium on alla pT _3a N ₀ ja pT _x R _1. Süsteemse retsidiivi tõenäosus pärast prostatektoomiat ületab 80%, kui PSA tõus on varajane (alla ühe aasta), PSA kahekordistumise aeg on 4-6 kuud, Gleasoni skoor on 8-10 ning haiguse staadiumid on pT _{3b ja pTx} N _1. Lokaalne retsidiiv pärast kiiritusravi ja HIFU-d diagnoositakse positiivse biopsia tulemusega kaugete metastaaside puudumisel. Eesnäärme biopsia on näidustatud ainult valitud patsientidel korduva lokaalse ravi planeerimisel (nt prostatektoomia või korduv HIFU seanss).

Eesnäärmevähi kahtluse kordumise uuring

PSA taseme tõusu korral kordumise kinnitamiseks tehakse tavaliselt füüsiline läbivaatus, ultraheli, vaagna kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia ning kasvajakoe ja anastomoosi piirkonna biopsia. Sümptomite puudumisel avastavad need uuringud kasvajat harva, kuna PSA tase tõuseb tavaliselt 6–48 kuud enne ilmset kordumist.

Digitaalne rektaalne uuring null- või väga madala PSA taseme korral tavaliselt tulemusi ei anna. PSA taseme tõusu korral on ette nähtud vaagna MRI, kõhuõõne kompuutertomograafia ja luu stsintigraafia, kuid madala tundlikkuse ja spetsiifilisuse tõttu varajases retsidiivi staadiumis on need uuringud väheinformatiivsed. PSA taseme tõusu korral pärast prostatektoomiat on stsintigraafia tulemus positiivne vaid 4,1%-l patsientidest. Positiivse stsintigraafia tulemuse tõenäosus ei ületa 5% enne, kui PSA tase jõuab 40 ng/ml-ni. Keskmine PSA tase, mille juures stsintigraafia metastaase tuvastab, peaks ületama 60 ng/ml ja PSA taseme tõusu kiirus peaks olema 22 ng/ml aastas. PSA sisalduse tase ja tõusu kiirus võimaldavad ennustada stsintigraafia tulemust ning PSA taseme tõusu kiirust - kompuutertomograafia tulemust. Seega, kui PSA tase on alla 20 ng/ml või PSA kasvukiirus on alla 20 ng/ml aastas, ei anna stsintigraafia ja kompuutertomograafia lisateavet. Endorektaalne magnetresonantstomograafia tuvastab lokaalse retsidiivi 81%-l patsientidest, kelle keskmine PSA tase on 2 ng/ml.

PET-uuringut soovitatakse mitmesuguste kasvajate kordumise varajaseks diagnoosimiseks.

Eesnäärme membraani antigeeni (prostastsinti) vastaste antikehadega stsintigraafia on üks uutest ägenemiste avastamise meetoditest. Selle diagnostiline täpsus ulatub 81%-ni. Sõltumata PSA tasemest tuvastab meetod ägenemise esinemise 60–80%-l patsientidest, mis aitab ravitaktika valikul. Nende antikehadega stsintigraafia on positiivne 72-l 255-st patsiendist, kelle PSA tase pärast prostatektoomiat on 0,1–4 ng/ml, ning isotoobi akumuleerumist täheldatakse igal PSA tasemel.

Anastomoosi tsooni biopsia abil on võimalik tuvastada retsidiivi vaid 54%-l patsientidest. Ainult palpeeritava või hüpoehhoilise moodustise olemasolul on positiivse tulemuse tõenäosus ligi 80%. Selle näitaja ja PSA taseme vahel on selge seos: PSA sisalduse korral alla 0,5 ng/ml on tulemus positiivne 28%-l patsientidest, PSA taseme korral üle 2 ng/ml - 70%-l patsientidest. Neid andmeid arvestades anastomoosi tsoonist biopsiat tavaliselt ei tehta ning see juhindub PSA tasemest ja selle kahekordistumise määrast. Lisaks on elulemus tõestatud ägenemiste korral ligikaudu sama kui PSA isoleeritud suurenemise registreerimisel.

ASTRO soovituste kohaselt ei ole eesnäärme biopsia näidustatud, kui PSA tase pärast kiiritusravi suureneb. Biopsia on aga selliste patsientide puhul prostatektoomia või HIFU kasuks otsustamisel võtmetähtsusega. Pärast kiiritusravi (kaug- või brahhüteraapia) tehakse biopsia tavaliselt mitte varem kui 18 kuud pärast krüodestruktsiooni või 6 kuud pärast ultraheliga tehtud destruktsiooni.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Korduva eesnäärmevähi ravi

Korduva eesnäärmevähi ravi pärast radikaalset prostatektoomiat

PSA tõusu ravi ajastus ja taktika pärast eesnäärme eemaldamist või kiiritusravi on vastuolulised. Operatsioonijärgse retsidiivi korral on võimalik jälgida, kasvajakoe kiiritada, retsidiivi korral rakendada HIFU-ravi, eesnäärmevähi hormoonravi (sh finasteriidi ja antiandrogeenide kombineeritud, perioodiline või kombineeritud kasutamine), samuti hormooni ja keemiaravi kombinatsioon. Neid meetodeid saab rakendada ka kiiritusravi järgse retsidiivi korral.

Hormoonravi

Kõrge preoperatiivse PSA taseme korral (üle 20 ng/m², Gleasoni indeks üle 7, mitteradikaalne operatsioon ja lokaalselt levinud kasvajad pT _3b, pT _x N ₁ ) on soovitatav varajane hormoonravi. Selle mõju elulemusele pole aga veel kindlaks tehtud. Varajase hormoonravi korral esineb metastaase harvemini kui hilinenud ravi korral, mõlemal juhul on elulemus ligikaudu sama. Hormoonravi vajadust kinnitab MRC uuring, milles täheldati retsidiivi kõigil patsientidel, kes said kiiritusravi PSA taseme tõusu tõttu pärast prostatektoomiat kasvajate pT _3b, pT _x N ₁ ja Gleasoni indeks 8 korral.

Patsiendid taluvad antiandrogeenravimitega monoteraapiat paremini kui kombineeritud ravi (harvemini esinevad kuumahood, potentsi langus, seksuaalse iha kadu), kuid antiandrogeenid põhjustavad günekomastiat ja nibuvalu. Patsientidel, kellel puuduvad kauged metastaasid, vähendab bikalutamiid (150 mg/päevas) oluliselt haiguse progresseerumise riski. Seega võivad antiandrogeenid olla alternatiiviks kastreerimisele, kui PSA tase pärast radikaalset ravi suureneb (eriti suhteliselt noortel patsientidel, kellel puuduvad kaasuvad haigused).

Korduva eesnäärmevähi jälgimine

Dünaamilist vaatlust tehakse tavaliselt siis, kui Gleasoni indeks on alla 7, PSA taseme hiline tõus (2 aastat pärast operatsiooni) ja kahekordistumise aeg on üle 10 kuu. Sellistel juhtudel on metastaaside tekkimise mediaanaeg 8 aastat ja metastaaside tekkimisest surmani kulub mediaanaeg veel 5 aastat.

HIFU-teraapia

Viimasel ajal on ilmunud üha rohkem andmeid HIFU-ravi tulemuste kohta RP-järgse lokaalse retsidiivi korral. Enamasti avastatakse retsidiiv TRUS-i abil ja kinnitatakse histoloogiliselt (biopsia). HIFU-ravi lükkab aga sageli hormoonravi aega edasi. Täpsed elulemuse andmed puuduvad.

Prostatektoomia järgse kordumise ravi kliinilised juhised

Lokaalse retsidiivi ja PSA taseme alla 1,5 ng/ml korral on näidustatud kiiritusravi kuni SOD 64–66 Gy.

Kui patsient on nõrgenenud või on kiirituse suhtes vastuväiteid, on lokaalse retsidiivi korral võimalik dünaamiline jälgimine.

Kui PSA tase tõuseb, mis viitab süsteemsele retsidiivile, on näidustatud hormoonravi, kuna see vähendab metastaaside riski.

Hormoonravi võib hõlmata gonadotropiini vabastava hormooni analooge, kastratsiooni või bikalutamiidi (150 mg/päevas).

Kiiritusravi järgse retsidiivi ravi

Kõige sagedamini saavad kiiritusravi järgselt retsidiiviga patsiendid hormoonravi (kuni 92%). Ilma ravita on PSA taseme tõusust retsidiivi avaldumiseni umbes 3 aastat. Lisaks hormoonravile on kiiritusravi järgse retsidiivi korral võimalik ka lokaalne ravi - prostatektoomia, HIFU-ravi, krüoteraapia, brahhüteraapia. Prostatektoomia ei ole laialdast rakendust leidnud sagedaste tüsistuste (uriinipidamatus, pärasoole kahjustus) ja lokaalse retsidiivi suure riski tõttu. Patsientide hoolika valiku korral võib see operatsioon aga tagada pika retsidiivivaba perioodi.

Viimaste andmete kohaselt vastab 5-aastane retsidiivivaba elulemus pärast kiiritusravi samale tasemele pärast primaarset prostatektoomiat, mis on teostatud haiguse samades staadiumides, 10-aastane elulemus on 60–66%. 10 aasta jooksul sureb 25–30% patsientidest kasvaja progresseerumise tõttu. Lokaliseeritud kasvajate korral, kus kasvajarakud puuduvad resektsiooni serval, on seemnepõiekeste invasioon ja metastaasid lümfisõlmedesse, ulatub retsidiivivaba elulemus 70–80%-ni, võrreldes 40–60%-ga lokaalselt levinud kasvajate korral.

Prostatektoomia lokaalse retsidiivi korral on õigustatud raskete kaasuvate haiguste puudumisel, vähemalt 10-aastase eluea korral, kasvajate puhul, mille Gleasoni indeks on alla 7 ja PSA tase alla 10 ng/ml. Muudel juhtudel on kasvaja ulatust enne operatsiooni raske kindlaks määrata, mis suurendab eesmise või täieliku eksenteerimise, tüsistuste ja korduva retsidiivi riski.

Dünaamilist jälgimist soovitatakse patsientidele, kellel on tõenäoline lokaalne retsidiiv (madala riskiga rühmast, kellel on hiline retsidiiv ja PSA taseme aeglane kasv) ja kes on korduva radikaalse ravi vastu. Retrospektiivne analüüs ei näidanud hormoonravi eeliseid dünaamilise jälgimisega võrreldes, kui PSA kahekordistumise aeg oli üle 12 kuu; 5-aastane metastaasivaba elulemus oli hormoonravi korral 88% ja vaatluse korral 92%.

Kliinilised juhised kahtlustatava korduva eesnäärmevähi uurimiseks

Pärast prostatektoomiat, kui PSA tase on alla 20 ng/ml ja selle kasvukiirus on alla 20 ng/ml aastas, on kõhuõõne ja vaagna kompuutertomograafia väheinformatiivne.

Endorektaalne MRI aitab tuvastada lokaalset retsidiivi madala PSA taseme korral (1-2 ng/ml). PET ei ole veel laialdaselt kasutust leidnud.

Stsintigraafia eesnäärme membraani antigeeni vastaste märgistatud antikehadega võimaldab tuvastada retsidiivi 60–80% patsientidest, olenemata PSA tasemest.

18 kuud või kauem pärast kiiritamist tehakse lokaalse retsidiivi kinnitamiseks biopsia.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kliinilised juhised kiiritusravi järgse retsidiivi raviks

Valitud patsientidel, kellel esineb lokaalne retsidiiv, võib teha prostatektoomia.

Kui kirurgilisel sekkumisel on vastunäidustusi, võib läbi viia brahhüteraapia, HIFU-ravi või krüodestruktsiooni.

Tõenäolise süsteemse kordumise korral on eesnäärmevähi hormoonravi võimalik.

Radikaalse ravi järgsete retsidiivide ravi kliinilised juhised

Tõenäoline lokaalne retsidiiv pärast prostatektoomiat	Kiiritusravi annuses vähemalt 64 Gy on võimalik ja seda tuleks eelistatavalt alustada siis, kui PSA tase on alla 1,5 ng/ml. Muudel juhtudel on eelistatav jälgida patsienti, millele järgneb hormoonravi.
Tõenäoline lokaalne retsidiiv pärast kiiritusravi	Mõnel juhul on eesnäärme eemaldamine võimalik, kuid patsienti tuleks teavitada tüsistuste suhteliselt suurest riskist. Muudel juhtudel on eelistatav jälgida ja seejärel alustada hormoonravi.
Tõenäoline süsteemne retsidiiv	Varajane hormoonravi aeglustab progresseerumist ja võib pikendada elulemust võrreldes edasilükatud raviga. Kohalikku ravi kasutatakse ainult palliatiivsetel eesmärkidel.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]