Kaja sünnitusabi ešograafia

Praegu on ehhograafia sünnitusabi uuringute juhtiv meetod. Kaasaegsete seadmete kasutamine võimaldab rasedust tuvastada juba 4,5 nädala pärast (lugedes viimase menstruatsiooni 1. päevast). Sellel perioodil põhineb raseduse diagnostika umbes 0,5 cm läbimõõduga anekogeense moodustise (viljastatud munarakk) tuvastamisel, mida ümbritseb 0,1–0,15 cm paksune villooskoori hüperehhoiline rõngas. 5–5,5 nädalal on enamasti võimalik saada embrüo pilt, mille saba-parietaalne suurus on nendes raseduse etappides 0,4 cm.

8. nädalal hõivab viljastatud munarakk peaaegu poole emakast. Samal perioodil pakseneb villus koorion, mis varem kattis ühtlaselt kogu viljastatud munaraku perifeeriat, suhteliselt väikesel alal ja annab alust tulevasele platsentale. Samal ajal kaotab ülejäänud koorion oma villid, atrofeerub ja muutub siledaks koorioniks.

9. nädalal visualiseeritakse embrüo pea eraldi anatoomilise moodustisena. Sel perioodil ilmuvad esmakordselt loote liigutused ja 10. nädalal hakkavad defineerima selle jäsemed. Loote südametegevus muutub raseduse algstaadiumis. 5. nädalal on südame löögisagedus 120–140 lööki minutis, 6. nädalal 160–190 lööki minutis, raseduse esimese trimestri lõpus 140–60 lööki minutis ja püsib seejärel ligikaudu samal tasemel.

Esimese trimestri raseduskestus saab määrata munaraku keskmise läbimõõdu või loote pealae-tuhara pikkuse mõõtmise põhjal. Selleks kasutatakse tabeleid või spetsiaalseid võrrandeid.

Munaraku mõõtmisel on rasedusaja määramise keskmine viga ±5 päeva ja CTE±2,2 päeva.

Mitmikraseduse korral leitakse emakaõõnes 2 või enam viljastatud munarakku (ja seejärel looteid). Tuleb märkida, et mitmikraseduse tulemuseks ei ole alati mitme lapse sünd. See on tingitud asjaolust, et mõnel juhul toimub kas spontaanne raseduse katkemine või ühe loote emakasisene surm.

Mittearenevat rasedust iseloomustab viljastatud munaraku suuruse vähenemine võrreldes eeldatava rasedusajaga, selle deformatsioon ja koorioni hõrenemine. Samuti täheldatakse viljastatud munaraku killustumist, lagunemist ja kontuuride hägustumist. Mõnel juhul paikneb see emaka alumistes osades. Koos sellega ei ole südametegevust võimalik registreerida.

Märkimisväärsel hulgal vaatlustel puudub embrüo emakast (anembrüoonia). Kui anembrüoonia avastatakse pärast 7. rasedusnädalat, ei ole rasedust soovitatav jätkata. Tuleb märkida, et ainult ühe ultraheliuuringu põhjal ei ole alati võimalik diagnoosida mittearenevat rasedust. Seetõttu on sageli vajalik korduv uuring. Munaraku suuruse suurenemise puudumine 5-7 päeva pärast kinnitab diagnoosi.

Ohustatud abort tekib sageli emaka suurenenud kontraktiilse aktiivsuse tõttu. Kliiniliselt avaldub see valu alakõhus ja alaseljas. Kui emaka ja viljastatud munaraku vaheline ühendus säilib, ei erine ehhograafilised andmed tavaliselt normaalse raseduse andmetest. Juhtudel, kui viljastatud munarakk eraldub oma voodist, leitakse selle ja emaka seina vahel kajavabad tühikud, mis viitab vere kogunemisele. Märkimisväärse irdumise korral täheldatakse viljastatud munaraku rebendite vähenemist ja embrüo surma. Kliiniliselt on nendel juhtudel tavaliselt täheldatud erineva intensiivsusega verist eritist suguelunditest. Emakakaela lühenemine 2,5 cm-ni või vähem, samuti emakakaela kanali laienemine võib samuti viidata raseduse katkemise ohule.

Mittetäieliku abordi korral on emaka suurus oluliselt väiksem kui eeldatav rasedusaeg. Emakaõõnes on nähtavad väikesed tihedad, suure kajaga komponendid või eraldi hajutatud ehhostruktuurid (viljastatud munaraku jäänused ja verehüübed). Samal ajal ei ole viljastatud munarakk visualiseeritav. Emakaõõnsus on tavaliselt mõnevõrra laienenud.

Täieliku raseduse katkemise korral emakas ei suurene. Emakaõõnsus kas ei ole nähtav või on see väike. Täiendavate ehhostruktuuride puudumine selles viitab täielikule abordile. Sellistel juhtudel ei ole kirurgilist sekkumist vaja.

Hüdatidiformne mool on haruldane tüsistus, mille esinemissagedus on 1 juhtum 2000–3000 raseduse kohta. See tekib siis, kui munarakk on kahjustatud ja koorion muutub viinamarjasarnasteks struktuurideks. Need on läbipaistvad mullid hirssitera kuni sarapuupähkli suurused või suuremad. Need mullid on täidetud albumiini ja mutsiini sisaldava vedelikuga.

Hüdraulilise mooli diagnoosimine põhineb mitmete ümarate või ovaalsete anekogeeniliste ehhostruktuuride tuvastamisel emakaõõnes. Märkimisväärses arvus vaatlustes on selle moodustise sees täheldatud erineva suuruse ja kujuga ehhogeenseid tsoone, mis viitavad vere olemasolule. Ligikaudu 2/3 juhtudest avastatakse ühe- või kahepoolseid mitmekambrilisi vedeliku moodustisi (tekaluteiini tsüstid). Nende läbimõõt on vahemikus 4,5 kuni 8 cm. Pärast hüdraulilise mooli eemaldamist vähenevad need tsüstid järk-järgult ja kaovad. Kahtlastel juhtudel on soovitatav määrata kooriongonadotropiini veres, mille kontsentratsioon selle patoloogia korral suureneb oluliselt.

Emakavälise raseduse korral leitakse emaka manustest piirkonnas ümmarguse kujuga kajatu moodustis (viljastatud munarakk), mida ümbritseb villide koorioni ääris. Selle suurus vastab ligikaudu eeldatavale rasedusajale. Mõnikord on selle moodustise sees näha embrüot ja määrata selle südametegevust.

Katkise munajuha raseduse korral võib emaka küljel tuvastada erineva suuruse ja kujuga vedeliku moodustist, mis sisaldab mitmeid amorfseid ehhostruktuure ja peenelt hajutatud nihutatavat suspensiooni (verd). Looteanuma rebenemise korral tuvastatakse vaba vedelikku retrouteriinses ruumis ja mõnikord ka tugeva verejooksuga naise kõhuõõnes. See sisaldab nihutatavat peenelt hajutatud suspensiooni ja amorfseid ehhostruktuure. Emakavälise raseduse korral verejooksu puudumisel tuvastatakse paksenenud hüperehhoiline endomeetrium ja verejooksu korral seda tavaliselt ei tuvastata, samal ajal kui emakaõõnsus on suurenenud.

Emaka vaheseina on nähtav üsna paksu moodustisena, mis kulgeb anteroposterior suunas. Vahesein võib olla kas täielik või mittetäielik. Mittetäieliku vaheseina korral koosneb emakaõõnsus tavaliselt kahest erineva suurusega poolest. Lisaks on märkimisväärsel arvul juhtudel näha, et loode asub ühes ja platsenta teises pooles. Täieliku vaheseina ultrahelidiagnostika on väga keeruline. Selle patoloogiaga skanogrammidel määratakse viljastatud munarakk emaka ühes pooles ja paksenenud endomeetrium teises.

Raseduse kombineerimine emakasisese rasestumisvastase vahendiga ei ole haruldane. Kuna nailonniit tõmmatakse raseduse edenedes emakaõõnde, võib tekkida vale mulje rasestumisvastase vahendi kadumisest. Raseduse esimesel trimestril ei ole emakasisese rasestumisvastase vahendi tuvastamine keeruline. Tavaliselt asub rasestumisvastane vahend lootevee väliselt. Emakasiseseid rasestumisvastaseid vahendeid defineeritakse skanogrammidel kui erineva kujuga hüperehhilisi moodustisi, mis paiknevad peamiselt emaka alumistes osades. Raseduse teisel poolel ei ole emakasisene rasestumisvastane vahend alati nähtav. See on tingitud ühelt poolt selle väiksusest ja teiselt poolt asjaolust, et see on sageli "kaetud" loote keha suurte osadega.

Raseduse ajal tekkivatest mahulistest moodustistest on kõige levinum kollakeha tsüst. See on tavaliselt 3-8 cm läbimõõduga moodustis paksude seintega (0,2-0,5 cm). Tsüsti sisemine struktuur on väga mitmekesine. Sellel võib olla võrkjas, arahnoidaalne sisemine struktuur, see võib sisaldada ebakorrapärase kujuga vaheseinu, tihedaid erineva kujuga kandjaid ja olla ka täielikult täidetud hüperehhilise sisuga (veri). Selle tsüsti iseloomulik tunnus on see, et see väheneb järk-järgult ja kaob 1-3 kuu jooksul.

Teisel ja kolmandal trimestril on oluline määrata raseduse vanus, loote kaal, kasv ja alatoitumus. Selleks mõõdetakse loote pea biparietaalsed ja fronto-oktsipitaalsed mõõtmed (G), keskmine kõhuümbermõõt (G), reieluu pikkus (B), sääreluu, õlavarreluu (H), jala pikkus, väikeaju poolkeradevaheline suurus, südame keskmine põikiläbimõõt [(C) üks mõõtmetest määratakse perikardist perikardini, teine - perikardi kaugemast seinast vatsakestevahelise vaheseina lõpuni] sentimeetrites. Nende parameetrite määramiseks kasutatakse spetsiaalseid tabeleid, nomogramme, matemaatilisi võrrandeid ja arvutiprogramme.

Meie riigis on kõige laialdasemalt kasutust leidnud V. N. Demidovi jt väljatöötatud tabelid, võrrandid ja programmid. Seega osutus nende autorite väljatöötatud arvutiprogrammide abil rasedusaja määramisel tekkiv viga oluliselt väiksemaks kui teiste teadlaste pakutud võrrandite ja programmide kasutamisel. Arvutiprogrammi abil rasedusaja määramisel oli keskmine viga teisel trimestril ±3,3 päeva, kolmandal trimestril ±4,3 ja alatoitluse korral ±4,4 päeva.

Loote massi (M) määramiseks raseduse kolmandal trimestril pakkusid V. N. Demidov jt välja järgmise võrrandi:

M = 33,44 × G² ^-377,5 × G + 15,54 × F² ^-109,1 × F + 63,95 × C² ⁺ + 1,7 × C + 41,46 × B² ^-262,6 × B + 1718.

See võrrand annab üsna rahuldavaid tulemusi, kuid kõige usaldusväärsemat teavet saab arvutiprogrammi abil. Selle töötasid välja ka need autorid. Selle programmi abil loote kaalu määramise keskmine viga oli raseduse teisel trimestril ±27,6 g, teisel trimestril ±145,5 g ja alatoitluse korral ±89,0 g.

Hüpotroofia määramiseks saab kasutada ka järgmist võrrandit (mille pakkusid välja V. N. Demidov jt.):

K = (0,75 × GAcer + 0,25 × GAfoot – 0,25 × GAhead – 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Kus GАcer on rasedusaeg väikeaju poolkeradevahelise suuruse järgi; GAfoot on rasedusaeg jala järgi; GАhead on rasedusaeg pea keskmise läbimõõdu järgi; Gаabd on rasedusaeg kõhu keskmise läbimõõdu järgi.

Sel juhul määratakse hüpotroofia aste (K) järgmiselt: hüpotroofia aste 0 (hüpotroofia puudumine) - K < 1; aste I - 1 ≤ K < 2; aste II - 2 ≤ K < 3; aste III - 3 ≤ K. Selle võrrandi abil hüpotroofia määramise täpsus on 92% ja aste 60%.

Ehhograafia on oluline kromosomaalse patoloogia markerite avastamiseks. Kõige informatiivsem on loote kukla läbipaistvuse suurenemine 11.-14. nädalal. On kindlaks tehtud, et kukla läbipaistvuse paksus ei tohiks tavaliselt ületada 2,5 mm. Selle suurenemine (paksus 3 mm või rohkem) näitab ligikaudu 1/3 juhtudest kromosomaalse patoloogia olemasolu. Kõige levinumad on: Downi sündroom (umbes 50% juhtudest), Edwardsi sündroom (24%), Turneri sündroom (10%), Patau sündroom (5%) ja muu kromosomaalne patoloogia (11%). Kukla läbipaistvuse paksuse ja kromosomaalse patoloogia esinemissageduse vahel on kindlaks tehtud üsna selge seos. Kukla läbipaistvuse paksuse 3 mm korral leiti genotüübi kõrvalekaldeid 7%-l loodetest, 4 mm puhul 27%-l, 5 mm puhul 53%-l, 6 mm puhul 49%-l, 7 mm puhul 83%-l, 8 mm puhul 70%-l ja 9 mm puhul 78%-l.

Kromosomaalse patoloogia olemasolu kohta saab kindlat teavet loote ninaluu pikkuse mõõtmine. Tavaliselt ei tohiks see 12.–13. nädalal olla väiksem kui 4 mm, 13.–14. nädalal alla 4,5 mm ja 14.–15. nädalal alla 5 mm. Nendest väärtustest väiksem ninaluu pikkus võib viidata kromosomaalsele patoloogiale, kõige sagedamini Downi sündroomile.

Downi sündroomi esinemist raseduse teisel trimestril võib näidata ka loote reieluu pikkuse lühenemine. Arvukate uuringute põhjal on kindlaks tehtud, et reieluu pikkuse vähenemine 2 nädala või rohkem võrra võrreldes eeldatava rasedusajaga Downi sündroomi korral toimub ligikaudu 3,5 korda sagedamini kui selle füsioloogilises kulgemises.

Teiste kromosomaalse patoloogia markerite hulka kuuluvad aju vatsakeste soonpõimiku tsüstid, hüperehhoiline soolestik, südame papillaarlihaste hüperehhoilised moodustised, kerge hüdronefroos, torukujuliste luude lühenemine, nabanööri tsüstid, suure varba püsiv röövimine ja loote emakasisene kasvupeetus.

Kui esineb ainult üks ülaltoodud markeritest, jääb kromosomaalse patoloogia risk praktiliselt samaks kui füsioloogilise raseduse ajal. Kui aga tuvastatakse kaks või enam markerit, suureneb selle esinemise risk märkimisväärselt. Sellistel juhtudel tuleks järgnevaks karüotüüpimiseks soovitada amniotsenteesi või kordotsenteesi.

Mitmikraseduse korral avastatakse teisel ja kolmandal trimestril kaks või enam loodet. Kaksikud võivad olla monosügootilised (monokoriaalsed) ja dizügootilised (bikoorilised). Dizügootsete kaksikute diagnoos põhineb kahe eraldi paikneva platsenta, jagamisvaheseina paksenemise kuni 2 mm või rohkem ja eri soost loodete tuvastamisel. 10–15%-l monokoriaalsetest kaksikutest tekib loote ja loote vereülekande sündroom. Perinataalne suremus on sel juhul 15–17%. Selle sündroomi teke on tingitud veresoonte anastomooside olemasolust, mis viivad vere šunteerimiseni ühelt lootelt teisele. Selle tulemusena saab ühest lootest doonor, teisest retsipient. Esimesel tekib aneemia, arengupeetus, oligohüdramnion, teisel tekib erütremia, kardiomegaalia, mitteimmuunne vesitõbi, polühüdramnion.

Ehhograafial on oluline roll lootevee mahu määramisel. Raseduse algstaadiumis osalevad lootemembraanid lootevee moodustumisel; teisel ja kolmandal trimestril on nende olemasolu tingitud loote urineerimisest. Lootevee kogust peetakse normaalseks, kui sügavaima tasku läbimõõt on 3–8 cm. Lootevee hulga vähenemist täheldatakse sageli loote alatoitluse, neerude ja kuseteede anomaaliate korral ning nende täielikku puudumist neerude ageneesis. Polühüdramnion võib esineda mõnede seedetrakti anomaaliate ja loote infektsiooni korral.

Ultraheli kasutamine peaaegu kõigil juhtudel võimaldab meil määrata loote esitusviisi (peaaju, tuharseisus) ja asendit (pikisuunaline, põiki, kaldus).

Emakakaela seisundi kindlakstegemiseks kasutatakse täidetud põie tehnikat või transvaginaalset ehhograafiat. Isthmia-emakakaela puudulikkust võib kahtlustada, kui emakakaela pikkus on alla 25 mm või selle proksimaalne osa on laienenud. Emakakaela kanali pikkus 20 mm enne 20. rasedusnädalat võib olla näidustuseks emakakaela õmblemiseks.

Loote sugu on võimalik märkimisväärse hulga vaatluste abil kindlaks teha juba 12.–13. nädalal. Raseduse alguses defineeritakse peenist kui väikest nooleotsa meenutavat moodustist. Naissoost loodet iseloomustab skanogrammidel kolme hüperehhilise paralleelse lineaarse triibu tuvastamine. 20 nädala pärast määratakse loote sugu peaaegu kõigis vaatlustes.

Ehhograafia on oluline loote väärarengute tuvastamisel. Loote väärarengute kindlakstegemiseks ehhograafilise sõeluuringu tegemiseks on kõige optimaalne aeg 11.–13., 22.–24. ja 32.–34. rasedusnädalal.

Ehhograafilise skriiningu läbiviimine esimesel trimestril võimaldab avastada vaid umbes 2-3% arenguanomaaliatest. Sellesse rühma kuuluvad tavaliselt makroskoopilised defektid: anentsefaalia, akraania, ektoopia cordis, nabasong (omfalotseele), gastroskiis (kõhu eesmise seina defekt koos kõhuorganite väljatulekuga), lahutamata kaksikud, täielik atrioventrikulaarne blokaad, kaela tsüstiline lümfangioom jne.

Kuna sel perioodil tavaliselt diagnoositud defektid ei sobi kokku emakavälise eluga, siis enamasti rasedus katkeb.

Teisel ja kolmandal trimestril on võimalik tuvastada enamik arenguhäireid loote üksikute organite ja süsteemide anatoomilise struktuuri rikkumise näol. Spetsialiseeritud asutustes ulatub nende diagnoosi täpsus 90%-ni.

Arenguhäirete valede tulemuste peamised põhjused on arsti ebapiisav kvalifikatsioon, ebatäiuslik ultraheliaparaat, loote ebasoodne asend uurimiseks, raske oligohüdramnion ja nahaaluse rasvkoe suurenenud areng.

Äärmiselt oluline on raseduse juhtimise ratsionaalne taktika, sünnitusmeetodi valik ning loote ja vastsündinu edasine ravitaktika, võttes arvesse tuvastatud patoloogia olemust. Sel eesmärgil on välja selgitatud mitu loodete ja vastsündinute rühma.

• 1. rühm. Patoloogiad, mille puhul on raseduse ajal võimalik kirurgiline korrektsioon: diafragma song, hüdrotoraks, sakrokotsügeaalne teratoom, kuseteede obstruktsioon, aordi- ja kopsuarteri stenoos, transfusioonisündroom mitmikraseduse korral, amnionitorukesed.
• 2. rühm. Patoloogia, mis vajab kohest kirurgilist ravi: nabasong, gastroskiis, söögitoru, kaksteistsõrmiksoole, peen- ja jämesoole atresia, perforeerimata pärak, diafragma song, kopsu tsüstiline adenomatoos, mis viib hingamispuudulikkuseni, rasked südamerikked, massiivsed sünnitusjärgsed koljusisesed hemorraagiad.
• 3. rühm. Patoloogia, mis vajab vastsündinu perioodil kirurgiaosakonnas haiglaravi: kõhuõõne ruumi hõivavad kahjustused, kopsu sekvestratsioon, multitsüstiline neeruhaigus, megaureeter, hüdronefroos, põie eksstroofia, sakraalne teratoom, kaela lümfangioom, südamerikked vereringehäiretega, huule- ja suulaelõhe, hüdrotsefaalia, aju- ja seljaaju meningotseel, aju kasvajad ja tsüstid.
• 4. rühm. Keisrilõike vajav patoloogia. Hiiglaslik teratoom, nabakeel, gastroskiis, kaela suur lümfangioom, kokkukasvanud kaksikud.
• 5. rühm. Patoloogia, mis annab alust raseduse katkestamise küsimuse arutamiseks: täiskasvanu tüüpi polütsüstiline neeruhaigus, akondroplaasia, tagumine kusitiklapp koos kahepoolse megauretriga, hüdronefroos ja megatsüstis, neerude tsüstiline düsplaasia, mõlema neeru raske hüpoplaasia, jäsemete rasked puuet põhjustavad anomaaliad, näolõhed, mikroftalmia, anoftalmia.
• 6. rühm. Raseduse katkestamist nõudvad patoloogiad: anentsefaalia, holoprosentsefaalia, Arnold-Chiari sündroomist tingitud hüdrotsefaalia, eksentsefaalia, suured kolju- ja seljaajusongad, näolõhe, silmamunade agenees, rasked südamerikked, ektoopia südames, eluga kokkusobimatud skeleti defektid, kesknärvisüsteemi arteriovenoossed anomaaliad, kavernoosne hemangioom ja mõned muud aju väärarengud.
• 7. rühm. Dispensarilist vaatlust vajav patoloogia: mõhnkeha agenees, aju väikesed tsüstid, ravitavad südamerikked, kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi tsüstid, kopsude üksikud tsüstid, kopsude tsüstiline adenomatoos ilma hingamispuudulikkuse tunnusteta, liigeste deformatsioon, kubeme-skrotaalsed herniad, munandite hüdrokeel, munasarjade tsüstilised moodustised, südamerikked ilma vereringehäireteta, kardiomüopaatia.

Tuleb märkida, et enamasti ei ole sünnieelne kirurgiline korrektsioon radikaalne meetod. See loob peamiselt tingimused loote soodsamaks arenguks või kahjustatud organi säilitamiseks kuni sünnituseni ja järgnevaks raviks vastsündinuperioodil. 40–50% loote kaasasündinud defektidest saab edukalt korrigeerida, kui see tehakse õigeaegselt.

Ultraheli kasutamise üks olulisi aspekte on platsenta uurimine. Selle meetodi abil saate kindlaks teha platsenta esitusviisi, enneaegset irdumist, tuvastada lisasagara, määrata paksust ja diagnoosida platsenta erinevaid mahulisi moodustisi.

On kindlaks tehtud, et platsenta paksuse vähenemist täheldatakse sagedamini loote-platsentaalse puudulikkuse ja polühüdramnionide korral ning selle suurenemist immuunkonfliktiga raseduse ja diabeedi korral.

Lisaks võimaldab ehhograafia kasutamine tuvastada platsenta intervilloosseid trombe, infarkte, subamniootilisi tsüste ja koorionangioome, mis on oluline edasise raseduse juhtimise taktika määramisel.

Kokkuvõttes näitavad esitatud andmed, et sonograafia on väärtuslik meetod, mis annab olulist teavet. Selle kasutamine võib oluliselt vähendada nii ema kui ka loote kahjulikke tagajärgi.

[ 1 ], [ 2 ]