Emakakeha vähk

Emaka keha pahaloomuliste kasvajate hulka kuuluvad: vähk, sarkoom, mesodermaalsed kasvajad ja kooriokarinoom. Emaka keha vähk tähendab endomeetriumi (emaka limaskesta) vähki. Endomeetriumi vähk on hormoonsõltuv kasvaja, st selle põhjustavad endokriinsed-ainevahetushäired ning see esineb sageli koos emaka müoomi, endometrioidhaiguse ja munasarjakoe hüperplaasiaga.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloogia

Endomeetriumi vähk on laialt levinud pahaloomuline kasvaja. See on naiste onkoloogiliste haiguste struktuuris teisel kohal. See on neljas levinuim vähiliik pärast rinna-, kopsu- ja käärsoolevähki. Emaka kehavähki avastatakse peamiselt postmenopausis patsientidel, kellel esineb verejookse; see avastatakse 10% juhtudest selles eluperioodil. Diagnostilised vead selles vanuses naistel on põhjustatud verise eritise valest hindamisest, mida sageli seletatakse klimakteerilise düsfunktsiooniga.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Põhjused emakavähk

Endomeetriumi vähi tekkes on eriline koht endomeetriumi taustal (näärmete hüperplaasia, endomeetriumi polüübid) ja eelvähilistel (atüüpiline hüperplaasia ja adenomatoos) seisunditel.

[ 9 ]

Riskitegurid

Riskirühma kuuluvad naised, kellel on teatud haiguste ja seisundite (riskifaktorite) esinemisel suur tõenäosus pahaloomulise kasvaja tekkeks. Emakavähi tekke riskirühma võivad kuuluda:

1. Naised väljakujunenud menopausi perioodil, kellel on verine eritis suguelunditest.
2. Naised, kellel menstruaalfunktsioon jätkub ka pärast 50. eluaastat, eriti emaka fibroidide korral.
3. Igas vanuses naised, kes kannatavad endomeetriumi hüperplastiliste protsesside all (korduv polüpoos, adenomatoos, endomeetriumi näärme-tsüstiline hüperplaasia).
4. Naised, kellel on häiritud rasvade ja süsivesikute ainevahetus (rasvumine, diabeet) ja hüpertensioon.
5. Naised, kellel esinevad mitmesugused hormonaalsed häired, mis põhjustavad anovulatsiooni ja hüperöstrogeensust (Stein-Leventhali sündroom, sünnitusjärgsed neuroendokriinsed haigused, müoom, adenomüoos, endokriinne viljatus).

Muud endomeetriumi vähi arengut soodustavad tegurid:

• Östrogeeni asendusravi.
• Polütsüstiliste munasarjade sündroom.
• Sünnituse ajalugu puudub.
• Menstruatsiooni varajane algus, hiline menopaus.
• Alkoholi kuritarvitamine.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Sümptomid emakavähk

1. Leukorröa. On emakavähi varaseim märk. Leukorröa on vedel ja vesine. Selle eritisega liitub sageli verd, eriti pärast füüsilist pingutust.
2. Väliste suguelundite sügelus. Võib esineda endomeetriumi vähiga patsientidel tupest tingitud ärrituse tõttu.
3. Verejooks on hiline sümptom, mis tekib kasvaja lagunemise tagajärjel ja võib avalduda eritisena lihataoliste "loti" kujul, määrides või puhta verena.
4. Valu - kramplik, kiirgab alajäsemetesse, tekib siis, kui emakast väljutamine hilineb. Tuim, valutav valu, eriti öösel, viitab protsessi levikule emakast väljapoole ja on seletatav närvipõimiku kokkusurumisega väikeses vaagnas kasvaja infiltraadi poolt.
5. Kõrval asuvate organite talitlushäired kasvaja kasvu tõttu põide või pärasoolde.
6. Neid patsiente iseloomustab rasvumine (harva kaalulangus), diabeet ja hüpertensioon.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Etapid

Praegu kasutatakse kliinilises praktikas mitmeid emakavähi klassifikatsioone: 1985. aasta klassifikatsioon, rahvusvaheline FIGO klassifikatsioon ja TNM.

[ 18 ]

Emakavähi FIGO klassifikatsioon etappide kaupa

Kahjustuse ulatus

• 0 - Preendomeetriumi kartsinoom (endomeetriumi atüüpiline näärmete hüperplaasia)
• 1 - Kasvaja piirdub emaka kehaga, piirkondlikke metastaase ei tuvastata
  • 1a - Kasvaja piirdub endomeetriumiga
  • 1b - Kuni 1 cm sügavusele tunginud müomeetriumi
• 2 - Kasvaja mõjutab emaka keha ja emakakaela, piirkondlikke metastaase ei määrata
• 3 - Kasvaja ulatub emakast kaugemale, kuid mitte vaagnast kaugemale
  • 3a – Kasvaja infiltreerub emaka serooskesta ja/või metastaasid esinevad emaka manustes ja/või vaagna piirkondlikes lümfisõlmedes.
  • 3b – Kasvaja infiltreerub vaagnakoesse ja/või esineb metastaase tupes.
• 4 – Kasvaja ulatub vaagnast väljapoole ja/või esineb põie ja/või pärasoole invasioon
  • 4a – Kasvaja tungib põide ja/või pärasoolde
  • 4b - Mis tahes astme lokaalse ja regionaalse levikuga kasvaja koos tuvastatavate kaugete metastaasidega

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Emakavähi rahvusvaheline klassifikatsioon vastavalt TNM-süsteemile

• T0 - Primaarset kasvajat ei tuvastata
• Tis - preinvasiivne kartsinoom
• T1 - kasvaja piirdub emaka kehaga
  • T1a - emakaõõne pikkus ei ületa 8 cm
  • T1b - emakaõõnsus, mille pikkus on üle 8 cm
• T2 - kasvaja on levinud emakakaela, kuid mitte emakast kaugemale.
• T3 - kasvaja on levinud emakast väljapoole, kuid jääb vaagnasse
• T4 - kasvaja ulatub põie, pärasoole ja/või vaagnast väljapoole.

N - piirkondlikud lümfisõlmed

• Nx - Piirkondlike lümfisõlmede seisundi hindamiseks pole piisavalt andmeid
• N0 - Regionaalsetesse lümfisõlmedesse metastaaside tunnuseid ei ole
• N1 - Metastaasid piirkondlikes lümfisõlmedes

M - kauged metastaasid

• Mx - kaugete metastaaside määramiseks pole piisavalt andmeid
• M0 - Metastaaside märke pole
• M1 - Esinevad kauged metastaasid

G - histoloogiline diferentseerumine

• G1 - Kõrge diferentseerumisaste
• G2 - Keskmine diferentseerumisaste
• G3-4 - Madal diferentseerumisaste

Vormid

Emakavähil on piiratud ja difuusne vorm. Piiratud vormis kasvab kasvaja polüüpina, mis on selgelt piiritletud emaka tervest limaskestast; difuusse vormi korral levib vähiinfiltratsioon kogu endomeetriumile. Kasvaja esineb kõige sagedamini emaka põhja ja munajuhade nurkade piirkonnas. Ligikaudu 80%-l patsientidest esineb erineva diferentseerumisastmega adenokartsinoom, 8–12%-l adenoakantoom (healoomulise lamerakk-kartsinoomi diferentseerumisega adenokartsinoom), millel on soodne prognoos.

Harvemini esinevate ja halvema prognoosiga kasvajate hulka kuulub näärmeline lamerakk-kartsinoom, mille puhul lamerakk-komponent on sarnane lamerakk-kartsinoomiga, kuid prognoos on halvem diferentseerumata näärmekomponendi olemasolu tõttu.

Lamerakk-kartsinoomil, nagu ka selgel rakulisel kartsinoomil, on palju ühist emakakaela sarnaste kasvajatega, see esineb vanematel naistel ja seda iseloomustab agressiivne kulg.

Diferentseerimata vähk on sagedasem üle 60-aastastel naistel ja esineb endomeetriumi atroofia taustal. Sellel on ka ebasoodne prognoos.

Üks haruldastest endomeetriumi vähi morfoloogilistest variantidest on seroos-papillaarne vähk. Morfoloogiliselt on sellel palju ühist seroosse munasarjavähiga, seda iseloomustab äärmiselt agressiivne kulg ja suur metastaaside potentsiaal.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika emakavähk

Günekoloogiline läbivaatus. Peeglite abil läbivaatuse käigus selgitatakse emakakaela seisundit ja emakakaelakanalist väljuva eritise iseloomu - eritis võetakse tsütoloogiliseks uuringuks. Vaginaalse (rektovaginaalse) läbivaatuse käigus pööratakse tähelepanu emaka suurusele, manuste ja paraeukarüootse koe seisundile.

Aspiratsioonibiopsia (emakaõõnest aspiraadi tsütoloogia) ja emakaõõnest ning emakakaelakanalist võetud aspiratsiooniloputusvedeliku uuring. Viimast tehakse menopausijärgses eas, kui aspiratsioonibiopsia ja diagnostilise kuretaaži võimalus puudub.

Tagumise võruosa vaginaalsete määrdproovide tsütoloogiline uuring. See meetod annab positiivse tulemuse 42% juhtudest.

Vaatamata väikesele positiivsete tulemuste protsendile saab meetodit laialdaselt kasutada ambulatoorsetes tingimustes, see välistab trauma ja ei stimuleeri kasvajaprotsessi.

Emakaõõne ja emakakaelakanali eraldi diagnostiline küretaaž hüstroskoopia kontrolli all. Soovitatav on võtta kraapimisproove piirkondadest, kus esinevad kõige sagedamini vähieelsed protsessid: välise ja sisemise suuõõne piirkond ning munajuhade nurgad.

Hüstroskoopia. Meetod aitab tuvastada vähiprotsessi kohtades, millele on kuretaaži jaoks raske ligi pääseda, võimaldab tuvastada kasvajaprotsessi lokaliseerimist ja levimust, mis on oluline ravimeetodi valikul ja kiiritusravi efektiivsuse hilisemal jälgimisel.

Kasvaja markerid. Endomeetriumi kartsinoomirakkude proliferatiivse aktiivsuse määramiseks on võimalik määrata monoklonaalseid antikehi Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

Kaugete metastaaside avastamiseks on soovitatav teha rindkere röntgen, ultraheli ja kõhuõõne organite ning retroperitoneaalsete lümfisõlmede kompuutertomograafia.

Ultraheli uuring. Ultraheli diagnostika täpsus on umbes 70%. Mõnel juhul on vähisõlm akustiliste omaduste poolest emaka lihasest praktiliselt eristamatu.

Kompuutertomograafia (KT). Seda tehakse metastaaside välistamiseks emaka manustes ja primaarsetes mitmetes munasarjakasvajates.

Magnetresonantstomograafia (MRI). MRI endomeetriumi vähi korral võimaldab määrata protsessi täpset lokaliseerimist, eristada I ja II staadiumi III-st ja IV-st, samuti määrata müomeetriumi sissetungi sügavust ja eristada haiguse I staadiumi ülejäänutest. MRI on informatiivsem meetod emakavälise protsessi levimuse määramisel.

[ 26 ], [ 27 ]

Ravi emakavähk

Emakavähiga patsientide ravimeetodi valimisel tuleb arvesse võtta kolme peamist tegurit:

• vanus, patsiendi üldine seisund, ainevahetus- ja endokriinsete häirete raskusaste;
• kasvaja histoloogiline struktuur, selle diferentseerumise aste, suurus, lokaliseerumine emakaõõnes ja kasvajaprotsessi levimus;
• asutus, kus ravi teostatakse (oluline on mitte ainult arsti onkoloogiline väljaõpe ja kirurgilised oskused, vaid ka asutuse varustus).

Ainult ülaltoodud tegureid arvesse võttes saab protsessi õigesti lavastada ja piisavalt ravida.

Umbes 90% emakavähiga patsientidest läbib kirurgilise ravi. Tavaliselt eemaldatakse emakas koos manustega. Pärast kõhuõõne avamist tehakse vaagnaelundite ja kõhuõõne ning retroperitoneaalsete lümfisõlmede revisioon. Lisaks võetakse Douglase ruumist tsütoloogiliseks uuringuks tampoonproovid.

Emakavähi kirurgiline ravi

Kirurgilise ravi ulatus määratakse protsessi staadiumi järgi.

1a etapp: kui kahjustatud on ainult endomeetrium, olenemata kasvaja histoloogilisest struktuurist ja selle diferentseerumisastmest, tehakse emaka lihtne ekstirpatsioon koos manustega ilma täiendava ravita. Endoskoopiliste kirurgiliste meetodite tulekuga on haiguse selles staadiumis võimalik endomeetriumi ablatsioon (diatermokoagulatsioon).

1b etapp: pealiskaudse invasiooni, väikese kasvaja lokaliseerimise ja emaka ülemise-tagumise osa kõrge diferentseerumisastme korral tehakse emaka lihtne ekstirpatsioon koos manustega.

Kuni poole müomeetriumi invasiooni, G2 ja G3 diferentseerumisastme, suurte kasvajate ja emaka alumiste osade lokaliseerumise korral on näidustatud emaka ekstirpatsioon koos manustega ja lümfadenektoomia. Väikese vaagna lümfisõlmede metastaaside puudumisel tehakse pärast operatsiooni endovaginaalne intrakavitaalne kiiritus. Kui lümfadenektoomia pole pärast operatsiooni teostatav, tuleb teha väikese vaagna väline kiiritus kogufokaaldoosiga 45–50 Gy.

Staadiumides 1b-2a G2-G3; 2b G1 teostatakse emaka ekstirpatsioon koos manustega ja lümfadenektoomia. Lümfisõlmedes metastaaside ja kõhukelmevedelikus pahaloomuliste rakkude puudumisel ning madala invasiooni korral tuleb pärast operatsiooni teostada endovaginaalne intrakavitaalne kiiritusravi. Sügava invasiooni ja madala kasvaja diferentseerumisastme korral teostatakse kiiritusravi.

3. etapp: optimaalseks operatsioonimahuks tuleks pidada emaka koos manustega eemaldamist lümfadenektoomiaga. Kui munasarjades avastatakse metastaase, on vaja eemaldada suur rasvrasv. Seejärel tehakse väikese vaagna väline kiiritusravi. Kui metastaase avastatakse paraaortaalsetes lümfisõlmedes, on soovitatav need eemaldada. Juhul, kui metastaatiliselt muutunud lümfisõlmi ei ole võimalik eemaldada, on vaja teha selle piirkonna väline kiiritusravi. IV etapis viiakse ravi läbi individuaalse plaani järgi, kasutades võimalusel kirurgilist ravi, kiiritusravi ja kemohormonaalset ravi.

Keemiaravi

Seda tüüpi ravi viiakse läbi peamiselt laialt levinud protsessi, autonoomsete kasvajate (hormonaalselt sõltumatute) korral, samuti haiguse ägenemise ja metastaaside avastamisel.

Praegu on emakavähi keemiaravi endiselt palliatiivne, kuna isegi mõnede ravimite piisava efektiivsuse korral on toime kestus tavaliselt lühike - kuni 8-9 kuud.

Kasutatakse ravimite kombinatsioone, näiteks esimese põlvkonna (tsisplatiin) või teise põlvkonna (karboplatiin) plaatina derivaadid, adriamütsiin, tsüklofosfamiid, metotreksaat, fluorouratsiil, fosfamiid jne.

Kõige tõhusamate ravimite hulgas, mis annavad täieliku ja osalise efekti enam kui 20% juhtudest, on doksorubitsiin (adriamütsiin, rastotsiin jne), farmakorubitsiin, esimese ja teise põlvkonna plaatinaravimid (platidiam, tsisplatiin, platimiit, platinool, karboplatiin).

^{Suurim efekt – kuni 60% – saavutatakse adriamütsiini (50 mg/m2 )} ja tsisplatiini (50–60 mg/m2 ⁾ kombinatsiooniga.

Laialt levinud emakavähi, selle retsidiivide ja metastaaside korral võib taksooli kasutada nii monokeemoteraapiana kui ka kombinatsioonis teiste ravimitega. Monoteraapiana kasutatakse taksooli annuses 175 mg/m2 3-tunnise ^{infusioonina iga 3 nädala järel. Taksooli (175 mg/m2)}, tsisplatiini (50 mg/m2 ⁾ ja epirubitsiini (70 mg/m2 ⁾ kombinatsiooniga suureneb ravi efektiivsus märkimisväärselt.

[ 28 ], [ 29 ]

Hormoonravi

Kui operatsiooni ajaks on kasvaja levinud emakast väljapoole, siis lokaalne regionaalne kirurgiline või kiiritusravi ei lahenda ravi peamist probleemi. Vajalik on kasutada keemia- ja hormoonravi.

Hormonaalseks raviks kasutatakse kõige sagedamini progestogeene: 17-OPC, depo-provera, provera, farlugal, depostat, megace kombinatsioonis tamoksifeeniga või ilma.

Metastaatilise protsessi korral, progestiinravi ebaefektiivsuse korral, on soovitatav määrata Zoladeci.

Igasugust elundit säilitavat ravi saab läbi viia ainult spetsialiseeritud asutuses, kus on tingimused põhjalikuks diagnostikaks nii enne ravi kui ka ravi ajal. Vajalik on lisaks diagnostilistele seadmetele ka kõrgelt kvalifitseeritud personal, sealhulgas morfoloogid. Kõik see on vajalik ravi ebaefektiivsuse õigeaegseks avastamiseks ja järgnevaks operatsiooniks. Lisaks on vajalik pidev dünaamiline jälgimine. Minimaalse endomeetriumi vähi elundit säilitava hormoonravi võimalused noortel naistel, kasutades progestogeene: 17-OPK või depo-provera kombinatsioonis tamoksifeeniga. Mõõduka diferentseerumisastme korral kasutatakse hormoonravi ja keemiaravi kombinatsiooni (tsüklofosfamiid, adriamütsiin, fluorouratsiil või tsüklofosfamiid, metotreksaat, fluorouratsiil).

Hormoonravi on soovitatav määrata patsientidele, kellel on kasvaja kõrge või mõõdukas diferentseerumisaste. Kõrge kasvaja diferentseerumisastme, pindmise kasvaja invasiooni korral müomeetriumisse, kasvaja lokaliseerumise korral silmapõhjas või emaka ülemises 2/3-s. Alla 50-aastastel patsientidel, kellel metastaase ei esine, manustatakse hormoonravi 2-3 kuud. Kui efekti ei ole, on vaja üle minna keemiaravile.

Ärahoidmine

Emakavähi ennetamine seisneb kõrge riskiga rühmade kindlakstegemises. Need inimrühmad peaksid regulaarselt käima günekoloogilisel läbivaatusel koos endomeetriumi tsütoloogilise kontrolliga. Kui naisel diagnoositakse vähieelsed haigused ja konservatiivne ravi on ebaefektiivne, peaks ta läbima kirurgilise ravi.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]