Ninaõõne endoskoopia (uurimine)

ENT-organite uuring (endoskoopia) on peamine meetod nende seisundi hindamiseks. Selle protseduuri tõhusamaks rakendamiseks tuleks järgida mitmeid üldreegleid.

Valgusallikas peaks asuma patsiendist paremal, kõrva kõrgusel, 15-20 cm kaugusel, veidi tagapool, nii et selle valgus ei langeks uuritavale alale. Otsmiku reflektorist peegelduv fokuseeritud valgus peaks valgustama uuritavat ala arsti tavapärases asendis, kes ei tohiks "jänku" ega uurimisobjekti otsides kummarduda ega nõjatuda; arst liigutab patsiendi pead, andes sellele vajaliku asendi. Algaja otolaryngologist peaks pidevalt õppima, et omandada binokulaarse nägemise oskus, mis on vajalik kõrva-nina-kurguorganite sügavates osades manipuleerimiseks. Selleks seab ta valguslaigu uuritavale objektile nii, et kui parem silm on suletud, oleks see vasaku silmaga otsmiku reflektorist ava kaudu selgelt nähtav.

Endoskoopias ja erinevates manipulatsioonides kasutatavad instrumendid võib jagada abi- ja "aktiivseteks". Abiinstrumendid laiendavad kõrva-nina-kurguorganite loomulikke käike ja eemaldavad mõningaid takistusi (näiteks karvad välises kuulmekäigus või nina eeskojas); abiinstrumentide hulka kuuluvad peeglid, lehtrid, spaatlid jne. Aktiivinstrumente kasutatakse kõrva-nina-kurguorganite õõnsustes teostatavate manipulatsioonide jaoks. Neid tuleb hoida paremas käes, mis tagab suurema liikumise täpsuse (paremakäelistele) ja ei sega uuritava õõnsuse valgustamist. Selleks tuleks abiinstrumente hoida vasakus käes ja teatud raskuste ilmnemisel seda oskust järjepidevalt treenida. Kõrva-nina-kurguarsti ideaal on võimalus kasutada mõlemat kätt.

Ninaõõne endoskoopia jaguneb eesmiseks ja tagumiseks (kaudseks) uuringuks, mida tehakse nina-neelu peegli abil. Enne eesmise rhinoskoopia tegemist ninapeegli abil on soovitatav uurida nina eeskoda, tõstes ninaotsa.

Eesmise rhinoskoopia käigus eristatakse kolme asendit, mis on defineeritud kui alumine (ninavaheseina ja ninaõõne alumiste osade, alumiste ninakarbikute uurimine), keskmine (ninavaheseina ja ninaõõne keskmiste osade, keskmise ninakarbiku uurimine) ja ülemine (ninaõõne ülemiste osade, selle võlvi ja haistmispilu piirkonna uurimine).

Eesmise rhinoskoopia käigus pööratakse tähelepanu erinevatele tunnustele, mis peegeldavad nii endonasaalsete struktuuride normaalset seisundit kui ka nende teatud patoloogilisi seisundeid. Hinnatakse järgmisi tunnuseid:

1. limaskesta värvus ja selle niiskus;
2. nina vaheseina kuju, pöörates tähelepanu veresoonte võrgustikule selle esiosades, veresoonte kaliibrile;
3. ninakonhide seisund (kuju, värvus, maht, suhe nina vaheseinaga), palpeerides neid nööpsondiga konsistentsi määramiseks;
4. ninakäikude suurus ja sisu, eriti keskmise ja haistmispilu piirkonnas.

Kui esineb polüüpe, papilloome või muid patoloogilisi kudesid, hinnatakse nende välimust ja vajadusel võetakse kude uurimiseks (biopsia).

Tagumise rhinoskoopia abil on võimalik uurida ninaõõne tagumisi osi, ninaneelu võlvi, selle külgpindu ja kuulmistorude ninaneelu avasid.

Tagumine rinoskoopia tehakse järgmiselt: vasaku käe spaatliga surutakse keele eesmine 2/3 allapoole ja veidi ettepoole. Ninaneelu peegel, mis on eelnevalt soojendatud, et vältida selle pinna udustamist, sisestatakse ninaneelu pehme suulae taha, puudutamata keelejuurt ja neelu tagaseina.

Seda tüüpi endoskoopia jaoks on vajalikud mitmed tingimused: esiteks vastav oskus, seejärel soodsad anatoomilised tingimused ja madal neelu refleks. Seda tüüpi endoskoopia takistusteks on väljendunud okserefleks, paks ja "sõnakuulmatu" keel, hüpertrofeerunud keelemandlid, kitsas neel, pikk pehme suulae keeleke, väljaulatuvad lülikehad koos väljendunud emakakaela lordoosiga, neelu põletikulised haigused, pehme suulae kasvajad või armid. Kui objektiivsete takistuste tõttu ei ole tavapärane tagumine rinoskoopia võimalik, kasutatakse okserefleksi pärssimiseks sobivat aplikatsioonianesteesiat ja pehme suulae tõmbamist ühe või kahe õhukese kummikateetriga. Pärast nina, neelu ja keelejuure limaskesta aplikatsioonianesteesiat sisestatakse kateeter mõlemasse ninapoolde ja selle ots tõmmatakse tangidega neelust väljapoole. Mõlema kateetri mõlemad otsad seotakse kerge pingega kokku, tagades, et pehme suulae ja keeleke ei pöörduks ninaneelu poole. See immobiliseerib pehme suulae ja avab vaba juurdepääsu ninaneelu uurimiseks.

Nina-neelu peeglis on nähtavad ainult uuritava piirkonna üksikud lõigud (läbimõõt 8-15 mm), seetõttu tehakse nina-neelu kõigi moodustiste uurimiseks peegli kergeid pöördeid, uurides järjestikku kogu õõnsust ja selle moodustisi, keskendudes nina vaheseina tagumisele servale.

Mõnel juhul on vajalik ninaneelu digitaalne uuring, eriti lastel, kuna kaudne tagumine rinoskoopia on neil harva edukas. Selle uuringu tegemiseks seisab arst istuva patsiendi taga, haarab vasaku käega tema peast ja kaelast, surub esimese sõrmega vasaku põsekoe osa avatud suhu (hammustamise vältimiseks) ning asetab ülejäänud sõrmed ja peopesa alalõua alla, fikseerides pea ja tagades juurdepääsu suuõõnele. Parema käe teine sõrm sisestatakse mööda keele pinda, surudes viimast kergelt allapoole, painutatakse, liigub pehme suulae taha ja palpeerib sellega ninaneelu anatoomilisi struktuure. See protseduur kestab vastava oskuse korral 3-5 sekundit.

Ninaneelu digitaalse uuringu käigus hinnatakse selle üldist suurust ja kuju, määratakse osalise või täieliku obliteratsiooni, adhesioonide, adenoidide, koanaalse obstruktsiooni, alumiste ninakäikude hüpertrofeerunud tagumiste otste, koanaalsete polüüpide, kasvajakoe jne olemasolu või puudumine.

Tagumine rhinoskoopia on väga oluline kiiluluu põletikuliste haiguste, selles esinevate kasvajaliste protsesside, parasellaarsete piirkondade, turjakõrvaseina piirkonna ja muude nimetatud piirkonna haiguste korral. See meetod ei anna aga alati soovitud tulemusi. Põhjalikku visuaalset teavet ninavaheseina õõnsuste seisundi kohta saab tänapäevaste fiiberoptika abil teostatavate televisiooni endoskoopia tehnikate abil. Sel eesmärgil kasutatakse 20. sajandi alguses välja töötatud meetodeid paranasaalsete siinuste sondeerimiseks läbi nende looduslike avade.

Paranasaalsete siinuste sondeerimine. Sama meetod toimis siinuste kateetri abil, et eemaldada neist patoloogiline sisu ja manustada ravimeid.

Ülalõualuu siinuse kateetri paigaldamine koosneb järgmisest. Nina vastava poole aplikatsioonianesteesia tehakse kolmekordse määrimisega anesteetikumiga (1 ml 10% lidokaiini lahust, 1 ml 1-2% püromekaiini lahust, 1 ml 3-5% dikaiini lahust) limaskestale keskmise ninakonka all (hüatus semilunare piirkonnas) ja seejärel adrenaliinvesinikkloriidi lahuse kontsentratsiooniga 1:1000 pealekandmisega määratud limaskesta piirkonnale. 5 minuti pärast alustatakse kateetri paigaldamist: kateetri kõver ots sisestatakse keskmise ninakonka alla, suunatakse külgsuunas ja ülespoole keskmise ninakäigu tagumise kolmandiku piirkonda ning püütakse puudutades väljalaskeavasse siseneda. Avasse sisenemisel tekib kateetri otsa fikseeritud tunne. Sel juhul püütakse süstlaga ja kolvile kergelt vajutades siinusesse sisestada isotooniline naatriumkloriidi lahus.

Otsmikusoonte kateetri paigaldamine toimub sarnasel viisil, ainult et kateetri ots suunatakse ülespoole keskmise ninakonka eesmise otsa tasemel otsmikusoonte kanali lehtri piirkonnas. See protseduur on vähem edukas otsmikusoonte kanali ninaava kõrge asendi korral ja nõuab kribriformplaadi läheduse tõttu suurt ettevaatust. Kateetri otsaga selle puudutamise vältimiseks suunatakse see ülespoole ja mõnevõrra külgsuunas, keskendudes silma sisenurgale.

Kiiluluu kateetri paigaldamine toimub visuaalse kontrolli all, kasutades Killiani ninapeeglit (keskmise või pika pikkusega). Nina limaskesta anesteesia ja adrenaliini stimulatsioon peaksid olema piisavalt sügavad. Kateetri lõplik asukoht määratakse kaldjoone suunas ülespoole, moodustades ninaõõne põhjaga umbes 30° nurga, sügavus on kuni see peatub kiiluluu luu esiseina vastu - 7,5-8 cm. Selles piirkonnas otsitakse ava enamasti kompimise teel. Sisenemisel siseneb kateeter sinna kergesti veel 0,5-1 cm võrra ja toetub kiiluluu luu tagaseinale. Eduka sisestamise korral jääb kateeter avasse fikseerituks ega kuku vabastamisel välja. Loputamine toimub sama ettevaatlikult kui eelmistel juhtudel.

Viimastel aastatel on välja töötatud ninakõrvalurgete kateetri meetod painduvate juhtide ja kateetrite abil. Tehnika on lihtne, atraumaatiline ja võimaldab ninakõrvalurgete edukat kateetri kasutamist kateetri jäämisel neisse aja jooksul, mis on piisav mittekirurgilise ravi kuuriks.

Ülalkirjeldatud meetodite olulisus tänapäeval seisneb TV-endoskoopiliste uuringumeetodite ja paranasaalsete siinuste kirurgia üha suurenevas levimuses rinoloogias.

Endoskoopia instrumentaalsed meetodid. Endoskoopia instrumentaalsed meetodid on need, mis kasutavad mitmesuguseid tehnilisi vahendeid, mille põhimõte seisneb paranasaalsete siinuste läbivalgustamises (diafanoskoopia) või nende seestpoolt uurimises valgusjuhtide ja spetsiaalsete optiliste vahendite abil, mis sisestatakse otse uuritavasse õõnsusse.

Diafanoskoopia. 1989. aastal demonstreeris Th. Heryng esmakordselt ülalõuaurke valgustamise meetodit, sisestades suuõõnde lambipirni.

Seejärel täiustati diafanoskoobi disaini korduvalt. Praegu on olemas oluliselt arenenumaid diafanoskoope, mis kasutavad eredaid halogeenlampe ja fiiberoptikat, mis võimaldavad luua võimsa fokuseeritud külma valguse voo.

Diafanoskoopia tehnika on äärmiselt lihtne ja absoluutselt mitte-invasiivne. Protseduur viiakse läbi pimedas kabiinis, mille põrandapind on 1,5 x 1,5 m, nõrga valgustusega, eelistatavalt tumerohelise valgusega (foto-taskulamp), mis suurendab nägemise tundlikkust spektri punase osa suhtes. Pärast uurija 5-minutilist kohanemist selle valgusega algab protseduur, mis ei kesta kauem kui 2-3 minutit. Ülalõualuu siinuse valgustamiseks sisestatakse diafanoskoop suuõõnde ja valguskiir suunatakse kõvale suulaele. Patsient fikseerib diafanoskoobi toru kindlalt huultega, nii et suuõõnest tulev valgus ei tungiks välja. Tavaliselt ilmub näo esipinnale mitu sümmeetriliselt paiknevat punakat heledat täppi: kaks täppi koeralohu piirkonnas (saraluu, ninatiiva ja ülahuule vahel), mis näitavad ülalõualuu siinuse head õhulisust. Orbiidi alumise serva piirkonnas ilmuvad täiendavad heledad laigud poolkuu kujul, millel on ülespoole suunatud nõgusus (tõend ülalõuaurke ülemise seina normaalsest seisundist).

Otsmikusoonte valgustamiseks on ette nähtud spetsiaalne optiline kinnitus, mis fokuseerib valguse kitsaks kiireks; kinnitusega transilluminaator rakendatakse silmakoopa supermediaalsele nurgale nii, et valgus ei tungiks sinna sisse, vaid suunataks läbi selle supermediaalse seina lauba keskpunkti suunas. Tavaliselt ilmuvad sümmeetrilise otsmikusoonte õhulisuse korral kulmukaare piirkonda tuhmid tumepunased laigud.

Diafanoskoopia tulemusi hinnatakse koos teiste kliiniliste tunnustega, kuna vastavate siinuste heleduse erinevus (või isegi luminestsentsi täielik puudumine ükskõik millisel küljel) võib olla põhjustatud mitte ainult patoloogilisest protsessist (limaskesta turse, eritise, mäda, vere, kasvaja jne olemasolu), vaid ka anatoomilistest tunnustest.

Nina ja paranasaalsete siinuste endoskoopia optilised meetodid on viimastel aastatel üha laialdasemalt levinud. Kaasaegsed endoskoobid on keerulised elektronoptilised seadmed, mis on varustatud ülilühikese fookusega optikaga laia vaatenurgaga, digitaalsete videosignaali muunduritega ja televisiooni videosalvestusseadmetega, mis võimaldavad pildi kvantitatiivset värvispektri analüüsi. Tänu endoskoopiale on võimalik varakult avastada mitmeid vähieelseid ja kasvajalisi haigusi, teostada diferentsiaaldiagnostikat ja võtta biopsiaid. Meditsiinilised endoskoobid on varustatud abiinstrumentide, biopsia, elektrokoagulatsiooni, ravimite manustamise, laserkiirguse edastamise jms lisaseadmetega.

Eesmärgi järgi jagunevad endoskoobid endoskoopilisteks, biopsiaendoskoopideks ja kirurgilisteks. Endoskoopidel on modifikatsioone nii lastele kui ka täiskasvanutele.

Tööosa konstruktsiooni järgi jagunevad endoskoobid jäikadeks ja painduvateks. Esimesed säilitavad oma kuju uurimise või operatsiooni ajal ning neid kasutatakse kehapinna lähedal asuvatel organitel. Sellised endoskoobid on leidnud laialdast rakendust otolarüngoloogias. Viimased on tänu klaaskiudoptika kasutamisele võimelised võtma uuritava "kanali" kuju, näiteks söögitoru, mao, kaksteistsõrmiksoole, hingetoru, bronhide jne.

Jäikade endoskoopide tööpõhimõte põhineb valguse edastamisel allikast läbi läätse optilise süsteemi; valgusallikas asub endoskoobi tööotsas. Paindlike kiudendoskoopide optiline süsteem on konstrueeritud samamoodi nagu läätsesüsteem, kuid valguse ja objekti kujutise edastamine toimub klaaskiust valgusjuhiku kaudu, mis võimaldas valgustussüsteemi endoskoobist välja viia ja saavutada uuritava pinna ereda valgustuse, mis on piisav loomuliku värvigamma lähedase pildi televisiooniülekandeks; uuritav objekt ei kuumene.

Patsiendi ettevalmistamine endoskoopiliseks uuringuks või endoskoopiliseks operatsiooniks määratakse kindlaks konkreetse ülesande järgi, mille arst peab lahendama. Ninaõõne diagnostiline endoskoopia viiakse läbi peamiselt nina limaskesta lokaalanesteesias, mõnikord kasutatakse barbituraate (heksenaal või tiopentaalnaatrium), difenhüdramiini, atropiini ja kergeid rahusteid. Mõnel juhul vajab diagnostilise endoskoopia anesteesia anestesioloogi heakskiitu. Endoskoopiline protseduur, mis hõlmab paranasaalsetesse siinustesse tungimist, nõuab efektiivseks rakendamiseks üldist intubatsioonianesteesiat. Nina ja paranasaalsete siinuste diagnostiliste endoskoopiate ajal esinevad tüsistused harva.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]