Glucosteroma

Glükoosteroom esineb 25-30%-l patsientidest, kellel esinevad täieliku hüperkortitsismi tunnused. Teiste kortikaalsete kasvajate seas on see ka kõige levinum. Selle rühma patsiente peetakse oma seisundis kõige raskemaks. Peaaegu pooltel patsientidest on pahaloomuline kasvaja. Kui naistel domineerivad healoomulised adenoomid (4-5 korda sagedamini kui meestel), siis pahaloomulised kasvajad esinevad mõlema soo esindajatel võrdse sagedusega. Sümptomite suurenemine ja haiguse enda areng ei sõltu kasvaja suurusest; oluline on ainult selle hormonaalne aktiivsus.

[ 1 ]

Pathogenesis

Glükoosteroomid on tavaliselt üksikud ja ühepoolsed ning võivad harva olla kahepoolsed. Kasvajate suurus varieerub 2-3 cm kuni 20-30 cm läbimõõduga ja rohkem; vastavalt kõigub ka nende kaal: mõnest grammist 2-3 kg-ni. Kasvaja suuruse, kaalu ja kasvumustri vahel on teatud seos. Kui kasvaja kaal on kuni 100 g ja läbimõõt kuni 5 cm, on see tavaliselt healoomuline; suuremad ja raskemad kasvajad on pahaloomulised. Healoomulised ja pahaloomulised kortikosteroomid esinevad ligikaudu sama sagedusega. Mõned kasvajad asuvad kasvumustri poolest vahepealsel positsioonil.

Neerupealise koore adenoomid (glükosteroomid) on sageli ümarad, kaetud hästi vaskulariseeritud õhukese kiulise kapsliga, mille kaudu paistavad läbi atroofilise neerupealise koore ookerkollased alad. Need on tavaliselt pehmed, läbilõikelt läikivad, sageli suuresagaralise struktuuriga, kirju välimusega: ookerkollased alad vahelduvad punakaspruunidega. Isegi väikeste kasvajate korral võib esineda nekroosi ja kaltsifikatsioone. Neerupealise kasvajavabadel aladel on ajukoores väljendunud atroofilised muutused.

Mikroskoopiliselt moodustavad ookerkollased alad suured ja väikesed spongiotsüüdid, nende tsütoplasma on rikas lipiidide, eriti kolesterooliga seotud lipiidide poolest. Need rakud moodustavad nööre ja alveoole, harvemini tahke struktuuriga alasid. Punakaspruunid tsoonid moodustavad kompaktsed rakud, millel on teravalt oksüfiilne tsütoplasma, mis on lipiididevaene või ei sisalda neid üldse. Kasvajarakkude aktiivse proliferatsiooni morfoloogilised tunnused tavaliselt puuduvad, kuid kasvaja kasv, mitmetuumaliste rakkude olemasolu jne viitavad nende aktiivsele jagunemisele, ilmselt amitootiliselt. Samuti on isendeid, eriti patsientidel, kellel on kõrgenenud vere androgeenitase, retikulaarse tsooni omadega sarnaste rakkude seguga. Need sisaldavad lipofustsiini ja moodustavad ajukoore retikulaarsele tsoonile sarnaseid struktuure. Mõnedes kasvajates on alasid, mis on moodustunud glomerulaarse tsooni elementidest. Sellistel patsientidel tekib ka hüperaldosteronismi nähtus. Väga harva moodustuvad adenoomid täielikult oksüfiilse tsütoplasmaga rakkudest, mis sisaldavad erinevas koguses lipofustsiini. Selle pigmendi olemasolu annab kasvajale musta värvuse. Selliseid adenoome nimetatakse mustadeks.

Pahaloomulised kasvajad on tavaliselt suured, kaaluga 100 g kuni 3 kg või rohkem, pehmed, kaetud õhukese, rikkalikult vaskulariseeritud kapsliga. Selle all asuvad atrofeerunud neerupealise koore saarekesed. Lõikel on nad kirju välimusega, arvukate nekroosipiirkondadega, värskete ja vanade verejooksude, kaltsifikatsioonide, tsüstiliste piirkondadega, millel on suuresagaraline struktuur hemorraagilise sisuga. Lobulid on eraldatud kiulise koe kihtidega. Mikroskoopiliselt iseloomustab vähki märkimisväärne polümorfism nii struktuuris kui ka tsütoloogilistes tunnustes.

Kasvajat sisaldavas neerupealises ja kontralateraalses neerupealises täheldatakse väljendunud atroofilisi muutusi. Ajukoor moodustub peamiselt valgusrakkudest, kapsel on paksenenud, sageli paistes. Kasvaja lokaliseerimise piirkondades on ajukoor peaaegu täielikult atrofeerunud, säilinud on ainult üksikud glomerulaarse tsooni elemendid.

Siseorganite, skeleti luude, naha, lihaste jne patoloogilised muutused on sarnased Itsenko-Cushingi tõve korral täheldatud muutustega.

Harvadel juhtudel kombineeritakse neerupealise koore kortisooli eritavaid adenoome AKTH-d tootvate hüpofüüsi adenoomidega või AKTH-d tootvate hüpofüüsi rakkude fokaalse hüperplaasiaga.

Sümptomid glükosteroomid

Haiguse kliinilises pildis võivad kõikvõimalike ainevahetushäirete ja muude kortisooli hüperproduktsiooni tunnused avalduda väga erineval määral, seega erinevad patsiendid üksteisest oluliselt nii välimuse kui ka seisundi raskusastme poolest. Rasvade ainevahetuse häiret võib pidada üheks glükosteroomi iseloomulikuks ja varajaseks tunnuseks. Kaalutõus kulgeb tavaliselt paralleelselt selle ümberjaotumisega, ilmneb "matronism", klimakteriaalne küür, jäsemed muutuvad suhteliselt kõhnaks. Ülekaalulisus ei ole aga haiguse kohustuslik sümptom. Sageli kehakaalu suurenemist ei esine, vaid toimub ainult rasvkoe androgeenne ümberjaotumine. Sellega kaasneb ka patsiente, kelle kehakaal väheneb.

Lisaks rasvumisele (või rasva ümberjaotumisele) on varajaste sümptomite hulka naistel menstruaaltsükli häired, kõrge vererõhuga seotud peavalud, mõnikord janu ja polüdipsia. Nahk muutub kuivaks, õhemaks, omandab marmormustri, sageli esineb follikuliiti, püodermat ja väikseimagi vigastusega verejookse. Üks levinumaid märke on lillad venitusarmid, mis asuvad tavaliselt kõhul, kaenlaalustes, harvemini õlgadel ja puusadel.

Peaaegu pooltel glükosteroomidega patsientidest esineb mingisugune süsivesikute ainevahetushäire - alates diabeetilisest glükeemilise kõvera iseloomust pärast glükoosikoormust kuni raske suhkurtõveni, mis nõuab insuliini või muude diabeedivastaste ravimite kasutamist ja dieeti. Tuleb märkida, et ketoatsidoos on haruldane, samuti puudub nendel patsientidel seerumi insuliini aktiivsuse vähenemine. Reeglina on süsivesikute ainevahetushäire pöörduv ja varsti pärast kasvaja eemaldamist normaliseerub veresuhkru tase.

Vee-elektrolüütide tasakaalu muutustest on kõige olulisem praktiline tähtsus hüpokaleemial, mida esineb ligikaudu 1/4-l healoomulise ja 2/3-l pahaloomulise glükosteroomiga patsientidest. Glükokortikoidide kataboolse toime põhjustatud lihasmassi vähenemine ja degeneratiivsed muutused viivad raske nõrkuse tekkeni, mida hüpokaleemia veelgi süvendab.

Osteoporoosi raskusaste on seotud kasvaja poolt toodetavate hormoonide hulgaga.

Diagnostika glükosteroomid

Täieliku hüperkortitsismiga patsientide iseloomulik välimus ja kaebused viitavad sellele haigusele juba esmasel läbivaatusel. Raskused seisnevad diferentsiaaldiagnoosis Itsenko-Cushingi tõvest, glükosteroomi põhjustatud sündroomist ja ektoopilisest AKTH sündroomist, mida kõige sagedamini põhjustab pahaloomuline mitteendokriinne kasvaja. Hormoonide kvantitatiivne määramine veres või nende metaboliitide määramine uriinis ei saa selles osas aidata (steroidide olemasolu analüüs). Normaalne või vähenenud AKTH hulk veres viitab kõige tõenäolisemalt neerupealiste kasvajale. Farmakoloogilised testid AKTH, metapürooni ja deksametasooniga on diferentsiaaldiagnoosis suureks abiks, kuna need näitavad kasvajaprotsessile iseloomulikku hormoonide moodustumise autonoomiat. Selles mõttes on neerupealiste skaneerimine kõige informatiivsem. Ravimi imendumise asümmeetria näitab kasvaja olemasolu ja samaaegselt diagnoositakse kahjustuse külg. See uuring on hädavajalik ektoopilise glükosteroomi korral, kui diagnoosi panemine on eriti keeruline.

Vee-elektrolüütide tasakaalu rikkumine glükosteroomiga patsientidel avaldub polüuuria, polüdipsia, hüpokaleemia näol, mis on põhjustatud mitte ainult aldosterooni tootmise suurenemisest (mis on mõnel juhul tõestatud), vaid ka glükokortikoidide endi mõjust.

Glükoosteroomiga patsientidel, aga ka Itsenko-Cushingi tõve korral, tekib kaltsiumi ainevahetushäirete tagajärjel osteoporoos, mis avaldub selgroos, kolju luudes ja lamedates luudes. Sarnaseid skeletimuutusi täheldati ka patsientidel, kes said pikka aega steroidravimeid või AKTH-d, mis tõestab osteoporoosi põhjuslikku seost glükokortikoidide liigse tootmisega.