A-hepatiidi patogenees

Paljud A-hepatiidi patogeneesi küsimused pole veel lõplikult lahendatud. Üldine patogeneetiline kontseptsioon, mida saab aluseks võtta, võimaldab A-hepatiidi viiruse otsest tsütopaatilist toimet otse maksa parenhüümile.

A-hepatiidi viiruse sissetoomine

Nakatumine toimub peaaegu alati suu kaudu. Viirus tungib sülje, toidumasside või veega esmalt maosse ja seejärel peensoolde, kus see ilmselt viiakse või imendub portaalvereringesse. Küsimusele, mis juhtub viirusega maos ja seejärel peensooles, ei ole võimalik vastata. Võib eeldada, et mõnel juhul on maomahla toime viiruse jaoks hävitav ja seetõttu on patogeenist täielik puhastamine võimalik juba nakkuse tasandil. Selline nakkuse tulemus, kuigi teoreetiliselt võimalik, on siiski ebatõenäoline, kuna A-hepatiidi viirus, nagu ka teised enteroviirused, on stabiilne pH vahemikus 3,0–9,0, mis tagab selle ellujäämise, edasise leviku kaksteistsõrmiksoole ja seejärel peensoolde. Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt ei püsi A-hepatiidi viirus peensooles ja pealegi ei avalda see kahjustavat mõju limaskestale. See patogeneetilise ahela faas (enterokate) on ilmselt iseloomulikum loomade viirushepatiidile.

A-hepatiidi viiruse soolestikust verre penetratsiooni mehhanism ei ole täpselt teada. Tõenäolisem on viiruse aktiivne sissetoomine läbi limaskesta lümfisüsteemi ja seejärel piirkondlikesse lümfisõlmedesse, kuid ei saa välistada ka passiivse transpordi võimalust spetsiaalsete "kandjate" osalusel, mis hõlbustavad viiruse tungimist läbi lipiidmembraani.

Sõltumata peensoole seina läbitungimise mehhanismist, ei püsi viirus tõenäoliselt piirkondlikes lümfisõlmedes ega paljune ka, nagu hiljuti eeldati, vaid ilmub kiiresti üldisesse vereringesse ja maksa parenhüümi. Seda patogeneetilise ahela faasi võib tavapäraselt nimetada parenhüümi difusiooniks. A-hepatiidi viiruse maksa parenhüümi tungimise mehhanismi kohta on erinevaid ideid. Laialt levinud arvamust A-hepatiidi viiruse poolt maksa retikuloendoteliaalsüsteemi primaarse kahjustuse kohta võib praegu pidada ekslikuks. Kaasaegsete kontseptsioonide kohaselt tungib viirus kohe hepatotsüütidesse, kus see leiab optimaalsed tingimused paljunemiseks. Arvatakse, et viiruse tungimine läbi hepatotsüütide membraani võib toimuda pinotsütoosi teel, kuid tõenäolisem on aktiivne protsess seotud retseptori kaudu. Selliste retseptorite olemasolu hepatotsüütide membraanil tähendab konkreetse indiviidi vastuvõtlikkust A-hepatiidi nakkusele, samas kui nende puudumine tähendab vastupidi täielikku immuunsust. Selle raamatu autorid peavad seda teadusuuringute suunda eriti paljutõotavaks.

Rakusisene viirus hakkab interakteeruma detoksifitseerimisprotsessides osalevate bioloogiliste makromolekulidega. Sellise interaktsiooni tagajärjeks on vabade radikaalide vabanemine, mis käivitab rakumembraanide lipiidide peroksüdatsiooni protsessid. Lipiidide peroksüdatsiooniprotsesside suurenemine viib membraanide lipiidkomponentide struktuurilise korralduse muutumiseni hüdroperoksiidrühmade moodustumise tõttu, mis põhjustab bioloogiliste membraanide hüdrofoobses barjääris "aukude" tekkimist ja sellest tulenevalt nende läbilaskvuse suurenemist. A-hepatiidi patogeneesi keskne lüli on tsütolüüsi sündroom. Bioloogiliselt aktiivsete ainete liikumine mööda kontsentratsioonigradiendi muutub võimalikuks. Kuna ensüümide kontsentratsioon hepatotsüütides on kümneid ja isegi sadu tuhandeid kordi suurem kui nende sisaldus rakuvälises ruumis, suureneb tsütoplasmaatilise, mitokondriaalse, lüsosomaalse ja muu lokaliseerimisega ensüümide aktiivsus vereseerumis, mis kaudselt näitab nende sisalduse vähenemist rakusisestes struktuurides ja sellest tulenevalt keemiliste transformatsioonide bioenergeetilise režiimi vähenemist. Kõik ainevahetuse tüübid (valgud, rasvad, süsivesikud, pigmendid jne) on häiritud, mille tulemuseks on energiarikaste ühendite defitsiit ja hepatotsüütide bioenergeetiline potentsiaal väheneb. Hepatotsüütide võime sünteesida albumiini, vere hüübimisfaktoreid (protrombiini, prokonvertiini, proaktselerini, fibrinogeen jne), mitmesuguseid vitamiine on häiritud; glükoosi, aminohapete kasutamine valkude, komplekssete valgukomplekside ja bioloogiliselt aktiivsete ühendite sünteesiks on häiritud; aminohapete transamineerimise ja deamineerimise protsessid on aeglustunud; tekivad raskused konjugeeritud bilirubiini eritumisel, kolesterooli esterdamisel ja paljude ühendite glükuroniseerimisel. Kõik see viitab maksa detoksifitseeriva funktsiooni järsule häirele.

Kõigi subtsellulaarsete membraanide suurenenud läbilaskvus viib arvatavasti mitokondrites rakusisese kaaliumi asendamiseni naatriumi- ja kaltsiumiioonidega, mis veelgi suurendab oksüdatiivse fosforüülimise süsteemi "lagunemisi" ja soodustab rakusisese ja seejärel rakuvälise atsidoosi teket - H-ioonide akumuleerumist.

Hepatopiitide keskkonna muutunud reaktsioon ja subtsellulaarsete membraanide struktuurilise korralduse häired viivad happeliste hüdrolaaside (RNAse, leutsiini aminopeptidaas, katepsiinid O, B, C jne) aktiveerumiseni, mida teatud määral soodustab proteolüüsi inhibiitori a2-makroglobulite aktiivsuse vähenemine. Proteolüütiliste ensüümide lõplik toime on nekrootiliste maksarakkude hüdrolüüs, mille tulemuseks on valgukomplekside võimalik vabanemine, mis võivad toimida autoantigeenidena ja koos hepatotroopse viirusega stimuleerida immuunsuse T- ja B-süsteemi, aktiveerides ühelt poolt sensibiliseeritud tapjarakke ja teiselt poolt põhjustades spetsiifiliste antikehade teket, mis on võimelised ründama maksa parenhüümi. Siiski tuleb öelda, et A-hepatiidi autoagressiooni mehhanismid ei ole täielikult välja töötatud, mistõttu on seda tüüpi hepatiidi rasked vormid haruldased.

Taastumisfaasi iseloomustab kaitsvate tegurite ja reparatiivsete protsesside rakendamine, viiruse täielik elimineerimine ja maksa funktsionaalse seisundi taastumine. Peaaegu kõik patsiendid paranevad elundi struktuuri ja funktsioonide täieliku taastumisega 1,5–3 kuu jooksul alates haiguse algusest. Ainult mõnel patsiendil (3–5%) võivad esialgsed kaitsvad faktorid olla ebapiisavad ja hepatotsüütides võib täheldada viiruse suhteliselt pikka (3–6–8 kuud ja kauem) replikatiivset aktiivsust, millega kaasneb nende struktuuri ja funktsiooni häire. Sellistel juhtudel moodustub haiguse pikaajaline kulg koos pikaajalise struktuuriliste ja funktsionaalsete muutuste mehhanismiga. Kuid isegi nendel patsientidel võidavad lõpuks kaitsemehhanismid – viiruse aktiivsus blokeeritakse ja toimub täielik taastumine. A-hepatiidi infektsiooni tagajärjel kroonilise protsessi teket ei toimu.

Ülaltoodud andmed ei ammenda muidugi A-hepatiidi keerulist patogeneesi, mille all kannatavad kõik organid ja süsteemid. Alates esimestest nakatumispäevadest on mõjutatud kesknärvisüsteem, mida tõendavad selliste sümptomite ilmnemine nagu letargia, adünaamia, peavalu, unetus, ärrituvus ja muud häired. Kesknärvisüsteemi häirete põhjuseks on joove, mis tekib ühelt poolt vireemia ja viiruse mõju tagajärjel kesknärvisüsteemile ning teiselt poolt kahjustatud maksarakkude lagunemise ja endogeensete toksiinide vabanemise, samuti maksa funktsionaalse võimekuse rikkumise tagajärjel.

Haiguse esimestest päevadest alates on seedetrakti funktsioon häiritud, mao sekretsioon ja kõhunäärme talitlus on pärsitud. Selle tagajärjel väheneb isu kuni anoreksiani, sageli esineb iiveldust, oksendamist ja soolehäireid, mida tavaliselt täheldatakse haiguse alguses.

Üldiselt võib öelda, et A-hepatiidi korral läbib patoloogiline protsess mitmeid järjestikuseid, omavahel seotud etappe ning esimestel etappidel on juhtivaks viiruse toime, mis põhjustab üldise toksilise sündroomi ilmnemist, ja järgnevatel etappidel - ainevahetushäired koos võimaliku nn sekundaarse metaboolse toksikoosi esinemisega. Kuid olenemata haiguse staadiumist on maks patoloogilise protsessi peamine areen.

A-hepatiidi patogeneesi eriküsimused

Viiruse replikatsiooni tähtsus

Kuigi mõned teadlased teatavad A-hepatiidi viiruse otsesest tsütopaatilisest toimest, puuduvad selle seisukoha toetuseks faktilised tõendid. Ahvide ja rakukultuuridega tehtud katsed on näidanud viirusantigeeni lokaliseerumist hepatotsüütide tsütoplasmas, samas kui see puudub täielikult tuumades. A-hepatiidi viiruse paljunemise dünaamika uurimisel leiti, et rakusisese viirusantigeeni maksimaalne produktsioon täheldatakse 3.-4. nädalal alates nakatumise algusest, mis langeb kokku viiruse avastamise dünaamikaga patsientidel. Siiski ei ole võimalik in vitro saadud tulemusi täielikult üle kanda haigusele inimestel. Arvatakse, et A-hepatiidi viiruse in vitro paljunemise eripäraks on see, et see paljuneb kultuuris erakordselt pikka aega ja ei oma üldse tsütopaatilist toimet. Kui me siiski tunnistame, et A-hepatiidi viirusel ei ole tsütopaatilist toimet, siis peame tunnistama, et hepatotsüütide kahjustus A-hepatiidi korral on seotud peamiselt lümfotsüütide sensibiliseerimisega põhjustava viiruse antigeenide ja võimalik, et ka hepatotsüütide denatureeritud valkude suhtes.

Immunoloogiliste näitajate tähtsus

Praegu on maksarakkude kahjustuse immunoloogilised mehhanismid viirushepatiidi, sealhulgas A-hepatiidi patogeneesis väga olulised. Hiljutised uuringud on näidanud, et A-hepatiidi nakatunud maksarakkude kahjustusi põhjustavad sensibiliseeritud tsütotoksilised T-lümfotsüüdid.

Teised täiendavad maksakahjustusmehhanismid A-hepatiidi korral võivad olla K-rakkude tsütolüüs ja hepatotsüütide immuunkomplekside kahjustus.

Meie tähelepanekute ja kirjanduse andmete põhjal võib arvata, et A-hepatiidile haiguse ägedas perioodis on iseloomulik T-lümfopeenia, T-lümfotsütoos - aktiivsed, termostabiilsed ja autorosette moodustavad rakud. Samal ajal väheneb abistajaaktiivsusega T-lümfotsüütide ja supressoraktiivsusega T-lümfotsüütide suhe.

B-rakkude sisaldus ei muutu oluliselt. Immuunvastuse indeksite näidatud nihked sõltuvad oluliselt haiguse raskusastmest. T-rakkude eriti olulist vähenemist täheldatakse haiguse rasketes vormides ja vastupidi, T-aktiivsete, T-multiretseptorite, termostabiilsete ja autorosette moodustavate rakkude sisaldus on seda suurem, mida raskem on patoloogiline protsess maksas. Proportsionaalselt haiguse raskusastme suurenemisega suureneb spetsiifiline sensibiliseerumine maksa lipoproteiinide suhtes ning suurenevad looduslike tapjarakkude aktiivsuse ja antikehadest sõltuva rakulise tsütotoksilisuse indeksid.

Immunoloogilise vastuse täheldatud muutused peegeldavad A-hepatiidiga patsientide immuunvastuse piisavust ja on suunatud nakatunud hepatotsüütide elimineerimisele ning täieliku immuunsuse ja täieliku taastumise tagamisele.

Pikaajalise A-hepatiidi tekkes täheldatakse T-lümfotsüütide arvu märgatavamat vähenemist koos T-rakkude funktsionaalselt aktiivsete alampopulatsioonide suhteliselt nõrga mobiliseerimisega ja abistaja- ja supressor-T-lümfotsüütide suhte mõõduka nihkega esimeste ülekaalu suunas, mis lõppkokkuvõttes viib IgM-produktide sünteesi suurenemiseni, samuti T-rakkude sensibiliseerimise suurenemiseni LP4 suhtes. Selline immunoloogiline reaktsioon määrab nakkusprotsessi aeglase tsükli. Nendel juhtudel võib eeldada, et hepatotsüütide pinnal paiknevad A-hepatiidi viiruse antigeenid põhjustavad immuunvastuse indutseerijate T-rakkude nõrka aktivatsiooni ja samavõrd nõrka supressor-T-rakkude supressiooni. See immunokompetentsete rakkude interaktsioon loob tingimused aeglaseks spetsiifiliseks immunogeneesiks, mis lõpeb (aeglase tsükli kaudu) üsna stabiilse kaitsva immuunsuse tekkega.

Immuunkompleksi moodustumise mehhanismide muutused on täielikus kooskõlas rakulise immunoloogilise vastuse olemusega.

Läbiviidud uuringud on näidanud, et kõigil A-hepatiidiga patsientidel suureneb kliiniliste ilmingute haripunktis järsult immuunkomplekside kontsentratsioon veres ja nende komplemendi sidumise aktiivsus suureneb. Oluline on märkida, et haiguse sel perioodil ringlevad veres peamiselt suured kompleksid, mille koostises domineerivad M-klassi immunoglobuliinid. Sellised immuunkompleksid seonduvad teadaolevalt kergesti komplemendiga ja elimineeruvad organismist kiiresti mononukleaarse-fagotsütaarse süsteemi rakkude poolt. A-hepatiidi sujuva kulgemise korral on CIC-i dünaamika vereseerumis rangelt seotud maksa patoloogilise protsessi olemusega, samas kui pikaajalise haigusega patsientidel on kõrge immuunkomplekside tase ebasoodsa tulemuse eelkäijaks. Samal ajal suureneb CIC-i koostises järsult nõrga komplemendi sidumise aktiivsusega keskmiste ja väikeste immuunkomplekside osakaal ning lisaks suureneb nende koostises immunoglobuliinide G osakaal, mis raskendab nende elimineerimist makrofaagide süsteemi rakkude poolt ja võib seetõttu saada A-hepatiidi pikaajalise kulgemise otsustavaks põhjuseks.

Seega võimaldavad faktilised materjalid pidada A-hepatiiti, nagu ka B-hepatiiti, immunopatoloogiliseks haiguseks. Nende haiguste sarnasus on aga vaid väline ja ilmneb peamiselt immunoloogilise vastuse olemuses. A-hepatiidi immunoloogilised nihked tekivad hepatotsüütide membraanantigeenidel, millel on ekspresseeritud viirusantigeenid, mis peegeldab patogeeni nekrogeenset toimet. Lisaks, kuigi A-hepatiit põhjustab immunokompetentsete rakkude spetsiifilist sensibiliseerimist hepatotsüütide lipoproteiini suhtes, ei ole siiski täheldatud hepatotsüütide väljendunud immuuntsütolüüsi, kuna A-hepatiidi viirus ei integreeru raku genoomi. Sellega seoses ei ole immuuntsütolüüsi reaktsioonid ajaliselt pikad, vaid peegeldavad ainult immuunvastuse piisavust, soodustades nakatunud hepatotsüütide kiiret elimineerimist ja viiruse elimineerimist, mida teatud määral soodustavad ka piisavad immuunkomplekside moodustumise mehhanismid, mis tagavad viirusantigeenide kiire seondumise peamiselt IgM antikehadega, moodustades suuri komplekse, mida makrofaagide süsteem kergesti elimineerib. Kõigi nende mehhanismide kombinatsioon tagab iseenesest piirduva protsessi ilma fulminantse või kroonilise hepatiidi tekke riskita.

Biokeemiliste nihete roll

Hepatoloogide kujundliku väljenduse kohaselt on viirushepatiidi patogenees ainevahetushäirete patogenees. Kuigi tänapäeva vaatenurgast ei saa sellist definitsiooni pidada täiesti õigeks, mängivad ainevahetushäired haiguse patogeneesis olulist rolli.

A-hepatiidi korral on häiritud igasugune ainevahetus (valgud, rasvad, süsivesikud, pigmendid jne). Nende protsesside biokeemiliseks aluseks on rakusiseste ensüümide vabanemine ja nende ülekandumine hepatotsüütidest verre. Algselt väljuvad rakkudest tsütoplasmaatilise lokaliseerumisega ensüümid (ALT, AST, F-1-FA, sorbitooldehüdrogenaas jne), seejärel mitokondriaalsed (glutamaatdehüdrogenaas, urokaninaas, malaatdehüdrogenaas jne) ja lüsosomaalsed (katepsiinid D, C, leutsiini aminopeptidaas jne). Ensüümide kadu hepatotsüütides, mis on metaboolsete transformatsioonide peamised katalüsaatorid, viib oksüdatiivse fosforüülimise häireteni ja sellest tulenevalt energiadoonorite (ATP, NADP jne) sünteesi vähenemiseni, mis on progresseeruva ainevahetushäire aluseks. Albumiini, vere hüübimisfaktorite, vitamiinide süntees väheneb, mikroelementide, hormoonide, süsivesikute, rasvade jne ainevahetus on häiritud. Seetõttu tekivad viirushepatiidi ainevahetushäired alati sekundaarselt, pärast maksarakkude ensüümide massilist kadu.

Skemaatiliselt võib hepatotsüütide tasandil toimuvat kujutada kui omavahel seotud ainevahetushäirete kaskaadi, mis läbib kolm etappi: ensümaatilised häired, funktsionaalsed nihked, hepatotsüütide nekroos ja lüüs koos nende autolüütilise lagunemisega. Kahjustatud hepatotsüütide autolüütilise lagunemise kõige olulisemat rolli mängivad subtsellulaarsetest organellidest - lüsosoomidest - vabanevad proteolüütilised ensüümid. Nende toimel lagunevad valgustruktuurid suure hulga aminohapete vabanemisega, millel on oluline roll joobeseisundi sümptomite ilmnemisel.

Patoloogilise protsessi arengu mehhanismis mängivad olulist rolli ka pigmendi ainevahetuse häired. On teada, et maks on kõige olulisem organ, mis teostab bilirubiini transformatsiooni, mille tulemusel pigment kaotab oma toksilised omadused ja eritub organismist. Füsioloogilistes tingimustes moodustub bilirubiin retikuloendoteliaalvõrgustikus erütrotsüütide hemolüüsi käigus vabanevast hemoglobiinist.

Viirushepatiidi korral tekivad pigmendi ainevahetushäired peamiselt seotud bilirubiini eritumise tasemel hepatotsüütide poolt. Samal ajal ei mõjuta vaba bilirubiini püüdmise ja konjugeerimise funktsioone haiguse algstaadiumis praktiliselt. Bilirubiini eritumise häirete peamiseks põhjuseks tuleks pidada ensüümsüsteemide kahjustusi ja hepatotsüütide energiapotentsiaali vähenemist. Ainevahetusprotsesside käigus tekkinud seotud bilirubiin ei satu lõpuks sapi kapillaari, vaid otse verre (paracholia). Muud mehhanismid, näiteks mehaaniline obstruktsioon sapiteede trombide moodustumise või sapijuhade kokkusurumise tõttu, ei ole A-hepatiidi korral olulised. Ainsaks erandiks on haiguse kolestaatilised vormid, mille puhul mehaanilised tegurid võivad omandada tähtsuse pikaajalise kollatõve patogeneesis.

A-hepatiidi patomorfoloogia

A-hepatiidi morfoloogiat on uuritud maksa intravitaalsete punktsioonbiopsiate andmete põhjal. Muutusi täheldatakse kõigis maksa koekomponentides - parenhüümis, sidekoe stroomas, retikuloendoteliumis, sapiteedes. Elundite kahjustuse aste võib varieeruda kergete vormide korral maksalobuli epiteelkoe väiksematest düstroofsetest ja isoleeritud nekrootilistest muutustest kuni maksa parenhüümi väljendunuma fokaalse nekroosini mõõduka ja raske vormi korral. A-hepatiidi korral ei esine laialdast maksa parenhüümi nekroosi ja eriti massiivset maksanekroosi.

Morfoloogiliste muutuste olemuse põhjal saab eristada haiguse ägedaid ja pikaleveninud vorme.

Ägeda tsüklilise vormi korral avastatakse maksas hepatotsüütide, endoteeli- ja mesenhümaalsete elementide difuusne kahjustus. Täheldatakse mitmesuguseid mikroskoopilisi muutusi, mis on tingitud kiirstruktuuri diskomplekseerumisest ja hepatotsüütide kahjustuste erinevast iseloomust, nende olulisest polümorfismist: lisaks laialt levinud düstroofsetele muutustele esinevad ka väljendunud regeneratsiooniprotsessid. Iseloomulik on nekrootiliste hepatotsüütide esinemine hajusalt üle lobule, samuti üksikute maksarakkude esinemine homogeniseeritud atsidofiilse tsütoplasmaga, millel on püknootiline tuum (eosinofiilne keha). Maksarakkude rasvumist ei täheldata. Ainult nekrootilised rakud kaotavad glükogeeni.

Lobuli mesenhümaalsete elementide muutused avalduvad stellaatsete retikuloendoteliotsüütide (Kupfferi rakkude) proliferatsioonis, mille käigus need transformeeruvad kapillaaride valendikus leiduvateks makrofaagideks. Nende rakkude tsütoplasma on basofiilne, sisaldab sapipigmenti ja lipofustsiini. Lobulis hajutatud nekrootiliste hepatotsüütide asemel täheldatakse väikeseid lümfohistiotsüütide klastreid. Lobulite keskel olevad kapillaarid on laienenud. Stroomas pole nähtavaid muutusi. Portaaltraktis täheldatakse lümfohistiotsüütide elementide proliferatsiooni plasmarakkude, eosinofiilide ja neutrofiilide seguga.

Maksa morfoloogilised muutused on tsüklilised. Haiguse 1. nädala lõpuks - 2. nädala alguseks on portaaltraktides ja maksaveenide ümbruses sidekoe struktuuride turse taustal juba lahtine rikkalik infiltraat. Haiguse haripunktis (haiguse 2.-3. nädal) suureneb alteratiivsete-degeneratiivsete protsesside intensiivsus kuni fokaalse nekroosi ilmnemiseni koos proliferatiivse reaktsiooni samaaegse suurenemisega.

Maksa parenhüümi struktuur on sel perioodil maksimaalselt häiritud diskompleksatsiooni ja maksarakkude väljendunud düstroofsete muutuste tõttu. Raskematel juhtudel domineerivad "valgustatud" (balloon)rakkude väljad ja tuvastatakse arvukalt mumifitseeritud rakke (Kounsilmani kehasid). Võib tuvastada väikeseid fokaalseid või isegi fokaalseid nekroosi, mis on hajutatud kogu lobule.

Erinevalt B-hepatiidist lokaliseeruvad A-hepatiidi korral põletikulis-düstroofsed ja proliferatiivsed muutused lobulite perifeerias, levides keskele parenhüümi õhukese võrgu ja radade kujul. Lobulite perifeersetes tsoonides on võimalik mitmetuumaliste rakkude ilmumine, millel on kalduvus moodustada sümplastilaadseid struktuure: iseloomulik on plasmarakkude arvu suurenemine.

Sapi kapillaarides võivad esineda sapi trombid, retikulaarse raamistiku mõningase jämestumise ja kollageeniseerumise jäljed on võimalikud, kuid lobulite perifeerias võivad siiski püsida väikesed nekroosid koos mitmetuumaliste rakkude regeneratsioonide ja valede sapijuhade vohamisega, mida tuleks pidada maksa parenhüümi regeneratsiooni ilminguteks.

4. nädala jooksul kaovad parenhüümis nekrootilised-düstroofsed muutused, mesenhümaalne infiltratsioon väheneb oluliselt. Tsütoplasmaatilised "puhastused" (balloondüstroofia) kaovad täielikult.

Endistes nekroosikolletes on nähtavad hõrenemistsoonid - parenhüümi "vead". Domineerivad regeneratsiooni- ja taastumisnähtused.

Enamiku morfoloogide sõnul kaovad haiguse 5.-6. nädala lõpuks kõik põletikulised nähtused ning 2.-3. kuu lõpuks on A-hepatiidiga maksas toimuv patoloogiline protsess valdaval enamikul juhtudel täielikult lõppenud. Maksa struktuur ja funktsioon taastuvad.

Maksa parenhüümi hävitavate muutuste aste vastab haiguse kliiniliste ilmingute raskusastmele.

A-hepatiidi ekstrahepaatiliste muutuste hulka kuuluvad portaallümfisõlmede ja põrna suurenemine koos strooma retikulaarse hüperplaasia ja põrnapulbi müeloosiga. Võimalikud on ka reaktiivsed muutused kõhunäärme, neerude ja teiste organite retikuloendoteliaalsüsteemis. Samuti on kirjeldatud muutusi kesknärvisüsteemis.

Kerge A-hepatiidi vormiga patsientidel, kes surid õnnetusjuhtumi tagajärjel, avastati kesknärvisüsteemis vereringehäireid, muutusi endoteelirakkudes, seroosset ja seroosproduktiivset meningiiti ning närvirakkude degeneratiivseid muutusi.

Patoloogide sõnul tekib kesknärvisüsteemi kahjustus igasuguse viirushepatiidi korral. Sellisel juhul väljendub viiruse esmane mõju kesknärvisüsteemile peamiselt veresoonte endoteeli (veenulite) kahjustuses. Närvirakkudes ilmnevad erineva raskusastmega patoloogilised muutused kuni üksikute rakkude nekrobioosini.

Arvatakse, et viirushepatiidi kesknärvisüsteemi muutused on sarnased hepatotserebraalse sündroomiga hepatolentikulaarse degeneratsiooni korral.