Multihidus rasedatel naistel raseduse lõpus: Ultraheli tunnused, sünnituse juhtimine

Polühüdramnion (hüdramnion) on seisund, mida iseloomustab lootevee liigne kogunemine looteõõnde. Polühüdramnioni korral ületab lootevee kogus 1,5 liitrit ja võib ulatuda 2–5 liitrini ning mõnikord 10–12 liitrini või rohkem. Erinevate autorite andmetel esineb seda patoloogiat 0,6–1,7%-l rasedatest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Polühüdramnionide põhjused

Raseduse patoloogilised seisundid, mille korral võib esineda polühüdramnion:

• suhkurtõbi;
• ägedad või kroonilised infektsioonid, eriti TORCH-infektsioonid;
• naiste suguelundite põletikulised protsessid;
• mitmikrasedus;
• ema ja loote vere isoseroloogiline kokkusobimatus, enamasti Rh-faktori järgi;
• gestoos;
• südame-veresoonkonna haigused;
• aneemia;
• hemoglobinopaatia (α-talasseemia);
• loote arenguhäired;
• platsenta patoloogia (koorionangioom).

Polühüdramnionide põhjuste hulgas on suhkurtõbi üks juhtivaid kohti - 25%.

Polühüdramnionide otsene etioloogiline tegur on samuti infektsioon. On tõestatud, et platsenta ja lootekestade kudede põletiku tunnused esinevad 50% polühüdramnionide juhtudest.

Erinevate autorite sõnul kõigub polühüdramnionide loote kaasasündinud defektide esinemissagedus üsna laias vahemikus ja on vähemalt 20%.

Kõige sagedasemad polühüdramnioniga kaasasündinud väärarengud on kesknärvisüsteemi (anentsefaalia, hüdrotsefaalia, mikrotsefaalia, spina bifida jne) ja seedetrakti (söögitoru atresia, kaksteistsõrmiksoole atresia, käärsoole atresia, Hirschsprungi tõbi, Meckkeli divertikulum, diafragma song, nabaotseele, gastroskiis jne) väärarengud.

On teada, et polühüdramnionide arengu aluseks on järgmised mehhanismid:

• lootevee komponentide hüperproduktsioon lootevee epiteeli poolt ja nende hilinenud eemaldamine (TORCH-infektsioonid, naiste suguelundite põletikulised protsessid);
• loote veresoonte liigne transudatsioon, mida täheldatakse retsipientlootel transfusioonisündroomi korral mitmikraseduse korral või laialt levinud platsenta hemangioomi korral;
• lootevee neelamise mehhanismi häirimine või puudumine loote poolt kui üks selle kogust reguleerivatest mehhanismidest (loote seedetrakti kaasasündinud defektid);
• vedeliku täiendav transudatsioon loote suurte nahadefektide kaudu (haavandiline teratoom ja muud loote väärarengud).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Polühüdramnioni sümptomid

Eristatakse ägedat ja kroonilist polühüdramnioni. Krooniline polühüdramnion areneb järk-järgult ja rase naine reeglina kohaneb selle seisundiga. Äge polühüdramnion on äärmiselt haruldane, areneb kiiresti, kaebused on väljendunud, seda täheldatakse mõnikord monosügootsete kaksikute puhul ja palju sagedamini nakkushaiguste (eriti viiruslike) ja loote väärarengute korral, tavaliselt 16.–24. nädalal.

Ägeda ja kroonilise polühüdramnioni võrdlevad omadused

Äge polühüdramnion	Krooniline polühüdramnion
Esineb väga harva	Esineb sageli
Vedeliku kiire kogunemine	Vedeliku kogunemine toimub järk-järgult
Tuvastatav kuni 20 nädalat	See avastatakse raseduse hilisemates etappides.
Loote kõrvalekaldeid avastatakse 100% juhtudest	Loote väärarenguid ei avastata alati

Ema poolel võib polühüdramnion põhjustada kaebusi emaka mõõduka suurenemise, loote motoorse aktiivsuse suurenemise, hingamisraskuste, kõhuvalu ja ägeda polühüdramnioni korral valu kohta. Hilisemates staadiumides võib polühüdramnion põhjustada ähvardava raseduse katkemise ja enneaegse sünnituse märke.

Silmapõhja kõrgus ja kõhuümbermõõt ületavad oluliselt eeldatava rasedusaja näitajaid. Emakas on pinges, kõva-elastse konsistentsiga ja palpeerimisel tuvastatakse kõikumisi. Loote osi on raske palpeerida, loode muudab palpeerimisel kergesti oma asendit, esiosa asub väikese vaagna sissepääsu kohal kõrgel, loote südamehelid on summutatud ja halvasti kuuldavad. Võib täheldada loote liigset motoorset aktiivsust. Sünnituse ajal avastatakse vaginaalse läbivaatuse käigus pinges lootepõis, olenemata kokkutõmmetest.

Tagajärjed

Võimalikud raseduse tüsistused:

• oksendamine (36% rasedatest);
• raseduse katkemise ja enneaegse sünnituse oht;
• hiline spontaanne abort, enneaegne sünnitus (7,3%);
• ebanormaalne looteasend (6,5%);
• loote distress;
• emakasisese kasvupeetuse sündroom;
• hiline gestoos (5-20%);
• membraanide enneaegne purunemine.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Polühüdramnionide diagnoosimine

Lisaks raseda naise kaebuste hoolikale uurimisele ja polühüdramnionide tuvastamiseks välise sünnitusuuringu läbiviimisele on ultraheli läbiviimine väga oluline.

Praegu on ultraheli abil lootevee koguse mõõtmiseks kaks peamist meetodit:

• Looteveeindeksi (AFI) määramine on „kuldstandard“. AFI määramiseks tuleb emakaõõnsus jagada neljaks kvadrandiks. Seejärel määratakse igas kvadrandis lootevee suurima tasku sügavus, mis ei sisalda looteosi. Nelja väärtuse summa on AFI. Oligohüdramnion diagnoositakse juhtudel, kui AFI on alla 5%. Polühüdramnionile on iseloomulik AFI väärtuste suurenemine üle 97,5%.

• Loote väikeste osade ja nabanööri aasadeta vedeliku suurima tasku suuruse määramine, mida mõõdetakse kahes teineteisega risti asetsevas tasapinnas. Sellisel juhul on norm 2–8 cm, 1–2 cm on piirseisund; <1 cm on oligohüdramnion, >8 cm on polühüdramnion. Ultraheli aitab diagnoosida loote arenguhäireid, mis selle lootevee patoloogia puhul sageli esinevad.

Täiendav polühüdramnioni uuringumeetod on kolmiktest (α-fetoproteiini, inimese kooriongonadotropiini ja vaba östriooli kontsentratsiooni määramine raseda naise vereseerumis 16.-18. nädalal), mis võimaldab kahtlustada loote väärarenguid ja platsenta patoloogiat. Prolaktiini taseme langus võrreldes antud rasedusaja normiga on samuti polühüdramnioni diagnostiline märk.

Arvestades polühüdramnionide nakkusliku tekke võimalust, samuti ema ja loote vere iso-seroloogilise kokkusobimatuse olulist rolli polühüdramnionide tekkes, on soovitatav läbi viia uuring TORCH-nakkuse ja Rh-faktori ning hemolüsiinide antikehade suhtes ABO või Rh-konflikti korral.

[ 12 ], [ 13 ]

Polühüdramnionide ravi

Polühüdramnioniga diagnoositud rasedad naised hospitaliseeritakse ja neile tehakse põhjalik läbivaatus, et selgitada välja selle esinemise põhjus (kroonilise infektsiooni esinemine, loote väärarengud, suhkurtõbi, Rh-faktori isosensibiliseerumine jne). Polühüdramnioni ravi sõltub tuvastatud patoloogia olemusest. Eluga kokkusobimatute loote väärarengute korral rasedus katkestatakse.

Paralleelselt ägeda polühüdramnioni patogeneetiliselt põhjendatud raviga tehakse antibiootikumravi (rovamütsiin jne) ja mõnikord tehakse lootevee osa eemaldamisega lootevee uuring (sellise sekkumise efektiivsus on üsna madal ja tüsistuste tõenäosus suur). Tuleb meeles pidada, et lootevee uuring ei ole terapeutiline protseduur. Pärast selle rakendamist taastub lootevee maht kiiresti. On andmeid polühüdramnioni ravi kohta indometatsiiniga (25 mg iga 6 tunni järel), kuigi see võib kaasa tuua loote arteriaalse juha enneaegse sulgumise potentsiaalse ohu.

Polühüdramnioniga sünnituse käik ja juhtimine

Polühüdramnioniga sünnituse võimalikud tüsistused:

• valeasend;
• loote membraanide enneaegne rebenemine;
• nabanööri silmuste ja loote väikeste osade prolaps lootevee rebenemise ajal;
• sünnituse nõrkus (emaka ülepingutamise, kontraktiilse aktiivsuse vähenemise tõttu);
• platsenta enneaegne irdumine (amnionivedeliku kiire rebenemise tõttu);
• verejooks pärast sünnitust ja sünnitusjärgsel perioodil (emaka hüpotensioon ülevenituse tõttu).

Seetõttu on sünnituse ajal vaja läbi viia eespool kirjeldatud tüsistuste ennetamine.

Erilist tähelepanu tuleks pöörata loote seisundile, arvestades asjaolu, et polühüdramnionide perinataalsete kaotuste tase on 2 korda suurem. Vastsündinud vajavad samuti erilist tähelepanu, arvestades emakasisese infektsiooni, kaasasündinud väärarengute ja hemolüütilise haiguse võimalikkust.