Hüperbilirubineemia

Sapppigmendi bilirubiini taseme tõusust veres tingitud kliinilist seisundit defineeritakse kui hüperbilirubineemiat, mis on tavaliselt märk mõnest haigusest või patoloogiast.

RHK-10-s on täiskasvanute hüperbilirubineemial kood E80.7 - täpsustamata bilirubiini ainevahetushäire (jaotises Ainevahetushäired); imikutel - jaotises Teatud perinataalsel perioodil tekkivad seisundid (kood P59.0 - vastsündinu kollatõbi). Ja hüperbilirubineemia ilma kollatõve mainimiseta liigitatakse vereanalüüsil tuvastatud normist kõrvalekaldumiseks (kood R17.9).

Epidemioloogia

Mõnede kliiniliste uuringute kohaselt on sünonüümse hüperbilirubineemia, mis on kollatõbi, levimus hinnanguliselt ligikaudu 4–12% üldpopulatsioonist.

46% juhtudest on see seotud viirushepatiidiga; 30% juhtudest alkohoolse maksahaigusega; 2% juhtudest hemolüütilise aneemiaga ja 2% juhtudest Gilberti sündroomiga.

Viirushepatiidi põhjustatud bilirubiini taseme tõusu veres täheldatakse tavaliselt noortel patsientidel ning maksatsirroosi ja maksavähi korral eakatel.

Elu esimestel päevadel tekib ligikaudu 60–80%-l kõigist tervetest õigeaegselt sündinud vastsündinutest mingil määral hüperbilirubineemia ja kahel kolmandikul juhtudest füsioloogilistel põhjustel.

Ja ligi 10% rinnaga toidetavatest lastest kogeb esimestel nädalatel pärast sündi püsivat kollatõbe (Lucy-Driscolli sündroom).

Põhjused hüperbilirubineemia

„Aegunud“ punaste vereliblede loomuliku metaboolse lagunemise – füsioloogilise hemolüüsi – käigus hävib ka hapnikku kandev verepigment hemoglobiin, mis koosneb valgust ja heemist (rauda sisaldav mittevalguline komponent). Heemi lagunemise käigus tekib esmalt sapipigment biliverdiin ja seejärel mononukleaarse fagotsüütilise süsteemi makrofaagide ensüümide abil maksas bilirubiin. See satub sappi ja koos sellega soolde; verre satub ebaoluline osa, kus selle sisaldus tavaliselt ei ületa 1–1,2 mg/dl (17 μmol/liitris).

Kuid teatud haiguste ja patoloogiate korral võib see näitaja olla ebanormaalselt kõrge. See tähendab, et kõrgenenud bilirubiini tase veres ei ole haigus, vaid patoloogilise protsessi märk - bilirubiini metabolismi häire.

Selle põhjused jagunevad tavaliselt ekstrahepaatilisteks ja intrahepaatilisteks. Intrahepaatiliste põhjuste hulka kuuluvad:

• viiruslik (A, B, C, D, E, HSV), alkohoolne, autoimmuunne, ravimitest põhjustatud hepatiit;
• intrahepaatiline kolestaas - sapi stagnatsioon;
• alkohoolne maksahaigus;
• düstroofsed muutused maksas ja selle düsfunktsioon, eriti rasvmaksa, samuti maksatsirroosi ja kasvajate korral;
• sarkoidoos ja maksa amüloidoos.

Eksperdid omistavad hüperbilirubineemia ekstrahepaatilistele põhjustele järgmist:

• sapijuhade põletik, mis viib nende stenoosini;
• sapikivitõbi - sapikivitõbi;
• ühise sapijuha kivid (choledochus);
• ekstrahepaatiline sapi staas, mis tekib ühise sapijuha või kõhunäärme tsüsti tõttu, samuti sapiteede sulgurlihaste talitlushäirete tõttu;
• kõhunäärme äge ja krooniline põletik - pankreatiit;
• sapipõie, sapijuhade või kõhunäärme pahaloomulised kasvajad;
• hemolüütiline aneemia (seotud punaste vereliblede suurenenud hävimisega);
• ravimitest põhjustatud hemolüütiline aneemia.

Raseduse ajal esinev hüperbilirubineemia, millest kaks kolmandikku esineb kolmandal trimestril, võib olla tingitud nii sapipõie kivide olemasolust kui ka sapi aeglasest väljavoolust - raseduse intrahepaatilisest kolestaasist ja punaste vereliblede kiirenenud hemolüüsist HELLP sündroomi korral - preeklampsia tüsistusena.

Loe ka:

• Suurenenud bilirubiini põhjused veres
• Kollatõve põhjused

Riskitegurid

Bilirubiini metabolismi häirete risk koos selle taseme tõusuga süsteemses vereringes suureneb järgmistel juhtudel:

• parasiitse etioloogiaga maksa põletikulised protsessid (kassileiva, ehhinokoki, fasciola, leishmania, skistosoomide jne nakatumise korral);
• alkoholi kuritarvitamine;
• sapipõie või maksa pahaloomulised kasvajad, samuti leukeemia;
• pärilik hemolüütiline aneemia, autoimmuunne hemolüütiline aneemia ja sirprakuline aneemia;
• happe-aluse tasakaalu rikkumine organismis - metaboolne atsidoos;
• maksas sünteesitud albumiini taseme langus veres – hüpoalbumineemia;
• hemolüütiline transfusioonireaktsioon;
• sepsis;
• äratõukereaktsiooni sündroom maksasiirdamise korral.

Lastel võivad sellised tegurid hõlmata: kaasasündinud B-hepatiiti; kaasasündinud maksafibroosi; Caroli sündroom või haigus (intrahepaatiliste sapijuhade valendiku kaasasündinud laienemine); ainevahetushaigused; ebaefektiivne erütropoees ja luuüdi hüperplastilisus (näiteks müelodüsplastilise sündroomi korral).

Pathogenesis

Hüperbilirubineemia teke põhineb bilirubiini metabolismi häirel ning selle kliinilise seisundi patogeneesi põhjustab kas võimetus punaste vereliblede lagunemissaadust korralikult transformeerida või probleemid selle eemaldamisega organismist (sapijuhade ummistuse või maksarakkude kahjustuse tõttu) või punaste vereliblede kiirenenud hävimine (suurenenud hemolüüs).

Vere kogubilirubiini esindab kaudne (vaba, sidumata või konjugeerimata) ja otsene (seotud või konjugeeritud) bilirubiin. Ja olenevalt sellest, millise bilirubiini sisaldus veres on ebanormaalselt kõrge, on selle kliinilise seisundi erinevaid tüüpe:

• kaudne hüperbilirubineemia või konjugeerimata hüperbilirubineemia (vaba bilirubiini sisaldusega üle 85%);
• otsene hüperbilirubineemia või konjugeeritud hüperbilirubineemia.

Mis on bilirubiini konjugatsioon? Keskmiselt toodab täiskasvanu 4 mg bilirubiini kehakaalu kilogrammi kohta. Maksarakkudes toimub ensüümi UDP-glükuronüültransferaasi (uridiindifosfaatglükuronosüültransferaas või UDPGT) toimel füsioloogilistes vedelikes lahustumatu, kuid rasvlahustuva vaba ehk kaudse bilirubiini sidumine ehk konjugatsioon (ladina keelest conjugatio - ühendus) glükuroonhappega (beeta-D-glükuroonhappega). Seda protsessi nimetatakse glükuronisatsiooniks ehk glükuroonhappe konjugatsiooniks, mille käigus ei toimu ainult bilirubiin: selle happega (mis moodustab lahustuvaid glükuroniide) ühendudes eemaldatakse organismist nii eksogeense kui ka endogeense päritoluga kahjulikud ained ja ravimite metaboliidid.

Seega muutub bilirubiin vabast olekust seotud vormiks: bilirubiini konjugeeritud vorm - otsene bilirubiin veres (bilirubiini diglükuroniid) on vees lahustuv ja organismile vähem toksiline. MRP2 valgu (mitme ravimiresistentsuse) abil transporditakse see läbi hepatotsüütide plasmamembraanide ja siseneb sapi kapillaaridesse. Siit koos sapiga sekreteeritakse konjugeeritud bilirubiin peensoolde, kus tühine osa sellest imendub tagasi maksa ja suunatakse tagasi ning suurem osa filtreeritakse neerude kaudu ja eritub organismist uriiniga. Osa konjugeerimata bilirubiinist koos sapiga siseneb soolde, kus soolemikrobioota ensüümide toimel muundatakse see sterkobiliiniks (mis eritub väljaheitega) ja urobiliiniks, mis eritub uriiniga.

Gilberti ja Crigler-Najjari sündroomide konjugeerimata hüperbilirubineemia patogenees on seotud bilirubiini konjugatsiooni rikkumisega, mis on tingitud UDFGT ensüümi puudulikkusest.

Hepatiidi, erineva päritoluga maksapõletiku, intrahepaatilise ja ekstrahepaatilise sapipaisu, ühise sapijuha või sapijuhade ahenemise korral tekivad probleemid konjugeeritud bilirubiini eemaldamisega, mis viib konjugeeritud (otsese) hüperbilirubineemiani. Lisaks aktiveerub nende patoloogiate korral lüsosomaalne ensüüm beeta-glükuronidaas, mis viib bilirubiini glükuroniidide dekonjugatsioonini ja vaba bilirubiini taseme tõusuni veres.

Dubin-Johnsoni ja Rotori sündroomide korral veres suurenenud bilirubiini taseme patofüsioloogiline mehhanism on seletatav ka organismi bilirubiini eritumise võime vähenemisega ning nende kõrvalekalletega patsientidel on vahelduv või krooniline hüperbilirubineemia konjugeeritud. Ja kõik need sündroomid on pärilik või kaasasündinud hüperbilirubineemia.

Kõigis sündroomides, millel on geneetiliselt määratud maksaensüümi UDFGT puudulikkus ja transpordivalkude geenide mutatsioonid, tekib krooniline hüperbilirubineemia.

Samade sündroomide korral esinevat konjugeerimata mittehemolüütilist hüperbilirubineemiat defineeritakse funktsionaalse hüperbilirubineemia või healoomulise hüperbilirubineemiana. Bilirubiini taseme tõusuga veres kaasneb transaminaaside ja aluselise fosfataasi taseme mõõdukas tõus kroonilise või mööduva kollatõvega ilma maksa struktuurimuutuste ja düsfunktsioonita, samuti ilma sapi staasita ja erütrotsüütide suurenenud lagunemiseta.

Hemolüütiline hüperbilirubineemia viitab kaudsele hüperbilirubineemiale, millega kaasneb suurenenud bilirubiini moodustumine erütrotsüütide kiirenenud või suurenenud lagunemise ajal (sealhulgas ülalmainitud erütrotsüütide ensüümide - G6PD ja püruvaatkinaasi - ebapiisava sünteesi tõttu). Nagu hemolüütilise aneemia korral, ei suuda maks lihtsalt toime tulla suure hulga bilirubiini glükuroonhappe konjugatsiooni ja transformatsiooniga ning see viib konjugeerimata bilirubiini taseme tõusuni.

Sümptomid hüperbilirubineemia

Kõrgenenud bilirubiini tase veres (üle 2 mg/dl ehk 34 μmol/liitri) avaldub kollatõvena, mille esimesteks nähtudeks on naha, limaskestade ja silmavalgete kollasus (konjugeerimata bilirubiini ladestumise tõttu), samuti tume uriin, värvimuutus väljaheites ja naha sügelus. Kõik üksikasjad leiate väljaandest - Kollatõve sümptomid.

Konjugeerimata hüperbilirubineemia avaldub suprahepaatilise (hemolüütilise) kollatõvena, samas kui konjugeeritud hüperbilirubineemiat iseloomustab nii maksa (parenhümatoosne) kollatõbi koos maksafunktsiooni kahjustusega kui ka subhepaatiline (mehaaniline) kollatõbi koos rasva esinemisega väljaheites (steatorröa), kõhuvalu, iivelduse, oksendamise ja kaalulangusega.

Hüperbilirubineemia astmed määratakse vereseerumi kogubilirubiini maksimaalse taseme järgi:

• esimeses etapis on kogu bilirubiini tase vahemikus 12-15 mg/dl;
• teisel astmel – 15–20 mg/dl;
• kolmanda astme puhul – 20–30 mg/dl;
• Neljanda astme korral on seerumi bilirubiini kogusisaldus ˃ 30 mg/dl.

Silmade kõvakesta kollasusega kollatõve kliinilist pilti on kõige parem hinnata siis, kui seerumi bilirubiini tase on >2,5-3 mg/dl.

Tüsistused ja tagajärjed

Mõnedel kollatõvega patsientidel ei esine pikaajalisi tagajärgi ja nad paranevad täielikult; teistel võib hüperbilirubineemia ja kollatõve ilmnemine olla esimene märk eluohtlikust seisundist.

Tüsistuste tüüp ja tagajärgede raskusaste varieeruvad sõltuvalt kollatõbe põhjustanud vere bilirubiini taseme tõusu algpõhjusest.

Täiskasvanutel esinevate võimalike tüsistuste hulka kuuluvad: aneemia, krooniline hepatiit, elektrolüütide tasakaaluhäired, verejooks, maksafunktsiooni häired ja neerupuudulikkus.

Raseduse ajal esineva hüperbilirubineemia võimalike tüsistuste hulka kuuluvad eksperdid enneaegse sünnituse; K-vitamiini puuduse, millega kaasneb raske verejooksu oht sünnituse ajal vere hüübimise vähenemise tõttu; loote distressi; mekooniumi sattumise lootevette; vastsündinu hingamisprobleemide hulka.

Vastsündinutel on kõige tõsisem tüsistus ajufunktsiooni häire. Fakt on see, et konjugeerimata bilirubiin on neurotoksiline ja kui selle tase süsteemses vereringes oluliselt suureneb (˃ 20–25 mg/dl), tungib see läbi hematoentsefaalbarjääri ajju ja settib selle basaal- ja subkortikaalsetesse tuumadesse, kahjustades kesknärvisüsteemi. Vastsündinutel nimetatakse seda tüsistust tuumakollaseks ja enamikul ellujäänutest tekib tserebraalparalüüs, samuti kuulmis- ja nägemishäired.

Diagnostika hüperbilirubineemia

Hüperbilirubineemia diagnoosimine hõlmab anamneesi (sh perekonnaanamneesi) ja füüsilise läbivaatuse kogumist, samuti laboratoorseid uuringuid: vereanalüüsid (üldised, hemoglobiini ja albumiini tase, vere üldbilirubiini sisaldus); vereanalüüsid maksafunktsiooni testide jaoks (peamiste maksaensüümide aktiivsuse määramine), aluseline fosfataas, UDP-glükuronüültransferaas (UDP-glükuronüültransferaas), hepatiitviiruse antigeenid, alfa-1 antitrüpsiin, Coombsi antiglobuliini testid.

Kasutatakse instrumentaalset diagnostikat: maksa ja sapijuhade röntgenograafia, kolestsintigraafia, ultraheli koletsüstograafia, radioisotoopne hepatobiliaarne stsintigraafia, kõhuõõne ultraheli (KT või MRI).

Diferentseeritud diagnoos

Hüperbilirubineemia diferentsiaaldiagnoos peaks hõlmama kaasasündinud ja omandatud bilirubiini metabolismi häireid, selle intrahepaatilisi ja ekstrahepaatilisi põhjuseid, hemoglobinuuriat ja muid hemoglobinopaatiaid, ravimitest põhjustatud ikterust jne.

Lisateabe saamiseks vaadake – Kollatõve diagnoosimine

Ravi hüperbilirubineemia

Täiskasvanutel ei vaja hüperbilirubineemia iseenesest ravi ja selle avaldumist kollatõvena ravitakse. Ja kollatõve ravi sõltub suuresti algpõhjusest.

Viirushepatiidi korral kasutatakse viirusevastaseid ja immunomoduleerivaid ravimeid (Pegintron, Ribavirin jne), Ademetioniini või Heptraali; rasvmaksa infiltratsiooni korral -Hepa-Merz; parasiitide maksainvasiooni korral - anthelmintikumid ( Mebendasool jne); sapiteede maksatsirroosi korral - Hepalex, Essentiale Forte N, Silymarin jne.

Sapi staasi korral ravitakse kolestaasikolereetiliste ravimite väljakirjutamisega.

Fenobarbitaali saab kasutada laste veres kaudse bilirubiini taseme vähendamiseks (kaks korda päevas nädala jooksul, 1,5-2,0 mg/kg). Lisaks oma põhitoimele (krambivastane, rahustav ja uinutiv) võib see ravim stimuleerida maksa mikrosomaalset ensüümsüsteemi, indutseerida maksaensüüme ja kiirendada bilirubiini glükuroonkonjugatsiooni.

Samuti võib vastsündinute kollatõve korral, mis ei kesta kauem kui viis päeva (päevase koguannusega 10 mg/kg), kasutada Zixorini, hepatoprotektiivset ainet, mis aktiveerib maksas glükuroonhappe konjugatsiooni. Selle kõrvaltoimete hulgas on iiveldus.

Rasketel juhtudel manustatakse immunoglobuliini intravenoosselt, tehakse plasmaferees ja/või vahetatakse vereülekanne.

Hüperbilirubineemia fototeraapia on vastsündinute kollatõve füsioterapeutiline ravi, kasutades sinist valgust lainepikkusega 450–470 nm. Naha kiiritamisel neelab nahaaluses kihis olev konjugeerimata bilirubiin valguslaineid, mis viib selle fotooksüdeerumiseni vees lahustuva isomeeri moodustumisega, mis siseneb vereringesse ning eritub sapi ja uriiniga.

Punaste vereliblede hemolüüsist tingitud aneemia korral võib olla vajalik vereülekanne. Samuti võib olla vajalik kirurgiline ravi sapijuhade kivide eemaldamiseks, nende laiendamiseks, ühise sapijuha või kõhunäärme tsüsti eemaldamiseks, samuti sapi väljavoolu takistavate kasvajate korral.

Samuti on soovitatav dieet kõrge bilirubiinisisaldusega.

Ärahoidmine

Kas täiskasvanutel on võimalik hüperbilirubineemiat ja kollatõbe ennetada? Vaktsineerimine aitab ennetada A- ja B-hepatiiti. Sapipõie kivide tekke vältimiseks on vaja normaliseerida vere kolesteroolitaset ja kaotada liigsed kilod, vältida rasvaseid ja praetud toite ning rohkem liikuda. Kui te ei kuritarvita alkoholi, ei ole ka alkohoolse hepatiidi ega alkohoolse maksahaiguse ohtu.

Lisaks tuleks ravimeid võtta ainult arsti ettekirjutusel ja vastavalt juhistele, et vältida võimalikku maksakahjustust.

Hügieenireegleid järgides on lihtsam vältida parasiitide sissetungi, mis mõjutab maksa.

Ja negatiivse Rh-faktoriga vastsündinute hüperbilirubineemia ja kollatõve vältimiseks läbib ema teatud aegadel Rh-isoimmuniseerimise, manustades anti-reesus-immunoglobuliini.

Prognoos

Hüperbilirubineemia ja ikterusega patsientide prognoos sõltub vere bilirubiini taseme tõusu algpõhjusest: kui põhjus on võimalik kõrvaldada, on see soodne. Kuid seisundi raskusaste, tüsistuste teke ja teiste haiguste esinemine võivad individuaalse prognoosi määramisel mängida otsustavat rolli.

Imetamise sündroomi (Lucy-Driscolli sündroom) prognoos on soodne, kuna kollatõbi kaob iseenesest lapse 2,5-3 kuu vanuseks saades.

Vastsündinute füsioloogilise kollatõvega paranevad ka beebid, kuigi umbes 10%-l imikutest on püsivalt kõrge bilirubiini tase, mis võib põhjustada tõsiseid tüsistusi.