Hüperkaltseemia

Hüperkaltseemia on plasma kaltsiumi kogukontsentratsioon üle 10,4 mg/dl (> 2,60 mmol/l) või ioniseeritud plasma kaltsiumisisaldus üle 5,2 mg/dl (> 1,30 mmol/l). Levinumad põhjused on hüperparatüreoidism, D-vitamiini toksilisus ja vähk. Kliinilisteks ilminguteks on polüuuria, kõhukinnisus, lihasnõrkus, teadvusehäired ja kooma. Diagnoos põhineb plasma ioniseeritud kaltsiumi ja paratüreoidhormooni taseme mõõtmisel. Hüperkaltseemia ravi eesmärk on suurendada kaltsiumi eritumist ja vähendada luu resorptsiooni ning hõlmab soola- ja naatriumi diureesi ning ravimeid, näiteks pamidronaati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Põhjused hüperkaltseemia

Hüperkaltseemia tekib tavaliselt liigse luukoe resorptsiooni tagajärjel.

Primaarne hüperparatüreoos on generaliseerunud häire, mis tuleneb paratüreoidhormooni (PTH) liigsest sekretsioonist ühe või mitme kõrvalkilpnäärme poolt. See on tõenäoliselt hüperkaltseemia kõige levinum põhjus. Esinemissagedus suureneb vanusega ja on kõrgem postmenopausis naistel. Seda esineb sageli ka 3 või enam aastakümmet pärast kaela kiiritamist. Esineb perekondlikke ja sporaadilisi vorme. Perekondlikke vorme koos kõrvalkilpnäärme adenoomidega esineb patsientidel, kellel on ka teisi endokriinseid kasvajaid. Primaarne hüperparatüreoos põhjustab hüpofosfateemiat ja suurenenud luuresorptsiooni.

Kuigi asümptomaatiline hüperkaltseemia on sagedane, on ka nefrolitiaas sagedane, eriti kui hüperkaltsiuuria tekib pikaajalise hüperkaltseemia tõttu. Primaarse hüperparatüreoidismiga patsientidel näitab histoloogiline uuring 90% juhtudest kõrvalkilpnäärme adenoomi, kuigi mõnikord on adenoomi raske eristada normaalsest näärmest. Umbes 7% juhtudest on tegemist kahe või enama näärme hüperplaasiaga. Kõrvalkilpnäärmevähk avastatakse 3% juhtudest.

Hüperkaltseemia peamised põhjused

Suurenenud luu resorptsioon

• Vähk, millega kaasnevad metastaasid luukoesse: eriti kartsinoom, leukeemia, lümfoom, hulgimüeloom.
• Hüpertüreoos.
• Humoraalne hüperkaltseemia pahaloomuliste kasvajate korral: st vähi hüperkaltseemia luumetastaaside puudumisel.
• Liikumatus: eriti noortel, kasvavatel patsientidel, ortopeedilise fikseerimise korral, Paget'i tõve korral; samuti eakatel patsientidel, kellel on osteoporoos, parapleegia ja kvadripleegia.
• Liigne paratüreoidhormoon: primaarne hüperparatüreoidism, paratüreoidkartsinoom, perekondlik hüpokaltsiuuriline hüperkaltseemia, sekundaarne hüperparatüreoidism.
• D- ja A-vitamiini toksilisus.

Liigne seedetrakti imendumine ja/või kaltsiumi tarbimine

• Piima-leelise sündroom.
• Sarkoidoos ja muud granulomatoossed haigused.
• D-vitamiini toksilisus.

Suurenenud plasmavalkude kontsentratsioon

• Ebaselge mehhanism.
• Alumiiniumist põhjustatud osteomalaatsia.
• Hüperkaltseemia lastel.
• Liitiumi ja teofülliini mürgistus.
• Müksedeem, Addisoni tõbi, Cushingi tõbi pärast operatsiooni.
• Maliigne neuroleptiline sündroom
• Ravi tiasiiddiureetikumidega.
• Artefaktid
• Vere kokkupuude saastunud roogadega.
• Pikaajaline venoosne staas vereproovi võtmise ajal

Perekondlik hüpokaltsiuuriline hüperkaltseemia sündroom (FHH) on autosoom-dominantne häire. Enamikul juhtudel toimub kaltsiumitundliku retseptori kodeerivas geenis inaktiveeriv mutatsioon, mille tulemuseks on vajadus kõrge plasmakaltsiumitaseme järele PTH sekretsiooni pärssimiseks. PTH sekretsioon stimuleerib fosfaadi eritumist. Esineb püsiv hüperkaltseemia (tavaliselt asümptomaatiline), sageli juba varasest east alates; normaalne või kergelt kõrgenenud PTH tase; hüpokaltsiuuria; hüpermagneseemia. Neerufunktsioon on normaalne, nefrolitiaas on haruldane. Siiski tekib aeg-ajalt raske pankreatiit. See kõrvalkilpnäärme hüperplaasiaga seotud sündroom ei ole subtotaalse paratüreoidektoomiaga ravitav.

Sekundaarne hüperparatüreoos tekib siis, kui pikaajaline hüperkaltseemia, mis on põhjustatud sellistest seisunditest nagu neerupuudulikkus või soole imendumishäire sündroomid, stimuleerib PTH sekretsiooni suurenemist. Tekib hüperkaltseemia või harvemini normokaltseemia. Kõrvalkilpnäärmete tundlikkus kaltsiumi suhtes võib väheneda näärmete hüperplaasia ja suurenenud lähtepunkti (st PTH sekretsiooni vähendamiseks vajaliku kaltsiumikoguse) tõttu.

Tertsiaarne hüperparatüreoos viitab seisunditele, mille puhul PTH sekretsioon muutub autonoomseks. Seda esineb tavaliselt patsientidel, kellel on pikaajaline sekundaarne hüperparatüreoos, näiteks neil, kellel on mitu aastat kestnud lõppstaadiumis neeruhaigus.

Vähk on hüperkaltseemia sagedane põhjus. Kuigi eksisteerib mitu mehhanismi, on plasma kaltsiumitaseme tõus üldiselt tingitud luu resorptsioonist. Vähi humoraalset hüperkaltseemiat (st hüperkaltseemiat vähese või puuduva luumetastaasiga) esineb kõige sagedamini lamerakk-adenoomi, neerurakkude adenoomi, rinna-, eesnäärme- ja munasarjavähi korral. Paljusid humoraalse vähi hüperkaltseemia juhtumeid seostati varem PTH ektoopilise tootmisega. Siiski eritavad mõned neist kasvajatest PTH-ga seotud peptiidi, mis seondub PTH retseptoritega luudes ja neerudes ning jäljendab paljusid hormooni toimeid, sealhulgas luu resorptsiooni. Hematoloogilised pahaloomulised kasvajad, kõige sagedamini müeloom, aga ka mõned lümfoomid ja lümfosarkoomid, põhjustavad hüperkaltseemiat, vabastades tsütokiinide paneeli, mis stimuleerib osteoklastide luu resorptsiooni, mille tulemuseks on osteolüütilise kahjustuse kolded ja/või difuusne osteopeenia. Hüperkaltseemia võib tekkida osteoklaste aktiveerivate tsütokiinide või prostaglandiinide lokaalse vabanemise ja/või luu otsese reabsorptsiooni tagajärjel metastaatiliste kasvajarakkude poolt.

Tõenäoliseks põhjuseks on ka endogeense kaltsitriooli kõrge tase. Kuigi tahkete kasvajatega patsientidel on plasmakontsentratsioon tavaliselt madal, on lümfoomidega patsientidel aeg-ajalt täheldatud kõrgenenud taset. Farmakoloogilistes annustes eksogeenne D-vitamiin põhjustab luu resorptsiooni suurenemist ja kaltsiumi imendumise suurenemist soolestikus, mis viib hüperkaltseemia ja hüperkalsiuuriani.

Granulomatoossed haigused nagu sarkoidoos, tuberkuloos, leepra, berüllioos, histoplasmoos ja koktsidioidomükoos põhjustavad hüperkaltseemiat ja hüperkalsiuuriat. Sarkoidoosi korral tekivad hüperkaltseemia ja hüperkalsiuuria inaktiivse D-vitamiini reguleerimata muundumisest aktiivseks D-vitamiiniks, mis on tõenäoliselt tingitud ensüümi 1a-hüdroksülaasi ekspressioonist sarkoidsete granulomatoossete granuloomide mononukleaarsetes rakkudes. Samamoodi on tuberkuloosi ja silikoosiga patsientidel teatatud kaltsitriooli taseme tõusust. Samuti peavad olema kaasatud muud mehhanismid, kuna hüperkaltseemia ja leepraga patsientidel on teatatud kaltsitriooli taseme langusest.

Liikumatus, eriti pikaajaline voodirežiim riskiteguritega patsientidel, võib kiirendatud luuresorptsiooni tõttu põhjustada hüperkaltseemiat. Hüperkaltseemia tekib voodirežiimi ajal päevade kuni nädalate jooksul. Paget'i luutõvega patsientidel on voodirežiimi korral suurim hüperkaltseemia risk.

Vastsündinu idiopaatiline hüperkaltseemia (Williamsi sündroom) on äärmiselt haruldane sporaadiline häire, millega kaasnevad düsmorfsed näojooned, kardiovaskulaarsed kõrvalekalded, neeruveresoonkonna hüpertensioon ja hüperkaltseemia. PTH ja D-vitamiini metabolism on normaalne, kuid kaltsitoniini reaktsioon kaltsiumi manustamisele võib olla ebanormaalne.

Piima-leelise sündroom on kaltsiumi ja leeliste ületarbimine, mis on tavaliselt tingitud eneseravimisest kaltsiumkarbonaadi antatsiididega düspepsia korral või osteoporoosi ennetamiseks. Tekib hüperkaltseemia, metaboolne alkaloos ja neerupuudulikkus. Tõhusate ravimite kättesaadavus peptilise haavandi ja osteoporoosi raviks on selle sündroomi esinemissagedust oluliselt vähendanud.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sümptomid hüperkaltseemia

Kerge hüperkaltseemia on paljudel patsientidel asümptomaatiline. See seisund avastatakse sageli tavapäraste laboratoorsete testide käigus. Hüperkaltseemia kliinilisteks ilminguteks on kõhukinnisus, isutus, iiveldus ja oksendamine, kõhuvalu ja iileus. Neerufunktsiooni häire põhjustab polüuuriat, noktuuriat ja polüdipsiat. Plasma kaltsiumisisaldus üle 12 mg/dl (üle 3,0 mmol/l) põhjustab emotsionaalset labiilsust, teadvusehäireid, deliiriumi, psühhoosi, stuuporit ja koomat. Hüperkaltseemia neuromuskulaarsete ilmingute hulka kuulub skeletilihaste nõrkus. Hüperkaltsiuuria koos nefrolitiaasiga on sage. Harvemini põhjustab pikaajaline või raske hüperkaltseemia pöörduvat ägedat neerupuudulikkust või pöördumatut neerukahjustust nefrokaltsinoosi (kaltsiumisoolade ladestumine neeruparenhüümi) tõttu. Hüperparatüreoidismiga patsientidel võivad tekkida peptilised haavandid ja pankreatiit, kuid põhjused ei ole seotud hüperkaltseemiaga.

Raske hüperkaltseemia põhjustab QT-intervalli lühenemist EKG-s ja arütmiate teket, eriti digoksiini võtvatel patsientidel. Hüperkaltseemia üle 18 mg/dl (üle 4,5 mmol/l) võib põhjustada šokki, neerupuudulikkust ja surma.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnostika hüperkaltseemia

Hüperkaltseemia – diagnoos pannakse, kui plasma kaltsiumisisaldus on üle 10,4 mg/dl (üle 2,6 mmol/l) või ioniseeritud plasma kaltsiumisisaldus on üle 5,2 mg/dl (üle 1,3 mmol/l). Hüperkaltseemiat võib varjata madal seerumi valgusisaldus; kui valgu ja albumiini tase on ebanormaalne või kui kahtlustatakse kõrgenenud ioniseeritud kaltsiumi taset (nt hüperkaltseemia sümptomite korral), tuleb mõõta ioniseeritud plasma kaltsiumi taset.

Põhjus on enam kui 95%-l patsientidest anamneesist ja kliinilistest leidudest ilmne. Vajalik on hoolikas anamnees, eriti varasemate plasma kaltsiumikontsentratsioonide hindamine; füüsiline läbivaatus; rindkere röntgen; ja laboratoorsed uuringud, sh elektrolüüdid, vere uurea lämmastik, kreatiniin, ioniseeritud kaltsiumfosfaat, aluseline fosfataas ja seerumi valgu immunoelektroforees. Patsientidel, kellel puudub ilmne hüperkaltseemia põhjus, tuleb mõõta intaktse PTH ja uriini kaltsiumi sisaldust.

Asümptomaatiline hüperkaltseemia, mis on kestnud mitu aastat või mis esineb mitmel perekonnaliikmel, suurendab FHH võimalust. Primaarne hüperparatüreoos avaldub tavaliselt hilisemas elus, kuid võib enne sümptomite tekkimist kesta mitu aastat. Ilmsete põhjuste puudumisel viitab plasma kaltsiumitase alla 11 mg/dl (alla 2,75 mmol/l) hüperparatüreoidismile või muudele mittepahaloomulistele põhjustele, samas kui tase üle 13 mg/dl (üle 3,25 mmol/l) viitab vähile.

Rindkere röntgenülesvõte on eriti kasulik enamiku granulomatoossete haiguste, näiteks tuberkuloosi, sarkoidoosi ja silikoosi, aga ka primaarse kopsuvähi, lüüsikahjustuste ning õla, ribide ja rindkere selgroo luukahjustuste avastamisel.

Radiograafiline uuring võib paljastada ka sekundaarse hüperparatüreoidismi mõju luule, sagedamini pikaajalisel dialüüsil olevatel patsientidel. Generaliseerunud fibroosse osteodüstroofia korral (sageli sekundaarne primaarse hüperparatüreoidismi korral) põhjustab suurenenud osteoklastide aktiivsus luukadu koos fibroosse degeneratsiooni ja tsüstiliste ning fibroossete sõlmede moodustumisega. Kuna iseloomulikud luukahjustused esinevad ainult kaugelearenenud haiguse korral, ei ole radiograafiline uuring asümptomaatilistel patsientidel soovitatav. Radiograafiline uuring näitab tavaliselt luutsüste, kolju heterogeenset välimust ja subperiostaalset luu resorptsiooni falangides ja rangluude distaalsetes otstes.

Hüperkaltseemia põhjuse kindlaksmääramine tugineb sageli laborikatsetele.

Hüperparatüreoidismi korral on plasma kaltsiumisisaldus harva üle 12 mg/dl (üle 3,0 mmol/l), kuid ioniseeritud plasma kaltsiumisisaldus on peaaegu alati kõrgenenud. Madal plasma fosfaadisisaldus viitab hüperparatüreoidismile, eriti kui see on seotud suurenenud fosfaadi eritumisega. Kui hüperparatüreoidismi põhjustab luuanomaaliaid, on plasma alkaalse fosfataasi sisaldus sageli kõrgenenud. Kõrgenenud intaktse PTH sisaldus, eriti ebasobiv tõus (st hüpokaltseemia puudumisel), on diagnostiline. Endokriinse neoplaasia, kaela kiiritusravi või muu ilmse põhjuse puudumisel kahtlustatakse primaarset hüperparatüreoidismi. Krooniline neeruhaigus viitab sekundaarsele hüperparatüreoidismile, kuid võib esineda ka primaarne hüperparatüreoidismi. Kroonilise neeruhaigusega patsientidel viitab kõrge plasma kaltsiumisisaldus ja normaalne fosfaadisisaldus primaarsele hüperparatüreoidismile, samas kui kõrgenenud fosfaadisisaldus viitab sekundaarsele hüperparatüreoidismile.

Paratüreoidkoe lokaliseerimise vajadus enne paratüreoidoperatsiooni on vastuoluline. Selleks on kasutatud kompuutertomograafiat biopsiaga või ilma, magnetresonantstomograafiat, ultraheli, digitaalset angiograafiat ning tallium-201 ja tehneetsium-99 skaneerimist, mis on olnud väga täpsed, kuid ei ole parandanud kogenud kirurgide teostatud paratüreoidektoomiate üldiselt kõrget edukust. Üksikute adenoomide avastamiseks võib kasutada tehneetsium-99 sestamibi, millel on suurem tundlikkus ja spetsiifilisus.

Kilpnäärmeoperatsiooni järgselt jäänud või korduva hüperparatüreoidismi korral on pildistamine vajalik, et tuvastada ebanormaalselt funktsioneerivaid kõrvalkilpnäärmeid ebatavalistes kohtades kaelal ja mediastiinumis. Tehneetsium-99 sestamibi on kõige tundlikum pildistamismeetod. Enne korduvat paratüreoidektoomiat on mõnikord vaja mitmeid pildistamisuuringuid (lisaks tehneetsium-99 sestamibile, MRI, KT, ultraheli).

Plasma kaltsiumikontsentratsioon üle 12 mg/dl (üle 3 mmol/l) viitab kasvajatele või muudele põhjustele, kuid mitte hüperparatüreoidismile. Kartsinoomi humoraalse hüperkaltseemia korral on PTH tavaliselt madal või tuvastamatu; fosfaat on sageli madal; esinevad metaboolne alkaloos, hüpokloreemia ja hüpoalbumineemia. PTH supressioon eristab seda seisundit primaarsest hüperparatüreoidismilt. Kartsinoomi humoraalset hüperkaltseemiat saab diagnoosida PTH-ga seotud peptiidi tuvastamise abil plasmas.

Aneemia, asoteemia ja hüperkaltseemia viitavad müeloomile. Müeloomi diagnoosi kinnitab luuüdi uuring või monoklonaalse gammopaatia olemasolu.

Paget'i tõve kahtluse korral tuleks uuringuid alustada röntgenograafiaga.

FHH, diureetikumravi, neerupuudulikkus ja piima-leelise sündroom võivad põhjustada hüperkaltseemiat ilma hüperkaltsiuuriata. FHH-d eristatakse primaarsest hüperparatüreoidismilt selle varajase alguse, sagedase hüpermagneseemia ja hüperkaltseemia esinemise poolest ilma hüperkaltsiuuriata paljudel pereliikmetel. Fraktsionaalne kaltsiumi eritumine (kaltsiumi kliirensi ja kreatiniini kliirensi suhe) on FHH korral madal (alla 1%); primaarse hüperparatüreoidismi korral on see peaaegu alati kõrgenenud (1–4%). Terve PTH võib olla kõrgenenud või normi piires, mis tõenäoliselt peegeldab muutusi kõrvalkilpnäärme funktsiooni tagasiside regulatsioonis.

Piima-leelise sündroomi iseloomustab suurenenud kaltsiumisupressantide tarbimine anamneesis ning hüperkaltseemia, metaboolse alkaloosi ja mõnikord asoteemia koos hüpokaltsiuuriaga esinemine. Diagnoos kinnitatakse, kui kaltsiumi tase normaliseerub kiiresti pärast kaltsiumi ja leelise tarbimise lõpetamist, kuid neerupuudulikkus võib nefrokaltsinoosi korral püsida. PTH tase vereringes on tavaliselt vähenenud.

Plasma kaltsitriooli tase võib olla kõrgenenud sarkoidoosist ja teistest granulomatoossetest haigustest ning lümfoomidest tingitud hüperkaltseemia korral. D-vitamiini toksilisust iseloomustab samuti kaltsitriooli taseme tõus. Muude hüperkaltseemia endokriinsete põhjuste, näiteks türeotoksikoosi ja Addisoni tõve korral on nende häirete tüüpilised laboratoorsed leiud diagnoosi panemisel abiks.

[ 11 ], [ 12 ]

Ravi hüperkaltseemia

Plasma kaltsiumikontsentratsiooni vähendamiseks on neli peamist strateegiat: kaltsiumi imendumise vähendamine soolestikus, kaltsiumi eritumise suurendamine uriiniga, luu resorptsiooni vähendamine ja liigse kaltsiumi eemaldamine dialüüsi teel. Kasutatav ravi sõltub hüperkaltseemia põhjusest ja astmest.

Kerge hüperkaltseemia - ravi [plasma kaltsiumisisaldus alla 11,5 mg/dl (alla 2,88 mmol/l)], mille puhul sümptomid on kerged, määratakse pärast diagnoosi panemist. Algpõhjus kõrvaldatakse. Kui sümptomid on märkimisväärsed, peaks ravi olema suunatud plasma kaltsiumisisalduse alandamisele. Võib kasutada suukaudset fosfaati. Koos toiduga manustamisel seondub fosfaat kaltsiumiga, takistades imendumist. Algannus on 250 mg elementaarset P04 (naatriumi- või kaaliumsoolana) 4 korda päevas. Vajadusel võib annust suurendada 500 mg-ni 4 korda päevas. Teine raviviis on kaltsiumi eritumise suurendamine uriiniga, manustades isotoonilise soolalahuse koos lingudiureetikumiga. Märkimisväärse südamepuudulikkuse puudumisel manustatakse 1–2 liitrit soolalahust 2–4 tunni jooksul, kuna hüperkaltseemiaga patsiendid on tavaliselt hüpovoleemilised. Diureesi kiiruse säilitamiseks 250 ml/h manustatakse intravenoosselt 20–40 mg furosemiidi iga 2–4 tunni järel. Hüpokaleemia ja hüpomagneseemia vältimiseks jälgitakse nende elektrolüütide taset ravi ajal iga 4 tunni järel ja vajadusel tehakse intravenoosne asendusravi. Plasma kaltsiumikontsentratsioon hakkab langema 2-4 tunni pärast ja saavutab normaalse taseme 24 tunni jooksul.

Mõõdukas hüperkaltseemia – ravi [plasma kaltsiumisisaldus üle 11,5 mg/dl (üle 2,88 mmol/l) ja alla 18 mg/dl (alla 4,51 mmol/l)] võib toimuda isotoonilise soolalahuse ja lingudiureetikumiga, nagu eespool kirjeldatud, või olenevalt põhjusest luu resorptsiooni vähendavate ravimitega (kaltsitoniin, bisfosfonaadid, plikamütsiin või galliumnitraat), glükokortikoidide või klorokiiniga.

Kaltsitoniini sekreteerivad tavaliselt kilpnäärme C-rakud hüperkaltseemia korral ja see alandab plasma kaltsiumisisaldust, pärssides osteoklastide aktiivsust. Ohutu annus on 4–8 RÜ/kg subkutaanselt iga 12 tunni järel. Selle efektiivsust vähiga seotud hüperkaltseemia ravis piirab lühike toimeaeg, tahhüfülaksia teke ja ravivastuse puudumine enam kui 40%-l patsientidest. Kaltsitoniini ja prednisolooni kombinatsioon suudab aga vähihaigetel plasma kaltsiumisisaldust mitu kuud kontrollida. Kui kaltsitoniini toime lakkab, võib selle manustamise 2 päevaks peatada (prednisolooni manustamist jätkatakse) ja seejärel uuesti alustada.

Bisfosfonaadid pärsivad osteoklaste. Need on tavaliselt vähiga seotud hüperkaltseemia korral eelistatud ravimid. Paget'i tõve ja vähiga seotud hüperkaltseemia raviks kasutatakse etidronaati annuses 7,5 mg/kg intravenoosselt üks kord päevas 3-5 päeva jooksul. Seda võib kasutada ka suu kaudu annuses 20 mg/kg üks kord päevas. Pamidronaati kasutatakse vähiga seotud hüperkaltseemia korral ühekordse annusena 30-90 mg intravenoosselt, mida korratakse 7 päeva pärast. See vähendab plasma kaltsiumitaset 2 nädala jooksul. Zoledronaati võib kasutada annuses 4-8 mg intravenoosselt ja see vähendab plasma kaltsiumitaset keskmiselt enam kui 40 päeva. Kaltsiumitaseme normaalsel tasemel hoidmiseks võib kasutada suukaudseid bisfosfonaate (alendronaat või resistronaat).

Plikamütsiin 25 mcg/kg IV üks kord päevas 50 ml 5% dekstroosilahuses 4-6 tunni jooksul on efektiivne vähist tingitud hüperkaltseemiaga patsientidel, kuid seda kasutatakse harvemini, kuna teised ained on ohutumad. Galliumnitraat on samuti selle seisundi korral efektiivne, kuid seda kasutatakse harva neerutoksilisuse ja piiratud kliinilise kogemuse tõttu. Glükokortikoidi (nt prednisolooni 20-40 mg suu kaudu üks kord päevas) lisamine kontrollib hüperkaltseemiat tõhusalt, vähendades kaltsitriooli tootmist ja kaltsiumi imendumist soolestikus D-vitamiini toksilisuse, vastsündinu idiopaatilise hüperkaltseemia ja sarkoidoosiga patsientidel. Mõned müeloomi, lümfoomi, leukeemia või metastaatilise vähiga patsiendid vajavad 40-60 mg prednisolooni üks kord päevas. Siiski ei reageeri enam kui 50% sellistest patsientidest glükokortikoididele ja ravivastus (kui see on olemas) võtab mitu päeva, mis tavaliselt nõuab muud ravi.

Klorokviin suukaudselt annuses 500 mg suukaudselt üks kord päevas pärsib kaltsitriooli sünteesi ja vähendab sarkoidoosiga patsientidel plasma kaltsiumitaset. Võrkkesta kahjustuse annusest sõltuval viisil avastamiseks on kohustuslik rutiinne oftalmoloogiline läbivaatus (nt võrkkesta läbivaatus 6–12 kuu jooksul).

Raske hüperkaltseemia – ravi [plasma kaltsiumisisaldus üle 18 mg/dl (üle 4,5 mmol/l) või raskete sümptomitega] nõuab lisaks ülaltoodud ravimeetoditele ka hemodialüüsi madala kaltsiumisisaldusega dialüsaatidega. Hemodialüüs on neerupuudulikkusega patsientide puhul kõige ohutum ja usaldusväärsem lühiajaline ravi.

Intravenoosset fosfaati tuleks kasutada ainult juhul, kui hüperkaltseemia on eluohtlik ja muud meetodid ei ole andnud tulemusi ning kui hemodialüüs ei ole võimalik. 24 tunni jooksul ei tohi intravenoosselt manustada rohkem kui 1 g; tavaliselt alandab üks või kaks annust kahe päeva jooksul plasma kaltsiumitaset 10–15 päevaks. Võib tekkida pehmete kudede kaltsiumisisaldus ja äge neerupuudulikkus. Intravenoosne naatriumsulfaat on ohtlikum ja vähem efektiivne ning seda ei tohiks kasutada.

Neerupuudulikkusega patsientide hüperparatüreoidismi ravi hõlmab toidu fosfaadi piiramist ja fosfaati siduvate ainete kasutamist hüperfosfateemia ja metastaatilise kaltsifikatsiooni vältimiseks. Neerupuudulikkuse korral tuleks vältida alumiiniumi sisaldavaid aineid, et vältida nende kogunemist luudesse ja rasket osteomalatsiat. Toidu fosfaadi piiramine on vajalik hoolimata fosfaati siduvate ainete kasutamisest. D-vitamiini lisamine neerupuudulikkuse korral on ohtlik ja nõuab kaltsiumi ja fosfaadi taseme sagedast jälgimist. Ravi peaks piirduma patsientidega, kellel on sümptomaatiline osteomalatsia (mitte alumiiniumist tingitud), sekundaarne hüperparatüreoidismi või postoperatiivne hüpokaltseemia. Kuigi kaltsitriooli manustatakse sekundaarse hüperparatüreoidismi pärssimiseks sageli koos suukaudse kaltsiumiga, on tulemused lõppstaadiumis neeruhaigusega patsientidel varieeruvad. Parenteraalne kaltsitriool on sellistel patsientidel sekundaarse hüperparatüreoidismi ennetamisel parem, kuna kõrge plasmakontsentratsioon pärsib otseselt PTH vabanemist.

Kõrgenenud seerumi kaltsiumitase raskendab sageli D-vitamiini ravi dialüüsipatsientidel. Lihtne osteomalatsia võib reageerida 0,25–0,5 mcg/päevas suukaudsele kaltsitrioolile ning operatsioonijärgse hüperkaltseemia korrigeerimine võib nõuda 2 mcg/päevas kaltsitriooli ja >2 g/päevas elementaarse kaltsiumi pikaajalist manustamist. Kaltsimimeetiline aine tsinakaltseet esindab uut ravimite klassi, mis alandab dialüüsipatsientidel PTH taset ilma seerumi kaltsiumisisaldust suurendamata. Alumiiniumist põhjustatud osteomalatsiat esineb sageli dialüüsipatsientidel, kes on tarvitanud suures koguses alumiiniumi sisaldavaid fosfaate siduvaid aineid. Nendel patsientidel on enne kaltsitriooliga seotud luukahjustuse paranemist vajalik alumiiniumi eemaldamine deferoksamiiniga.

Sümptomaatilist või progresseeruvat hüperparatüreoidismi ravitakse kirurgiliselt. Adenomatoossed näärmed eemaldatakse. Tavaliselt eemaldatakse ka ülejäänud kõrvalkilpnäärmekude, kuna hilisema kirurgilise uuringu käigus on kõrvalkilpnäärmeid raske tuvastada. Hüpoparatüreoidismi tekke vältimiseks implanteeritakse väike osa normaalsest kõrvalkilpnäärmest tagasi sternocleidomastoideuslihase kõhtu või naha alla käsivarde. Mõnikord kasutatakse hüpoparatüreoidismi korral koe krüokonserveerimist hilisemaks siirdamiseks.

Kerge primaarse hüperparatüreoidismiga patsientide kirurgilise ravi näidustused on vastuolulised. 2002. aasta Riiklike Terviseinstituutide asümptomaatilise primaarse hüperparatüreoidismi sümpoosioni kokkuvõtvas aruandes loetleti järgmised kirurgilise ravi näidustused: plasma kaltsiumisisaldus 1 mg/dl (0,25 mmol/l) üle normi; kaltsiuuria üle 400 mg/päevas (10 mmol/päevas); kreatiniini kliirens 30% alla normi vanuse kohta; puusa-, nimme- või kodarluu luutiheduse tippväärtus 2,5 standardhälvet alla kontrolli; vanus alla 50 aasta; võimalik edasine halvenemine.

Kui operatsiooni ei tehta, peaks patsient jääma liikuvaks (vältima immobiliseerimist), järgima kaltsiumivaest dieeti, jooma rohkelt vedelikku neerukivitõve riski vähendamiseks ja vältima ravimeid, mis suurendavad plasma kaltsiumisisaldust, näiteks tiasiiddiureetikume. Plasma kaltsiumisisaldust ja neerufunktsiooni tuleb hinnata iga 6 kuu tagant ning luutihedust iga 12 kuu tagant.

Kuigi asümptomaatilise primaarse hüperparatüreoidismiga patsiente, kellel puuduvad kirurgilise ravi näidustused, saab ravida konservatiivselt, jäävad murekohaks subkliinilise luuhaiguse, hüpertensiooni ja elulemuse oht. Kuigi FHH tuleneb histoloogiliselt ebanormaalse kõrvalkilpnäärmekoe olemasolust, on subtotaalse paratüreoidektoomia ravivastus halb. Kuna ilmsed kliinilised ilmingud on haruldased, piisab tavaliselt vahelduvast ravimravist.

Kerge hüperparatüreoidismi korral langeb plasma kaltsiumitase normaalsele tasemele 24–48 tundi pärast operatsiooni; kaltsiumitaset tuleb jälgida. Raske generaliseerunud fibroosse osteodüstroofiaga patsientidel võib pärast operatsiooni tekkida pikaajaline sümptomaatiline hüpokaltseemia, välja arvatud juhul, kui mitu päeva enne operatsiooni manustatakse 10–20 g elementaarset kaltsiumi. Isegi preoperatiivse kaltsiumi manustamise korral võib olla vajalik kaltsiumi ja D-vitamiini suuremate annuste manustamine, kui luukaltsiumisisaldus (hüperkaltseemia) on liigne.