Hüpofüüsi aneemia (hüpopituitarism) lastel

Somatotroopse hormooni (STH) metaboolsed toimed on keerulised ja avalduvad sõltuvalt manustamiskohast. Kasvuhormoon on peamine lineaarset kasvu stimuleeriv hormoon. See soodustab luude kasvu pikkuses, siseorganite kasvu ja diferentseerumist ning lihaskoe arengut.

Kasvuhormooni puudulikkus tekib hüpofüüsi kasvuhormooni sekretsiooni primaarse häire või hüpotaalamuse regulatsiooni häire tagajärjel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Põhjused hüpofüüsi nannism lapsel.

Organismi kasvu kontrollib suur hulk tegureid. Kasvupeetust võivad põhjustada endokriinse regulatsiooni geneetilised defektid, somaatilised kroonilised haigused ja sotsiaalne ebasoodne olukord. Kasvuprotsesside hormonaalne regulatsioon toimub somatotropiini, kilpnäärmehormoonide, insuliini, glükokortikoidide, neerupealiste androgeenide ja suguhormoonide koostoimel. Ühe neist puudulikkus (vähenenud sekretsioon või häiritud vastuvõtt) võib määrata ühe või teise kasvupeetuse kliinilise variandi.

Hüpopituitarismi etioloogia on väga mitmekesine.

• Kaasasündinud kasvuhormooni puudulikkus.
  • Pärilik (kasvuhormooni geeni, hüpofüüsi transkriptsioonifaktori, STH-RH retseptori geeni patoloogia).
  • Idiopaatiline GH-RH puudulikkus.
  • Hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi arengu häired.
• Omandatud kasvuhormooni puudulikkus.
  • Hüpotalamuse ja hüpofüüsi kasvajad (kraniofarüngioom, hamartoom, neurofibroom, germinoom, hüpofüüsi adenoom).
  • Teiste ajuosade kasvajad (nägemisnärvi kiasmi glioom).
  • Vigastused.
  • Nakkushaigused (viiruslik, bakteriaalne entsefaliit ja meningiit, mittespetsiifiline hüpofüsiit).
  • Suprasellaarsed arahnoidaalsed tsüstid, hüdrotsefaalia.
  • Vaskulaarne patoloogia (hüpofüüsi veresoonte aneurüsmid, hüpofüüsi infarkt).
  • Pea ja kaela kiiritus.
  • Keemiaravi toksilised mõjud.
  • Infiltratiivsed haigused (histiotsütoos, sarkoidoos).
  • Mööduv (põhiseaduslik kasvu ja puberteedi hilinemine, psühhosotsiaalne kääbuskasvulisus).
• Perifeerne resistentsus kasvuhormooni toime suhtes.
  • Kasvuhormooni retseptori geeni patoloogia (mutatsioonid) (Laroni sündroom, Aafrika kääbuskääbus).
  • Bioloogiliselt inaktiivne kasvuhormoon.
  • Insuliinilaadse kasvufaktori (IGF-1) resistentsus.

[ 4 ], [ 5 ]

Pathogenesis

Kasvuhormooni puudulikkus viib insuliinilaadsete kasvufaktorite (valgusünteesi stimulaatorid), fibroblastide kasvufaktori (stimuleerib kõhrerakkude, sidemete, liigeste sidekoe jagunemist), naha epidermaalse kasvufaktori, trombotsüütide kasvufaktorite, leukotsüütide, erütropoetiini, närvide jne sünteesi vähenemiseni maksas, neerudes ja teistes organites. Glükoosi kasutamine väheneb, lipolüüs ja glükoneogenees on pärsitud. Gonadotropiinide, TSH ja AKTH sekretsiooni vähenemine viib kilpnäärme, neerupealise koore ja sugunäärmete funktsiooni languseni.

Pit-1 geeni (või hüpofüüsispetsiifilise transkriptsioonifaktori) geneetilise defekti põhjustatud kasvuhormooni, TSH ja prolaktiini kombineeritud puudulikkus viib hüpotüreoidismi sümptomite ilmnemiseni märkimisväärse kasvupeetuse taustal; võib täheldada bradükardiat, kõhukinnisust, kuiva nahka ja seksuaalse arengu puudumist.

Prop-1 geeni geneetilise defektiga kaasneb prolaktiini, TSH, AKTH, luteotroopse (LH) ja folliikuleid stimuleeriva hormooni (FSH) sekretsiooni puudulikkus koos kasvuhormooni puudulikkusega. Kui Pit-1 ja Prop-1 geenid on häiritud, tekib esmalt kasvuhormooni puudulikkus, millele järgneb teiste adenohüpofüüsi hormoonide sekretsiooni häire.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Sümptomid hüpofüüsi nannism lapsel.

Patsiente, kellel puudub nähtav hüpofüüsi kahjustus järsu kasvupeetuse, kasvukiiruse hilinemise ja luu küpsemise taustal, iseloomustavad normaalsed kehaproportsioonid. Lastearst peaks iga kasvupeetusega lapse jaoks joonistama kasvukõvera. Mõnel lapsel on kasvupeetus märgatav juba aasta lõpuks, kuid sagedamini muutub kasvupeetus ilmseks ja ulatub 2-4 aasta pärast eakaaslaste keskmisest pikkusest kolme standardhälbeni. Iseloomulikud on väikesed näojooned, õhukesed juuksed, kõrge hääl, ümar pea, lühike kael, väikesed käed ja jalad. Kehatüüp on infantiilne, lõtv ja kuiv nahk kollaka varjundiga. Suguelundid on vähearenenud, sekundaarsed sugutunnused puuduvad. Mõnikord täheldatakse sümptomaatilist hüpoglükeemiat, tavaliselt tühja kõhuga. Intelligentsus reeglina ei kannata.

Hüpotalamuse-hüpofüüsi piirkonnas destruktiivsete protsesside arenedes tekib kääbuskasvulisus igas vanuses. Sellisel juhul kasv peatub, tekib asteenia. Puberteeti ei teki ja kui see on juba alanud, võib see taanduda. Mõnikord ilmnevad diabeedi mageduse sümptomid - janu, polüuuria. Kasvav kasvaja võib põhjustada peavalu, oksendamist, nägemishäireid, krampe. Tavaliselt eelneb kasvupeetus neuroloogiliste sümptomite ilmnemisele.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika hüpofüüsi nannism lapsel.

Kasvupeetuse tuvastamine põhineb peamiselt antropomeetrilistel andmetel: kasvu standardhälbe (SH) koefitsient on kronoloogilise vanuse ja soo puhul alla -2, kasvukiirus on alla 4 cm aastas ja kehatüüp on proportsionaalne.

Instrumentaalne uuring

Tüüpiline on hilinenud luu vanus (rohkem kui 2 aastat kronoloogilise vanuse suhtes). Hüpotalamuse-hüpofüüsi piirkonna morfoloogilised muutused ilmnevad magnetresonantstomograafia abil (hüpofüüsi hüpoplaasia või aplaasia, hüpofüüsi varre ruptuuri sündroom, neurohüpofüüsi ektoopia, kaasnevad anomaaliad).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Laboratoorsed uuringud

Kasvuhormooni puudulikkuse diagnoosimine hõlmab stimulatsiooniteste. Kasvuhormooni ühekordne määramine veres somatotroopse puudulikkuse diagnoosimiseks ei oma diagnostilist väärtust sekretsiooni episoodilise iseloomu tõttu. Kasvuhormooni vabastavad somatotroofid verre iga 20-30 minuti järel. STH-stimuleerivad testid põhinevad erinevate ravimite võimel stimuleerida kasvuhormooni sekretsiooni, nende hulka kuuluvad insuliin, arginiin, dopamiin, STH-RH, klonidiin. Klonidiini määratakse annuses 0,15 mg/m² ^kehapinna kohta, vereproove võetakse iga 30 minuti järel 2,5 tunni jooksul. Täielik somatotroopne puudulikkus diagnoositakse kasvuhormooni vabanemise korral stimulatsiooni taustal alla 7 ng/ml, osaline puudulikkus - vabanemise tipul 7-10 ng/ml.

Insuliinilaadsete kasvufaktorite – IGF-1, IGF-2 ja IGF-siduv valk-3 – määramine on üks diagnostiliselt olulisemaid teste kääbuskasvu kinnitamiseks. Insuliinilaadsete kasvufaktorite puudulikkus korreleerub tihedalt IGF-1, IGF-2 ja IGF-siduv valk-3 vähenenud tasemega.

Diferentseeritud diagnoos

Somatotroopse puudulikkuse diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi põhiseadusliku kasvupeetuse ja puberteedipeetuse korral. Laps, kelle vanematel on anamneesis kasvupeetus ja puberteedipeetus, pärib selle arengumustri suure tõenäosusega.

Sellistel lastel on sünnil normaalne kaal ja pikkus, nad kasvavad normaalselt kuni 2. eluaastani, seejärel kasvutempo väheneb. Luude vanus vastab reeglina kasvueale. Kasvukiirus ei ole väiksem kui 5 cm aastas. Stimulatsioonitestid näitavad olulist kasvuhormooni vabanemist (üle 10 ng/ml), kuid kasvuhormooni integreeritud päevane sekretsioon on vähenenud. Puberteet lükkub edasi luude vanuse hilinemise perioodi tõttu. Lõpliku pikkuse saavutamise ajastus on ajas nihkunud, lõplik pikkus on tavaliselt normaalne ilma hormoonravita.

Kõige keerulisem diferentsiaaldiagnoos on lühikese kasvuga sündroomsete vormide puhul:

Laroni sündroom on retseptorite tundetuse sündroom kasvuhormooni suhtes. Selle haiguse molekulaarseks aluseks on mitmesugused mutatsioonid STH retseptori geenis. Sellisel juhul ei ole kasvuhormooni sekretsioon häiritud, kuid sihtkudede tasandil esineb retseptorite tundetus kasvuhormooni suhtes. Kliinilised sümptomid on sarnased kaasasündinud kasvuhormooni puudulikkusega lastel esinevate sümptomitega.

Hormonaalsete tunnuste hulka kuuluvad kasvuhormooni kõrge või normaalne basaaltase veres, hüperergiline kasvuhormooni reaktsioon STH-d stimuleerivatele testidele, IGF ja IGF-siduva valgu-3 madal tase veres.

Laroni sündroomi diagnoosimiseks kasutatakse IGF-1 stimuleerivat testi - kasvuhormooni preparaadi sisseviimist ning IGF-1 ja IGF-BP-3 taseme määramist testi alguses ja üks päev pärast lõppu. Laroni sündroomiga lastel ei ole stimulatsiooni taustal IGF suurenemist, erinevalt hüpofüüsi kääbuskasvuga lastest.

Juba kasvupeetusega laste diferentsiaaldiagnostilise otsingu esimeses etapis võimaldab kliiniline läbivaatus tuvastada sündroomse kääbuskasvuga patsiente, kuna paljusid kromosomaalse patoloogia vorme iseloomustab tüüpiline fenotüüp. See pole aga väga lihtne ülesanne, kuna teadaolevalt on üle 200 kaasasündinud geneetilise sündroomi, millega kaasneb lühike kasv.

Šereševski Turneri sündroom on sugunäärmete düsgeneesi sündroom. Esinemissagedus on 1:2000–1:2500 vastsündinul. Kromosomaalsed kõrvalekalded:

• täielik monosoomia 45X0 (57%);
• isokromosoom 46X(Xq) (17%);
• mosaiikne monosoomia 45X0/46XX;
• 45Х0/47ХХХ (12%);
• mosaiikne monosoomia Y-kromosoomi 45X0/45XY (4%) olemasoluga jne.

Kliiniliste sümptomite hulka kuuluvad kääbuskasvu, tünnikujuline rindkere, laialt asetsevad nibud, vähene karvakasv kuklal, kaelal olevad alarütmivoldid, lühike kael, gooti suulagi, ptoos, mikrognaatia, küünarnukkide valgus-hälve, mitmed pigmenteerunud neevus, käte ja jalgade lümfödeem vastsündinutel.

Seotud haigused: aordi ja aordiklapi defektid, kuseteede defektid, autoimmuunne türeoidiit, alopeetsia, süsivesikute taluvuse häire.

Kasvu stimuleerimiseks on näidustatud ravi rekombinantse kasvuhormooniga. Seksuaalne areng on võimalik östrogeeni ja progesterooni preparaatidega asendusravi taustal.

Noonani sündroom. Haigus on juhuslik, kuid autosoom-dominantne pärandumine on võimalik. Fenotüüp sarnaneb Šereševski-Turneri sündroomiga. Karüotüüp on normaalne. Poistel esineb krüptorhidism ja hilinenud puberteet, parema südame defektid. Vaimne alaareng esineb 50%-l patsientidest. Poiste lõplik pikkus on 162 cm, tüdrukute 152 cm.

Cornelia de Lange sündroomi hulka kuuluvad sünnist saati esinev kasvupeetus, vaimne alaareng, kokkukasvanud kulmud, ptoos, pikad, kõverad ripsmed, mikrogeenia, väike nina eespool avatud ninasõõrmetega, õhukesed huuled, madalal asetsevad kõrvad, hüpertrichoos, vähene karvakasv otsmikul ja kaelal, sündaktüülia, piiratud küünarnuki liikuvus, skeleti asümmeetria, krüptorhidism.

Silver-Russelli sündroomi hulka kuuluvad emakasisene kasvupeetus, skeleti asümmeetria, viienda sõrme lühenemine ja kõverus, kolmnurkne nägu, kitsad huuled rippuvate nurkadega, enneaegne puberteet, puusaliigese kaasasündinud nihestus, neeruanomaaliad, hüpospadia ja vaimne alaareng (mõnedel patsientidel).

Progeeria ehk Hutchinsoni-Gilfordi sündroom – iseloomulikud on enneaegse vananemise tunnused, mis tekivad 2-3 aasta vanuselt, keskmise elueaga 12-13 aastat.

Paljud kroonilised haigused on seotud märkimisväärse kasvupeetusega. Hüpoksia, ainevahetushäired ja pikaajaline joove põhjustavad kasvuprotsesse reguleerivate hormoonide bioloogilise toime realiseerimise võimatust, hoolimata nende piisavast kontsentratsioonist organismis. Sellisel juhul aeglustub kasvutempo reeglina alates somaatilise haiguse algusest, seksuaalne areng hilineb ja luu vanus jääb mõõdukalt kronoloogilisest vanusest maha. Selliste haiguste hulka kuuluvad:

• skeleti haigused - akondroplaasia, hüpokondroplaasia, osteogenees imperfecta, mesoliitikumi düsplaasia;
• soolehaigused - Crohni tõbi, tsöliaakia, malabsorptsioonisündroom, kõhunäärme tsüstiline fibroos;
• toitumishäired - valgupuudus (kwashiorkor), vitamiinipuudus, mineraalide puudus (tsink, raud);
• neeruhaigused - krooniline neerupuudulikkus, neeru düsplaasia, Fanconi nefronoftiis, neerutuubulite atsidoos, nefrogeenne diabeet insipidus;
• südame-veresoonkonna haigused - südame- ja veresoonkonna defektid, kaasasündinud ja varajane kardiit;
• ainevahetushaigused - glükogenoos, mukopolüsahhariidoos, lipoidoos;
• verehaigused - sirprakuline aneemia, talasseemia, hüpoplastiline FA;
• endokriinsüsteemi haigused - hüpotüreoidism, suguelundite düsgenees, Cushingi sündroom, PPR, kompenseerimata suhkurtõbi.

Ravi hüpofüüsi nannism lapsel.

Somatotroopse puudulikkuse korral on vajalik pidev asendusravi inimese kasvuhormooniga. Alates 1985. aastast on kasutatud rekombinantseid kasvuhormooni preparaate. Kasutamiseks on heaks kiidetud Genotropin (Pfaizer), Saizen (Serono), Humatrop (Ely Lilly), Norditropin (NovoNordisk). Nende kasutamise näidustus on hormonaalsete testidega kinnitatud kasvuhormooni puudulikkus. Hüpofüüsi kääbuskasvu ravi jätkub kuni kasvutsoonide sulgumiseni või sotsiaalselt vastuvõetava pikkuse saavutamiseni. Tüdrukute puhul on see 155 cm, poiste puhul 165 cm.

Vastunäidustused: pahaloomulised kasvajad, koljusiseste kasvajate progresseeruv kasv.

Hüpofüüsi kääbuskasvu ravi efektiivsuse kriteeriumiks on lapse kasvukiiruse suurenemine. Esimesel aastal kasvab laps pikkuseks 8–13 cm, seejärel 5–6 cm aastas. Kasvuhormooniga ravi ei kiirenda luustiku küpsemist ning puberteet algab sobival luueas.

Panhüpopituitarismiga lastel on lisaks kasvuhormoonravile vajalik asendusravi teiste hormoonidega - naatriumlevotüroksiin, glükokortikosteroidid, desmopressiin. Gonadotropiini puudulikkuse korral on ette nähtud suguhormoonid. Panhüpopituitarismiga lastel, kellel ravitakse kasvuhormooniga hilja, stimuleeritakse puberteeti kaugemal perioodil, et realiseerida lapse kasvupotentsiaali.

Prognoos

Asendusravi kasvuhormooni preparaatidega ning kilpnäärme-, neerupealise- ja suguhormoonide õigeaegne manustamine määravad kaasasündinud hüpopituitarismiga lastel soodsa prognoosi elule ja töövõimele. Omandatud destruktiivsete protsesside korral hüpofüüsis sõltub prognoos patoloogilise protsessi olemusest ja kirurgilise sekkumise tulemustest.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]