Hüpotüreoidism rasedatel naistel

Raseduseaegne hüpotüreoos on kliiniline sündroom, mille põhjustab kilpnäärmehormoonide pikaajaline ja püsiv puudulikkus organismis või nende bioloogilise toime vähenemine koe tasandil.

Rasedus on periood, mis avaldab nii emale kui ka lootele suurt füsioloogilist stressi. Kui rasedust raskendavad endokriinsed häired, näiteks hüpotüreoidism, võib emale ja lootele kahjulike mõjude potentsiaal olla tohutu.

Hüpotüreoidismiga naistel on viljakus vähenenud; isegi rasestumise korral suureneb abordi risk ning rasedusaegse hüpertensiooni, aneemia, platsenta irdumise ja sünnitusjärgse hemorraagia risk.[ 1 ] Nende tüsistuste risk on suurem naistel, kellel on ilmne hüpotüreoidismi vorm, mitte subkliiniline.

Epidemioloogia

Kerge joodipuudusega piirkondades on rasedus kilpnäärme stimuleerimisel üsna tugev tegur. Kilpnäärme funktsiooni stimuleeritakse raseduse ajal, suurendades kilpnäärmehormoonide seondumist verevalkudega, suurendades inimese kooriongonadotropiini (hCG) taset, millel on nõrk "türeotroopne" toime, suurendades ema kilpnäärme joodi ebapiisavat varustust suurenenud joodi eritumise tõttu uriiniga raseduse ajal ja joodi tarbimist loote-platsenta kompleksis, samuti suurendades platsenta türoksiini (T4) dejodinatsiooni. Kõik ülaltoodud mehhanismid on adaptiivse füsioloogilise iseloomuga ja piisava joodikoguse juuresolekul viivad asjaoluni, et kilpnäärmehormoonide tootmine raseduse esimesel poolel suureneb 30–50%. Joodi tarbimise vähenemine raseduse ajal viib kilpnäärme kroonilise stimulatsioonini, suhtelise rasedusaegse hüpotüreoosini (T4 tootmise suurenemine vaid 15–20%) ja struuma tekkeni nii emal kui ka lootel.

Äsja diagnoositud hüpotüreoidismi esinemissagedus raseduse ajal (erinevate allikate kohaselt) on vahemikus 2–5%. Kilpnäärme peroksidaasi antikehade levimus rasedate naiste populatsioonis on 5–14%. Kilpnäärme antikehade levimusega (isegi kilpnäärme normaalse esialgse funktsiooni ja struktuuri korral) raseduse ajal kaasneb suurenenud risk spontaanseks abordiks varases staadiumis, hüpotüreoidismi avaldumine ja sünnitusjärgse türeoidiidi teke.

Sellega seoses peavad kõik joodipuuduse tsoonides elavad naised tänapäevaste soovituste kohaselt 8.–12. rasedusnädalal (ja optimaalselt raseduse planeerimise etapis) määrama kilpnääret stimuleeriva hormooni (TSH), vaba T4 ja kilpnäärme peroksidaasi antikehade taseme vereseerumis.

Hüpotüreoidismi levimus raseduse ajal on hinnanguliselt 0,3–0,5% ilmse hüpotüreoidismi korral ja 2–3% subkliinilise hüpotüreoidismi korral.[ 2 ]

Põhjused hüpotüreoidism rasedatel naistel

Autoimmuunne türeoidiit on raseduse ajal esineva hüpotüreoidismi kõige levinum põhjus. Teiste põhjuste hulka kuuluvad kilpnäärme radiojoodi ablatsioon hüpertüreoidismi või kilpnäärmevähi raviks, kilpnäärmekasvajate operatsioon ja harvemini tsentraalne hüpotüreoidismi, sealhulgas ektoopiline kilpnääre, ning ravimid nagu rifampiin ja fenütoiin, mis kiirendavad kilpnäärme ainevahetust. Joodipuudus on aga endiselt üks peamisi hüpotüreoidismi põhjuseid, nii ilmse kui ka subkliinilise, kogu maailmas.

Sümptomid hüpotüreoidism rasedatel naistel

Raseduseaegne hüpotüreoos on tavaliselt asümptomaatiline, eriti subkliinilises vormis. Hüpotüreoidismile viitavad nähud ja sümptomid on ebapiisav kaalutõus, külmatalumatus, kuiv nahk ja sügavate kõõluste reflekside aeglane lõdvestumine. Rasedusega seostatakse sageli ka teisi sümptomeid, nagu kõhukinnisus, väsimus ja letargia.

Subkliiniline hüpotüreoos

Subkliiniline hüpotüreoidismi defineeritakse kui kõrgenenud TSH taset normaalsete FT4 ja FT3 kontsentratsioonide juures. Subkliinilise hüpotüreoidismi esinemissagedus raseduse ajal on hinnanguliselt 2–5%.[ 3 ] See on peaaegu alati asümptomaatiline. Subkliinilise hüpotüreoidismiga naistel on suurem tõenäosus TPO antikehade suhtes positiivseks kui eutüreoidse seisundiga naistel (31% vs 5%).[ 4 ] Etioloogia on sarnane ilmse hüpotüreoidismi omaga. Kuna arvukad uuringud on näidanud, et subkliiniline hüpotüreoidismiga kaasnevad ebasoodsad ema ja loote tulemused, soovitavad enamik ravijuhiseid subkliinilise hüpotüreoidismiga naistel türoksiini asendusravi. Kuigi türoksiiniravi on näidanud, et see parandab sünnitusabi tulemusi, ei ole see näidanud, et see muudaks järglaste pikaajalist neuroloogilist arengut.

Vormid

Eristatakse primaarset hüpotüreoidismi, mis on põhjustatud kilpnäärmekoe hulga vähenemisest, ja tsentraalset hüpotüreoidismi (hüpofüüsi ja hüpotalamuse).

Hüpotüreoidismi oht emale ja lootele

Ema hüpotüreoidismi ebapiisav ravi võib põhjustada raseduse tüsistusi, nagu spontaansed raseduse katkemised (19,8%), varajane toksikoos (33%), ähvardav raseduse katkemine tiinuse erinevates etappides (62%), rauavaegusaneemia (66%), gestoos (11,2%), loote-platsenta puudulikkus (70%), platsenta irdumine (5%), loote emakasisene surm (2–7%) ja sünnitusjärgne hemorraagia (4,2%).

Lootel võib ema türoksiini transplatsentaarne läbimine raseduse alguses mängida olulist rolli normaalse aju arengu seisukohalt. Seega täheldasime perinataalse entsefalopaatia ilminguid 19,8%-l lastest. Selle vastsündinute kontingendi seas oli ante- ja intranataalse hüpoksia ja asfüksia esinemissagedus 19,6%, hüpotroofia - 13,7%. Isegi tervena sündides võib 50%-l ebapiisavalt hästi kompenseeritud hüpotüreoidismiga emade lastest esineda puberteedihäireid, intellektuaalse funktsiooni langust ja kõrget haigestumust. Kilpnäärme peroksidaasi antikehade taseme tõusuga emade lastel, isegi normaalse kilpnäärme funktsiooni korral, suureneb vaimse alaarengu risk.

Tüsistused ja tagajärjed

Ravimata ema hüpotüreoos võib põhjustada enneaegset sünnitust, väikest sünnikaalu ja vastsündinu hingamispuudulikkust.

Mitmed Man jt [ 5 ], Haddow jt [ 6 ] uuringud ning Rowett jt ja Pop jt [ 7 ] uuemad uuringud on andnud veenvaid tõendeid selle kohta, et hüpotüreoidismiga emadele sündinud lastel oli oluliselt suurem risk IQ, neuroloogilise arengu ja õppimisvõime halvenemiseks. Ravimata hüpotüreoidismiga naistel sündinud lastel oli IQ 7 punkti madalam kui tervete naiste ja türoksiinilisandeid saavate naiste laste keskmine IQ. See risk kehtib mitte ainult ravimata naistel sündinud laste, vaid ka optimaalsest väiksemaid toidulisandeid saavate naiste kohta. Rowett jt uuring näitas, et neil lastel esines kergeid üldise intellekti puudujääke, kuid visuaal-ruumilised võimed, keel, peenmotoorika ja eelkooliealised oskused ei muutunud. See uuring rõhutab vajadust naiste piisava järelkontrolli järele pärast ravi alustamist.

Joodipuuduses emade lastel läks veelgi halvemini: keskmine globaalne IQ-defitsiit oli üle 10 punkti ja paljudel oli ka tähelepanupuudulikkuse ja hüperaktiivsuse häire.[ 8 ]

Diagnostika hüpotüreoidism rasedatel naistel

Subkliinilise primaarse hüpotüreoidismi korral tuvastatakse kilpnääret stimuleeriva hormooni kontsentratsiooni isoleeritud suurenemine normaalse vaba T4 sisaldusega; manifestse primaarse hüpotüreoidismi korral tuvastatakse TSH taseme tõusu ja vaba T4 kontsentratsiooni languse kombinatsioon. Sekundaarse hüpotüreoidismi korral on nii TSH kui ka T4 sisaldus vähenenud.

Peaaegu 90% juhtudest on spontaanse hüpotüreoidismi põhjuseks autoimmuunne türeoidiit. Autoimse türeoidiidi diagnoosimise aluseks vastavalt Venemaa Endokrinoloogide Assotsiatsiooni (2002) soovitustele peetakse järgmisi "peamisi" kliinilisi ja laboratoorseid tunnuseid.

• Primaarne hüpotüreoidismi vorm (ilmselgelt avaldunud või püsiv subkliiniline).
• Kilpnäärmekoe antikehade olemasolu ja ultraheliuuringul tuvastatud autoimmuunpatoloogia tunnused (hüpertroofilise vormi korral suurenenud maht, kilpnäärmekoe ehhogeensuse ja heterogeensuse difuusne vähenemine või suurenemine). Kilpnäärmevastaseid antikehi ( türeoglobuliini antikehad, kilpnäärmeperoksidaasi antikehad) määratakse autoimmuunse türeoidiidi korral 80–90% juhtudest ja reeglina väga kõrge tiitriga. Kilpnäärmekoe antikehade hulgas on kilpnäärmeperoksidaasi antikehad autoimmuunhaiguse diagnoosimisel üliolulised, kuna türeoglobuliini antikehade isoleeritud kandlus on äärmiselt haruldane ning sellel on väiksem kliiniline ja diagnostiline tähtsus.

Vähemalt ühe nimetatud diagnostilise tunnuse puudumisel on autoimmuunse türeoidiidi diagnoos tõenäosuslik.

Kui rasedust planeerivatel naistel, kellel puudub hüpotüreoidismi esinemine, avastatakse kilpnäärme antikehi ja/või ultraheli abil tuvastatakse autoimmuunse türeoidiidi tunnuseid, on enne rasestumist vaja uurida kilpnäärme funktsiooni (TSH ja vaba T4 kontsentratsiooni veres) ning jälgida seda igal raseduse trimestril. Hüpotüreoidismi (manifestse või subkliinilise) avastamisel määratakse viivitamatult naatriumlevotüroksiinravi.

Hüpotüreoidismiga raseda naise dünaamiline jälgimine

• Hüpotüreoidismi kompenseeritud seisundis on endokrinoloogi vaatluste sagedus üks kord iga 8–12 nädala järel ja günekoloogi poolt vastavalt standarditele.
• Geneetilise sõeluuringu käigus tehakse loote seisundi sünnieelne diagnostika: ultraheli 10.–14. nädalal loote anatoomia ja koorioni seisundi hindamiseks koos kuklaluu läbipaistvuse paksuse mõõtmisega kaasasündinud väärarengute ja kromosomaalse patoloogia riskirühma määramiseks; 22.–24. nädalal loote anatoomia, platsenta seisundi ja lootevee hulga hindamiseks kaasasündinud väärarengute ja loote kromosomaalse patoloogia markerite (absoluutsete ja suhteliste) tuvastamiseks; 34. nädalal loote anatoomia ja arenguastme hindamiseks loote kaasasündinud väärarengute tuvastamiseks nende hilise avastamise korral. 16.–20. nädalal võetakse emalt vereproovid vähemalt kahe seerumimarkeri testimiseks: α-fetoproteiin (AFP) ja hCG. Loote seisundi invasiivne diagnostika (aminotsentees, kordotsentees, koorioni biopsia) viiakse läbi vastavalt näidustustele pärast geneetikuga konsultatsiooni.
• Alates 20. nädalast tehakse loote nabaarteris, aordis ja keskmise ajuarteris verevoolu Doppleri ultraheliuuring. Ultraheliuuringu sagedus on üks kord iga 4 nädala tagant.
• Alates 12. rasedusnädalast, üks kord kuus - fetoplatsentaarse komplekshormoonide (platsenta laktogeen, progesteroon, östriool, kortisool) ja AFP uuring. Saadud tulemuste hindamine peaks olema dünaamiline, põhjalik, kasutades kõigi viie parameetri protsentiililist hindamist.
• Alates 26. rasedusnädalast on näidustatud kardiotokograafiline uuring, mille käigus hinnatakse objektiivselt emaka motoorika näitajaid ja loote südame löögisagedust.

Ravi hüpotüreoidism rasedatel naistel

Hüpotüreoidismi ravi raseduse ajal piirdub kilpnäärmehormoonide (levotüroksiinnaatriumi) asendusravi määramisega ning kohe pärast raseduse algust suurendatakse levotüroksiinnaatriumi annust ligikaudu 50 mikrogrammi päevas.

Raseduse ajal esmakordselt avastatud hüpotüreoidismi korral (nii manifestse kui ka subkliinilise) või eelnevalt esinenud hüpotüreoidismi dekompenseerimise korral määratakse naatriumlevotüroksiini täielik asendusannus kohe, st ilma järkjärgulise suurendamiseta.

Levotüroksiinnaatriumi tuleb võtta tühja kõhuga 30–40 minutit enne sööki. Arvestades, et mõned ravimid võivad levotüroksiinnaatriumi biosaadavust oluliselt vähendada (nt kaltsiumkarbonaat, rauapreparaadid), tuleks teiste ravimite võtmine pärast levotüroksiinnaatriumi võtmist võimaluse korral 4 tunniks edasi lükata.

TSH ja vaba T4 kontsentratsiooni uuringuid naatriumlevotüroksiini võtmise ajal tehakse iga 8–12 nädala järel. TSH sisaldus muutub kilpnäärmehormoonide määramisel väga aeglaselt, seetõttu raseduse ajal tehakse naatriumlevotüroksiini annuse lõplik valik vereseerumi vaba T4 kontsentratsiooni põhjal, mis peaks olema laboratoorse normi ülempiirile lähemal.

Naatriumlevotüroksiiniga asendusravi saavatel rasedatel vaba T4 sisalduse määramisel ei tohiks ravimit võtta enne hormonaalseks analüüsiks vere võtmist, kuna sel juhul võivad testi tulemused olla mõnevõrra üle hinnatud. Ainult TSH testimisel ei mõjuta naatriumlevotüroksiini võtmine testi tulemusi mingil moel.

Levotüroksiinnaatriumi annust suurendatakse järk-järgult kogu rasedusperioodi vältel ja raseduse lõpuks 30–50%.

Ei ole mingit põhjust keelduda joodipuudulikes piirkondades elavate rasedate naiste kohustuslikust profülaktilisest füsioloogilisest (200 mcg/päevas kaaliumjodiidi) joodiannusest (erandiks ei ole ka autoimmuunse türeoidiidiga patsiendid, kellel on kilpnäärme antikehade isoleeritud kandlus).

Ähvardatud raseduse katkemise ravi

Ravi viiakse läbi vastavalt üldtunnustatud skeemidele. β-adrenomimeetikumide rühma (fenoterool, heksoprinaliin) preparaadid ei ole vastunäidustatud ohustatud raseduse katkemise ravis hüpotüreoidismiga patsientidel.

Fetoplatsentaalse puudulikkuse ennetamine ja ravi

Arvestades loote-platsentaarse puudulikkuse suurt riski hüpotüreoidismiga patsientidel, on soovitatav raseduse teisel ja kolmandal trimestril profülaktilistel eesmärkidel kasutada metaboolse ravi kompleksi 21 päeva jooksul.

Kui ilmnevad fetoplatsentaalse puudulikkuse kliinilised ja laboratoorsed tunnused, viiakse ravi läbi sünnitushaiglas. Fetoplatsentaalse puudulikkuse kompleksne ravi hõlmab vasoaktiivsete, ainevahetust parandavate ja ainevahetust soodustavate ravimite infusioone.

Hepariini inhalatsioonid

Kilpnäärmehaigustega rasedate naiste fetoplatsentaalse puudulikkuse ravis on soovitatav kasutada naatriumhepariini inhalatsioone. Meetodi eelisteks on koagulatsiooni (verejooks, trombotsütopeenia, "tagasilöögi" sümptom) ja süstimise (hematoomid, nekroos, abstsessid) tüsistuste puudumine, pikaajalise kasutamise võimalus ja range koagulatsioonikontrolli puudumine ravi ajal.

Näidustused:

• primaarne fetoplatsentaalne puudulikkus;
• fetoplatsentaalse puudulikkuse dekompenseeritud vorm;
• gestoosi ennetamine;
• Kerge kuni mõõduka gestoosi esinemine.

Arvestades platsentaarbarjääri läbitungimatust naatriumhepariini suhtes, on selle kasutamine võimalik raseduse igas staadiumis. Vastunäidustused:

• väljakujunenud hemostaasi defekt (hemofiilia);
• protrombiinisisalduse vähenemine alla 50%;
• trombotsütopeenia alla 100 g/l;
• hüpofibrinogeneemia alla 1 g/l. Annustamine

Gestoosi ennetamiseks: päevane annus - 250-300 U/kg, kuuri kestus - 5-7 päeva, kuuride arv - 2-3, kuuride vaheline intervall - 2 päeva.

Fetoplatsentaalse puudulikkuse ja gestoosi raviks: päevane annus - 500–700 U/kg, kuuri kestus - 21–28 päeva, kuuride arv - 1–2, kuuride vaheline intervall - 2–3 nädalat.

Inhalatsioonid viiakse läbi 2 korda päevas 12-tunnise intervalliga.

Rasedate hüpotüreoidismiga naiste aneemia raviks on vajalik raua, foolhappe ja B-vitamiinide kombinatsioon, kuna hüpotüreoidismi korral väheneb maomahla happesus ning aklorhüüdria korral väheneb ülaltoodud vitamiinide ja mikroelementide imendumine. Soovitatav ravim on raudsulfaat + foolhape + tsüanokobalamiin (Ferro-Folgamma), 1 kapsel 3 korda päevas pärast sööki. Kuuri kestus on 4 nädalat.

Näidustused haiglaraviks

• Raseduse katkestamise tõsise ohu korral on raseduse pikendamiseks mõeldud ravi näidustatud sünnitushaiglas haiglaravi.
• Kui avastatakse fetoplatsentaalse puudulikkuse tunnuseid, on vaja haiglaravi igal rasedusetapil läbivaatuseks ja raviks.
• 37–38 nädalal – haiglaravi loote hoolikaks jälgimiseks, sünnitusabi tüsistuste raviks ning optimaalse sünnitusaja ja -meetodi valimiseks.

Levotüroksiinnaatriumi annuse valimine rasedusaegsete tüsistuste puudumisel ei vaja statsionaarset ravi ja on võimalik ambulatoorselt.

Sünnituse juhtimine hüpotüreoidismiga patsientidel

Hüpotüreoidismi korral on sünnituse kulgu sageli keeruline amnionivedeliku enneaegne purunemine, patoloogiline eelperiood, loote hüpoksia ja sünnitusjärgne hemorraagia.

Selle patsientide kategooria võimalike sünnituse kõrvalekallete vältimiseks on soovitatav läbi viia programmeeritud sünnitus, kui keha on bioloogiliselt sünnituseks absoluutselt valmis:

• vajadusel osutada sünnituse ajal terapeutilist sünnitusabianesteesiat ja tagada piisav valuvaigistus;
• Lootevee enneaegse eritumise korral kasutage sünnituse esilekutsumiseks prostaglandiinirühma kuuluvaid ravimeid või oksütotsiini; kui tuvastatakse sünnituse nõrkus, kasutage sünnituse esilekutsumiseks õigeaegselt oksütotsiini piisavas annuses.

Meie andmetel on sünnitusjärgse verejooksu esinemissagedus hüpotüreoidismiga patsientidel 4,2% (keskmise populatsioonimääraga 0,5%). Peaaegu igal kümnendal hüpotüreoidismiga patsiendil on platsentaarne ja varajane sünnitusjärgne periood keeruline. Sellega seoses on eriti oluline verejooksu ennetamine selles rasedate kategoorias (sünnituse juhtimine infusioonisüsteemi ühendamise abil, piisav valuvaigisti, uterotooniliste ravimite õigeaegne manustamine).

Imetamine

Imetamine ei ole hüpotüreoidismiga patsientidele vastunäidustatud. Pärast sünnitust tuleb levotüroksiinnaatriumi annust vähendada algannuseni. Täieliku laktatsiooni korral võib levotüroksiinnaatriumi vajadus suureneda keskmiselt 20%.

Sünnitusjärgsel perioodil võib naistel, kellel on kilpnäärme antikehad, tekkida sünnitusjärgne türeoidiit. Pärast valikulist destruktiivse hüpertüreoidismi faasi, mis avaldub valutu ja asümptomaatilise türeoidiidina (1.-4. kuul sünnitusjärgsel perioodil), tekib ligikaudu 23% juhtudest püsiva hüpotüreoidismi faas (5.-7. kuul sünnitusjärgsel perioodil). Sellisel juhul määratakse asendusravi naatriumlevotüroksiiniga vastavalt tavapärasele skeemile.

Ärahoidmine

Arvestades asjaolu, et embrüogeneesi algstaadiumis (kuni 12 nädalat) kontrollivad ainult ema kilpnäärmehormoonid, tuleks hüpotüreoidismi kompenseerimine läbi viia raseduseelse ettevalmistuse etapis. Kompenseeritud hüpotüreoidismi korral ei ole raseduse planeerimise vastunäidustust.

Raseduseelses staadiumis määratakse vereseerumis vaba T4 sisaldus ja kohandatakse naatriumlevotüroksiini annust. Arvatakse, et hüpotüreoidismi piisav kompenseerimine raseduse planeerimise etapis vastab TSH kontsentratsioonile 0,4–2,0 mIU/l ja vaba türoksiini (T4) kontsentratsioonile, mis on lähemal normi ülempiirile.

Dekompenseeritud hüpotüreoidismiga naistel esineb sageli erineva raskusastmega menstruaaltsükli häireid (kõige sagedamini hüpoluteinismi), mis võib viia raseduse enneaegse katkestamise ja primaarse fetoplatsentaalse puudulikkuse (FPI) tekkeni raseduse ajal. Lisaks avastatakse hüperprolaktineemiat ligikaudu 40%-l primaarse hüpotüreoidismiga patsientidest. Piisav asendusravi naatriumlevotüroksiiniga normaliseerib prolaktiini sekretsiooni enamikul juhtudel.

Arvestades loote kaasasündinud väärarengute (VVV) suurt esinemissagedust hüpotüreoidismiga emade vastsündinutel (meie andmetel - 10,3%), perikonseptsiooniperioodil (optimaalselt 2-3 kuud enne rasestumist) ja kuni 12. rasedusnädalani, on näidustatud foolhappe kõrge sisaldusega (0,8-1,0 mg) multivitamiinipreparaatide või 1 mg foolhappe tablettide kasutamine päevas.

Prognoos

Hüpotüreoidismi prognoos on soodne. Kui hüpotüreoidismi esmakordselt avastatakse raseduse ajal (eriti subkliinilises vormis), võib türoksiini manustamise sünnitusjärgsel perioodil lõpetada koos diagnoosi hilisema korrigeerimisega.

1. Klein RZ, Haddow JE, Faix JD, Brown RS, Hermos RJ, Pulkkinen A jt. Kilpnäärme puudulikkuse levimus rasedatel. Clin Endocrinol (Oxf) 1991;35:41–6.
2. Abalovich M, Gutierrez S, Alcaraz G, Maccallini G, Garcia A, Levalle O. Rasedust raskendav ilmne ja subkliiniline hüpotüreoos. Thyroid. 2002;12:63–6.
3. Man EB, Jones WS, Holden RH, Mellits ED. Kilpnäärme talitlus inimese raseduse ajal, 8, 7-aastaste järglaste arengupeetus: seos ema vanuse ja ema kilpnäärme talitlusega. Am J Obstet Gynecol. 1971;111:905–16.
4. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J jt. Ema kilpnäärme puudulikkus raseduse ajal ja lapse hilisem neuropsühholoogiline areng. N Engl J Med. 1999;341:549–55.
5. Rovet JF. Ema hüpotüreoidismi neuroarengulised tagajärjed raseduse ajal (abstrakt 88; Ameerika Kilpnäärme Assotsiatsiooni aastakoosolek) Thyroid. 2004;14:710.
6. Pop VJ, Kuijpens JL, van Baar AL, Verkerk G, van Son MM, de Vijlder JJ jt. Ema vaba türoksiini madal kontsentratsioon raseduse alguses on seotud psühhomotoorse arengu kahjustusega imikueas. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;50:149–55.
7. Vermiglio F, Lo Presti VP, Moleti M, Sidoti M, Tortorella G, Scaffidi G jt. Tähelepanu puudulikkuse ja hüperaktiivsuse häired kerge kuni mõõduka joodipuudusega kokku puutunud emade järglastel: võimalik uudne joodipuuduse häire arenenud riikides. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:6054–60.
8. Woeber KA Subkliiniline kilpnäärme düsfunktsioon. Arch Intern Med. 1997;157:1065–8.
9. Jayme JJ, Ladenson PW. Subkliiniline kilpnäärme talitlushäire eakatel. Trends Endocrinol Metab. 1994;5:79–86.