Isoleeritud hüpogonadotroopne munasarjade hüpofunktsioon

Tekib munasarjade funktsiooni ebapiisava stimuleerimise tagajärjel hüpofüüsi gonadotroopsete hormoonide (GH) poolt. Hüpofüüsi GH vähenenud või ebapiisavat sekretsiooni võib täheldada siis, kui selle gonadotroofid on kahjustatud või kui hüpotalamuse luteiniseeriva hormooni poolt gonadotroofide stimuleerimine on vähenenud, st sekundaarne munasarjade hüpofunktsioon võib olla hüpofüüsi, hüpotaalamuse ja sagedamini segatüüpi - hüpotaalamuse-hüpofüüsi. Hüpotalamuse-hüpofüüsi süsteemi (HPS) gonadotroopse funktsiooni vähenemine võib olla primaarne või sõltuv, st tekkida teiste endokriinsete ja mitte-endokriinsete haiguste taustal.

[ 1 ]

Põhjused isoleeritud hüpogonadotroopse munasarjade hüpofunktsiooni korral

HGS-i gonadotroopse funktsiooni primaarse vähenemisega tekib kliiniliste sümptomite kompleks, mida nimetatakse isoleeritud hüpogonadotroopseks munasarjade hüpofunktsiooniks (IHGO). Selle haiguse esinemissagedus on madal. Sagedamini haigestuvad noored naised.

Isoleeritud hüpogonadotroopse munasarjade hüpofunktsiooni põhjus ja patogenees. Isoleeritud hüpogonadotroopne munasarjade hüpofunktsioon võib olla kaasasündinud või omandatud. IG Dzenis ja EA Bogdanova tõid esile pärilike tegurite olulise rolli. Sugupuu ja varajase anamneesi andmete analüüsimisel näidati, et erinevate hüpogonadismi vormidega tüdrukutel esines 76,9% juhtudest emadel reproduktiivsüsteemi häireid; samu häireid täheldati sageli teise-kolmanda astme sugulastel nii ema kui ka isa poolel.

LH taseme langus võib olla seotud kesknärvisüsteemi katehhoolamiinide taseme regulatsiooni häirega. GP Koreneva usub, et patsientidel, kellel on madal LH eritumine, kuid suurenenud dopamiini sekretsioon, võib eeldada kas primaarse häire esinemist hüpotalamuse neurosekretoorsete rakkude tasemel, mis ei reageeri piisavatele dopamiinergilistele stiimulitele, või häiret hüpofüüsi tasemel.

Inhibiini rolli munasarjade hüpofunktsiooni tsentraalsete vormide patogeneesis ei ole täielikult uuritud. Inhibiinid on follikulaarvedelikust ja granuloosrakkudest eraldatud peptiidid, mis pärsivad FSH sünteesi ja sekretsiooni hüpofüüsi tasandil ning luliberiini sekretsiooni hüpotalamuse tasandil.

Isoleeritud hüpogonadotroopse munasarjade hüpofunktsiooniga patsientidel on sugukromatiin positiivne, karüotüüp 46/XX.

Isoleeritud hüpogonadotroopse munasarja hüpofunktsiooni patoloogiline anatoomia. Sekundaarset hüpogonadotroopset hüpofunktsiooni iseloomustab korrektselt moodustunud munasarjade olemasolu normaalse arvu ürgfolliikulite olemasoluga, mis arenedes jõuavad vaid väikeste küpsete vormideni, millel on 1-2 rida granuloosrakke. Tsüstiliste folliikulite moodustumine, mis kiiresti atresia läbivad, on äärmiselt haruldane. Kollaseid ja valgeid kehasid tavaliselt ei tuvastata. Koore interstitsiaalses koes on rakuliste elementide arv vähenenud. Kõik need tunnused viivad munasarjade hüpoplaasiani. Peamiselt LH puudulikkuse korral on hüpoplaasia vähem väljendunud kui mõlema GT puudulikkuse korral; neis leidub tsüstilisi ja atreetilisi folliikuleid.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Sümptomid isoleeritud hüpogonadotroopse munasarjade hüpofunktsiooni korral

Isoleeritud hüpogonadotroopse munasarjade hüpofunktsiooni sümptomid. Patsientide kaebused piirduvad primaarse või sekundaarse amenorröaga, mille tagajärjeks on viljatus. Kuumahooge tavaliselt ei täheldata. Somaatilisi kõrvalekaldeid ei avastata. Patsiendid on keskmise või pika kasvuga. Naiseliku kehaehitusega, harva eunuhoidsete proportsioonidega.

Günekoloogilisel läbivaatusel on välised suguelundid normaalse struktuuriga, mõnikord hüpoplaasia tunnustega. Emakas ja munasarjad on vähenenud, mida kinnitavad objektiivsed uurimismeetodid (pneumopelvigraafia, ultraheli). Teisesed sugutunnused on hästi arenenud, piimanäärmete hüpoplaasiat täheldatakse harva. Kehakaal on tavaliselt normaalne.

Haiguse kulgu määravad peamiselt gonadotroopse funktsiooni väljalülitumise aeg ja GG taseme languse aste. Isoleeritud hüpogonadotroopse munasarjade hüpofunktsiooni sündroomi prepuberteedilises variandis on hüpogonadismi sümptomid kõige ilmekamad, ulatudes kuni eunuhoidismini, sekundaarsete sugutunnuste arengu puudumiseni ja osteoporoosini. Haiguse hilisemas staadiumis on kliinilised sümptomid reeglina nõrgalt väljendunud. Samal ajal on nii hüpoöstrogenismi aste kui ka GG taseme languse aste vähem väljendunud. Need erinevused määravad suuresti haiguse ravitaktika ja prognoosi. Töövõime languseni viivaid tüsistusi ei täheldata.

Kolju röntgenpildil patoloogiat kas ei avastata või avastatakse suurenenud koljusisese rõhu ja endokrinoossi märke dura mater'i kaltsifikatsioonipiirkondade kujul otsmiku-parietaalses piirkonnas ja turjakõva selja taga, selle väiksust ja selja sirgust ("juveniliseerumine"). Hüpogonadismi kõige levinum röntgenülesvõte on hüpertroofiline osteoporoos, mis tavaliselt esineb randmeliigese ja selgroo luudes.

EEG näitab orgaanilise ajupatoloogia, dientsefaaliliste häirete ja ebaküpsuse tunnuseid. EEG muutuste puudumine ei välista siiski isoleeritud hüpogonadotroopse munasarjade hüpofunktsiooni diagnoosi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostika isoleeritud hüpogonadotroopse munasarjade hüpofunktsiooni korral

Isoleeritud hüpogonadotroopse munasarja hüpofunktsiooni diagnostika. Emakakaela lima uuring näitab hüpoöstrogeenilisust, "pupilli" sümptom on negatiivne ja nõrgalt väljendunud. CI kõigub 0 kuni 10%, IS näitab peamiselt tupe epiteeli vahepealseid rakke, leitakse basaal- ja parabasaalrakke (näiteks 10/90/0). Rektaalne temperatuur on monofaasiline.

Hormonaalne uuring näitab mõõdukat, harvemini väljendunud hüpoöstrogeeni. Östrogeeni tase on madal ja monotoonne. HG (LH ja FSH) tase on kas langenud või on normaalse basaaltaseme alumise piiri lähedal ja monotoonne. Prolaktiini tase on muutumatu.

Progesterooni test on tavaliselt negatiivne, mis näitab hüpoöstrogeensuse astet. Östrogeeni-gestageeni sisaldavate ravimitega tehtud test on positiivne ja näitab endomeetriumi funktsionaalset säilimist.

Munasarjade funktsiooni stimuleerivad hormonaalsed testid on positiivsed. 75–150 Ü MCG intramuskulaarne või 1500 Ü hCG intramuskulaarne manustamine 2–3 päeva jooksul põhjustab vere östrogeenitaseme tõusu, CI suurenemist, SI nihkumist paremale (ilmuvad pindmised rakud) ning täheldatakse „pupilli“ sümptomit ja sõnajala turset. Võib esineda ka subjektiivne reaktsioon, mis avaldub raskustunde ja valuna munasarjade piirkonnas ning suurenenud leukorröana.

Positiivne klomifeeni test (100 mg/päevas 5 päeva jooksul). Koos östrogeeni taseme tõusuga määratakse ka LH ja FSH taseme tõus veres. Kuid haiguse raske vormi korral, kus östrogeeni, LH ja FSH tase langeb järsult, annab klomifeeni test negatiivse tulemuse.

Hüpotalamuse või hüpofüüsi kahjustuse taseme diagnoosimiseks isoleeritud hüpogonadotroopse munasarjade hüpofunktsiooni korral pakutakse välja LH-RH (luliberiini) test annuses 100 mcg intravenoosselt jugavoolu teel. LH ja FSH taseme tõus vastusena selle manustamisele peaks viitama haiguse hüpotalamuse tekkele, gonadotroopse reaktsiooni puudumine aga hüpofüüsi tekkele. Siiski on teada, et hüpofüüsi gonadotroopset reaktsiooni määravad paljud tegurid ja see sõltub suuresti munasarjade funktsionaalsest seisundist, eriti östrogeenide tasemest veres. See asjaolu lubab meil arvata, et sügava hüpoöstrogeeni korral ei ole gonadotroopsete hormoonide sekretsiooni suurenemise puudumine pärast luliberiini manustamist usaldusväärne näitaja gonadotroopse funktsiooni kahjustusest gonadotroofide tasandil.

Mõnel juhul kasutatakse diagnoosi selgitamiseks laparoskoopiat koos munasarjade biopsiaga.

Diferentsiaaldiagnostika. Isoleeritud hüpogonadotroopse munasarjade hüpofunktsiooni sündroomi tuleks kõigepealt eristada sekundaarsest munasarjade hüpofunktsioonist erinevate endokriinsete haiguste (hüpotüreoos, hüpofüüsi adenoomid, Sheehani sündroom, interstitsiaalse-hüpofüüsi puudulikkuse funktsionaalsed vormid jne) taustal.

Väga sarnase kliinilise pildiga on niinimetatud hüperprolaktineemiline hüpogonadism, mis hõlmab hüperprolaktineemia funktsionaalseid vorme ja kasvajaid (mikro- ja makroprolaktinoomid). Peamine diferentsiaaldiagnostiline kriteerium on prolaktiini tase ja radioloogilised uuringumeetodid.

Lisaks tuleks isoleeritud hüpogonadotroopse munasarjade hüpofunktsiooni sündroomi eristada kõigist primaarsetest munasarjade hüpofunktsiooni vormidest. Siin on peamiseks diagnostiliseks näitajaks FSH ja LH tase.

[ 8 ], [ 9 ]

Ravi isoleeritud hüpogonadotroopse munasarjade hüpofunktsiooni korral

Isoleeritud hüpogonadotroopse munasarjade hüpofunktsiooni ravi seisneb hüpotaalamuse-hüpofüüsi süsteemi stimuleerimises gonadotroopse funktsiooni aktiveerimiseks. Endogeense östrogeenimise astme hindamiseks tuleb ravi alustada progesterooni testiga: 1% preparaat, 1 ml intramuskulaarselt 6 päeva jooksul. Järgnev menstruatsioonilaadne reaktsioon näitab piisavat östrogeenide taset organismis ja klostilbegyti efektiivse kasutamise võimalust. Gestageenide kasutamine monoteraapiana isoleeritud hüpogonadotroopse munasarjade hüpofunktsiooni korral on tavaliselt ebaefektiivne.

Tuleb märkida, et sünteetiliste östrogeeni-gestageenravimite, näiteks bisekuriini, kasutamine positiivse progesterooni testiga, eeldades tagasilöögiefekti, ei vii ka munasarjade ovulatsioonifunktsiooni taastumiseni. Nende ravimitega ravi on näidustatud negatiivse progesterooni testi korral endomeetriumi retseptorite ja hüpotaalamuse-hüpofüüsi süsteemi ettevalmistamiseks. Retseptoriaparaadi östrogeeni ettevalmistamiseks võib mikrofoliini kasutada annuses 0,05 mg (1/2-1/4 tabletti päevas) indutseeritud tsükli 5. kuni 25. päevani.

Tavaliselt viiakse läbi 3-6 kuuri, mille järel on võimalik üle minna stimuleerivale ravile. Selleks kasutatakse kõige sagedamini klostilbegyti, mida manustatakse annuses 100-150 mg/päevas 5-7 päeva jooksul, alates indutseeritud tsükli 5. päevast. Ravi efektiivsust jälgitakse funktsionaalsete diagnostiliste testide (FDT) abil. Kahefaasilise basaaltemperatuuri taastumine näitab positiivset efekti. Menstruatsioonilaadse reaktsiooni ilmnemine ühefaasilise ja järsult hüpolutaaltemperatuuri taustal näitab osalist efekti, mida sel juhul saab suurendada hCG täiendava manustamisega annuses 3000-9000 RÜ intramuskulaarselt eeldatava ovulatsiooni perioodil tsükli 14.-16. päeval. Ravi jätkatakse kuni täielike kahefaasiliste tsüklite saavutamiseni (järjestikuselt võib läbi viia kuni 6 kuuri). Kui efekt on saavutatud, tuleb ravi lõpetada ja efekti säilimist jälgida rektaaltemperatuuri mõõtmisega. Retsidiivi korral korratakse ravi.

Kui klostilbegit-ravi on ebaefektiivne ja HG tase on oluliselt langenud, on võimalik kasutada menopausis inimese gonadotropiini või selle analoogi pergonal-500. Alates indutseeritud tsükli 3. päevast manustatakse HMG-d annuses 75–300 RÜ intramuskulaarselt iga päev 10–14 päeva jooksul, kuni saavutatakse östrogeenide preovulatoorne piik 1104–2576 pmol/l. Folliikulite küpsemise jälgimine Graafi folliikuli staadiumini ultraheli abil on efektiivne. Paralleelselt teostatakse jälgimist TFD abil („pupilli“ sümptom, arborisatsioon, CI, IS).

Preovulatoorsesse staadiumisse jõudes tehakse ühepäevane ravipaus, mille järel manustatakse üks kord suur annus hCG-d (4500–12000 RÜ), mille tulemuseks on ovulatsioon ja kollakeha moodustumine. MCCG-ravi tekitab teatud raskusi, kuna on võimalik munasarjade hüperstimulatsioon, on vaja hormonaalseid uuringuid või ultraheli kasutamist. MCCG kasutamisel on vajalik igapäevane günekoloogiline jälgimine. Ovulatsiooni stimuleerimise efektiivsus ulatub 70–90%-ni, viljakuse taastamise efektiivsus on 30–60%. Võimalikud on mitmikrasedused.

Paljutõotav ja kõige efektiivsem meetod isoleeritud hüpogonadotroopse munasarjade hüpofunktsiooni raviks on luliberiini kasutamine. Tavaliselt manustatakse 50–100 mcg ravimit intramuskulaarselt või intravenoosselt, võimalik on ka intranasaalne manustamine. Luliberiini manustatakse 10–14 päeva enne ovulatsiooni, mille ajastus määratakse TFD, ultraheli ja hormonaalsete uuringute abil.

Prognoos

Prognoos on soodne. Töövõime ei ole halvenenud. Patsiendid peavad olema ambulatooriumis registreeritud, et vältida hüpotaalamuse-hüpofüüsi süsteemi kasvajate teket ja õigeaegselt avastada reproduktiivsüsteemis hüperplastilisi protsesse hormoonravi taustal. Raseduse korral kuuluvad nad selle kandmise riskirühma.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]