Jalalaba flegmona

Jala flegmon on mädane protsess, sõrmede kudede mädast põletikku nimetatakse traditsiooniliselt abstsessiks.

RHK-10 kood

L.03.0. Jala flegmon

Mis põhjustab jala flegmoni?

Nakkuse sisenemisväravateks on naha defektid, mis tekivad tavaliselt pärast mitmesuguseid mehaanilisi kahjustusi nahale. Need võivad olla torked ja lõikehaavad, marrastused (pikaajaline traumaatiline mõju kitsastest jalanõudest koos higist tingitud suurenenud õhuniiskusega), samuti seeninfektsioonist tingitud epidermise kahjustused sügavates varvastevahelistes voltides. Nakkuse edasine areng ja levik sõltub mikrofloora patogeneesusest, organismi vastupanuvõimest ja kahjustatud piirkonna anatoomilistest iseärasustest.

Kõige sagedamini põhjustavad jala flegmoni stafülokokid, palju harvemini streptokokid, pseudomonas ja Escherichia coli ning Proteus. Segatüüpi mikrofloorat avastatakse 15% vaatlustest. Protsessi patomorfoloogia ja patofüsioloogia on otseselt seotud piirkonna anatoomia ja nakkuse leviku mustriga külgnevatesse anatoomilistesse tsoonidesse.

Anatoomia

Anatoomiliselt jaguneb jalg kolmeks osaks: tarsus, pöialuud ja varvaste falangid. Kliinilises praktikas jagatakse see samuti tavapäraselt kolmeks osaks: esi-, kesk- ja tagaosa.

Eesmine osa ühendab sõrmede falange ja pöialuud; keskmine osa ühendab navikula-, kuub- ja kiilluud; tagumine osa ühendab talus- ja kannaluud.

Keskmise osa luud osalevad kolme funktsionaalselt olulise liigese moodustumisel: talokalkaaneonavikulaarne, kannaluu-kuboidne ja skafan-kiilluu-liigeste liigesjooned näevad välja nagu horisontaalselt ümberpööratud kaheksa. Nende liigeste õõnsused on täiesti isoleeritud, kuid kirurgias, disartikulatsioonioperatsioonide ajal, võetakse neid tavapäraselt üheks liigeseks ja nimetatakse Choparti liigeseks. Choparti liigese võti on võimas hargnemisside, mis asub selle kahe komponendi vahel.

Veidi distaalsemalt moodustab navikulaarluu koos kolme kiilluuga liigese, mis on ühenduses kiilluu- ja tarsometatarsaalliigestega. Eesmise ja keskmise osa piiriks on tarsometatarsaal- ehk Lisfranci liiges. Lisfranci liigese võtmeliiges on tugev side, mis asub mediaalse kiilluu ja teise pöialuu vahel. Võtmesidemete ristumiskoht on deartikulatsioonioperatsioonide määrav hetk.

Dorsaalne fastsiaal asub seljakülje naha all. See jätkab jala fastsiat ning kinnitub esimese ja viienda pöialuu külge. Sügavfastsiaal katab pöialuud ja dorsaalset luudevahelist lihast. Dorsaalse ja sügava fastsiaal vahel asub seljalihase fastsiaalruum, mis sisaldab sirutajalihaste kõõluseid, veresooni ja närve. Sirutajalihaste kõõlustel on oma kõõluste tuped, mida katavad sirutajalihaste ülemine ja alumine retinakulum. Seljalihase fastsiaalruum on ühenduses jala eesmise kiulise luukattega.

Talla piirkonna naha all kannaluu kühmust kuni pöialuude peadeni asub talla aponeuroosi, millel on distaalsetes osades kommissuraalsed avad. Nende kaudu on jalatalla ja varvaste nahaalune kude ühenduses keskmise fastsiaalse ruumiga. Aponeuroosist suunatakse sügavale aponeurootilised vaheseinad. Kaks vaheseina ja luudevaheline fascia jagavad kogu subaponeurootilise ruumi kolmeks osaks.

Jalatalla mediaalne fastsiaalruum, mis sisaldab suure varba lühikesi lihaseid. Väliselt piirneb seda mediaalne intermuskulaarne aponeurootiline vahesein (kinnitub kannaluu, navikulluu, esimese kiilluu ja esimese pöialuu külge) ning proksimaalses suunas lõpeb see pimesi, ilma jala fastsiaalruumidega ühendust loomata.

Jalatalla lateraalne fastsiaalruum, mis sisaldab viienda varba lihaseid. Siseküljel piirab seda lateraalne intermuskulaarne aponeurootiline vahesein (kinnitub viienda pöialuu ja pika peroneuslihase kõõlusetupe külge). Nii proksimaalses kui ka mediaalses suunas lõpeb see pimesi.

Jalatalla mediaalne fastsiaalruum, mis sisaldab sõrmede lühikesi ja pikki painutajalihaseid, samuti veresooni ja närve. Sise- ja välisküljel piiravad seda vastavalt mediaalne ja lateraalne lihastevaheline vahesein; talla poolel - plantaarne aponeuroosiga ja sügavuti - luudevaheliste lihaste ja neid katteva süvafastsiaga. Proksimaalses suunas on see jala süvafastsiaalruumiga ühenduses kolme kanali kaudu: plantaarne, kannaluu ja malleolaarne.

[ 1 ], [ 2 ]

Nakkuse leviku teed

Õige kirurgilise lähenemisviisi valimisel on oluline selgelt mõista nakkuse leviku võimalikke teid primaarsest fookusest külgnevatesse anatoomilistesse piirkondadesse.

Jala flegmon võib levida:

• distaalses suunas - talla piirkonna sõrmede ja fastsiaalsete ruumide suunas;
• proksimaalses suunas - jala eesmise kiulise luukesta külge.

Jalatalla mediaalne fastsiaalne ruum (nakkuse kõige levinum lokaliseerimine) on ühenduses mitme külgneva anatoomilise piirkonnaga.

Distaalses suunas: läbi komissuraalsete avade - talla nahaaluse koega; mööda nimmelihaste kanaleid - seljaosa luudevaheliste ja fastsiaalsete ruumidega.

Proksimaalses suunas: läbi plantaarse, kannaluu ja pahkluu kanalite - jala sügava fastsiaalse ruumiga.

Mediaalses suunas: mööda suure varba pika painutaja kõõluse kulgu - talla mediaalse fastsiaalse ruumiga.

Külgsuunas: mööda painde kõõluse kulgu - talla külgmise fastsiaalse ruumiga.

Kuidas avaldub jala flegmon ja sõrme abstsessid?

Sõrmeabstsessidega kaasneb lokaalne hüpereemia ja turse ning neid on tavaliselt lihtne diagnoosida. Distaalsed sõrmeabstsessid ei kipu proksimaalselt levima.

Jala seljapoolse külje flegmon

Nakkus võib tungida otse läbi kahjustatud naha selles piirkonnas või levida jalatallalt läbi ussitaoliste lihaste kanalite või otse läbi pöiavaheliste ruumide (erinevalt käe flegmoonist). Jala flegmooni iseloomustab naha ere hüpereemia selgete servadega, mis on väga sarnane erüsiipeladega. Nahk omandab iseloomuliku läike, turse suureneb ja levib hüpereemia tsoonist väljapoole. On võimalik, et protsess levib sääre eesmisse fastsiaalsesse ruumi.

Jala subkutaanne (epifastsiaalne) flegmon

Jalatalla pindmine flegmon (abstsess) esineb reeglina nahakahjustuse jälgede ning kerge lokaalse turse ja valuga. Tavaliselt ei ole teiste flegmonidega äratundmisel ja diferentsiaaldiagnostikal raskusi. Epifastsiaalsete mädaste protsesside spontaanne valu tekib ainult lümfangiidi või tromboflebiidi liitumisel. Kõigi plantaarsete flegmonide nahahüpereemia ei ole epidermise kihi paksuse tõttu väljendunud. Reeglina ei ole kalduvust levida teistesse anatoomilistesse tsoonidesse.

Mediaalse rakulise ruumi jala flegmon

Sellist isoleeritud jala flegmoni tuntakse harva ära, ainult selle arengu algstaadiumis. Hiljem, mediaalse intermuskulaarse aponeurootilise vaheseina avade kaudu mööda seda läbistavaid kõõluseid või selle sulamisel, võib mäda levida mediaanrakuruumi ja väga harva - proksimaalses suunas.

Erinevalt teistest talla subaponeurootilistest flegmoonidest iseloomustab jala flegmooni mediaalse rakulise ruumi levik turse (selles osas on aponeuroos kõige õhem), kuid naha hüpereemia ei ole väljendunud. Valu palpeerimisel talla mis tahes punktis on märk protsessi levikust mediaanse rakulise ruumi.

Külgmise rakulise ruumi jala flegmon

Sellist flegmoni, nii oma primaarses olemuses kui ka mediaalses, saab tuvastada alles üsna varajases arengujärgus. Jala flegmoon levib kiiresti mediaanrakulise ruumi.

Jala flegmoni eristamine sama piirkonna teistest tüüpidest on äärmiselt keeruline selle nappide sümptomite tõttu. Turset, hüpereemiat ega kõikumist ei esine. Valu palpeerimisel nööpsondiga talla külgmises piirkonnas võib olla haiguse ainus sümptom.

Jalalaba mediaanse rakulise ruumi flegmoon on kõigist talla piirkonna flegmoonidest kõige levinum. Seda iseloomustab lihastevahelise aponeurootilise vaheseina kiire sulamine. See tekib kõige sagedamini mediaalse ja lateraalse fastsiaalruumi flegmooni leviku tõttu mediaani. Iseloomulik on pulseeriv valu, mis süveneb järsult talla mis tahes osa palpeerimisel. Talla naha värvus reeglina ei muutu, turset ega kõikumist ei esine. Põletikulise protsessi vähesed sümptomid on seletatavad tugeva talla aponeuroosi olemasolu ja naha suure paksusega selles piirkonnas. Muutusi saab tuvastada ainult haige ja terve jala hoolika võrdlemise teel. Üldseisund on raske, kõrge palavikuga. Iseloomulik on märkimisväärne seljaosa turse ja hüpereemia (põletik levib esimese ja teise pöialuu aluste vahel). Tüüpiline on levik malleolaarse kanali kaudu sääreluu sügavasse fastsiaalruumi. Sellisel juhul ilmneb Achilleuse kõõluse ja mediaalse malleooli (pahkluu kanali piirkond) vahelises ruumis hüpereemia, turse ja terav valu palpeerimisel ning hiljem tekib koos terava valuga ka sääre turse.

Jala kombineeritud flegmon

Kõige levinum flegmoni kulg. Jalatalla mediaalse ja külgmise ruumi flegmooni kombineeritakse kõige sagedamini mediaanruumi flegmooniga (ruumide vahelise suhtluse tõttu), mis kipub levima tahapoole.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kõõlusepõletik

Äge mädane selja kõõlusetupepõletik on haruldane, see tekib otsese kahjustusega, kui haav asub piki sirutajalihaste kõõluseid. Tavaliselt ei piirdu protsess kõõluste tupedega ja mõjutab kogu fastsiaalset ruumi; tekib jala flegmoon. Nakkus võib levida sääre eesmisse fastsiaalsesse ruumi.

Kõige sagedamini esineb tallapiirkonna painutajalihaste kõõlusepõletik. Põhjuseks on kõõluste tupe otsene kahjustus, mis asuvad varvaste tallapinna naha lähedal ja on infektsioonidele kõige kättesaadavamad. Vigastuskohas muutub varvas järsult paistes ja hüpereemiliseks. Iseloomulik on äge pulseeriv valu, mis süveneb palpeerimisel nööpanduriga, mis lokaliseeritud vastavate painutajalihaste kulgemise suunas. Eriti oluline on suure varba painutaja kõõlusepõletik, kuna mädane protsess hävitab kiiresti tupe proksimaalse otsa ja tungib mediaalsesse rakuruumi ning sealt edasi mediaanrakuruumi, mille tagajärjel tekib talla kombineeritud subaponeurootiline flegmoon.

Krooniline tendovaginiit on vähem agressiivne, esineb palju sagedamini kui äge (korduvate vigastustega) ja ravi on enamasti konservatiivne.

Mädane artriit

Mädased põletikulised protsessid väikestes liigestes on haruldased ja enamasti on kahjustuse primaarset olemust raske kindlaks teha. Kirjanduses leidub viiteid mädase artriidi tekke võimalusele nakkushaiguste (gonorröa, süüfilis ja brutselloos) tüsistusena. Mõnikord tekib väikeste liigeste mädane artriit pärast verevalumeid.

Esialgu on jalas valu, mis suureneb staatiliste ja dünaamiliste koormuste korral. Pärast märkimisväärset ajaperioodi ilmnevad tursed ja hüpereemia, peamiselt seljal. Radiograafil on näha tarsaalluude ja pöialuude proksimaalsete peade väljendunud osteoporoos, liigesvahede järsk laienemine. Suurimad destruktiivsed muutused määratakse tavaliselt navikulaar-kiilluu ja kiilluu-pöialuude liigeste piirkonnas.

Osteomüeliit

Luude osteomüeliit võib tekkida lahtiste luumurdude tüsistusena või pehmetest kudedest luudesse leviva mädase protsessi tagajärjel. Hematogeense osteomüeliidi korral on kahjustatud peamiselt suured luud - kanna- ja talusluu. Haigusele on iseloomulik äge algus, palavik 39–40 °C-ni ja lokaalne valu palpeerimisel. Röntgenpildil ilmnevad 10.–14. päeval muutused: paksenemine, osteoporoos. Mõnikord võib sel perioodil röntgenülesvõtetel tuvastada sekvestreid, kuid kõige sagedamini kahjustatud luude käsnjas struktuur muudab nende diagnoosimise keeruliseks.

Mädaste-põletikuliste haiguste klassifikatsioon

Mädaste-põletikuliste protsesside kliiniline klassifikatsioon (ehitatud vastavalt anatoomilistele põhimõtetele).

• Sõrme abstsess.
• Jala seljapoolse külje flegmon.
• Jala plantaarse külje flegmoon:
  • jala subkutaanne (epifastsiaalne) flegmon;
  • mediaalsed, külgmised ja keskjoonelised rakulised ruumid;
  • jala kombineeritud flegmon;
• Kõõlusepõletik.
• Mädane artriit.
• Luude osteomüeliit.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kuidas ravitakse jala flegmoni?

Sõrme abstsesside ja flegmoni ravi eesmärgid:

• tagada mädase eritise piisav äravool;
• nakkuse leviku ennetamine (radikaalse nekrektoomia abil);
• luua soodsad tingimused paranemiseks minimaalsete funktsionaalsete ja esteetiliste häiretega.

Kirurgiline ravi viiakse läbi antibakteriaalse ravi taustal (võttes arvesse nakkustekitajate antibiootikumitundlikkust). Anesteesia ja detoksifitseerimine on varajases staadiumis eduka ravi olulised tingimused. Jalaoperatsioonid tehakse juhtivusnarkoosis. Jala isheemiat soodustatakse tingimata tonomeetri manseti asetamisega sääre alumisele kolmandikule ja õhu kiire pumpamisega 150-200 mm Hg-ni. Ägeda perioodi jooksul on vajalik ka pahkluuliigese immobiliseerimine.

Sõrme abstsesside ja selja flegmoni korral on võimalik ambulatoorne ravi. Subaponeurootiliste protsesside, artriidi ja osteomüeliidi korral on vajalik kiireloomuline haiglaravi mädase protsessi leviku ohu tõttu proksimaalses suunas ja sügavamatesse anatoomilistesse struktuuridesse.

Sõrmeabstsesside sisselõiked tehakse suurima valu kohas, mis ilmneb palpeerimisel nööpsondiga. Mädase kolde laiaks avamiseks tehakse kaarakujulised või nuiakujulised sisselõiked, mis võimaldavad nekrootilise koe täielikku eemaldamist. Ravi jätkatakse vastavalt mädaste haavade ravi üldpõhimõtetele. Abstsesside lokaliseerimisel peamistel falangidel tuleb meeles pidada infektsiooni leviku võimalust interpalladiaalsete ruumide piirkonda ja talla mediaanfastsiaalsesse ruumi mööda ussitaoliste lihaste kanaleid, seetõttu vajadusel laiendatakse sisselõikeid proksimaalses suunas. Dorsaalse flegmoni avamiseks tehakse pikisuunalised sisselõiked dorsaalsest arterist eemale. Sel juhul dissekteeritakse nahk ja dorsaalne fastsi, eemaldatakse mäda ja nekrootiline kude ning tekkinud õõnsus dreneeritakse. Pärast piisavat nekrektoomiat saab operatsiooni lõpule viia drenaaži- ja irrigatsioonisüsteemi ning primaarsete õmbluste rakendamisega.

Dorsaalse plantaarse fastsiidi tavalist subfastsiaalset flegmoni ravitakse sisselõikega kogu pikkuses ja kui protsessis on kaasatud kõõluste kestad, lõigatakse läbi ristside.

Kui mädane protsess hõlmab jala eesmist fastsiaalruumi, tehakse sisselõige selle keskmise kolmandiku esipinnale, 2 cm sääreluuharjast väljapoole. Pärast naha, nahaaluse koe ja tiheda fastsiaalruumi dissekteerimist tungitakse perivaskulaarsesse kudesse läbi lihaste (eesmise sääreluulihase ja sõrmede pika sirutajalihase vahel). Laialt levinud protsessi korral tehakse kogu selle piirkonna lihasmassi ulatuses vastuavanevad sisselõiked täielikuks drenaažiks. Mädase õõnsuse revisjoni käigus uuritakse tingimata ka luudevahelist vaheseina: kui mäda tungib läbi selle avade või defektide, on vaja avada ja drenaeerida jala tagumine fastsiaalruum.

Jalatalla epifastsiaalse flegmoni korral piisab väikese sisselõike tegemisest suurima turse ja valu kohale, abstsessi radikaalsest desinfitseerimisest ja operatsiooni lõpetamisest, rakendades drenaaži- ja pesusüsteemi (perforeeritud polüvinüülkloriidtoru otsad tuuakse välja läbi terve naha punktsioonide) ja primaarseid õmblusi nahale.

Mediaalse ruumi avamiseks kasutatakse kõige sagedamini Delorme'i sisselõiget distaalses pooles, mis vastab esimese pöialuu eendumisele. Kuna selle ruumi infektsioon kipub kiiresti levima, kui mäda siseneb mediaalse intermuskulaarse vaheseina defektide kaudu, täiendatakse kirurgilist sekkumist mediaanse rakulise ruumi avamisega.

Külgmise flegmoni avamisel tehakse Delorme'i sisselõige distaalsesse poolde vastavalt IV pöialuu projektsioonile. Pärast mäda evakueerimist, nekrektoomiat ja haava puhastamist uuritakse külgmist lihastevaheseina. Kui mäda siseneb selle defektide kaudu, tuleks lisaks avada ka keskmine rakuline ruum.

Ühest jalal tehtavast keskmisest sisselõikest kolmanda pöialuu projektsioonis ei pruugi piisata, kuna plantaarse aponeuroosi ja lihaste sisselõike servade sulgemine viib mäda väljavoolu häirimiseni. Piisava avanemise ja drenaaži tagamiseks on soovitatav teha kaks külgmist sisselõiget talla vertikaalsete luu-fastsiaalsete sildade projektsioonis, seejärel eemaldada sildade nekrootilised alad, luues tingimused paremaks mäda väljavooluks, ja juhtida drenaažitoru keskmise ruumi sügavaimasse ossa.

Mädaste lekete avastamisel sõrmedevahelistes ruumides täiendatakse abstsesside avanemist põikilõikega talla distaalses osas, pöialuude distaalsete peade piirkonnas (joonis 33-6) ja protsessi liikumisel tahapoole - vastassuunalised sisselõiked tagaküljel, kõige sagedamini teise ja kolmanda pöialuu vahel.

Kui mäda levib jala sügavasse fastsiaalruumi (mööda painutajalihaste kõõluseid ja sääreluu tagumist veresoonte-närvi kimpu läbi malleolaarse kanali), tuleb see avada. Ilmseks ja sagedaseks infektsiooni proksimaalse leviku tunnuseks on mäda ilmumine talla subaponeurootilises ruumis, kui vajutada jala alumisele kolmandikule ja sisemisele (mediaalsele) retromalleolaarsele piirkonnale. Sellisel juhul on vaja avada jala sügav fastsiaalruum sisselõikega mööda sisepinda selle alumises kolmandikus, taandudes 1 cm kaugusele sääreluu siseservast. Pärast pindmise fastsiaalruumi avamist nihutatakse kõõlus m. soleus taha ja küljele, sisemine fastsiaal paljastatakse ja dissekteeritakse ning seejärel avatakse sügav flegmoon. Kahjuks võib selline jala sügava fastsiaalruumi ja subgaleolaarse ruumi eraldi avamine viia pahkluu kanali painutajalihaste kõõluste nekroosini. Nendel juhtudel on eelistatav üks sisselõige, mis avab juurdepääsu subgaleolaarsele ruumile, sisemisele malleolaarsele kanalile ja jala sügavale fastsiaalsele ruumile. Ülaltoodud sisselõiked ühendatakse malleolaarse kanali esiseina dissekteerimise teel.

Kombineeritud flegmoni kirurgiline ravi hõlmab iga komponendi sekkumise tehnika elemente ja tunnuseid.

Ägeda mädase ekstensor-tendovaginiidi korral hõlmab kirurgiline ravi vajadusel selja fastsiaalse ruumi avamist. Painutuslihaste kõõluste kahjustuse korral avatakse kahjustatud kõõlusekate kohe, kuna sellistel juhtudel tekib kõõluse nekroos kiiresti ja mädane protsess levib külgnevatesse anatoomilistesse piirkondadesse.

Mädase artriidi kirurgiline ravi sõltub pehmete kudede kahjustuse lokaliseerimisest ja astmest. Kõige sagedamini avatakse jalalaba seljaosa flegmoon. Pärast jalalaba süvafastsia avamist ja hea juurdepääsu tagamist liigestele töödeldakse kahjustatud luustruktuure Volkmani lusikaga ning paigaldatakse vooluhulga drenaaži- ja pesusüsteem, mille käigus kantakse nahale primaarsed õmblused. 8-12 päeva pärast eemaldatakse dreenid ja jala immobiliseerimist hoitakse veel 10-12 nädalat.

Ägeda hematogeense luude osteomüeliidi ravis on praegu prioriteediks antibakteriaalne ravi. Kui järgitakse antibiootikumravi deeskalatsiooni põhimõtet, normaliseerub kehatemperatuur, valu lakkab ja sekvestratsiooniprotsess peatub 2. või 3. päevaks. Sekvestrite ja fistulite olemasolu on näidustus kirurgiliseks raviks (radikaalne sekvestrektoomia) vastavalt osteomüeliidi ravi üldpõhimõtetele. Kandluu osteomüeliidi korral tehakse sisselõige Achilleuse kõõlusest luu esiservani läbi kogu pehmete kudede paksuse. Luu trepaneeritakse ja puhastatakse seestpoolt, püüdes mitte kahjustada kortikaalset kihti. Vabalt lamavad kortikaalsed sekvestrid eemaldatakse, kraapides terava lusikaga välja jääkõõnsuse, ja pehmed koed õmmeldakse tekkinud luudefekti paigutatud drenaaži peale. Taluse osteomüeliidi korral tehakse eesmine või tagumine artrotoomia koos patoloogiliselt muutunud luustruktuuri sanitaarprotseduuriga. Taluse täieliku kahjustuse korral tehakse astragalektoomia.

Osteomüeliidi sekundaarsed vormid, erinevalt hematogeensest osteomüeliidist, on vähem ägedad, arenevad aeglaselt ja nendega ei kaasne luustruktuuride olulist hävimist.

Operatsioonijärgsel perioodil on näidustatud antibiootikumravi koos valuvaigistitega. Kohustuslik on 4-5 päeva pikkune immobiliseerimine tallakipsiga, kuni pehmete kudede äge põletik vaibub.

Milline on jala flegmoni prognoos?

Pärast varvastel olevate mädaste fookuste avamist on jala flegmoonil soodne prognoos. Pärast osteomüeliidi luuoperatsioone on näidustatud ortopeediline konsultatsioon, et otsustada spetsiaalsete jalanõude kandmise otstarbekuse üle.