Kavernoosne ja fibrootiline kavernoosne kopsutuberkuloos

Tuberkuloosi suhteliselt soodsa kulgemise korral taanduvad infiltratsioon ja värsked kolded mõnikord kiiresti, kuid kopsukoes olev mädanenud õõnsus võib püsida, piiritleda ja muutuda koopakujuliseks. Spetsiifilise keemiaravi tingimustes on selline protsessi kulg muutunud palju sagedasemaks ning kavernoosne tuberkuloos on eraldatud eraldi kliinilise vormina. Tuberkuloosne koobas on tuberkuloosse kahjustuse piirkonda tekkinud õõnsus, mis on külgnevast kopsukoest eraldatud kolmekihilise seinaga.

Pärast õõnsuse moodustumist kaotab tuberkuloosi esialgne vorm oma tüüpilised ilmingud ja aktiivseks jääv tuberkuloosiprotsess omandab uusi tunnuseid. Kavernoosse tuberkuloosi oluline tunnus on morfoloogiliste muutuste piiratud ja pöörduv iseloom, mis avaldub õhukeseinalise õõnsuse kujul ilma väljendunud infiltratiivsete, fokaalsete ja kiuliste muutusteta külgnevas kopsukoes.

Koobas on pidev nakkusallikas ja ohustab tuberkuloosiprotsessi progresseerumist selle muutumisega kopsude fibroosseks-kavernoosseks tuberkuloosiks. Kiulise-kavernoosse tuberkuloosi arengut saab ennetada õigeaegse määramise ja piisavate ravimeetmete järjepideva rakendamisega.

Fibrokavernoosset tuberkuloosi iseloomustab ühe või mitme koopa olemasolu, mille seintes on hästi moodustunud kiuline kiht, väljendunud kiulised ja polümorfsed fokaalsed muutused kopsukoes.

Fibrokavernoosset tuberkuloosi iseloomustab tavaliselt krooniline, lainekujuline ja tavaliselt progresseeruv kulg. Samal ajal piirab kopsukoe raske spetsiifiline kahjustus jämeda fibroosiga patoloogilise protsessi efektiivse terapeutilise mõju võimalusi.

Fibrokavernoosset tuberkuloosi on kolme peamist tüüpi:

• piiratud ja suhteliselt stabiilne;
• progressiivne:
• keeruline.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kavernoosse ja fibro-kavernoosse kopsutuberkuloosi epidemioloogia

Kopsude kavernoosne ja fibro-kavernoosne tuberkuloos mõjutab peamiselt täiskasvanuid. Primaarse tuberkuloosi vormidega lastel: primaarne tuberkuloosikompleks ja intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloos - õõnsuste teket täheldatakse harva.

Kavernoosset ja fibroosset kavernoosset tuberkuloosi diagnoositakse 3%-l äsja diagnoositud patsientidest (kellest kavernoosne - mitte rohkem kui 0,4%). Apteekides aktiivse tuberkuloosiga jälgitavate patsientide seas esineb kavernoosset tuberkuloosi ligikaudu 1%-l ja fibroosset kavernoosset - 8-10%-l.

Fibrokavernoosne tuberkuloos ja selle tüsistused on kopsutuberkuloosiga patsientide peamine surmapõhjus. Tuberkuloosi tõttu surnud patsientide seas leiti fibrokavernoosset tuberkuloosi 80%-l.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kavernoosse ja fibro-kavernoosse kopsutuberkuloosi patogenees

Kopsukoe lagunemine koos järgneva õõnsuse moodustumisega on võimalik mis tahes kopsutuberkuloosi vormi progresseerumisel. Seda soodustab üldise ja immunoloogilise resistentsuse vähenemine täiendava sensibiliseerimise, massilise superinfektsiooni, erinevate haiguste lisandumise ja mükobakterite ravimiresistentsuse taustal.

Nõrgenenud immuunsuse ja bakterite populatsiooni paratamatu suurenemisega kaasneb suurenenud eksudatsioon, mikrotsirkulatsioonihäirete teke ja pindaktiivsete ainete süsteemi kahjustus. Hävinud rakulised elemendid moodustavad alveoole täitevaid kaseesseid masse. Leukotsüütide poolt sekreteeritavate proteolüütiliste ensüümide toimel kaseessed massid sulavad ja makrofaagid resorpteerivad neid osaliselt. Kui kaseessed massid lükatakse läbi drenaažibronhi, tekib pneumonogeenne mädanenud õõnsus. Muudel juhtudel võib destruktiivne protsess alata bronhi kahjustuse ja panbronhiidi tekkega, millele järgneb külgneva kopsukoe hävimine ja bronhogeense mädanenud õõnsuse teke. Teine viis bronhogeense õõnsuse tekkeks on patogeeni tungimine eelnevalt moodustunud bronhektaasiasse.

Mädanemisõõnsust ümbritseb otse lai kaseoos-nekrootilise massi kiht. Nende kõrval asuvad väljastpoolt peamiselt epitelioid- ja hiiglasrakkudest moodustunud tuberkuloossed granulatsioonid. Aja jooksul moodustuvad granulatsioonikihi välisosas kollageenkiud, mis moodustavad õhukese, ebaühtlase struktuuriga kiulise kihi. Selle tulemusena ilmub õõnsuse ümber koopale iseloomulik kolmekihiline sein. Seina sisemise kihi moodustavad kaseoos-nekrootilised massid, keskmise kihi moodustab granulatsioonikude ja välimise kihi kontsentriliselt paiknevad kiulised kiud. Koopa seina moodustumine võtab tavaliselt mitu kuud. Erandiks on kaseoos-nekrootilised massid, mis eralduvad kapseldatud koldest (tuberkuloom). Sellisel juhul ilmub kolmekihilise seinaga õõnsus, milles on juba eelnevalt moodustunud kiuline kiht.

Värske (varajane, äge) õõnsus on ümmarguse või ovaalse kujuga, ümbritsetud kergelt muutunud kopsukoega ilma oluliste põletikuliste ja kiuliste muutusteta. Selline õõnsus on tüüpiline kavernoosse kopsutuberkuloosi korral.

Sõltuvalt tekke iseloomust ja spetsiifilisest mehhanismist eristatakse proteolüütilisi, sekvestreerivaid, alteratiivseid ja ateromatoosseid koopaid. Juhtudel, kui kaseesoste masside sulamine algab kopsupõletiku keskpunktist ja levib järk-järgult perifeeriasse, diagnoositakse proteolüütiline koopa. Kaseesoste masside sulamine äärealadel koos liikumisega kaseesoste fookuse keskpunkti on sekvestreeriva koopa tunnus. Kui kaseesosed massid sulavad kapseldatud fookustes, tekivad ateromatoossed koopad. Mõnikord on lagunemise peamiseks põhjuseks tuberkuloossete kahjustuste piirkonnas häiritud mikrotsirkulatsioon ja kudede toitumine koos järgneva üksikute piirkondade nekroosiga. Selline tekkemehhanism on iseloomulik alteratiivsele koopale.

Õõnsuse tekkimise tõttu levib tuberkuloosne põletik tavaliselt drenaažiga bronhi limaskestale. Tuberkuloossed granulatsioonid ahendavad selle valendikku ja takistavad õhu liikumist õõnsusest. Selle tagajärjel võib selle maht oluliselt suureneda ja õõnsus "paistetab". Bronhide drenaaži halvenemine raskendab õõnsuse sisu evakueerimist, suurendab põletikulist reaktsiooni ja üldist joovet.

Ravi ajal on võimalikud järgmised värske koopa involutsiooni variandid:

• kaseoos-nekrootiliste masside hülgamine, granulatsioonikihi muutumine kiuliseks ja õõnsuse paranemine armi moodustumisega. See on õõnsuse paranemise kõige täiuslikum versioon;
• täites õõnsuse granulatsioonkoe ja lümfiga, mis osaliselt imenduvad ja seejärel kasvavad sidekoeks. Selle tulemusena tekib kahjustus või fookus;
• Drenaažibronhi tuberkuloosipõletiku ja selle armi obliteratsiooni likvideerimisel imetakse koopast õhku välja ja see variseb kokku. Luuakse tingimused reparatiivseteks protsessideks ja kahjustuse või fookuse tekkeks koopasse.
• Säilitades drenaažibronhi normaalse struktuuri ja funktsiooni, toimub koopa siseseina järkjärguline epiteeliseerumine. Bronhist kasvav epiteel ei kata aga alati koopa täielikult. See paranemisvõimalus ei ole täiesti usaldusväärne;
• Koopa involutsiooni erinevate radade kombinatsioon on võimalik.

Kavernoosse tuberkuloosi progresseerumisel levib kaseoosne-nekrootiline põletik koopa seinast väljapoole, tekivad kaseoosne lümfangiit ja endobronhiit ning perikavitaarses tsoonis tekivad uued spetsiifilise põletiku kolded. Mükobakterite bronhogeenne levik põhjustab tuberkuloossete koldete ja koldete teket kopsu varem kahjustamata osades. Koopa seina kiuline kiht muutub järk-järgult paksemaks ja tihedamaks ning külgnevas kopsukoes tekivad kiulised muutused. Koopa sein deformeerub ja õõnsuse kuju muutub ebakorrapäraseks.

Aja jooksul muutub koopa seina välimine kiuline kiht paksuks ja pidevaks. Koopa seina sisepind on sageli ebaühtlane, õõnsus võib sisaldada vähesel hulgal limaseinalist sisu koos kaseessete masside puruga. Sellist koobast nimetatakse kiuliseks või vanaks. Selle teke näitab kavernoosse tuberkuloosi muutumist kopsude kiulis-kavernoosseks tuberkuloosiks.

Alguses võib kiuline-kavernoosne tuberkuloos olla suhteliselt piiratud ulatusega ega näita ilmseid progresseerumise kalduvusi (piiratud ja suhteliselt stabiilne kiuline-kavernoosne tuberkuloos). Hiljem kiulise koopa suurus suureneb, lähestikku paiknevate koobaste vahelised vaheseinad hävivad ja tekivad mitmekambrilised, sageli hiiglaslikud tuberkuloossed koopad. Koobast jagavates vaheseintes paiknevad veresooned ja nende hävimine viib sageli kopsuverejooksuni. Bronhogeense külvi kolded kopsudes kipuvad koonduma koldeks, mille käigus tekivad järk-järgult uued koopad. Aja jooksul tekivad koobaste seintes, kopsukoes ja pleuras pöördumatud jämedad destruktiivsed, kiulised ja degeneratiivsed muutused. Bronhide deformatsiooni ja hävimise tagajärjel tekib silindriline ja sakkulaarne bronhektaasia, mis on sageli täidetud mädase sisuga. Kopsuarteri harud ahenevad ja osaliselt hävivad ning bronhiaalarterid laienevad, eriti koobaste seinte lähedal. Seda kliinilist vormi nimetatakse laialt levinud progresseeruvaks kiuliseks-kavernoosseks kopsutuberkuloosiks. Selle vormi korral avastatakse sageli pleura empüem ja teiste organite tuberkuloossed kahjustused, eriti kõri või soolte röga-kavernoosne tuberkuloos. Kiuline-kavernoosne tuberkuloos võib kaasneda neerude, maksa ja põrna amüloidoosiga. Kiuline-kavernoosse tuberkuloosi keeruline kulg koos kaseoosse kopsupõletiku tekkega viib sageli surmani.

Kavernoosse ja fibro-kavernoosse kopsutuberkuloosi sümptomid

Kopsude kavernoosne tuberkuloos tekib sageli teiste tuberkuloosi vormide ebapiisavalt eduka ravi taustal. Patsiente võib häirida köha vähese limase rögaga: mõnikord täheldavad nad suurenenud väsimust, isutust ja ebastabiilset meeleolu. Sellised kaebused korduvad sageli varasema ravi pika kestuse ja suure ravimiannuse korral. Äsja diagnoositud kavernoosse tuberkuloosiga patsientidel kaebused tavaliselt puuduvad. Rindkere löökpillide abil õõnsuse piirkonnas saab määrata löökheli lühenemist, mis on tingitud pleura ja kopsukoe tihenemisest õõnsuse ümber. Pärast köhimist ja sügavat sissehingamist on kahjustatud piirkonna kohal mõnikord kuulda üksikuid märgu ja kuiva vilistavat hingamist. Enamikul patsientidest on kavernoossed "vaiksed", st neid ei avastata füüsilise läbivaatuse meetoditega.

Kiud-kavernoosse kopsutuberkuloosiga patsientidele on iseloomulikud joobeseisundi sümptomid, rögaga köha, mõnikord vere lisandiga, õhupuudus. Neil võib esineda rindkere deformatsioon, mediastiinumi organite nihkumine kahjustuse suunas, väljendunud ja mitmekesised stetoakustilised sümptomid. Kiud-kavernoosse tuberkuloosi kliiniliste ilmingute raskusaste muutub laineliselt sõltuvalt tuberkuloosiprotsessi faasist: kaebuste rohkus ägenemise ajal ja suhteliselt rahuldav seisund lühiajaliste remissioonide ajal.

Enamikul patsientidest aitab kiu-kavernoosse tuberkuloosi piisav ravi kaasa kahjustuse stabiliseerumisele ja piiramisele. Pikaajalise ravi tulemusena väheneb perikavitaarne põletik, granulatsioonikiht osaliselt desinfitseeritakse ja tuberkuloosikolded imenduvad. Sellist dünaamikat täheldatakse sagedamini piiratud kiu-kavernoosse tuberkuloosi korral.

Kopsude kavernoosse ja fibro-kavernoosse tuberkuloosi röntgenpilt

Röntgenuuringul leitakse tuberkuloosseid õõnsusi kõige sagedamini kopsude ülemistes osades, kus lagunemisõõnsused lokaliseeruvad paljudes kliinilistes vormides enne kavernoosse tuberkuloosi teket. KT-d peetakse kõige informatiivsemaks meetodiks õõnsuse ja sellega kaasnevate kopsude muutuste diagnoosimiseks.

Kavernoosse tuberkuloosi korral avastatakse tavaliselt üks ümar õõnsus läbimõõduga kuni 4 cm. Õõnsuseina paksus on 2-3 mm. Seina sisemine kontuur on selge, välimine on sageli ebaühtlane ja ähmane, eriti püsiva perifokaalse põletiku korral. Kui fokaalsest tuberkuloosist või tuberkuloomast moodustub õõnsus, on ümbritseva kopsukoe muutused ebaolulised. Kiuliste armide ja fookuste varje avastatakse kõige sagedamini infiltratiivsest või dissemineerunud kopsutuberkuloosist tekkinud õõnsuste ümber. Armistuval õõnsusel on ebakorrapärane kuju, millel on kopsujuure ja pleura suunas ulatuvad kiud.

Fibro-kavernoosse kopsutuberkuloosi korral on radiograafiline pilt mitmekesine ja sõltub tuberkuloosi algvormist, haiguse kestusest, kahjustuse levimusest ja selle tunnustest. Tuvastatakse üks või mitu rõngakujulist varju, kopsu kahjustatud osade fibroosne redutseerimine, bronhogeense külvi polümorfsed fokaalsed varjud. Rõngakujuliste varjude läbimõõt varieerub 2–4 cm-st kuni kopsusagara suuruseni, kuju võib olla ümar, kuid sagedamini on see ebakorrapärane või polütsükliline (mitme õõnsuse kombinatsiooniga). Koopa seina sisekontuuri piirjooned on teravad, väliskontuur tihendatud kopsukoe taustal on vähem selge. Mõnikord määratakse koopa valendikus sekvestr või vedelikutase.

Õõnsuse ülemise lobe lokaliseerimisel leitakse kopsude alumistes osades polümorfseid koldeid ja bronhogeense külvi koldeid. Kahjustatud piirkonnas on lokaalne või difuusne kiuline kordus suurenenud läbipaistvusega aladega. Kahjustatud kopsu mahu vähenemine viib mediastiinumi organite nihkumiseni kahjustatud poole poole. Rinnavahed ahenevad, diafragma kuppel tõuseb. Mõlema kopsu kesk- ja alaosas on nähtavad bronhogeense külvi kolded, mis progresseerudes muutuvad lagunemiskoldeteks ja õõnsusteks.

Kahepoolse fibro-kavernoosse tuberkuloosi korral, mis on moodustunud hematogeensest dissemineerunud koopast, paiknevad kavernid ja fibroossed muutused kopsude ülemistes osades üsna sümmeetriliselt. Alumistes osades on kopsuväljade läbipaistvus suurenenud.

Fibro-kavernoosse tuberkuloosi ravis peetakse positiivseteks muutusteks infiltratiivsete ja fokaalsete muutuste resorptsiooni kopsudes, koopa seina paksuse vähenemist. Koopad jäävad aga tavaliselt alles ja on röntgen- ja kompuutertomograafial hästi nähtavad.

Tuberkuloosi ravi

• Tuberkuloosi keemiaravi
• Tuberkuloosivastased ravimid
• Kunstlik pneumotooraks
• Pneumoperitoneum
• Tuberkuloosi kirurgilised ravimeetodid
• Ekstrapulmonaalse tuberkuloosi ravi
• Tuberkuloosi patogeneetiline ravi
• Immunoteraapia tuberkuloosi ravis
• Tuberkuloosi füüsikalised ravimeetodid
• Tuberkuloosi ekstrakorporaalse hemokorrektsiooni meetodid
• Tuberkuloosi ennetamine (BCG vaktsineerimine)
• Tuberkuloosi kemoprofülaktika
• Tuberkuloosi sanitaar- ja sotsiaalne ennetamine