Kõhuõõne aordi aneurüsm

Kõhuaordi aneurüsmid moodustavad umbes kolmveerandi aordi aneurüsmidest, mõjutades 0,5–3,2% elanikkonnast. Meeste seas on levimus 3 korda suurem kui naistel.

Kõhuaordi aneurüsmid algavad tavaliselt neeruarterite alguskohast allpool, kuid võivad haarata neeruarterite avasid; ligikaudu 50% haarab niudeartereid. Üldiselt viitab aordi läbimõõt > 3 cm kõhuaordi aneurüsmile. Enamik kõhuaordi aneurüsme on fusiformsed ja mõned on sakkulaarsed. Paljud võivad sisaldada laminaarseid trombe. Kõhuaordi aneurüsmid hõlmavad kõiki aordi kihte ega põhjusta dissektsiooni, kuid rindkere aordi dissektsioon võib ulatuda distaalsesse kõhuaorti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kõhu aordi aneurüsmi põhjused

Arteriseina nõrgenemise kõige levinum põhjus on tavaliselt ateroskleroos. Teiste põhjuste hulka kuuluvad trauma, vaskuliit, tsüstiline nekroos mediamembraanis ja postoperatiivne anastomoosi puudulikkus. Mõnikord põhjustavad süüfilis ja lokaalne bakteriaalne või seeninfektsioon (tavaliselt sepsise või infektsioosse endokardiidi tõttu ) arteriseina nõrgenemist ja nakatunud (mükootiliste) aneurüsmide teket.

Suitsetamine on kõige olulisem riskitegur. Teiste tegurite hulka kuuluvad hüpertensioon, kõrge iga (esinemissageduse tipphetk on 70–80 aastat), perekonna ajalugu (15–25% juhtudest), valge rass ja meessugu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kõhu aordi aneurüsmi sümptomid

Enamik kõhuaordi aneurüsme on asümptomaatilised. Kui sümptomid ilmnevad, võivad need olla mittespetsiifilised. Kõhuaordi aneurüsmide suurenemisel võivad need põhjustada valu, mis on püsiv, sügav, valutav, vistseraalne ja kõige märgatavam nimme-ristluu piirkonnas. Patsiendid võivad märgata nähtavat kõhu pulsatsiooni. Kiiresti suurenevad aneurüsmid, mis on altid rebenema, põhjustavad sageli sümptomeid, kuid enamik aneurüsme kasvab aeglaselt ja on asümptomaatilised.

Mõnel juhul võib aneurüsm olla palpeeritav pulseeriva massina, olenevalt selle suurusest ja patsiendi kehaehitusest. Tõenäosus, et patsiendil, kellel on pulseeriv palpeeritav mass, on aneurüsm, mille suurus on >3 cm, on ligikaudu 40% (positiivne ennustusväärtus). Aneurüsmi kohal võib kuulda süstoolset porisemist. Kui surm ei ole kohe saabunud rebenenud kõhuaordi aneurüsmi tõttu, kogevad patsiendid sellises ägedas olukorras tavaliselt kõhu- või nimmevalu, hüpotensiooni ja tahhükardiat. Võimalik on hiljutine ülakõhu trauma.

Vaiksete veresoonte anomaaliate korral võivad aeg-ajalt esineda tüsistuste (nt jäsemevalu elundite veresoonte emboolia või tromboosi tõttu) või põhihaiguse (nt palavik, halb enesetunne, kaalulangus infektsiooni või vaskuliidi tõttu) sümptomid. Mõnikord põhjustavad suured veresoonte anomaaliad dissemineerunud intravaskulaarset koagulatsiooni (DIC), mis võib tekkida seetõttu, et suured ebanormaalse endoteeli alad algatavad kiire tromboosi ja hüübimisfaktorite tarbimise.

Kõhu aordi aneurüsmi diagnoosimine

Enamik kõhuaordi aneurüsme diagnoositakse juhuslikult füüsilise läbivaatuse või kõhu ultraheli, kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia käigus. Kõhuaordi aneurüsmi tuleks kahtlustada eakatel patsientidel, kellel esineb äge kõhu- või alaseljavalu, olenemata sellest, kas on olemas palpeeritav pulseeriv mass või mitte.

Kui sümptomid ja füüsilise läbivaatuse leiud viitavad kõhuaordi aneurüsmile, tehakse kõhu ultraheli või kompuutertomograafia (tavaliselt valitud pildistamismeetod). Hemodünaamiliselt ebastabiilsetel patsientidel, kellel kahtlustatakse rebenenud aneurüsmi, annab ultraheli kiire diagnoosi voodi ääres, kuid soolegaasid ja kõhu paisumine võivad vähendada selle täpsust. Võimaliku operatsiooni ettevalmistamiseks tehakse laboratoorsed uuringud, sealhulgas täielik vereanalüüs, elektrolüütide, vere uurea lämmastiku, kreatiniini, hüübimisprofiili, veretüübi määramine ja ristsobitamise test.

Kui rebendit ei kahtlustata, saab aneurüsmi suurust ja anatoomiat täpsemalt iseloomustada kompuutertomograafia (KTA) või magnetresonantsangiograafiaga (MRA). Kui aneurüsmi seina vooderdavad trombid, võib KTA alahinnata selle tegelikku suurust. Sellisel juhul võib kontrastaineta KTA anda täpsema hinnangu. Aortograafia on hädavajalik, kui kahtlustatakse neeru- või niudearteri kaasatust või kui kaalutakse endovaskulaarset stendi (endosiirdamist).

Kõhuõõne röntgenograafia ei ole tundlik ega spetsiifiline, kuid kui seda tehakse muul eesmärgil, võib näha aordi ja aneurüsmi seina kaltsifikatsiooni. Mükootilise aneurüsmi kahtluse korral on näidustatud bakterioloogiline uuring bakteriaalsete ja seente verekultuuride saamiseks.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kõhu aordi aneurüsmi ravi

Mõned kõhuaordi aneurüsmid kasvavad järk-järgult konstantse kiirusega (2–3 mm aastas), teised hüppeliselt ja teadmata põhjustel jääb ligikaudu 20% aneurüsmidest igaveseks konstantse suurusega. Ravi vajadus on seotud suurusega, mis on korrelatsioonis rebenemise riskiga.

Kõhuaordi aneurüsmi suurus ja rebenemise risk*

ABA läbimõõt, cm	Rebenemise oht, %/aastas
<4	0
4-4.9	1
5–5,9*	5-10
6-6,9	10-20
7-7,9	20–40
>8	30–50

* Kirurgilist ravi peetakse eelistatud meetodiks aneurüsmide puhul, mille mõõtmed on > 5,0–5,5 cm.

Kõhuaordi aneurüsmi rebend on näidustus viivitamatuks kirurgiliseks sekkumiseks. Ilma ravita läheneb suremus 100%-le. Ravi korral on suremus ligikaudu 50%. Need arvud on nii kõrged, kuna paljudel patsientidel esineb samaaegselt koronaararterite tromboos, tserebrovaskulaarne ja perifeerne ateroskleroos. Hemorraagilise šoki tekkimisel vajavad patsiendid ringleva vedeliku mahu taastamist ja vereülekannet, kuid keskmist arteriaalset rõhku ei tohiks tõsta > 70–80 mm Hg, sest verejooks võib suureneda. Oluline on hüpertensiooni preoperatiivne kontroll.

Kirurgiline ravi on näidustatud aneurüsmide korral, mis on > 5-5,5 cm (kui rebenemise risk ületab 5-10% aastas), välja arvatud juhul, kui kaasuvate patoloogiliste seisundite tõttu on vastunäidustatud. Täiendavate kirurgilise ravi näidustuste hulka kuuluvad aneurüsmi suuruse suurenemine > 0,5 cm 6 kuu jooksul olenemata suurusest, krooniline kõhuvalu, trombemboolsed tüsistused või niude- või reieluu aneurüsm, mis põhjustab alajäsemete isheemiat. Enne ravi on vaja hinnata koronaararterite seisundit (et välistada isheemiline südamehaigus), kuna paljudel kõhuaordi aneurüsmiga patsientidel on generaliseerunud ateroskleroos ja kirurgiline sekkumine loob suure kardiovaskulaarsete tüsistuste riski. Isheemilise südamehaiguse sobiv medikamentoosne ravi või revaskularisatsioon on väga oluline haigestumuse ja suremuse vähendamiseks kõhuaordi aneurüsmi ravis.

Kirurgiline ravi seisneb kõhuaordi aneurüsmaatilise osa asendamises sünteetilise transplantaadiga. Kui niudearterid on haaratud, peab transplantaat olema piisavalt suur, et neid katta. Kui aneurüsm ulatub neeruarteritest kõrgemale, tuleb need arterid transplantaati tagasi implanteerida või luua šunt.

Endoproteesi paigutamine aneurüsmi valendikku reiearteri kaudu on vähem invasiivne alternatiivne ravi, mida kasutatakse juhul, kui kirurgiliste tüsistuste risk on kõrge. See protseduur eemaldab aneurüsmi süsteemsest vereringest ja vähendab rebenemise ohtu. Aneurüsm sulgub lõpuks trombootiliste massidega ja 50% aneurüsmidest väheneb läbimõõduga. Lühiajalised tulemused on head, kuid pikaajalised tulemused on teadmata. Tüsistuste hulka kuuluvad endoproteesi painutamine, tromboos, migratsioon ja püsiva verevoolu teke aneurüsmaalsesse ruumi pärast endoproteesi paigaldamist. Seega tuleks patsienti pärast endotransplantaadi paigaldamist jälgida hoolikamalt (uuringuid teha sagedamini) kui pärast traditsioonilist siirdamist. Kui tüsistusi ei esine, on soovitatav pildistamisuuringuid teha 1 kuu, 6 kuu, 12 kuu möödudes ja seejärel igal aastal. Komplekssed anatoomilised tunnused (näiteks lühike aneurüsmi kael neeruarterite all, tugev arteriaalne kõverus) muudavad endoproteesi implanteerimise võimatuks 30–50% patsientidest.

Alla 5 cm aneurüsmide parandamine ei näi elulemust parandavat. Selliseid aneurüsme tuleks 6–12 kuu pärast jälgida ultraheli või kompuutertomograafiaga, kuni need suurenevad määral, mis nõuab parandamist. Juhuslikult avastatud asümptomaatiliste aneurüsmide jälgimise kestust ei ole kindlaks tehtud. Oluline on kontrollida ateroskleroosi riskitegureid, eriti suitsetamisest loobumist ja antihüpertensiivsete ravimite kasutamist. Kui väike või keskmise suurusega aneurüsm suureneb üle 5,5 cm ja preoperatiivne tüsistuste risk on väiksem kui hinnanguline rebendi risk, on näidustatud kirurgiline parandamine. Rebendi riski ja preoperatiivset tüsistuste riski tuleks patsiendiga üksikasjalikult arutada.

Seenhaiguste aneurüsmide ravi seisneb aktiivses antibakteriaalses ravis, mis on suunatud mikroorganismile, ja sellele järgnevas aneurüsmi eemaldamises. Varajane diagnoosimine ja ravi parandavad tulemust.