Kraniotserebraalne trauma

Traumaatiline ajukahjustus on füüsiline koekahjustus, mis ajutiselt või püsivalt kahjustab aju funktsiooni. Traumaatilise ajukahjustuse diagnoos pannakse kliiniliselt ja kinnitatakse pildiuuringutega (peamiselt kompuutertomograafiaga, kuigi mõnel juhul on MRI-l lisaväärtus). Traumaatilise ajukahjustuse esialgne ravi hõlmab hingamise, hapnikuga varustamise ja vererõhu toetamist, et vältida edasisi kahjustusi. Seejärel võidakse kaaluda kirurgilist sekkumist ja taastusravi.

Traumaatiline ajukahjustus (TBI) on peavigastuse tüüp, mille korral lisaks pea ja kolju pehmete kudede kahjustusele saab vigastada ka aju. Traumaatiline ajukahjustus võib olla tingitud mehaanilise teguri otsesest mõjust peale või selle kaudsest mõjust järsu peatumise ajal kiire kehaliigutuse ajal (näiteks kukkumise ajal) või selle järsu kiirenduse korral.

Traumaatiline ajukahjustus võib põhjustada mitmesuguseid struktuurilisi kahjustusi. Struktuurimuutused võivad olla makro- või mikroskoopilised, olenevalt vigastusmehhanismist ja löögijõust.

Kergema traumaatilise ajukahjustusega patsiendil ei pruugi olla suuri struktuurilisi kahjustusi. Traumaatilise ajukahjustuse sümptomid on raskusastme ja tagajärgede poolest väga erinevad. Vigastused liigitatakse tavaliselt lahtisteks või kinnisteks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemioloogia

Traumaatiline ajukahjustus on üks levinumaid vigastusi (30–50% kõigist traumaatilistest vigastustest), see on peamine surma ja puude põhjus alla 45-aastastel inimestel ning on neurokirurgilise patoloogia struktuuris esikohal.

Sõjaajal on kraniotserebraalse trauma peamiseks põhjuseks mitmesugused laske- ja plahvatusvigastused ning rahuajal - transpordi-, olme- ja tööstusvigastused. Epidemioloogiliste uuringute kohaselt ulatub kraniotserebraalse trauma esinemissagedus majanduslikult arenenud riikides keskmiselt 4-6 juhtuni 1000 elaniku kohta. WHO andmetel suureneb kraniotserebraalse trauma juhtude arv igal aastal 2%, mis on seotud sõidukite arvu suurenemise, kiire linnastumise ja kõigi liiklejate mitte alati piisava käitumiskultuuri tasemega.

Ameerika Ühendriikides saab igal aastal umbes 1,4 miljonit inimest traumaatilise ajukahjustuse (TBI); ligi 50 000 inimest sureb ja umbes 80 000 ellujäänut jäävad püsivalt töövõimetuks. TBI põhjuste hulka kuuluvad mootorsõidukite ja muude transpordivahendite õnnetused (nt jalgrattaõnnetused, jalakäijate õnnetused), kukkumised (eriti vanemate täiskasvanute ja väikelaste puhul), vägivald ja spordivigastused.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Sümptomid ajukahjustus

TBI vigastuse olemuse äratundmine on sageli keeruline. Tavaliselt koosnevad traumaatilise ajukahjustuse sümptomid järgmistest sündroomidest, mis avalduvad teatud ajukahjustuse vormide korral erineval määral:

1. Üldised ajukahjustuse sümptomid (teadvusekaotus või -häired, peavalu, iiveldus, oksendamine, amneesia).
2. Fokaalsed sümptomid (püsivad või mööduvad).
3. Astenovegetatiivne sündroom (pulsi ja vererõhu kõikumised, hüperhidroos, kahvatus, akrotsüanoos jne).
4. Meningeaalne sündroom või meningismi sümptomid.
5. Dislokatsiooni sündroom.

Teadvuse kaotus või häired on TBI ühed peamised üldised ajukahjustuse sümptomid. Nende häirete olemust hinnatakse traditsiooniliselt Glasgow kooma skaala punktidega.

Traumaatilise ajukahjustuse sümptomid

[ 17 ], [ 18 ]

Vormid

Juhtivate neurokirurgiliste kliinikute kogemuste põhjal koostati TBI ühtne klassifikatsioon. See põhineb ajukahjustuse olemusel ja astmel, kuna enamasti määravad need kriteeriumid kliinilise kulgu, ravitaktika ja prognoosi. Kõik tänapäevased klassifikatsioonid põhinevad 18. sajandil prantsuse teadlase Jacques Petit' poolt välja pakutud klassifikatsioonil, kes eristas ajupõrutust (comotio cerebri), aju põrutust (contusio cerebri) ja aju kokkusurumist (compressio cerebri). Klassifikatsioonis tehti muudatusi ja täiendusi, mis laiendasid algset klassifikatsiooni, tuginedes tänapäevase meditsiini peamistele sätetele.

Sõltuvalt kolju väliskestade kahjustuse iseloomust ja selle õõnsuse sisu nakatumise võimalusest eristatakse kahte peamist vigastustüüpi:

1. Suletud kraniotserebraalne vigastus (koljuluu terviklikkuse rikkumisi ei ole või pehmete kudede pindmisi haavu ei ole, ilma aponeuroosi kahjustamata, sealhulgas koljuluu luumurdude korral).
2. Avatud kraniotserebraalne trauma (kolju pehmete kudede kahjustus, millega kaasneb aponeuroosi kahjustus, koljupõhja luumurrud, mis läbivad õhuninakõrvalkoopaid, ja liquorrheaga kaasnevad luumurrud). Seda tüüpi vigastuse korral on reaalne oht koljuõõne sisust tulenevateks nakkuslikeks tüsistusteks. Suletud kraniotserebraalne trauma moodustab keskmiselt 70–75% kõigist TBI-dest.

Avatud kraniotserebraalsed vigastused, olenevalt aju viimase barjääri - dura mater - kahjustusest, jagunevad järgmiselt:

1. Tungiv (on rikutud kõvakesta terviklikkust, sealhulgas kolju aluse luumurrud, millega kaasneb tserebrospinaalvedeliku leke).
2. Mitteläbitungiv (dura mater'i terviklikkus säilib).

Samaaegsete kahjustuste olemasolu põhjal eristatakse järgmisi TBI vorme:

1. Isoleeritud (ilma ekstrakraniaalsete kahjustusteta).
2. Kombineeritud (kraniotserebraalse trauma kombinatsioon mehaaniliste kahjustustega teistele kehaosadele. Sõltuvalt kahjustuse piirkonnast saab eristada kranioabdominaalset, kraniotorakaalset, kraniofakiaalset, kraniovertebraalset, kranioskeletaalset traumat jne).
3. Kombineeritud (TBI kombinatsioon mittemehaaniliste vigastustega: keemilised, kiirgus-, toksilised, termilised vigastused).

Sõltuvalt ajukahjustuse tüübist ja iseloomust eristatakse järgmisi TBI kliinilisi vorme:

1. Põrutus.
2. Aju põrutus:
   • kerge;
   • mõõdukas raskusaste;
   • raske aste (mõnikord, olenevalt domineerivatest sümptomitest, eristatakse ekstrapüramidaalseid, dientsefaalseid, mesentsefalobulbaarseid ja tserebrospinaalseid vorme).
3. Aju kokkusurumine:
   • kokkusurumine ilma ajutraumata;
   • aju kokkusurumine verevalumi tagajärjel.
4. Aju difuusne aksonite kahjustus.
5. Pea kokkusurumine.

Mõned teadlased pakuvad välja ka difuusse (põrutus, difuusne aksonite vigastus) ja fokaalse (põrutus, kokkusurumine) ajukahjustuse eristamist. See klassifikatsioon pole aga laialdast heakskiitu leidnud.

Sõltuvalt raskusastmest jaguneb TBI järgmisteks osadeks:

• kerge (põrutus ja kerge ajutrauma);
• mõõdukas raskusaste (mõõdukas ajutrauma, aju krooniline ja subakuutne kokkusurumine);
• raske (raske ajutrauma, äge aju kokkusurumine, difuusne aksonite kahjustus).

Eriline TBI-de rühm on tulirelvahaavad, millest paljud on läbistavad ja varieeruvad sõltuvalt mürsu tüübist, tulirelva tüübist, haavakanali trajektoorist jne. Tulistamishaavadel on oma eraldi klassifikatsioon:

• pime (38,5%):
  • lihtne;
  • segmentaalne;
  • radiaalne;
  • diametraalne;
• läbi (4,5%):
  • segmentaalne;
  • diametraalne;
• puutujad (45,9%);
• rikošetimine (11,1%).

[ 19 ], [ 20 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Pärast aju mehaanilist traumat tekib kõigist aju komponentidest ja juhtivusradadest keeruline patoloogiliste reaktsioonide ahel, mis kuulub "traumaatilise ajukahjustuse" mõiste alla. Esiteks iseloomustab ajukahjustust teadvusehäire, mis avaldub neuronitevahelise ühenduse häirena. Igasugune kraniotserebraalne vigastus põhjustab aju hemodünaamika häireid, mis on üks peamisi põhjuseid TBI nn kaugemate tagajärgede tekkeks. Mõnikord kulub selle normaliseerimiseks mitu kuud ja isegi aastaid.

Need häired võivad süvendada mehaanilist: närvikoe kahjustust: vereringehäired põhjustavad primaarse (aju põrutusest tingitud) ümber sekundaarset nekroosi ja vajavad selle vältimiseks jõulist ravi.

Traumaatilist ajukahjustust iseloomustavad siseorganite primaarsed (seotud kesknärvisüsteemi vastavate keskuste otsese kahjustusega) ja sekundaarsed (põhjustatud traumaatilise ajukahjustuse kliinilise kulgemise iseärasustest) düsfunktsioonid. Neist olulisemad on hingamisfunktsiooni häired. Patoloogiliste impulsside voolamine kopsudesse raske ajukahjustuse ajal põhjustab nende vereringe häireid, mis sageli viib varajase algusega ja püsivalt progresseeruva kuluga kannatanutel kopsupõletiku tekkeni. Raske ajukahjustusega kannatanutel esinevad endokriinse funktsiooni väljendunud häired, esinevad rasked ainevahetushäired, mõnikord seedetrakti verejooks, mao ja soolte perforatsioonid ja muud tõsised tüsistused.

Traumaatilise ajukahjustuse prognoos ja tagajärjed

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika ajukahjustus

TBI-ga patsiendi läbivaatuse peamised eesmärgid on: vigastuse tüübi (suletud, avatud, penetreeriv) ja ajukahjustuse olemuse (põrutus, põrutus, kokkusurumine, difuusne aksonite vigastus) kindlaksmääramine; kokkusurumise põhjuse (hematoom, depressioonmurd jne) selgitamine; patsiendi seisundi raskusastme kindlaksmääramine; luukahjustuse olemuse, patsiendi üldise somaatilise ja neuroloogilise seisundi raskusastme hindamine.

TBI diagnoosimise üks olulisemaid komponente on patsiendi dünaamilise jälgimise põhimõte. Patsiendi seisund, eriti raske TBI korral, võib kiiresti muutuda, eelkõige aju kokkusurumise sümptomite tekkega, seega võib selle pidev neuroloogiline hindamine olla määrava tähtsusega. Samal ajal on tänapäeval võimatu ette kujutada TBI diagnoosi ilma kaasaegsete täiendavate uurimismeetoditeta, mille hulgas on arvuti- (KT) ja magnetresonantstomograafial (MRI) tingimusteta eelised.

Diagnoosi kindlakstegemiseks ja selgitamiseks läbivad TBI-ga patsiendid terve rea uuringuid.

Kohustuslikud eksamimeetodid:

1. Patsiendi üldine läbivaatus.
2. Haiguse anamneesi kogumine (teave vigastuse aja ja mehhanismi kohta).
3. Neuroloogiline uuring.
4. Kolju röntgenülesvõte (kraniograafia) vähemalt kahes projektsioonis.
5. Ehhotsefalograafia.
6. Neurokuvamisuuringud (KT, MRI).
7. Nimmepunktsioon (aju dislokatsiooni sümptomite puudumisel),
8. Kui neurokuvamisuuringuid pole võimalik teha, paigutatakse diagnostilised otsinguaugud.

Täiendavad uurimismeetodid:

1. Laboratoorsed testid:
   • üldine vere- ja uriinianalüüs;
   • biokeemiline vereanalüüs;
   • tserebrospinaalvedeliku analüüs.
2. Seotud spetsialistide läbivaatus:
   • silmaarst;
   • otolarüngoloog;
   • traumatoloog.

Sellise uuringute kompleksi läbiviimine võimaldab saada täielikku objektiivset teavet aju seisundi kohta (kontusioonikollete olemasolu, koljusisene hemorraagia, aju nihestuse tunnused, vatsakeste süsteemi seisund jne). Samal ajal, hoolimata neurokuvamismeetodite nähtavatest eelistest, ei ole kraniograafia kaotanud oma diagnostilist väärtust, mis võimaldab tuvastada koljuluumurde, metallist võõrkehi ja muid (sekundaarseid) kraniograafilisi tunnuseid, mis on selle patoloogia tagajärg.

Koljuluumurdude tüübid:

1. Sõltuvalt pehmete kudede seisundist:
   • suletud;
   • avatud.
2. Lokaliseerimise järgi:
   • kumer;
   • basaalne.
3. Vigastuse mehhanismi järgi:
   • sirge;
   • kaudne.
4. Vormi järgi:
   • täis;
   • mittetäielik.
5. Välimuse järgi:
   • lineaarne;
   • killustatus;
   • uppunud;
   • perforeeritud;
   • killustatud;
   • erikujud (lasukujuline, kasvav, õmbluste purunemine, nõgus).

Kui kompuutertomograafiat või magnetresonantstomograafiat ei ole võimalik teha, tuleks TBI diagnoosimisel eelistada ehhoentsefalograafiat (mediaanse M-kaja nihke määramine) ja diagnostiliste uurimisavade paigaldamist.

Raske TBI korral on oluline jälgida koljusisese rõhu taset, et läbi viia sobiv ravi ja vältida kõige ohtlikumaid tüsistusi. Selleks kasutatakse spetsiaalseid rõhu mõõtmise andureid, mis paigaldatakse epiduraalruumi puuraukude abil. Samal eesmärgil tehakse aju külgmiste vatsakeste kateeterdamine.

Traumaatilise ajukahjustuse diagnoosimine

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Ravi ajukahjustus

TBI-ga patsientidele esmaabi andmisel tuleks kõigepealt normaliseerida hingamine ja vältida oksendamise ja vere aspiratsiooni, mis tavaliselt esineb teadvuseta patsientidel. Selleks on vaja kannatanu külili asetada või pea küljele pöörata ja veenduda, et keel ei vajuks tagasi. Hingamisteed tuleb puhastada limast, verest ja oksest, vajadusel teha intubatsioon ja ebapiisava hingamise korral tagada kopsude piisav ventilatsioon. Paralleelselt võetakse meetmeid välise verejooksu peatamiseks ja kardiovaskulaarse aktiivsuse säilitamiseks. Verejooksu saab peatada haiglaeelses staadiumis veresoone vajutamise, rõhksideme paigaldamise või veresoone ligeerimise teel. Raske traumaatilise ajukahjustusega patsiendid tuleb kiiresti viia spetsialiseeritud haiglasse.

Patsiendi kirurgilise ravi näidustuste puudumisel (põrutuse, ajutrauma, difuusse aksonaalse kahjustuse korral) viiakse läbi konservatiivseid meetmeid, mille olemuse määravad patsiendi seisundi kliiniline vorm ja raskusaste TBI-ga, neuroloogiliste sümptomite raskusaste (koljusisese hüpo- või hüpertensiooni, tserebrovaskulaarsed õnnetused, tserebrospinaalvedeliku ringluse häired jne), samuti kaasnevad tüsistused, ohvri vanus, anamnees ja muud tegurid.

Raske TBI intensiivravi hõlmab eelkõige hingamisfunktsiooni normaliseerimise ja aju turse-ödeemi vastu võitlemise meetmeid. Raske ajukahjustuse korral, millega kaasneb purustav ja väljendunud turse, kasutatakse ensüümivastaseid ravimeid, antihüpoksante ja antioksüdante, vasoaktiivseid ravimeid ja glükokortikosteroide. Intensiivravi hõlmab ka ainevahetusprotsesside säilitamist enteraalse (sondi) ja parenteraalse toitumise abil, happe-aluse ja vee-elektrolüütide tasakaalu häirete korrigeerimist, osmootse ja kolloidrõhu normaliseerimist, hemostaasi süsteemi, mikrotsirkulatsiooni, termoregulatsiooni, põletikuliste ja troofiliste tüsistuste ennetamist ja ravi. Aju funktsionaalse aktiivsuse normaliseerimiseks ja taastamiseks määratakse psühhotroopseid ravimeid, sealhulgas nootroopikume ja GABAergilisi aineid, samuti neurotransmitterite ainevahetust normaliseerivaid aineid.

TBI-ga patsientide hooldamise meetmete hulka kuuluvad lamatiste ja hüpostaatilise kopsupõletiku ennetamine, passiivne võimlemine, et vältida kontraktuuride teket jäsemete liigestes.

Kraniotserebraalse trauma kirurgiline ravi hõlmab lahtiste vigastuste esmast kirurgilist ravi, verejooksu peatamist, aju kokkusurumise ja tserebrospinaalvedeliku lekke kõrvaldamist. Kõikide pehmete kudede kahjustusega kraniotserebraalse trauma tüüpide korral tehakse haava esmane kirurgiline ravi ja manustatakse teetanusevastast toksoidi.

Kirurgilist sekkumist kasutatakse ka traumajärgsete tüsistuste korral: ajuhaava suppuratsioon, abstsessid, traumaatiline hüdrotsefaalia, epileptiline sündroom, ulatuslikud luudefektid, veresoonte tüsistused (unearteri-kavernoosne fistul) ja mitmed muud muutused.

Traumaatilise ajukahjustuse ravi

Taastusravi pärast traumaatilist ajukahjustust

Taastusravi on meetmete süsteem, mille eesmärk on taastada kahjustatud funktsioone, kohandada patsienti keskkonnaga ja tema osalemist ühiskondlikus elus. Nende meetmete rakendamine algab kraniotserebraalse vigastuse ägedas perioodis. Sel eesmärgil lahendatakse järgmised ülesanded:

1. närvikoe spetsiifiliste elementide kasvu ja paljunemise tagajärjel pöörduvalt kahjustatud struktuuride aktiivsuse taastamiseks ning kahjustatud kudede ja organite terviklikkuse struktuuriliseks ja funktsionaalseks taastamiseks kõige soodsamate tingimuste korraldamine;
2. hingamisteede ja kardiovaskulaarsüsteemi tüsistuste ennetamine ja ravi;
3. Pareetiliste jäsemete sekundaarsete kontraktuuride ennetamine.

Ülaltoodud ülesannete elluviimist hõlbustab meetmete komplekt - ravimteraapia, treeningravi, tegevusteraapia. Kraniotserebraalse trauma puuet põhjustavate tüsistuste korral on vajalik patsiendi professionaalne ümberorienteerumine.

Traumaatilise ajukahjustuse prognoos on iga haigusloo kohustuslik komponent sama palju kui diagnoos. Patsiendi haiglast väljakirjutamisel hinnatakse koheseid funktsionaalseid tulemusi ja prognoositakse ravi lõpptulemusi, mis määrab nende optimeerimiseks vajalike meditsiiniliste ja sotsiaalsete meetmete kompleksi.

Üks olulisi lüli puuetega inimeste, kes on kannatanud sellise seisundi nagu traumaatiline ajukahjustus, terviklikus rehabilitatsioonisüsteemis on professionaalne rehabilitatsioon, mis seisneb puudega inimese psühholoogilises orienteerimises tema tervisliku seisundi poolt määratud tööalasele tegevusele, ratsionaalse tööhõive töösoovitustes, erialases koolituses ja ümberõppes.

Taastusravi pärast traumaatilist ajukahjustust