Krooniline meningiit

Krooniline meningiit on põletikuline haigus, mis erinevalt ägedast vormist areneb järk-järgult mitme nädala jooksul (mõnikord üle ühe kuu). Haiguse sümptomatoloogia on sarnane ägeda meningiidi omaga: patsientidel on valu peas, kõrge palavik, mõnikord neuroloogilised häired. Samuti on iseloomulikud patoloogilised muutused tserebrospinaalvedelikus.

Epidemioloogia

Üks tugevamaid meningiidi puhanguid leidis aset 2009. aastal Lääne-Aafrika epideemiaohtlikes piirkondades, Saharast lõunas Senegali ja Etioopia vahelises ajukelmepõletiku piirkonnas. Puhang mõjutas selliseid riike nagu Nigeeria, Mali, Niger: registreeriti peaaegu 15 tuhat haiget. Sellised puhangud esinevad neis piirkondades regulaarselt, ligikaudu iga 6 aasta järel, ja haiguse põhjustajaks on enamasti meningokokkinfektsioon.

Meningiiti, sealhulgas kroonilist meningiiti, iseloomustab üsna kõrge surmaoht. Sageli tekivad tüsistused, vahetud ja kauged.

Euroopa riikides registreeritakse haigust palju harvemini - umbes 1 juhtum saja tuhande elaniku kohta. Sagedamini haigestuvad lapsed (umbes 85% juhtudest), kuigi igas vanuses inimesed on üldiselt võimelised haigestuma. Meningiit on eriti levinud imikutel.

Patoloogiat kirjeldas esmakordselt Hippokrates. Esimesed ametlikult registreeritud meningiidipuhangud tekkisid 19. sajandil Šveitsis, Põhja-Ameerikas, seejärel Aafrikas ja Venemaal. Sel ajal oli haiguse letaalsus üle 90%. See näitaja vähenes märkimisväärselt alles pärast konkreetse vaktsiini leiutamist ja kasutuselevõttu. Antibiootikumide avastamine aitas kaasa ka suremuse vähenemisele. 20. sajandiks registreeriti epideemiapuhanguid üha harvemini. Kuid isegi praegu peetakse ägedat ja kroonilist meningiiti surmavateks haigusteks, mis nõuavad kohest diagnoosimist ja ravi.

Põhjused krooniline meningiit

[9]

Lyme'i tõve (Borrelia burgdorferi) põhjustaja;

Seeninfektsioon (sh Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomycetes).

Mycobacterium tuberculosis võib esile kutsuda kiiresti progresseeruva kroonilise meningiidi. Haigus areneb siis, kui patsient on algselt nakatunud, kuid mõnel inimesel jääb patogeen organismi "uinuvasse" olekusse, muutudes soodsatel tingimustel aktiivseks ja põhjustades meningiidi teket. Aktiveerimine võib toimuda immuunsust pärssivate ravimite (nt immunosupressorite, kemopreventiivsete ravimite) võtmise või muu immuunkaitse järsu vähenemise taustal.

Lyme'i tõvest põhjustatud meningiit on nii äge kui ka krooniline. Enamikul patsientidest on patoloogia aeglane areng.

Seeninfektsioon provotseerib ajumembraanide kroonilise põletiku teket peamiselt immuunpuudulikkusega inimestel, kes kannatavad mitmesuguste immuunpuudulikkuse seisundite all. Mõnikord võtab seeninfektsioon lainelise kulgemise: sümptomid suurenevad aeglaselt, siis kaovad ja ilmnevad uuesti.

Kroonilise meningiidi vähem levinud patoloogilised tegurid on:

• kahvatu treponema; [2]
• algloomad (nt Toxoplasma gondii);
• viirused (eriti enteroviirused).

Kroonilist meningiiti diagnoositakse sageli HIV-nakkusega patsientidel, eriti bakteriaalsete ja seennakkuste taustal. [3]Lisaks võib haigusel olla mittenakkuslik etioloogia. Seega on sarkoidoosiga patsientidel mõnikord krooniline meningiit, [4]süsteemne erütematoosluupus, [5]reumatoidartriit, Sjögreni sündroom, Behçeti tõbi, lümfoom, leukeemia. [6]

Seente krooniline meningiit võib areneda pärast kortikosteroidravimite süstimist epiduraalsesse ruumi aseptiliste reeglite rikkumisega: selliseid süstimisi kasutatakse valusündroomi kontrolli all hoidmiseks ishiasega patsientidel. Sellisel juhul ilmnevad haiguse tunnused mitu kuud pärast süstimist.[7], [ 8]

Tserebraalne aspergilloos esineb ligikaudu 10-20%-l invasiivse haigusega patsientidest ja on organismi hematogeense leviku või rinosinusiidi otsese leviku tagajärjel. [8]

Mõnel juhul diagnoositakse inimestel krooniline meningiit, kuid analüüside käigus infektsiooni ei tuvastata. Sellises olukorras räägitakse idiopaatilisest kroonilisest meningiidist. Tähelepanuväärne on see, et seda tüüpi haigus ei allu hästi ravile, vaid möödub sageli iseenesest – toimub iseparanemine.

Riskitegurid

Kroonilise meningiidi tekke provotseerivad tegurid võivad muutuda peaaegu igaks nakkuslikuks patoloogiaks, mis põhjustab põletikku. Immuunsüsteemi nõrkus suurendab riski veelgi.

Inimene võib saada nakkushaiguse haigelt või bakterikandjalt (viirusekandjalt) – pealtnäha tervelt inimeselt, kes on teistele nakkav. Nakkus võib levida õhus levivate tilkade või kodukontakti kaudu tavalistes igapäevastes tingimustes – näiteks tavaliste söögiriistade kasutamisel, suudlemisel või koos elades (laager, kasarmud, ühiselamud jne).

Kroonilise meningiidi risk suureneb oluliselt ebaküpse immuunsüsteemiga lastel (imikueas), epideemiaohtlikesse piirkondadesse reisivatel inimestel ja immuunpuudulikkusega patsientidel. Suitsetamine ja alkoholi kuritarvitamine avaldavad samuti negatiivset mõju.

Pathogenesis

Kroonilise meningiidi patogeneetilises mehhanismis mängivad kroonilise meningiidi tekkes juhtivat rolli nakkus-toksilised protsessid. Neid põhjustab ulatuslik baktereemia koos märgatava bakterite lagunemisega ja toksiliste toodete vabanemisega verre. Endotoksiini efekti põhjustab toksiinide vabanemine patogeeni rakuseintest, millega kaasneb hemodünaamika, mikrotsirkulatsiooni rikkumine, intensiivsed ainevahetushäired: järk-järgult suurenev hapnikuvaegus ja atsidoos, süvenev hüpokaleemia. Kannatab koagulatsiooni ja hüübimisvastaseid veresüsteeme. Patoloogilise protsessi esimeses etapis on hüperkoagulatsioon koos fibrinogeeni ja muude hüübimisfaktorite taseme tõusuga ning teises etapis langeb fibriin väikestesse veresoontesse, moodustuvad trombid. Fibrinogeeni taseme edasise langusega veres suureneb hemorraagia, verejooksu tõenäosus keha erinevates organites ja kudedes.

Patogeeni sisenemine ajumembraanidesse saab alguse kroonilise meningiidi sümptomite ja patomorfoloogilise pildi tekkeks. Alguses mõjutab põletikuline protsess pehmet ja ämblikumembraani, seejärel võib see liikuda aju ainesse. Põletiku tüüp on valdavalt seroosne ja ravi puudumisel läheb see mädaseks vormiks. Kroonilise meningiidi iseloomulik tunnus on järk-järgult suurenev seljaaju juurte ja kraniaalnärvide kahjustus.

Sümptomid krooniline meningiit

Kroonilise meningiidi peamisteks sümptomiteks on püsiv peavalu (võib-olla koos kuklalihase pinge ja vesipeaga), radikulopaatia koos kraniaalnärvi neuropaatiaga, isiksusehäired, mälu- ja vaimse jõudluse halvenemine ning muud kognitiivsed häired. Need ilmingud võivad ilmneda samaaegselt või üksteisest eraldi.

Ajumembraanide närvilõpmete ergastuse tõttu lisandub väljendunud valule peas valu kaelas ja seljas. Võib tekkida vesipea ja koljusisene rõhk, mis omakorda põhjustab suurenenud peavalu, oksendamist, apaatsust, uimasust, ärrituvust. Esineb nägemisnärvide turse, nägemisfunktsiooni halvenemine, ülesvaatamise parees. Näonärvi kahjustuse võimalikud nähtused.

Veresoonte häirete lisandumisel ilmnevad kognitiivsed probleemid, käitumishäired, krambid. Võib tekkida ägedad ajuvereringe häired ja müelopaatia.

Basaalmeningiidi tekkega nägemise halvenemise taustal tuvastatakse miimiliste lihaste nõrkus, kuulmise ja haistmise halvenemine, sensoorsed häired, mälumislihaste nõrkus.

Põletikulise protsessi süvenemisega võivad tekkida tüsistused ajuturse ja turse, nakkusliku toksilise šoki kujul koos DIC-i tekkega.

Esimesed märgid

Kuna krooniline meningiit areneb aeglaselt, ei anna esimesed patoloogia tunnused endast kohe teada. Nakkusprotsess väljendub temperatuuri järkjärgulise tõusu, peavalu, üldise nõrkuse, söögiisu halvenemise, samuti põletikulise reaktsiooni sümptomitena väljaspool kesknärvisüsteemi. Immuunpuudulikkusega inimestel võivad kehatemperatuuri näidud olla normi piires.

Esmalt tuleks välistada krooniline meningiit, kui patsiendil on püsiv püsiv peavalu, vesipea, progresseeruv kognitiivne kahjustus, radikulaarne sündroom või kraniaalnärvi neuropaatia. Kui need märgid on olemas, tuleb teha seljaaju koputamine või vähemalt MRI või CT-uuring.

Kroonilise meningiidi kõige tõenäolisemad esmased sümptomid:

• Temperatuuri tõus (stabiilsed väärtused vahemikus 38-39°C);
• valu peas;
• psühhomotoorsed häired;
• kõnnaku halvenemine;
• topeltnägemine;
• spastilised lihastõmblused;
• nägemis-, kuulmis-, haistmisprobleemid;
• erineva intensiivsusega meningeaalsed nähud;
• miimiliste lihaste, kõõluste ja periosteaalreflekside häired, spastilise parapareesi ja parapareesi ilmnemine, harva - halvatus hüper- või hüposteesiaga, koordinatsioonihäired;
• kortikaalsed häired vaimsete häirete, osalise või täieliku amneesia, kuulmis- või nägemishallutsinatsioonide, eufooriliste või depressiivsete seisundite kujul.

Kroonilise meningiidi sümptomid võivad kesta kuid või isegi aastaid. Mõnel juhul võivad patsiendid kogeda ilmset paranemist, millele järgneb retsidiiv.

Tüsistused ja tagajärjed

Kroonilise meningiidi tagajärgi on peaaegu võimatu ennustada. Enamikul juhtudel arenevad need välja kaugemal ja võivad väljenduda järgmistes häiretes:

• neuroloogilised tüsistused: epilepsia, dementsus, fokaalsed neuroloogilised defektid;
• süsteemsed tüsistused: endokardiit, tromboos ja trombemboolia, artriit;
• neuralgia, kraniaalnärvi halvatus, kontralateraalne hemiparees, nägemiskahjustus;
• kuulmislangus, migreen.

Paljudel juhtudel sõltub tüsistuste tõenäosus kroonilise meningiidi algpõhjusest ja inimese immuunsuse seisundist. Parasiit- või seeninfektsioonist põhjustatud meningiit on raskemini ravitav ja kipub korduma (eriti HIV-nakkusega patsientidel). Eriti halva prognoosiga on krooniline meningiit, mis arenes välja leukeemia, lümfoomi või vähi kasvajate taustal.

Diagnostika krooniline meningiit

Kroonilise meningiidi kahtluse korral tuleb teha üldine vereanalüüs ja likööri uurimiseks seljakraan (kui see ei ole vastunäidustatud). Pärast seljaaju puudutamist uuritakse verd, et hinnata glükoosi taset.

Täiendavad testid:

• vere keemia;
• valgete vereliblede arvu määramine;
• verekultuur PCR-iga.

Kui vastunäidustusi pole, tehakse esimesel võimalusel seljaaju kraan. Tserebrospinaalvedeliku proov saadetakse laborisse: see protseduur on kroonilise meningiidi diagnoosimisel põhiline. Standardsed määramised on järgmised:

• rakkude arv, valk, glükoos;
• Gram-värvimine, kultuur, PCR.

Järgmised sümptomid võivad viidata meningiidi esinemisele:

• kõrgenenud vererõhk;
• likööri hägusus;
• Leukotsüütide arvu suurenemine (peamiselt polümorfonukleaarsed neutrofiilid);
• kõrgenenud valgu tase;
• vedeliku ja vere glükoosinäitajate suhte madal väärtus.

Mikrofloora jaoks võib bakterite külvamiseks koguda muid bioloogilisi materjale, näiteks uriini- või rögaproove.

Instrumentaalne diagnoos võib hõlmata magnetresonantstomograafiat, kompuutertomograafiat, muutunud naha biopsiaid (krüptokokoos, süsteemne erütematoosluupus, Lyme'i tõbi, trüpanosomiaas) või lümfisõlmede suurenemist (lümfoomi, tuberkuloosi, sarkoidoosi, sekundaarse süüfilise või HIV-nakkuse korral).

Silmaarsti juures tehakse põhjalik uuring. Võib tuvastada uveiiti, kuiva keratokonjunktiviiti, iridotsükliiti, nägemisfunktsiooni halvenemist hüdrotsefaalia tõttu.

Üldine läbivaatus näitab aftoosset stomatiiti, hüpopüüni või haavandilisi kahjustusi – eriti neid, mis on iseloomulikud Behçeti tõvele.

Maksa ja põrna suurenemine võib viidata lümfoomi, sarkoidoosi, tuberkuloosi, brutselloosi esinemisele. Lisaks võib kroonilist meningiiti kahtlustada, kui esineb täiendavaid nakkusallikaid mädase keskkõrvapõletiku, sinusiidi, krooniliste kopsupatoloogiate või provotseerivate tegurite näol intrapulmonaalse vere manööverdamise näol.

Väga oluline on koguda epidemioloogilist teavet pädeval ja igakülgsel viisil. Kõige olulisemad anamneetilised andmed on:

• Tuberkuloosi põdemine või kokkupuude tuberkuloosihaigega;
• reisida epidemioloogiliselt ebasoodsatesse piirkondadesse;
• Immuunpuudulikkuse seisundite esinemine või immuunsüsteemi tõsine nõrgenemine. [10]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi erinevat tüüpi meningiidiga (viiruslik, tuberkuloos, borrelioos, seenhaigus, algloomade poolt põhjustatud), samuti:

• süsteemsete patoloogiate, neoplastiliste protsesside, keemiaraviga seotud aseptilise meningiidiga;
• viirusliku entsefaliidiga;
• aju abstsessiga, subarahnoidaalne hemorraagia;
• kesknärvisüsteemi neoblastoosiga.

Kroonilise meningiidi diagnoos põhineb tserebrospinaalvedeliku uuringu tulemustel, samuti etioloogilise diagnoosimise käigus saadud teabel (kultuur, polümeraasi ahelreaktsioon). [11]

Ravi krooniline meningiit

Sõltuvalt kroonilise meningiidi päritolust määrab arst sobiva ravi:

• Tuberkuloosi, süüfilise, Lyme'i tõve või muu bakteriaalse protsessi diagnoosimisel - määrata antibiootikumravi vastavalt konkreetsete mikroorganismide tundlikkusele;
• kui esineb seeninfektsioon - määrake seenevastased ained, peamiselt amfoteritsiin B, flutsütosiin, flukonasool, vorikonasool (suukaudselt või süstituna);
• Kui diagnoositakse kroonilise meningiidi mitteinfektsioosset olemust - eriti sarkoidoos, Behçet' sündroom -, määratakse kortikosteroidid või immunosupressandid pikka aega;
• kui tuvastatakse vähi metastaasid ajumembraanidele - kombineerige peapiirkonna kiiritusravi, keemiaravi.

Krüptokokoosist põhjustatud kroonilise meningiidi korral määratakse amfoteritsiin B koos flutsütosiini või flukonasooliga.

Lisaks rakendage sümptomaatilist ravi: kui on näidustatud, valuvaigistid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, diureetikumid ja võõrutusravimid. [12]

Ärahoidmine

Ennetavad meetmed kroonilise meningiidi tekke vältimiseks hõlmavad järgmisi soovitusi:

• isiklik hügieen;
• vältida lähedast kontakti haigete inimestega;
• vitamiinide ja mikroelementide rikka toidu lisamine dieeti;
• Hooajaliste haiguspuhangute ajal vältige viibimist rahvarohketes kohtades (eriti siseruumides);
• juua ainult keedetud või pudelivett;
• Termiliselt töödeldud liha-, piima- ja kalatoodete tarbimine;
• seisvas vees ujumise vältimine;
• eluruumide märgpuhastus vähemalt 2-3 korda nädalas;
• keha üldine kõvenemine;
• stressi vältimine, hüpotermia;
• aktiivse elustiili juhtimine, motoorse aktiivsuse toetamine;
• erinevate haiguste, eriti nakkusliku päritoluga haiguste õigeaegne ravi;
• suitsetamisest, alkoholist ja narkootikumidest loobumine;
• ei mingit eneseravi.

Paljudel juhtudel saab kroonilist meningiiti vältida süsteemsete haiguste õigeaegse diagnoosimise ja raviga.