Kuiv haukuv köha lapsel: ravi palavikuga ja ilma

Lapse kuiv, haukuv köha on kõige sagedamini seotud krupiga, kõri ja hingetoru põletikuga, mis viib subglottise ruumi tursumiseni ja ülemiste hingamisteede ahenemiseni. See põhjustabki köha kähedust ja kähedust ning hääle kähedust. Sageli esineb samaaegselt lärmakas sissehingamine ehk stridor. [1]

Klassikaline krupp on tavaliselt viirusliku päritoluga. Kõige levinum tekitaja on endiselt paragripiviirus, kuid sarnaseid sümptomeid võivad põhjustada ka teised hingamisteede viirused, sealhulgas gripp, respiratoorne süntsütiaalviirus ja koronaviirused. See on vanemate jaoks oluline kahel põhjusel: haigus on tavaliselt nakkav nagu tavaline viirusnakkus ja enamasti on see iseenesest mööduv. [2]

Krupp esineb kõige sagedamini 6 kuu kuni 6 aasta vanustel lastel, esinemissagedus on kõige suurem 6 kuu kuni 3 aasta vanuses. See on harvem alla 6 kuu vanustel ja üle 6 aasta vanustel lastel, seega kaaluvad arstid nendes vanustes sageli alternatiivseid diagnoose. [3]

Sümptomid algavad sageli nagu tavalisel külmetusel: nohu, kerge palavik ja köha. Seejärel, tavaliselt õhtul või öösel, tekib äkki kähe, haukuv köha, kähedus ja mõnikord vali hingamine. Krupi iseloomustavad sümptomid, mis sageli süvenevad öösel ja saavutavad haripunkti haiguse teisel või kolmandal ööl. [4]

Oluline on mõista, et haukuv köha iseenesest ei ole diagnoos, vaid sündroom. Enamikul lastest on see tõeliselt viiruslik krupp, kuid sarnane heli võib viidata ka ohtlikumatele seisunditele. Seetõttu peaks iga selle teema artikkel kirjeldama mitte ainult seda, "mida köha korral anda", vaid ka seda, kuidas eristada tüüpilist kulgu tõsisemast. [5]

Tabel 1. Mida tähendab lapse haukuv köha kõige sagedamini?

Riik	Mis toimub	Mis on eriti iseloomulik
Viiruslik krupp	Kõri ja hingetoru turse	Haukuv köha, kähedus, stridor
Spasmoodiline laudjas	Sarnane kliiniline pilt ilma tugeva külmetuseta	Öised rünnakud, mõnikord ilma kõrge palavikuta
Epiglottiit	Epiglotti raske põletik	Sülg, terav valu, neelamisraskused
Bakteriaalne trahheiit	Hingetoru bakteriaalne põletik	Kõrge palavik, mürgistusnähud, halb reageerimine standardravile
Võõrkeha	Mehaaniline takistus	Äkiline algus, lämbumine, asümmeetriline hingamine
Anafülaksia	Kiire allergiline hingamisteede ahenemine	Allergeeniga kokkupuude, turse, lööve, silmasümptomite süvenemine

Tabel on koostatud vastavalt tänapäevastele laste soovitustele krupi ja selle diferentsiaaldiagnostika kohta. [6]

Arengu põhjused ja mehhanism

Laste kuiva, haukuva köha kõige levinum põhjus on viiruslik krupp. Põletik mõjutab kõri, hingetoru ja mõnikord ka bronhe, põhjustades ülemiste hingamisteede ahenemist. Väikelastel suurendab isegi kerge turse selles piirkonnas oluliselt õhuvoolu takistust, mille tulemuseks on stridoor ja kange köha. [7]

Peamiseks tekitajaks peetakse paragripi viirust, kuid krupp võib tekkida ka teiste viirusnakkuste korral. Erinevad soovitused loetlevad põhjustena ka gripiviiruseid, respiratoorset süntsütiaalviirust, adenoviirusi, rinoviiruseid ja koroonaviiruse infektsiooni. See selgitab, miks kliiniline pilt võib olla sarnane, samas kui hooajalisus ja raskusaste võivad aastati erineda. [8]

Kuiv, haukuv köha tekib just seetõttu, et heli tekib põletikulise ja ahenenud kõri piirkonnas. See erineb bronhide obstruktsiooniga seotud vilistavast hingamisest, kus probleem lokaliseerub madalamal bronhides. Seetõttu on oluline eristada ülemiste ja alumiste hingamisteede kahjustusi: stridor ja hääle kähedus viitavad pigem krupile, samas kui tüüpiline vilistav heli väljahingamisel viitab alumiste hingamisteede kahjustusele. [9]

Sümptomid süvenevad sageli öösel. Seda on hästi kirjeldatud mitmetes kliinilistes juhistes ja lapsevanemate teabelehtedes. Just see öine süvenemine, mõnikord pärast täiesti normaalset päeva, muudab krupi peredele nii hirmutavaks. Enamikul lastel jääb seisundi kulg siiski kergeks ja rasked vormid on haruldased. [10]

Mitte iga haukuv köha ei ole põhjustatud viirusnakkusest. Ootamatu algus söömise või mängimise ajal viitab võõrkeha aspiratsioonile. Mürgine välimus, kõrge palavik ja halb reageerimine standardsele ravile viitavad bakteriaalsele trahheiidile. Süljeeritus, neelamisvõimetus ja sundasend viitavad kõripealise põletikule või muule ohtlikule kõripealise ja neelu kahjustusele. [11]

Korduv krupp väärib erilist tähelepanu. Kui episoodid korduvad sageli, kestavad tavapärasest kauem, algavad ebatüüpilises vanuses või alluvad standardravile halvasti, tuleks otsida algpõhjust: subglottise piirkonna kaasasündinud stenoos, hemangioom, krooniline aspiratsioon, gastroösofageaalne refluks või muud hingamisteede kõrvalekalded. Praegused korduva krupi uuringud toetavad üha enam nende laste põhjalikumat hindamist. [12]

Tabel 2. Haukuva köha peamised põhjused ja diagnostilised vihjed

Põhjus	Mis aitab kahtlustada
Viiruslik krupp	Öine hääle kähedus, haukuv köha, stridor, külmetuse sümptomid
Gripp või muu viirusinfektsioon, millega kaasneb kõri kahjustus	Palavik, hooajalisus, kombinatsioon viirussümptomitega
Bakteriaalne trahheiit	Laps tundub olevat raskelt haige, tal on kõrge palavik ja ta reageerib ravile halvasti.
Epiglottiit	Süljeeritus, neelamisraskused, sundasend, tugev ärevus
Võõrkeha	Äkiline algus pärast lämbumist, sageli ilma nohu või palavikuta
Korduv krupp, mis on seotud hingamisteede anomaaliaga	Korduvad episoodid, ebatüüpiline vanus, pikaajaline stridor

Tabel põhineb atüüpilise ja raske krupi hindamise suunistel.[13]

Sümptomid, raskusaste ja punased lipud

Klassikaline krupi kolmik on haukuv köha, kähedus ja inspiratoorne stridor (müralik sissehingamine). Nende sümptomite raskusaste võib aga olla väga erinev. Ühel lapsel võib olla ainult kähe köha ja kähe hääl, samal ajal kui teisel tekib märgatav hingamisraskus koos roietevaheliste tõmbumiste ja ärevusega. [14]

Kergetel juhtudel laps köhib ja vilistab, kuid hingab puhkeolekus normaalselt. Mõõdukatel juhtudel võib stridor esineda mitte ainult nutmise ajal ja hingamine muutub raskemaks. Raske krupi korral on stridor puhkeolekus kuuldav, lapsel on raskusi rääkimisega, ta on hirmunud ja rindkere tõmbub iga hingetõmbega märgatavalt tagasi. [15]

Väga oluline märkus kliinilistest juhistest: stridori tugevus ei kajasta alati tegelikku ohu astet. Vaikne või nõrgenev stridor koos üldise seisundi halvenemisega ei pruugi viidata paranemisele, vaid pigem kurnatusele ja täieliku obstruktsiooni kasvavale ohule. Seetõttu on vaja hinnata mitte ainult heli, vaid ka nahavärvi, erksust, hingamissagedust, tagasitõmbeid ning joomise ja rääkimise võimet. [16]

Punaste lippude hulka kuuluvad stridor puhkeolekus, huulte tsüanoos, kahvatus, märgatav unisus, nõrk hingamispingutus, sagenevad roietevahelised tõmbed, võimetus juua, süljevool, neelamisraskused ja võimetus normaalsetes lausetes rääkida. Need märgid viitavad ohtlikule hingamisteede ahenemisele ja vajavad kohest abi. [17]

Ebatüüpilised nähud peaksid tekitama erilist muret. Vanus alla 6 kuu või vanem kui 6 aastat, köha, mis kestab kauem kui 10 päeva, stridor, mis kestab kauem kui 4 päeva, korduv episood 30 päeva jooksul, rohkem kui 3 episoodi 12 kuu jooksul, toksiline välimus, hingamishäälte asümmeetria ja halb ravivastus tekitavad kõik muret mõne muu põhjuse või aluseks oleva patoloogia suhtes. [18]

Eriti oluline on, et vanemad teaksid lihtsat ja praktilist juhist. Kui laps hingab lärmakalt ainult nuttes ja rahuneb kiiresti maha, on olukord sageli vähem ohtlik. Kui aga lärmakas hingamine püsib ka puhkeasendis, tundub väsinuna, ei suuda neelata või hakkab siniseks muutuma, tuleb viivitamatult abi otsida. [19]

Tabel 3. Kuidas seisundi raskusastet ligikaudselt hinnata

Märk	Kerge vool	Mõõdukas vool	Raske kursus
Haukuv köha	Söö	Söö	Söö
Kähedus	Tihti on olemas	Söö	Söö
Stridor puhkeasendis	Ei	Võib ilmuda	Söö
Hingamistöö	Puudub või minimaalne	Mõõdukas	Väljendatud
Oskus juua ja rääkida	Salvestatud	See võib olla keeruline	Sageli märgatavalt halvenenud
Käitumine	Rahulik	Murelik	Ärev, kurnatud, unine

Tabel põhineb krupi raskusastme hindamise kaasaegsetel kliinilistel algoritmidel.[20]

Diagnoos ja diferentsiaaldiagnoos

Krupi diagnoositakse tavaliselt kliiniliselt. See tähendab, et määravateks teguriteks on lapse kaebused, vanus, köha, kähedus, stridor ja hingamispingutuse tunnused, mitte laboratoorsed testid. Kehtivad juhised sätestavad selgesõnaliselt, et tüüpilise kliinilise pildi korral ei ole täiendavad uuringud vajalikud. [21]

Läbivaatus peaks olema võimalikult õrn. Tuleks püüda vältida lapse hirmutamist, tema pikali heitmist, lapse vanemast eraldamist või ebavajalike, valulike protseduuride tegemist. Mõnedes juhistes on konkreetselt märgitud, et isegi selliseid mõõtmisi nagu vere hapnikuküllastus ja vererõhk võib edasi lükata, kui need suurendavad oluliselt lapse kannatusi tüüpilise, tüsistusteta krupi korral. [22]

Suuõõne ja neelu uuring ei ole krupi puhul tavaliselt vajalik. Lisaks, kui kahtlustatakse kõripealise põletikku või muud tõsist haigusseisundit, võib neelu agressiivne uuring olla kahjulik, kui see suurendab ärevust ja kutsub esile hingamisdekompensatsiooni. Seetõttu hindab arst kõigepealt väliseid tunnuseid: süljeerituse olemasolu, lapse rühti, häält, inspiratsiooni kvaliteeti, tagasitõmbeid ja üldist raskustunnet. [23]

Röntgenpildid, viirusmäärdtestid ja vereanalüüsid ei ole tüüpilise krupi puhul rutiinselt näidustatud. Neid kaalutakse ainult siis, kui haigus esineb ebatüüpiliselt, kulg on raske, ravile reageeritakse halvasti või tuleb välistada mõni muu patoloogia. See punkt on ülioluline, sest liigne testimine ei paranda tüüpilise krupi ravi ja võib suurendada lapse stressi. [24]

Diferentsiaaldiagnoos hõlmab peamiselt epiglottiiti, bakteriaalset trahheiiti, võõrkeha aspiratsiooni, anafülaksiat, retrofarüngeaalset abstsessi, peritonsillaarset abstsessi ning kõri ja subglottise kaasasündinud anomaaliaid. Alternatiivset diagnoosi toetavad süljeeritus, tugev valu, toksiline välimus, tüüpilise külmetuse puudumine, asümmeetriline hingamine, tsüanoos, ebatüüpiline vanus ja halb ravivastus. [25]

Kui episoodid korduvad või nende kulg on ebatavaline, võib laps vajada otolarüngoloogi, pulmonoloogi või nn aerodigestiveeriva meeskonna põhjalikumat hindamist. Hiljutised korduva krupi uuringud näitavad, et mõnedel korduva krupiga lastel on struktuurilisi või põletikulisi hingamisteede kõrvalekaldeid, mis jäävad ilma edasise uurimiseta avastamata. [26]

Tabel 4. Kui on vaja mõelda teraviljast kaugemale

Märk	Miks see on murettekitav?
Vanus alla 6 kuu	See pole tüüpilise teravilja puhul tüüpiline.
Vanus üle 6 aasta	Vaja on laiemat diferentsiaaldiagnoosi
Stridor kestab kauem kui 4 päeva	Peame otsima muud või täiendavat põhjust.
Köha, mis kestab üle 10 päeva	Ebatüüpiline kursus
Korduvad episoodid	Võimalik hingamisteede anomaalia
Mürgine välimus, süljeeritus, neelamisvõimetus	Võimalik on ohtlik mitte-krupoosne patoloogia
Halb ravivastus	Suurendab alternatiivse diagnoosi tõenäosust

Tabel on koostatud atüüpilise ja korduva krupi kriteeriumide alusel. [27]

Ravi

Glükokortikosteroide peetakse nüüd krupi peamiseks raviks. Neid soovitatakse praktiliselt kõigile lastele, kellel on kliiniline krupi diagnoos, kuna need vähendavad hingamisteede turset, leevendavad sümptomeid, lühendavad haiguse kestust ning vähendavad kordumise tõenäosust ja haiglaravi vajadust. Deksametasoon on endiselt enim uuritud ravim. [28]

Erinevates juhistes kasutatakse veidi erinevaid annustamisviise. Kerge kuni mõõduka krupi korral kasutatakse deksametasooni sageli annuses 0,15–0,3 milligrammi kehakaalu kilogrammi kohta, raskete ja eluohtlike juhtude korral aga 0,6 milligrammi kehakaalu kilogrammi kohta, tavaliselt maksimaalse annusega 12 milligrammi. Kui suukaudne manustamine ei ole võimalik, on vastuvõetavad muud manustamisviisid ja mõned raviskeemid kaaluvad korduva oksendamise korral isegi budesoniidi inhaleerimist. [29]

Kui lapsel esineb puhkeolekus stridor ja märkimisväärne hingamisraskus, lisatakse steroididele inhaleeritavat adrenaliini. See toimib kiiresti, parandades seisundit tavaliselt minutite jooksul ja andes deksametasoonile aega mõju avaldamiseks. Epinefriini toime on aga ajutine, seega on vaja patsienti jälgida pärast ravi, mitte kohe haiglast välja kirjutada. [30]

Pärast inhaleeritava epinefriini manustamist jälgitakse last tavaliselt vähemalt 3 tundi, et veenduda, et puhkeolekus esinev stridor ja hingamispuudulikkus ei korduks. Osa väljakirjutamise juhistest nõuab ka, et laps oleks võimeline jooma, normaalselt suhtlema ja ei vajaks hapnikku. Seisundi halvenemise kordumine pärast kahte epinefriini annust on kiireloomulise suunamise põhjus intensiivravi osakonda. [31]

Kodune hooldus on samuti oluline, kuid see ei asenda raskusastme hindamist. Last tuleks hoida rahulikult, vältida liigset nuttu, anda talle palju vedelikku ja jälgida hääletu hingamise suhtes puhkeolekus. Vanemate infolehtedes rõhutatakse, et kodus tuleks jälgida ainult last, kes hingab puhkeolekus kergesti, joob vedelikku ning jääb erksaks ja suhtlemisaldiseks. [32]

Samuti on olemas ravimeetodeid, mida tänapäeval rutiinselt ei soovitata. Antibiootikumid ei ole tavalise viirusliku krupi korral abiks. Auru ja auru sissehingamise efektiivsus ei ole tõestatud. Köha pärssivad ravimid ei paranda samuti krupi kulgu ning võivad suurendada sedatsiooni või tekitada vale turvatunde. Jahe välisõhk võib pakkuda mõõdukate sümptomite lühiajalist leevendust, kuid see ei ole esmane ravi ega asenda meditsiinilist hindamist. [33]

Tabel 5. Kaasaegne ravi

Olukord	Mida nad tavaliselt teevad?
Kerge teravili	Vaatlus, rahustamine, vajadusel deksametasoon
Mõõdukas tera	Deksametasoon, jälgimine, halvenemise korral inhaleeritav adrenaliin
Raske teravili	Nebuliseeritav adrenaliin, deksametasoon, kiireloomuline hindamine erakorralise meditsiini osakonnas
Eluohtlik kursus	Hapnik, adrenaliin, deksametasoon, hingamisteede juhtimine
Korduvad episoodid või halb reaktsioon	Diagnoosi korrigeerimine ja laiendatud diagnostika

Tabel põhineb laste krupi erakorralise ravi peamistel kliinilistel juhistel.[34]

Tabel 6. Mida tavaliste teraviljade puhul tavaliselt ei soovitata

Meetod	Miks seda rutiinseks ei peeta?
Antibiootikumid	Hariliku krupi puhul on põhjus enamasti viiruslik.
Auru sissehingamine	Tõestatud kasu ei näidatud
Niisutatud õhk kui peamine töötlusviis	Usaldusväärset kliinilist toimet ei ole tõestatud.
Köhavastased ravimid	Need ei paranda krupi kulgu
Steroidide korduvad annused ilma näidustuseta	Tavaliselt pole tüüpilisel kursusel vaja
Rutiinsed testid ja radiograafia	Tavalise pildi jaoks pole vaja

Tabel on koostatud kliiniliste juhiste ja süstemaatiliste ülevaadete põhjal. [35]

Kodune hooldus, ennetamine ja prognoos

Enamikul krupi põdevatel lastel on kerge kuni mõõdukas kulg ja edukas tulemus. Kanada Lastearstide Seltsi andmetel moodustavad rasked juhud alla 1% juhtudest, haiglaravi on vaja vähemuses lastest ja intubatsioon on harva vajalik. Vanemate jaoks on oluline teada: haigus võib olla hirmutav, kuid enamasti on õige ravi korral tulemus hea. [36]

Sümptomid süvenevad tavaliselt öösel ja saavutavad haripunkti sageli teisel või kolmandal ööl. Paljudel lastel kaovad vilistav hingamine ja tugev õhupuudus 48 tunni jooksul, kuigi mõnikord püsivad sümptomid kuni nädala. Köha ise võib kesta oluliselt kauem, mõnikord kuni mitu nädalat. See ei viita alati tüsistusele, kui hingamine on juba normaalne ja laps paraneb. [37]

Kodus ei ole kõige olulisem „köha iga hinna eest ravida“, vaid jälgida lapse hingamist. Last püütakse rahustada, mitte üle mähkida, antakse talle vedelikku ja hoitakse teda öösel enda lähedal, et seisundi halvenemist saaks kiiresti märgata. Kui stridor, ribide all olevad tõmbumised või joomisraskused tekivad vaatamata puhkusele, ei ole see enam kodune olukord. [38]

Ennetamine hõlmab peamiselt viirusnakkuste vastaseid standardseid meetmeid: kätepesu, haigete inimestega kontakti piiramist, hingamisteede hügieeni ja õigeaegset vaktsineerimist nende infektsioonide vastu, mille vastu on olemas vaktsiinid, näiteks gripp. Kuna krupi põhjustavad viirused, ei ole „haukuv köha“ ise eraldi seisundina nakkav, kuid seda põhjustav patogeen on. [39]

Korduv krupp vajab erilist tähelepanu. Kui episoodid esinevad järjest, väljaspool tüüpilist vanusevahemikku, ei allu standardsele ravile hästi või kaasneb pikaajaline stridor, sõltub prognoos lisaks viirusele ka sellest, kas algpõhjus on võimalik tuvastada. Sellistel juhtudel parandab õigeaegne suunamine spetsialiseerunud spetsialistide juurde pikaajalist tulemust. [40]

KKK

1. Kas lapse haukuv köha on alati krupp?
Ei. Enamasti on see tõepoolest viiruslik krupp, kuid sarnast pilti võivad põhjustada ka kõripeapõletik, bakteriaalne trahheiit, võõrkeha, anafülaksia ja mõned ülemiste hingamisteede kõrvalekalded. Seetõttu pole oluline mitte ainult köhaheli, vaid ka lapse üldine välimus, stridori esinemine puhkeolekus, süljeeritus ja ravivastus. [41]

2. Kas antibiootikumid on vajalikud?
Tavalise krupi puhul mitte. Enamik juhtumeid on viirusliku iseloomuga ja antibiootikumidel pole haiguse kulgu mõjutavat mõju. Erandiks on juhud, kui selgub, et krupp ei ole üldse viiruslik, vaid bakteriaalne patoloogia, näiteks bakteriaalne trahheiit. [42]

3. Kas aur vannis või auru sissehingamine aitab?
Kehtivad juhised ei pea auru ega auru sissehingamist krupi tõestatud raviks. Ajalooliselt on seda lähenemisviisi laialdaselt kasutatud, kuid see ei ole näidanud veenvat sümptomite paranemist. [43]

4. Millal on vaja kiiresti kiirabi kutsuda?
Kui lapsel on puhkeolekus hääletu hingamine, sinakad huuled, tugev unisus, tugev rindkere tõmbumine, võimetus juua või neelata, süljevool, väga kahvatu välimus või kiiresti süvenev hingamispuudulikkus. Need nähud viitavad hingamisteede potentsiaalselt ohtlikule ahenemisele. [44]

5. Kas ravi on võimalik läbi viia kodus?
Jah, aga ainult siis, kui laps hingab puhkeolekus kergesti, joob vedelikku, jääb erksaks ja tal ei ole puhkeolekus stridorit. Isegi kodus jälgimisel tuleks krupiga last sageli kontrollida, kuna seisund halveneb sageli öösel. [45]

6. Miks antakse lapsele deksametasooni, kui tegemist on viirusega?
Sest krupi peamine oht ei ole viirus ise, vaid ülemiste hingamisteede turse. Deksametasoon vähendab seda turset, hõlbustades seeläbi hingamist ja vähendades korduva haiglaravi tõenäosust. [46]

7. Mida tähendab korduv krupp?
Korduvad episoodid on põhjust arvata lisaks viirustele ka hingamisprobleemi. Eriti murettekitavad on kaks episoodi lühikese aja jooksul, rohkem kui kolm episoodi 12 kuu jooksul, halb ravivastus ja ebatüüpiline vanus. [47]

8. Kui kaua võib köha kesta?
Ägedad sümptomid taanduvad tavaliselt mõne päeva jooksul, kuid haukuv köha ise võib mõnedel lastel kesta oluliselt kauem, mõnikord kuni mitu nädalat. Kui hingamine on nüüd rahulik ja puhkeolekus stridorit ei esine, ei viita see tingimata tüsistusele. Kuid köha, mis kestab kauem kui 10 päeva, ja eriti stridor, mis kestab kauem kui 4 päeva, vajab uuesti hindamist. [48]