Äge vasaku vatsakese puudulikkus lastel

Lastel diagnoositakse äge vasaku vatsakese puudulikkus kõige sagedamini pärast suurte arterite lihtsa transpositsiooni anatoomilist korrigeerimist (arteriaalse lüliti meetodil), samuti pärast kopsuveenide täielikku anomaalset drenaaži. Vasaku vatsakese puudulikkuse teke on seotud vasaku vatsakese suhtelise hüpoplaasiaga või koronaarverevoolu häiretega varases postoperatiivses perioodis. Varajases postoperatiivses perioodis ei suuda sellistel patsientidel mõõdukalt vähearenenud vasak vatsake süsteemses vereringes täielikult verevoolu tagada. See viib kopsuhüpervoleemia (ja seejärel kopsuödeemi) tekkeni, samuti süsteemse hüpoperfusiooni esinemiseni.

Madala südame väljundmahu kriteeriumid:

• Perifeerne spasm koos kapillaaride täitumise sümptomiga, mis kestab kauem kui 4 sekundit.
• Tahhükardia on tavaliselt mitte-sinus (rohkem kui 180 lööki minutis), normaalse kaaliumikontsentratsiooniga plasmas.
• Südame rütmihäired.
• Diureesi kiiruse vähenemine alla 1 ml/kg/h).
• Äärmiselt madal keskmine vererõhk (alla 40 mmHg).
• Madal pulsirõhk (alla 20 mmHg).
• Vasaku ja parema kodade täiterõhu tõus tasemele, mis ületab 12–14 mm Hg.
• Metaboolne atsidoos.
• Venoosne hüpokseemia (Pu02 alla 28 mm Hg, Bu02 alla 40%), seerumi laktaadi kontsentratsioon ületab 4 mmol/l.
• Hüpotensioon on madala CO hiline ilming imikutel. Varaseimad nähud on madal pulsirõhk (alla 20 mm Hg), diureesi vähenemine kuni 1 ml/kg h (või vähem), tahhükardia üle 180 löögi minutis ja vasaku koja rõhu tõus kuni 12 mm Hg (või rohkem).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ägeda vasaku vatsakese puudulikkuse ravimravi

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sedatsioon

Rahustava toime saavutamiseks määratakse lastele fentanüüli infusioonid [3–10 mcg/(kg h)] ning müopleegia korral manustatakse vanusele vastavates annustes pipekurooniumi või pankurooniumi.

Infusioonravi

Esimesel ja teisel päeval pärast operatsiooni manustatud vedeliku maht on piiratud 2 ml/(kg h). Alates kolmandast päevast suurendatakse vedeliku mahtu 3 ml/(kg h)-ni. Arvestades vedelikupeetust kunstliku vereringe ajal, on rinnaku repositsiooni ja ekstubatsiooni ajaks vaja saavutada negatiivne veetasakaal, eeldusel, et on olemas piisav eelkoormus (CVP ja vasaku koja rõhk - 5-8 mm Hg, rahuldav perifeerne verevool).

Diureetikumravi

Piisava diureesi kiiruse [vähemalt 1 ml/(kg x h)] säilitamiseks manustatakse furosemiidi boolusena annuses 1–4 mg/(kg x päevas) alates esimesest päevast pärast operatsiooni. Vedelikupeetuse tunnuste teke sellel taustal (positiivne veetasakaal kolm tundi või kauem, suurenenud rõhk vasakus kojas ja südame isheemiatõbi üle 12 mm Hg, süvenev perifeerne turse, maksa suuruse suurenemine) on näidustuseks manustatud vedeliku mahu maksimaalseks piiramiseks ja furosemiidi infusioonide tegemiseks annuses 5–25 mg/(kg x päevas). Plasma osmolaarsuse korral üle 310 mmol/l on soovitatav manustada mannitool ühekordse annusena 0,5 g/kg (kuni ööpäevase annuseni 1 g/kg).

[ 14 ], [ 15 ]

Hemodünaamiline tugi

LV puudulikkuse korral on hemodünaamilise toe aluseks vatsakeste järelkoormuse vähendamine, säilitades samal ajal minimaalse keskmise arteriaalse rõhu, mis on piisav koronaarverevoolu ja diureesi jaoks.

Vastsündinu piisava koronaar- ja perifeerse perfusiooni tagamiseks on minimaalne süstoolne vererõhk 50 mm Hg, ohutu tase on 60 mm Hg, keskmise vererõhu ohutu tase on 40–45 mm Hg. Vasaku koja rõhku tuleb hoida 10–12 mm Hg juures (kuid mitte kõrgemal). Selle edasine tõus ei põhjusta CO suurenemist ja viitab LV puudulikkuse dekompensatsioonile. Äärmiselt oluline on välistada süsteemne hüpertensioon (sedatiivse ja analgeetilise ravi ajal ei ole süstoolne vererõhk patsiendil üle 80 mm Hg).

Ägeda vasaku vatsakese südamepuudulikkuse korral on kardiotooniliste ravimitena esmaseks kasutamiseks dopamiin [annuses 2–10 mcg/(kg x min)] kombinatsioonis dobutamiiniga [annuses 2–10 mcg/(kg x min)]. Kõigile patsientidele on soovitatav nitroglütseriini infusioon annuses 0,5–3 mcg/(kg x min) (vasodilataator).

Südame väljundmahu vähenemise kliiniliste tunnuste püsimine või teke koos kõrge OPSS-iga kahe katehhoolamiini infusiooni taustal [kummagi ravimi infusioonikiirusega üle 10 mcg/(kg x min)] optimaalse südamerütmi ja piisava eelkoormuse korral näitab ägeda vasaku vatsakese südamepuudulikkuse süvenemist. Seda seisundit peetakse näidustuseks inodilaatorite - III tüüpi fosfodiesteraasi inhibiitorite või levosimendani - infusiooni alustamiseks.

Enoksimooni (Perfani) manustamine algab küllastusannusega 1–2 mg/kg 10 minuti jooksul, millele järgneb infusioon kiirusega 3–15 mcg/(kg x min).

Milrinooni (Primacor) puhul on küllastusannus vahemikus 25 kuni 75 mikrogrammi/(kg x min), säilitusannus ei ületa 0,25–0,8 mikrogrammi/(kg x min) [kuni 1,0 mikrogrammi/(kg x min)].

Kui fosfodiesteraas III inhibiitorite infusiooni ajal püsivad madala südame väljutusmahu kliinilised sümptomid 5-6 tundi või kui seda on vaja kaks päeva (või kauem), asendatakse ravim levosimendaaniga.

Kuna Venemaal puuduvad fosfodiesteraas III inhibiitorid, peetakse levosimendani (Simdax) laste ägeda vasaku vatsakese puudulikkuse raviks valitud ravimiks; aga kogemused selle ravimi kasutamisega selles patsientide kategoorias on piiratud. Levosimendani manustatakse alustades küllastusannusega 12–24 mcg/kg 10 minuti jooksul, millele järgneb infusioon 0,1–0,24 mcg/(kg x min). Maksimaalne toime ilmneb 6 tundi pärast ravimi esmast manustamist. Kui küllastusannus on efektiivne ja säilitusannus on ebapiisav, võib küllastusannust korrata. Levosimendani infusiooni kestus on 24–48 tundi. Aktiivsel metaboliidil OL-1896 on samad omadused kui levosimendanil, tagades ravimi hemodünaamiliste toimete säilimise vähemalt 1–2 nädalat pärast selle kasutamise lõppu.

Adrenergiliste agonistide [adrenaliin või noradrenaliin annuses 0,03–0,2 mcg/(kg x min)] kasutamise ainus näidustus ägeda vasaku vatsakese südamepuudulikkuse korral on vajadus suurendada perifeerset vaskulaarset resistentsust vererõhu tõstmiseks piisava südame väljundmahu korral, sealhulgas fosfodiesteraas III inhibiitorite või levosimendani intravenoosse manustamise korral.

Kõikidel patsientidel alustatakse digitaliseerimist kohe pärast operatsiooni (30–40 mcg/kg digitaalist kuue annusena kahe päeva jooksul). Patsientidel, kellel esinevad madala verevoolu kiiruse kliinilised tunnused normaalse plasma kaaliumisisalduse taustal, võib läbi viia kiire digitaliseerimise (esimesed 3 annust manustatakse 3–6 tundi enne).

Kõigile madala südame väljundmahuga patsientidele määratakse kreatiinfosfaat (Neoton) annuses 1-2 g/päevas. Pärast pikaajalist (üle 180 min) kunstlikku vereringet madala südame väljundmahuga, samuti verejooksu taustal on vaja infusioonina manustada aprotiniini (trasülooli) annuses 10 000 U/(kg h) ja manustada ka prootonpumba inhibiitoreid (näiteks Losec annuses 1 mg/kg 2 korda päevas) 1-3 päeva jooksul.

SIRS-i nähtude vähendamiseks ja veresoonte anastomooside piirkonnas kaugete restenooside vältimiseks määratakse glükokortikoidid 1. kuni 3. päeval pärast operatsiooni (2-4 mg/kg prednisolooni päevas). Adrenoretseptorite tundlikkuse taastamiseks või suurendamiseks katehhoolamiinide suhtes kasutatakse türoksiini annuses 5 mcg/(kg x päevas) (kolme päeva jooksul).

Ägeda vasaku vatsakese puudulikkuse ravimivaba ravi

Neeruasendusravi

PD näidustuste hulka kuuluvad diureesi kiiruse vähenemine [alla 1 ml/(kg h) 6 tunni jooksul või alla 0,5 ml/(kg h) 3 tunni jooksul], püsivad vedelikupeetuse tunnused (vaatamata eespool kirjeldatud dehüdratsioonravile eelneva 24 tunni jooksul) ja hüperkaleemia (üle 5 mmol/l). Dialüüs tehakse, kui tuvastatakse üks näidustustest või nende kombinatsioon.

Hingamisteede tugi

ALV tehakse normoventilatsioonirežiimis (pH - 7,4-7,45, paCO2 - 30-45 mm Hg), hüperoksia (SaO2 - 95-98%, paO2 alla 100 mm Hg) ja hüperinflatsioon (DO - 5-9 ml/kg) on välistatud, PEEP on 3-4 mBar. Ägeda vasaku vatsakese südamepuudulikkuse nähtude progresseerumisel on soovitatav suurendada PEEP-i 6-8 mBar-ni.