Hodgkini lümfoom (Hodgkini tõbi)

Hodgkini lümfoom (Hodgkini tõbi) on lümforetikulaarsüsteemi rakkude lokaliseeritud või levinud pahaloomuline vohamine, mis mõjutab peamiselt lümfisõlmede, põrna, maksa ja luuüdi kude.

Sümptomiteks on valutu lümfadenopaatia, mõnikord koos palavikuga, öine higistamine, järkjärguline kaalulangus, sügelus, splenomegaalia ja hepatomegaalia. Diagnoos põhineb lümfisõlmede biopsial. Ravi on 75% ulatuses tervendav ja koosneb keemiaravist ja/või kiiritusravist.

Ameerika Ühendriikides diagnoositakse igal aastal umbes 75 000 uut Hodgkini lümfoomi juhtu. Meeste ja naiste suhe on 1,4:1. Hodgkini lümfoom on haruldane enne 10. eluaastat ja kõige levinum vanuses 15–40.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hodgkini lümfoomi põhjused ja patofüsioloogia

Hodgkini lümfoom on B-rakkude klonaalse transformatsiooni tulemus, mis viib kahetuumaliste Reed-Sternbergi rakkude moodustumiseni. Haiguse põhjus on teadmata, kuid on olemas seos pärilikkuse ja keskkonnateguritega (nt ametid nagu puidutöötlemine; ravi fenütoiiniga, kiiritusravi või keemiaraviga; Epsteini-Barri viiruse, Mycobacterium tuberculosis herpesviiruse 6. tüübi, HIV-nakkusega). Haiguse risk on suurenenud teatud tüüpi immuunsupressiooniga inimestel (nt siirdamise läbinud patsiendid, kes saavad immunosupressante), kaasasündinud immuunpuudulikkusega patsientidel (nt ataksia-telangiektaasia, Klinefelteri, Chediak-Higashi, Wiskott-Aldrichi sündroomid), teatud autoimmuunhaigustega patsientidel (reumatoidartriit, mittetroopiline sprue, Sjögreni sündroom, SLE).

Enamikul patsientidest on aeglaselt progresseeruv rakulise immuunsuse (T-rakkude funktsiooni) kahjustus, mis soodustab bakteriaalsete, atüüpiliste seen-, viirus- ja algloomade põhjustatud infektsioonide teket. Progresseeruva haigusega patsientidel on häiritud ka humoraalne immuunsus (antikehade tootmine). Sepsis on sageli surma põhjus.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Hodgkini tõve sümptomid

Enamikul patsientidest esinevad valutud, suurenenud emakakaela lümfisõlmed. Siiski võib kahjustatud piirkonna valu tekkida pärast alkoholi tarvitamist, mis on üks haiguse varajasi tunnuseid, kuigi valu mehhanism on ebaselge. Teine haiguse ilming on siis, kui kasvaja levib retikuloendoteliaalsüsteemi kaudu külgnevatesse kudedesse. Seda iseloomustab intensiivne sügelus varakult. Levinud sümptomiteks on palavik, öine higistamine, spontaanne kaalulangus (>10% kehakaalust 6 kuu jooksul) ja sisemiste lümfisõlmede (mediastiinumi või retroperitoneaalse), vistseraalsete organite (maksa) või luuüdi kahjustuse tunnused. Sageli esineb splenomegaalia ja võib tekkida hepatomegaalia. Mõnikord esineb Pel-Ebsteini palavik (vaheldub kõrgenenud ja normaalne kehatemperatuur; kõrge kehatemperatuur püsib mitu päeva, seejärel muutub see järgmise paari päeva või nädala jooksul normaalseks või madalaks). Kahheksia tekib haiguse progresseerumisel.

Luukahjustus on sageli asümptomaatiline, kuid võivad esineda selgroolülide osteoblastilised kahjustused (elevantlülid) ja harvemini osteolüütilistest kahjustustest ja kompressioonmurdudest tingitud valu. Koljusisesed, mao- ja nahakahjustused on haruldased ning viitavad HIV-ga seotud Hodgkini lümfoomile.

Kasvaja masside lokaalsed kokkusurumised põhjustavad sageli selliseid sümptomeid nagu kollatõbi intrahepaatilise või ekstrahepaatilise sapijuha obstruktsiooni tõttu; jalgade turse lümfisoonte obstruktsiooni tõttu kubemepiirkonnas või vaagnas; õhupuudus ja vilistav hingamine koos trahheobronhiaalse kokkusurumisega; kopsuabstsessid või -õõnsused kopsu parenhüümi infiltratsiooni tõttu, mis võib simuleerida lobaarset konsolidatsiooni või bronhopneumooniat. Epiduraalne invasioon võib põhjustada seljaaju kokkusurumist ja parapleegikut. Horneri sündroomi ja kõri halvatust võivad põhjustada sümpaatiliste emakakaela ja tagasiulatuvate kõrinärvide kokkusurumine suurenenud lümfisõlmede poolt. Neuralgiad võivad tuleneda närvijuurte kokkusurumisest.

Hodgkini tõve staadiumi määramine

Kui diagnoos on kindlaks tehtud, sõltub ravi valikust haiguse staadium. Tavaliselt kasutatav staadiumisüsteem on Ann Arbori staadiumisüsteem, mis põhineb järgmistel andmetel: väline tervisekontroll; instrumentaalsete uuringute tulemused, sh rindkere, kõhuorganite ja vaagna kompuutertomograafia; luuüdi biopsia. Laparotoomia ei ole eeltingimus. Muud haiguse staadiumi määramiseks vajalikud uuringud võivad hõlmata PET-uuringut, funktsionaalseid südame- ja kopsuteste.

NN RBOR staadiumisüsteemi Cotswoldi modifikatsioon Hodgkini ja mitte-Hodgkini lümfoomide puhul

Lava	Kriteeriumid
Mina	Ühe lümfoidse tsooni kahjustus
II	Kahe või enama lümfoidse tsooni kahjustus diafragma ühel küljel
III	Lümfisõlmede, põrna või mõlema kaasamine diafragma mõlemal küljel
IV	Ekstranodaalsed kahjustused (luuüdi, kopsud, maks)

Alamkategooria E näitab kahjustatud lümfisõlmede lähedal asuvate ekstranodaalsete piirkondade haaratust (nt mediastiinumi lümfisõlmede ja kopsuhilumuse haaratus koos külgnevate kopsukoe piirkondade infiltratsiooniga liigitatakse HE staadiumiks). Kategooria "A" tähistab süsteemsete sümptomite puudumist, "B" süsteemsete sümptomite (kaalulangus, palavik või öine higistamine) esinemist. Süsteemseid sümptomeid esineb tavaliselt III või IV staadiumis (20–30% patsientidest); "X" tähistab kahjustuse suurust, mille maksimaalne läbimõõt on üle 10 cm või suurem kui 1/3. Rindkere läbimõõt röntgenpildil.

Täht A mis tahes staadiumis näitab patsiendil süsteemsete kliiniliste ilmingute puudumist. Täht B näitab vähemalt ühe süsteemse sümptomi esinemist patsiendi anamneesis. Süsteemsete sümptomite esinemine korreleerub ravivastusega.

Hodgkini lümfoomi diagnoosimine

Hodgkini lümfoomi kahtlustatakse patsientidel, kellel rutiinsel rindkere röntgenülesvõttel avastatakse valutu lümfadenopaatia või mediastiinumi lümfadenopaatia. Selline lümfadenopaatia võib tuleneda infektsioossest mononukleoosist, toksoplasmoosist, tsütomegaloviiruse infektsioonist, mitte-Hodgkini lümfoomist või leukeemiast. Rindkere röntgenülesvõte sarnaneb kopsuvähi, sarkoidoosi või tuberkuloosiga.

Kui kompuutertomograafia või PET-uuring kinnitab leide, järgneb rindkere röntgenülesvõttele tavaliselt lümfisõlmede biopsia. Kui suurenenud on ainult mediastiinumi sõlmed, tehakse mediastinoskoopia või Chamberlaini protseduur (piiratud vasaku ülemise torakotoomia, mis võimaldab mediastiinumi sõlme biopsiat medianoskoobi abil). Lümfoomi diagnoosimiseks võib olla soovitatav ka kompuutertomograafia abil juhitav biopsia.

Tuleks teha täielik vereanalüüs, ESR, aluselise fosfataasi, maksa- ja neerufunktsiooni testid. Muud uuringud tuleks teha olenevalt näidustustest (nt MRI seljaaju sümptomite korral, luuuuring ossalgia korral).

Biopsia näitab Reed-Sternbergi rakke (suured binokulaarsed rakud) iseloomulikus heterogeenses rakuinfiltraadis, mis koosneb histiotsüütidest, lümfotsüütidest, monotsüütidest, plasmarakkudest ja eosinofiilidest. Klassikalisel Hodgkini lümfoomil on 4 histoloogilist alatüüpi; esineb ka lümfotsüütide domineeriv tüüp. Teatud antigeenid Reed-Sternbergi rakkudel aitavad eristada Hodgkini lümfoomi NHL-ist ja klassikalisest Hodgkini lümfotsüütide domineerivast tüübist.

Teistes testides võib tuvastada kõrvalekaldeid, kuid nende diagnostiline väärtus on väike. Üldine vereanalüüs võib näidata kerget polümorfonukleaarset leukotsütoosi. Lümfopeeniat täheldatakse mõnikord varakult, mis haiguse progresseerudes süveneb. Eosinofiilia ja trombotsütoos võivad esineda 20%-l patsientidest. Aneemia, sageli mikrotsütaarne, areneb tavaliselt haiguse progresseerumisel. Aneemiat iseloomustab raua taaskasutamise häire ja madal seerumi rauasisaldus, madal raua sidumisvõime ja suurenenud luuüdi rauasisaldus. Pantsütopeenia tekib koos luuüdi infiltratsiooniga, mis on tüüpiline lümfoidkoe ammendumise tüübile. Hüpersplenism võib esineda patsientidel, kellel on väljendunud splenomegaalia. Seerumi alkaalse fosfataasi tase võib olla kõrgenenud, kuid see ei näita alati maksa või luuüdi kaasatust. Leukotsüütide alkaalse fosfataasi, seerumi haptoglobiini, ESR-i ja teiste ägeda faasi näitajate suurenenud tase peegeldab tavaliselt haiguse aktiivsust.

Hodgkini lümfoomi histoloogilised alatüübid (WHO klassifikatsioon)

Histoloogiline tüüp	Morfoloogilised tunnused	Immunofenotüüp	Kohatavus
Klassikaline
Nodulaarne skleroos	Tihe kiuline kude Hodgkini sõlmede ümber	CD15, CD30	67%
Segatud rakk	Mõõdukas arv Reed-Sternbergi rakke segainfiltraadiga	CD30	25%
Lümfoidne ülekaal	Vähe Reed-Sternbergi rakke, palju B-rakke, retikulaarne skleroos	CD30
Lümfoidkoe ammendumine	Arvukad Reed-Sternbergi rakud ja intensiivne fibroos	CD30	Harva
Nodulaarne lümfoidne domineerimise tüüp
	Vähe neoplastilisi rakke (L- ja H-rakke), palju väikeseid B-rakke, sõlmelised tunnused	CD30-EMA

[ 14 ], [ 15 ]

Hodgkini lümfoomi ravi

Haiguse IA, IIA, IB või IIB staadiumis patsientide ravi viiakse tavaliselt läbi keemiaravi ja kiiritusravi kombinatsioonis. Selline ravi viib 80% patsientidest paranemiseni. Mediastiinumis asuva peamise kasvajamassiga patsientidel võib keemiaravi kestus olla pikem ja enne kiiritusravi alustamist kasutatakse erinevaid keemiaravi skeeme.

IIIA staadiumi ravitakse tavaliselt kombineeritud keemiaraviga, koos primaarse kahjustuse kiiritusraviga või ilma. Paranemine saavutatakse 75–80% juhtudest.

IIIB staadiumis on vaja polükemoteraapiat, mõnikord kombinatsioonis kiiritusraviga. Ainult kiiritusravi kasutamine ei vii tervenemiseni. Taastumine saavutatakse 70–80% juhtudest.

IVA või IVB staadiumis kasutatakse polükemoteraapiat vastavalt ABVD raviskeemile [doksorubitsiin (adriamütsiin), bleomütsiin, vinblastiin, dakarbasiin], mis viib täieliku remissioonini 70–80%-l patsientidest, kusjuures 50%-l patsientidest on haigusvaba elulemus 10–15 aastat. MOPP raviskeemi [mekloretamiin, vinkristiin (Oncovin), prokarbasiin, prednisoloon] enam kõrvaltoimete, sh sekundaarse aneemia tõttu ei kasutata. Samuti on efektiivsed järgmised ravimid: nitrosouread, ifosfamiid, tsisplatiin või karboplatiin, etoposiid. Paljutõotav ravimite kombinatsioon on Stanford V, 12-nädalane keemiaravi raviskeem. Patsientidel, kes ei saavuta täielikku remissiooni või kellel haigus retsidiveerub 12 kuu jooksul, on halb prognoos. Retsidiveerunud või refraktaarse haigusega patsientidel, kes on keemiaravile reageerinud, võib autoloogne vereloome tüvirakkude siirdamine olla efektiivne.

Hodgkini tõve ravi tüsistused

MORR-i-sarnaste raviskeemidega keemiaravi suurendab sekundaarse leukeemia riski, mis tavaliselt tekib 3 aasta pärast. Keemiaravi ja kiiritusravi suurendavad pahaloomuliste tahkete kasvajate (nt rinnavähk, seedetrakti vähk, kopsuvähk, pehmete kudede sarkoom) riski. Mediastinaalne kiiritus suurendab koronaarateroskleroosi riski. Rinnavähi risk suureneb naistel 7 aastat pärast lähedalasuvate lümfisõlmede kiiritusravi lõpetamist.

Hodgkini lümfoom. Järelkontroll pärast ravi lõppu

Hinne	Programm
Arstlik läbivaatus, täielik vereanalüüs, trombotsüüdid, ESR, vere keemiline koostis	Esimesed 2 aastat - 3-4 kuu pärast, 3-5 aastat - 6 kuu pärast, > 5 aastat - 12 kuu pärast
Rindkere röntgenülesvõte igal visiidil, kui rindkere kompuutertomograafiat ei tehtud	Esimesed 2 aastat - pärast 3 kuud, 3-5 aastat - pärast 6 kuud, > 5 aastat - pärast 12 kuud
Rindkere organite kompuutertomograafia	Esimesed 2 aastat - pärast 6-8 kuud, 3-5 aastat - pärast 12 kuud, üle 5 aasta, kui röntgenpildil avastatakse kõrvalekaldeid
Kõhuõõne ja vaagnaelundite KG	I ja II etapp: esimesed 5 aastat igal aastal, teised etapid: esimesed 2 aastat iga 6 kuu tagant, 3 kuni 5 aastat - igal aastal
Kilpnäärmehormoonide tase	Iga 6 kuu järel pärast kaela kiiritamist
Iga-aastane mammograafia 7 aastat pärast ravi	Diafragma kohal kiiritamisel alla 30-aastastel patsientidel
Iga-aastane mammograafia alates 37. eluaastast	Diafragma kohal kiiritamiseks üle 30-aastastel patsientidel

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Hodgkini lümfoomi prognoos

Hodgkini lümfoomi puhul peetakse haiguse kordumise puudumist 5 aasta jooksul terveks ravimiseks; kordumine pärast 5 aastat on äärmiselt haruldane. Keemiaravi koos kiiritusraviga või ilma võimaldab terveneda enam kui 75%-l äsja diagnoositud patsientidest. Ravi valik on üsna keeruline ja sõltub haiguse staadiumist.