Selgroo ja seljaaju röntgenülesvõte: uuringu eesmärgid

Selgroo röntgenograafia on meetod luustruktuuride visualiseerimiseks ioniseeriva kiirguse abil. Tänapäeva praktikas kasutatakse seda valikuliselt: selgroolülide vigastuste esmaseks avastamiseks ja klassifitseerimiseks, implantaatide asukoha jälgimiseks ning aksiaalsete deformatsioonide ja makroskoopiliste degeneratiivsete muutuste hindamiseks. Seljaajukanali, seljaaju ja närvijuurte pehmete kudede puhul on peamine meetod magnetresonantstomograafia. See nihe tuleneb asjaolust, et röntgenikiirgus näitab peamiselt luud, samas kui neuroloogilisi sümptomeid põhjustab sagedamini pehmete kudede kokkusurumine või patoloogia. [1]

Lähenemisviisi „õige test õigele patsiendile” põhiidee on vältida pildistamist juhtudel, kus see ravi ei muuda. Näiteks ägeda alaseljavalu korral, millel puuduvad „punased lipud”, ei ole pildistamine vajalik ning kui kahtlustatakse hobusasaba kokkusurumist või infektsiooni, on esimene uuring magnetresonantstomograafia. See vähendab ebavajalikke uuringuid, kulusid ja kiirgusdoosi. [2]

Eriti oluline on mõista kompuutertomograafia ja müelograafia rolli. Kompuutertomograafia täiendab röntgenülesvõtteid keerukate murdude korral ning luusiirdamise ja kruvide postoperatiivsel hindamisel, samas kui kompuutertomograafia koos müelograafiaga jääb valikuks juhul, kui magnetresonantstomograafia on vastunäidustatud või ebainformatiivne. [3]

Millal on röntgenülesvõte näidustatud?

Röntgenipildid on kõige väärtuslikumad traumajärgse luumurru kahtluse korral, eriti kui need on kättesaadavad enne kompuutertomograafiat, samuti deformatsioonide, näiteks skolioosi jälgimiseks ja staatilise-dünaamilise telje häirete hindamiseks. Kaelavigastuste korral juhivad pildiuuringute otsuseid kliinilise valiku reeglid, näiteks Kanada kaelalüli reeglid ja NEXUS-kriteeriumid, aidates vältida tarbetuid uuringuid madala riskiga patsientidel. [4]

Pärast selgroooperatsiooni on röntgenülesvõtted esmane „baaspildistamismeetod” kohe pärast protseduuri ja järgnevatel visiitidel: need võimaldavad hinnata implantaadi asendit, struktuuri terviklikkust ja üldist ebastabiilsust funktsionaalsete painde- ja sirutustestide ajal. Kui kahtlustatakse luuploki probleeme või kruvide peengeomeetria selgitamiseks, lisatakse kompuutertomograafia. Pehmete kudede tüsistuste korral on eelistatud magnetresonantstomograafia. [5]

Laste ja noorukite deformatsioonide korral on Cobbi nurga mõõtmiseks ja üldise tasakaalu hindamiseks endiselt standardiks püstiasendis tehtavad röntgenpildid. Kui on olemas kahetasandiline piluskanneerimissüsteem, näiteks madala doosiga tehnoloogia, saab seeriaviisilise pildistamise korral doosi oluliselt vähendada. [6]

Degeneratiivsete muutuste korral aitavad röntgenpildid näha lülidevaheliste ketaste kõrguse langust, osteofüüte, faseetartroosi ja sagitaalset tasakaalutust, kuid ei näita song'i ega kanali stenoosi, seega neuroloogilise defitsiidi korral on vaja teisi meetodeid. [7]

Millal röntgenikiirgus on ebaefektiivne ja millega see asendatakse

Seljaaju või -juure kokkusurumise, cauda equina sündroomi, epiduraalabstssi, diskiiti või kasvaja kahtluse korral „näevad” röntgenpildid liiga vähe ja võivad õige diagnoosi panemist edasi lükata. Sellisel juhul on esimeseks raviks vastava piirkonna magnetresonantstomograafia, kas ilma kontrasteerimiseta või koos kontrasteerimisega vastavalt näidustusele. Röntgenpildid on infektsioonide ja varajaste kasvajaliste kahjustuste korral tavaliselt informatiivsed. [8]

Ägeda alaseljavalu korral, millel puuduvad hoiatavad sümptomid, ei paranda pildistamine esimese 6 nädala jooksul tulemusi ja seda ei soovitata. Seevastu nn punaste lippude, näiteks trauma, immunosupressiooni, palaviku, kiiresti progresseeruva neuroloogilise defitsiidi või vähi anamneesi korral on näidustatud kohene pildistamine magnetresonantstomograafia juhtimisel. [9]

Madala riskiga kaelatraumaga patsientidel võib pildistamise valideeritud juhiste kohaselt ära jätta, kuid kui kaela ei ole kliiniliste juhiste kohaselt võimalik "puhastada", saab kompuutertomograafiast valitud pildistamisviis, kuna röntgenikiirte tundlikkus peente vigastuste suhtes on madal.[10]

Kui magnetresonantstomograafia on vastunäidustatud ja on vaja hinnata kõvakestakotti ja närvijuurte seisundit, tehakse müelograafia, millele järgneb kompuutertomograafia. See on eriti kasulik oluliste metallesemete, patsiendi positsioneerimise võimatuse või ühildumatute seadmete olemasolu korral. [11]

Kuidas röntgenülesvõtet tehakse ja kuidas selleks valmistuda?

Ettevalmistus on tavaliselt minimaalne. Patsiendil palutakse eemaldada metallesemed, tagada liikumatus ja säilitada õige asend. Aksiaalse asendi hindamiseks tehakse seistes standardsed AP- ja külgvaated ning ebastabiilsuse tuvastamiseks võidakse teha funktsionaalseid painde- ja sirutusteste. Sihtpiirkonna, sealhulgas vigastuse korral külgnevate tasandite täpne positsioneerimine ja katvus suurendavad uuringu efektiivsust. [12]

Kui kahtlustatakse kaelalülide vigastust, keelatakse aktiivsed kaelaliigutused kuni kliinilise "tervenemiseni" ja immobilisatsiooni säilitatakse kuni pildiuuringu otsuse tegemiseni. Kui patsient ei vasta kliinilistele kriteeriumidele, eelistatakse kompuutertomograafiat ja röntgenikiirgust kasutatakse säästlikult [13].

Postoperatiivsed uuringud on kavandatud nii, et saaksime vahetult pärast protseduuri saada baaskujutise edasiseks võrdlemiseks. Dünaamiliselt võrreldakse joondust, lülidevahelise ploki kõrgust, kruvide migratsiooni puudumist ja funktsionaalsete testide põhjal esinevaid ebastabiilsuse märke. [14]

Igasugune ioniseeriva kiirgusega uuring peab olema põhjendatud. Patsienti teavitatakse oodatavast kasust ja alternatiivsetest kiirgust mittekasutavatest meetoditest, nagu magnetresonantstomograafia ja ultraheli, kui need alternatiivid on kliinilise ülesande jaoks sobivad. [15]

Ohutus ja kiirgusdoos

Nimmepiirkonna röntgenpildi efektiivne annus projektsiooni kohta on tavaliselt ligikaudu 1,5 millisiiverti, mis on võrreldav mitme kuu loodusliku taustkiirgusega; kahe projektsiooni seeria annab suurema kogudoosi. Võrdluseks, jäseme röntgenpilt annab kiirgust tuhandiku millisiiverti. Igal juhul varieerub annus sõltuvalt seadmetest, tehnikast ja patsiendi anatoomiast. [16]

Raseduse ajal on emakaväliste uuringute diagnostilised doosid üldiselt oluliselt madalamad kui lootele deterministliku riskiga seotud läviväärtused. Reegel on lihtne: kui uuring on näidustatud ja mõjutab ravi, ei tohiks seda edasi lükata, kuid eelistada tuleks kiiritusravi mittevajavaid meetodeid. Kehtivad juhised näitavad ka, et pliist „põllede” rutiinne kasutamine suguelundite ja loote kaitsmiseks ei ole soovitatav, kuna see võib kahjustada automaatset kiiritust ja isegi doosi suurendada. [17]

Laste puhul pööratakse deformatsioonide jälgimise ajal tähelepanu kogudoosile. Madala doosiga, kahe tasapinnaga, piluskanneerivad süsteemid võimaldavad kiirgusdoosi oluliselt vähendada, säilitades samal ajal diagnostilise kvaliteedi püstises asendis. Nende puudumisel minimeeritakse doos õrnade protokollide abil ja vähendades uuringute sagedust kliiniliselt vajalikule tasemele. [18]

Sagedaste järjestikuste uuringute puhul on soovitatav pidada individuaalset annustamistabelit ja kasutada standardiseeritud protokolle. Põhjendamise ja optimeerimise põhimõtete arutamine patsiendi ja vanematega suurendab usaldust ja jälgimisega vastavust. [19]

Tabel 1. Lülisamba kuvamistehnikate tugevused ja nõrkused

Meetod	Mis kõige paremini näitab	Kus on esmavaliku meetod?	Piirangud
Röntgen	Luu, joondus, implantaadid, dünaamiline ebastabiilsus	Madala keerukusega traumad, deformatsioonid, postoperatiivne kontroll	Ketta, sidemete, kanali ja seljaaju halb nägemine
Kompuutertomograafia	Luu detailid, väiksemad luumurrud, kruvid, luuplokk	Komplekssed luumurrud, planeerimine ja jälgimine pärast operatsiooni	Ioniseeriv kiirgus, metallist esemed
Magnetresonantstomograafia	Ketas, sidemed, lihased, juured, seljaaju, abstsessid	Neuroloogiline defitsiit, infektsioonid, kasvajad, stenoos	Vastunäidustused, artefaktid, väiksem kättesaadavus
Kompuutertomograafia koos müelograafiaga	Duraalkoti valendik magnetresonantstomograafia vastunäidustuste korral	Magnetresonantstomograafiat ei saa teha tugevate artefaktide tõttu.	Invasiivsus, ioniseeriv kiirgus, kontrastaine
[20]

Tabel 2. Seljavalu ohumärgid, mille korral on koheselt näidustatud pildiskaneerimine

Kategooria	Märkide näited
Nakkus	Palavik, intravenoosne narkootikumide tarvitamine, immunosupressioon, kõrgenenud põletiku markerid
Onkoloogia	Teadaolev pahaloomuline kasvaja, seletamatu kaalulangus, öine valu
Neuroloogia	Progresseeruv puudulikkus, vaagna düsfunktsioon, sadulanesteesia
Trauma ja osteoporoos	Hiljutine trauma, vanadus, glükokortikoidide pikaajaline tarvitamine
[21]

Tabel 3. Meetodi valik tüüpilistes kliinilistes olukordades

Olukord	Soovitatud esimesena
Äge alaseljavalu ilma punaste lipukesteta	Alguses pole visualiseerimine vajalik, konservatiivne ravi
Äge alaseljavalu koos punaste lippudega	Vastava piirkonna magnetresonantstomograafia; vastunäidustuste korral kompuutertomograafia kontrastainega vastavalt näidustustele.
Kahtlustatav seljaaju infektsioon	Magnetresonantstomograafia koos ja ilma võimenduseta vastavalt näidustustele
Emakakaela lülisamba vigastus positiivsete kliiniliste reeglitega	Emakakaela lülisamba kompuutertomograafia
Implantaatide postoperatiivne kontroll	Röntgen- ja dünaamilised uuringud, probleemide korral lisaks kompuutertomograafia
[22]

Tabel 4. Hinnangulised efektiivdoosid radioloogiliste protseduuride ajal

Uuring	Efektiivne annus, millisiivert
Jäseme röntgenülesvõte, üks projektsioon	0,001
Rindkere röntgenpilt, üks projektsioon	0,02
Rindkere röntgen, kaks projektsiooni	0,1
Nimmepiirkonna röntgenülesvõte, külgprojektsioon	1.5
[23]

Tabel 5. Rinna-nimmepiirkonna murdude klassifikatsioon vastavalt AO selgroole, suurendatud

Tüüp	Kahju olemus	Näide visualiseerimistaktikast
Tüüp A	Eesmise samba kompressioonmurrud	Kompuutertomograafia morfoloogia selgitamiseks, röntgen dünaamika selgitamiseks
B-tüüp	Tagumiste elementide translokatsiooni- ja distraktsioonivigastused	Kompuutertomograafia on kohustuslik, magnetresonantstomograafia sidemete hindamiseks
C-tüüp	Rotatsiooni-translatsiooni ebastabiilsed vigastused	Põhjalik hindamine, kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia
[24]

Tabel 6. Lapsed ja seeriakujutised deformatsioonide kohta

Ülesanne	Eelistatud tehnika	Kommentaarid annuse kohta
Skolioosi järjestikune hindamine	Kahe tasapinnaga pesaga skaneeriv madala doosiga süsteem, kui see on olemas	Kuni 10 korda madalam, mikrodoosi režiim veelgi madalam
Sellise süsteemi puudumisel	Standardsed seisuröntgenpildid rangete näidustuste korral	Vähendage sagedust, madala annusega protokollid
[25]

Tabel 7. Millal on vaja kompuutertomograafiat koos müelograafiaga?

Kliiniline ülesanne	Miks mitte magnetresonantstomograafiat?	Müelograafia roll
Raskmetallide esemed	Signaali moonutamine, suutmatus hinnata duraalkotti	Kontrastaine subarahnoidaalses ruumis, millele järgneb kompuutertomograafia, näitab kotikese ja juurte kontuuri
Magnetresonantstomograafia vastunäidustused	Eemaldamatud seadmed, suutmatus paigal lamada	Stenoosi ja kokkusurumise alternatiivne visualiseerimine
Mitteinformatiivne magnetresonantstomograafia stenoosi korral	Andmekonflikt, auditi planeerimine	Ploki taseme ja ulatuse täpne hindamine
[26]

Trauma: kuidas otsustatakse kaela ja selja pildistamise üle

Erakorralise meditsiini osakonnas kasutatakse valideeritud juhiseid ärkvel olevate patsientide puhul, kellel puuduvad neuroloogilised defitsiidid ja kellel on madal kaelavigastuse risk. Kui esineb vähemalt üks kõrge riski kriteerium või patsient ei ole võimeline ohutult tegema aktiivset pea pöörlemistesti, on pildistamine vajalik. See vähendab ebavajalikke uuringuid, säilitades samal ajal ohutuse. [27]

Kui kliiniline reegel ei ole täidetud, on eelistatud kaelalüli kompuutertomograafia, kuna radiograafia on peente murdude ja subluksatsioonide suhtes vähem tundlik. Raskelt haigetel patsientidel kombineeritakse kompuutertomograafia kohe teiste traumaprotokollidega. [28]

Rinna- ja nimmelülides on kompuutertomograafia (KT) eelistatud ka suure energiaga traumade korral, et välistada mitme fragmendi murdud ja retropulsioon. Röntgenipildid on kasulikud esialgseks sõeluuringuks juhtudel, kus keeruka vigastuse tõenäosus on väike, ja dünaamiliseks hindamiseks. AO selgroo klassifikatsioon aitab standardiseerida traumatoloogi, kirurgi ja radioloogi vahelist suhtlust. [29]

Funktsionaalseid painde- ja sirutusteste tehakse ainult neuroloogiliselt stabiilsetel patsientidel ja mitte kohe pärast vigastust. Piiratud liikumisulatuse korral võib isegi funktsionaalne pildistamine olla ebainformatiivne ning sellisel juhul on näidustatud magnetresonantstomograafia. [30]

Nakkus ja kasvajad: miks röntgenikiirgus ei aita

Kui kahtlustatakse diskiiti, osteomüeliiti, epiduraalabstsessi või spondülodiskiiti, on esimeseks meetodiks magnetresonantstomograafia ilma kontrasteerimiseta ja vajadusel kontrasteerimisega. Röntgenipildid on kas normaalsed või näitavad hilinenud luudestruktiivseid muutusi ja seetõttu sobivad need ainult kaudse dünaamika uurimiseks. [31]

Infektsioonijuhised rõhutavad patogeeni kinnitamise vajadust verekultuuri või pildipõhise biopsia abil. See on kriitilise tähtsusega etiotroopse ravi alustamiseks ja vähendab tarbetu operatsiooni riski. [32]

Seljaajukasvajate ja kahtlustatava seljaaju kokkusurumise korral on eelistatud meetod ka magnetresonantstomograafia. Röntgenipildid võivad paljastada lülisamba kollapsi või lüütilisi kahjustusi, kuid need ei hinda ulatust epiduraalruumi ega kokkusurumise astet. [33]

Kui magnetresonantstomograafia pole võimalik, on sobiv meetod kompuutertomograafia (KT) ja kui kahtluse all on kanali valendik, on sobiv KT koos müelograafiaga. Valik sõltub kliinilisest probleemist, kättesaadavusest ja riskiprofiilist. [34]

Degeneratiivsed haigused ja stenoos: õige tegutsemisviis

Neuroloogiliste defitsiitideta kaela- ja seljavalu korral on esmaseks raviks konservatiivne ravi ja jälgimisvõimalused. Kui tekivad radikulaarsed sümptomid, nõrkus, sensoorsed häired või püsiv valusündroom, mille ravi muutub, tehakse kahjustatud piirkonna magnetresonantstomograafia. Röntgenipildid on kasulikud joonduse ja makroskoopiliste luufaktorite üldiseks hindamiseks, kuid ei vasta põhiküsimusele kokkusurumise kohta. [35]

Seljaaju stenoosi korral määrab magnetresonantstomograafia (MRI) närvistruktuuride ulatuse, taseme ja seisundi. Kui see meetod on vastunäidustatud või artefaktide tõttu moonutatud, on alternatiiviks müelograafia, millele järgneb kompuutertomograafia (KT). See aitab täpselt lokaliseerida taset sekkumiseks või operatsiooniks. [36]

Pärast degeneratiivse patoloogia operatsiooni on baasröntgenpildid olulised dünaamiliseks võrdluseks. Kui tekivad uued valud, palavik või neuroloogilised defitsiidid, näitab magnetresonantstomograafia (MRI) turset, granulatsioonkude, korduvat ketasherniatsiooni, vedelikku ja abstsesse. Kompuutertomograafia (KT) näitab lülidevahelise liigese konsolideerumist ja fikseerimise lõtvumise märke. [37]

Emakakaela lülisamba puhul on kahtlustatava müelopaatia korral eelistatud meetod magnetresonantstomograafia (MRI). Hiljutised ülevaated toovad esile edusamme struktuuriliste ja isegi supraspinaalsete muutuste mõistmisel, mis mõjutavad ravi planeerimist. Röntgenikiirgus on abiks ka joondamise osas. [38]

Korduma kippuvad küsimused

Kas see on ohutu?
Jah, nõuetekohase põhjenduse ja doosi optimeerimise korral peetakse radiograafiat ohutuks protseduuriks. Doosid on võrreldes teiste allikatega madalad ja rasedate naiste puhul tehakse otsused individuaalselt, eelistades kiiritusravi mittevajavaid meetodeid. Rutiinset sugunäärmete skriiningut ei soovita spetsialiseerunud ühingud praegu. [39]

Miks pildistamist mõnikord "ei tehta kohe"?
Sest tüsistusteta ägeda alaseljavalu korral ei paranda pildistamine tulemusi ega muutuste juhtimist. Kui on hoiatavaid märke, tehakse pildistamine kohe ja valitakse meetod, mis vastab kliinilisele küsimusele kõige paremini. [40]

Millal on vaja ekstensiooni- ja fleksiooniuuringuid?
Ainult stabiilse neuroloogilise seisundi korral funktsionaalse ebastabiilsuse hindamiseks. Emakakaela lülisamba puhul, kus liikuvus on piiratud, on parem minna üle magnetresonantsuuringule, mitte jõuga testimisele. [41]

Mida valida, kui magnetresonantstomograafia pole võimalik?
Kompuutertomograafia koos müelograafiaga aitab hinnata kõvakesta luumenit ja juurte konflikti suure geomeetrilise täpsusega, eriti metallkonstruktsioonide olemasolul. Otsuse teeb arst, võttes arvesse riske ja eesmärke. [42]