Lülisamba skolioos

Nimmelülide kõverus – nimmepiirkonna skolioos – tekib sageli kompenseeriva reaktsioonina rindkere selgroo primaarsele deformatsioonile või moodustub primaarselt. Patoloogiat iseloomustab alajäsemete ühepoolne lühenemine, samuti vöökoha piirkonna väljendunud asümmeetria. Probleem areneb aeglaselt, varases staadiumis on seda võimalik korrigeerida, kuid edasijõudnud staadiumis võib see põhjustada tõsiste tüsistuste teket. [ 1 ]

Epidemioloogia

Praegu on skolioos üsna levinud haigus. Arstid avaldavad pettumust valmistavaid prognoose ja väidavad, et probleem süveneb aastatega, mis on tingitud tänapäeva noorte suhteliselt istuvast eluviisist, pikaajalisest arvuti taga istumisest, ebatervislikust toitumisest jne.

Just koolilastel, kes on lihasluukonna aktiivse moodustumise staadiumis, esineb valdav enamus skolioosi juhtudest. Mõnel patsiendil jääb patoloogia igaveseks ja progresseerub ainult aastate jooksul.

Õnneks võimaldavad kaasaegsed diagnostilised meetodid patoloogilist kõverust tuvastada isegi kliiniliste ilmingute puudumisel.

Üldstatistika kohaselt on nimmelülideformatsioonid äärmiselt levinud, eriti Euroopa riikides ja Ameerika Ühendriikides. Veidi madalam esinemissagedus on täheldatud Aafrika ja Aasia riikides, kus haridustase on selgelt maha jäänud. Seal veedavad lapsed laudade ja kirjutuslaudade taga vähem aega, kuid liiguvad palju rohkem. Kuid just istuvat eluviisi ja pikaajalist ebaõiget laua taga istumist peetakse selgroodeformatsioonide tekke peamisteks teguriteks. Nimmelülide skolioosi levimus täiskasvanud elanikkonna seas on vahemikus 2% kuni 32%; hiljutine uuring eakate vabatahtlike seas näitas levimust üle 60%. [ 2 ], [ 3 ] Degeneratiivse nimmelülide skolioosi levimus on vahemikus 6% kuni 68%. [ 4 ], [ 5 ]

Tüdrukud kannatavad nimmepiirkonna skolioosi all peaaegu 5 korda sagedamini kui poisid. Eksperdid selgitavad seda asjaoluga, et tüdrukud tegelevad vähem spordiga, kuid veedavad rohkem aega õppimisega.

Kõigist skolioosi kõveruse tüüpidest on kõige levinum torakolumbaarne skolioos: seda esineb 4-l 10-st selgroo deformatsiooniga patsiendist.

Ligikaudu 15% patsientidest diagnoositakse ainult nimmepiirkonna skolioos, mis enamikul juhtudel on asümptomaatiline ja peaaegu kunagi ei teki tüsistusi (tüsistusi täheldatakse vaid 3% juhtudest).

Põhjused nimmepiirkonna skolioos

Lülisamba nimmepiirkonna külgmine deformatsioon võib olla põhjustatud järgmistest põhjustest:

• selgroo kaasasündinud defektid;
• geneetilised patoloogiad;
• traumaatilised vigastused, sealhulgas luumurrud, nihked jne;
• operatsioonijärgsed tüsistused;
• luu tuberkuloos;
• füüsiline tegevusetus, passiivne eluviis;
• valesti korraldatud magamis- ja tööruum (mis puudutab eriti lapsi);
• lihasluukonda mõjutavad degeneratiivsed protsessid, osteoporoos;
• reuma;
• endokriinsed haigused;
• ülekaal, ülekaalulisus;
• selja- ja selgroogu mõjutavad kasvajad;
• lülidevahelised herniated kettad;
• alajäsemete ebavõrdne pikkus, ebanormaalne jala kuju (lamedad jalad jne);
• tserebraalparalüüs, süringomüelia;
• psühhogeensed häired;
• ainevahetushäired.

Häire tekib kõige sagedamini luu kasvu perioodil – see tähendab lapsepõlves ja noorukieas. Sellisel juhul on esikohal idiopaatiline skolioos – kõverus, mille põhjuseid ei ole võimalik kindlaks teha.

Riskitegurid

Kõige levinumad riskitegurid on kaasasündinud väärarengud:

• degeneratiivsed muutused selgroolülide kaartes;
• poollülid;
• selgroo alumise osa vähearenenud;
• nimme- ja ristluupiirkonnas ebasobiv selgroolülide arv (nimmelülide suurenemine);
• sünnivigastused.
• Ligikaudu 80% mitteidiopaatilise skolioosi juhtudest hõlmavad riskifaktorid järgmist:
• ülekaaluline;
• traumaatilised seljavigastused;
• tserebraalparalüüs, jala deformatsioonid, reuma;
• füüsiline tegevusetus, passiivne eluviis, lihaskorseti nõrkus;
• rasedusperiood.

Riskirühma kuuluvad kooliealised lapsed, õpilased, kontoritöötajad, kes on sunnitud pikka aega laua või laua taga istuma. Probleem ei tekiks aga nii tihti, kui töökoht oleks korralikult korraldatud.

Pathogenesis

Selgroog sisaldab 32-34 selgroolüli. Selgrooosa esindab 5 selgroolüli L1-L5.

Erinevate sektsioonide selgroolülid on erineva kujuga, mis tuleneb nende erinevatest eesmärkidest ja funktsioonidest. Tavaliselt on selgrool neli füsioloogilist kõverust. Täpsemalt nimmepiirkonnas on küfoos – tahapoole suunatud kumerus. Selle kõveruse tõttu moodustub selgroo paindlikkus. [ 6 ]

Mõned traumaatilised, degeneratiivsed või vanusega seotud selgrookahjustused viivad selleni, et lisaks füsioloogilistele kõverustele ilmnevad ka patoloogilised kõverused. Täiskasvanueas on kõige sagedasemad põhjused degeneratiivsed-düstroofsed protsessid, luumassi kadu (osteoporoos), luude pehmenemine (osteomalatsia). Mõnedel inimestel, kes on läbinud selgroooperatsiooni, muutub skolioos ebasoodsaks operatsioonijärgseks tagajärjeks. [ 7 ]

Degeneratiivset deformatsiooni diagnoositakse tavaliselt üle 40–45-aastastel patsientidel. Eakate inimeste ja eriti naiste seas tekib see häire sageli osteoporoosi taustal. Nende patoloogiliste tegurite koosmõjul kaotab selgroog võime säilitada normaalset asendit ja muutub kõveraks. [ 8 ]

Degeneratiivsete protsesside korral kaotab selgroog oma struktuurilise stabiilsuse ja tasakaalu. Skolioosi kaare nurga suurenemisega suureneb selgroo degeneratsioon, mis on omavahel seotud. Märgitakse lülidevaheliste ketaste järkjärgulist ahenemist, kõhre ja liigespindade kulumist ning seljavalu. [ 9 ]

Sümptomid nimmepiirkonna skolioos

Nimmepiirkonna skolioosiga kaasnevad märgatavad muutused peaaegu kogu kehas: inimese õlg langeb, tekib küürus, vaagnapiirkond muutub kõveraks ja alajäsemed ebaühtlaseks. Skolioosi kaare suurenedes muutuvad märgid selgemaks, kõndimisel tekib krõbisev heli, ilmnevad valu ja paresteesiad.

Esimesed märgid ei ilmne kohe: alguses on kerge küürutamine, mida mittespetsialistil on raske märgata. Seejärel ilmnevad muud sümptomid, millele saab juba tähelepanu pöörata:

• õlad muutuvad asümmeetriliseks (asuvad erinevatel tasanditel);
• pea kallutab küljele;
• visuaalselt on tagantpoolt märgatav deformatsioonikaar;
• puusad on erineva kõrgusega;
• Ma kannatan tihti alaseljavalude käes;
• ühel küljel olevad ribid on kumeramad;
• ilmnevad seedehäired;
• roietevaheline neuralgia häirib mind sageli;
• võib ilmneda jäsemete nõrkus ja tuimus.

Nimmepiirkonna skolioosi valu on üks esimesi häire tunnuseid. Valu on tüütu, lokaliseerub alaseljas ja protsessi progresseerumisel märgivad patsiendid valu puusades, kubemes, ristluu-niiteliigeses, põlveliigeses, hüppeliigeses, jalalabal ja Achilleuse kõõluses. Deformatsiooni süvenedes nihkuvad siseorganid, nende funktsioon on häiritud ja valusündroom intensiivistub. [ 10 ]

Vaagna kalde tekkimisel sümptomid süvenevad. Ilmnevad järgmised sümptomid:

• puusavalu kõndimisel, lonkamine, kalduvus kukkuda;
• motoorne jäikus;
• alajäsemete erinevad pikkused;
• kuseteede, suguelundite ja soolte talitlushäired;
• lihaste tasakaalutus (mõnede lihaste atroofia teiste ülekoormuse taustal).

Nimmepiirkonna skolioos ja vaagna kalle põhjustavad kere tasakaalustamatust: kere telg kaldub järk-järgult kõveruse tipu suunas. [ 11 ]

Nimmepiirkonna skolioos lastel

Lapse nimmepiirkonna deformatsiooni sümptomite kindlakstegemiseks saavad vanemad ise teha väikese diagnostilise testi. Lapsel palutakse sirgelt seista, lihaseid lõdvestada ja lasta kätel vabalt mööda keha rippuda. On vaja pöörata tähelepanu rangluu ja abaluude eendumise ühtlusele ning õlgade kõrguse ühtlusele. Järgmises etapis võib lapsel esineda torso moonutus, mis on eriti märgatav ettepoole kallutamisel. Suure kumerusastme korral muutub selgroo kõver kaar palja silmaga märgatavaks.

Patoloogia algstaadiumis probleem praktiliselt väliselt ei avaldu: diagnoosi paneb spetsialist röntgenülesvõtete põhjal.

Skolioosi esineb lastel üsna sageli. Ja sellele on mitmeid selgitusi. Esiteks kasvab ja areneb lapse keha kiiresti ning paljudel organitel ja süsteemidel ei ole alati aega arengus olevatele naaberstruktuuridele "järele jõuda". Just sellise sündmuste kokkulangemisega luuakse soodsad tingimused selgroo kõveruse tekkeks. Luustruktuuride kiire kasv sidemete-lihaste aparaadi aeglase kasvu taustal põhjustab selgroole ebaproportsionaalset koormust. Selle tagajärjel - deformatsioonide ilmnemine. [ 12 ]

Teine probleemi tekkimist mõjutav tegur on suurenenud koormus selgroole, mis pole veel tugev. Noored koolilapsed on sunnitud kandma üsna raskeid koolikotte ja seljakotte, istuma pikka aega laua taga (mis pole alati funktsionaalne ja mugav). Kõiki neid põhjuseid saab tasandada, kui neile õigeaegselt tähelepanu pöörata.

Etapid

Nimmepiirkonna skolioosi kliiniline pilt sõltub häire staadiumist. Seega on teada 4 patoloogia arengu etappi, mille peamine kriteerium on deformatsiooni nurk.

• I astme nimmepiirkonna skolioos ei kaasne sageli sümptomitega. Ebamugavustunne võib avalduda perioodiliste peavalude, üldise nõrkuse, selja väsimuse, kerge alaseljavalu (eriti pärast rutiinset tööd) näol. Ainult arst saab kõverust väliselt määrata. Mõnel juhul on vaja teha röntgen- või magnetresonantstomograafia.
• II astme nimmepiirkonna skolioosi iseloomustab nähtav hälvenurk vahemikus 11–25°. Kui paluda patsiendil ettepoole kallutada, on võimalik tuvastada selgroo kerget asümmeetriat, abaluude ja puusade erinevat paiknemist. Patsient kurdab valu kere pööramisel.
• 3. astme nimmepiirkonna skolioosi iseloomustab 26–50° nurga all oleva kõveruskaare ilmumine. Deformatsiooni välimine ilming on selge, märgatav on väljendunud ribide kühm. Patsient kurdab regulaarse valu ja piiratud liikuvuse üle.
• 4. astme nimmepiirkonna skolioos kaasneb deformeerunud kaare suurenemisega rohkem kui 50°. Me räägime selgroo kaugelearenenud kõverusest.

Vormid

Arstid eristavad järgmisi nimmepiirkonna skolioosi variante:

• Idiopaatiline nimmepiirkonna skolioos on kõverus, mille põhjust ei ole võimalik kindlaks teha. Statistika kohaselt moodustavad sellised deformatsioonid 80% kõigist tuvastatud deformatsioonidest.
• Düsplastiline nimmepiirkonna skolioos on deformatsiooni kõige raskem variant, mille põhjustab vastava selgroolüli arengu kaasasündinud patoloogia. Haigus on seotud selgroolülide ja ketaste kudede ainevahetusprotsesside ja verevarustuse häiretega.
• Nimmepiirkonna degeneratiivne skolioos on patoloogia, mille põhjustavad degeneratiivsed-düstroofsed kahjustused, osteoporoos (luukoe hõrenemine) ja osteomalatsia (luukoe pehmenemine). Seda tüüpi patoloogia on tüüpilisem üle 40–45-aastastele inimestele. [ 13 ]
• Rinna-nimmepiirkonna skolioos on kõverus, mille tipp on Th11-Th12 selgroolülide tasemel.
• Nimme-ristluu skolioos on kõverus, mille tipp on L5-S1 selgroolülide tasemel.
• Nimmepiirkonna C-kujuline skolioos on deformatsioon, millel on üks kõveruskaare ja mille tipp on L1-L2 selgroolülide tasemel.
• Vasakpoolne nimmepiirkonna skolioos on vasakukäelistele tüüpilisem: märgitakse selgroolülide ja vasakpoolse tugimehhanismi anatoomilisi häireid. Sellest tulenevalt kaldub kõveruskaar vasakule, mis muutub välise vaatluse käigus märgatavaks.
• Parempoolse nimmepiirkonna skolioosiga kaasneb selgroo (selgroolülide ja tugistruktuuride) kõrvalekalle paremale. Parempoolne kõverus on sagedasem kui vasakpoolne.

Tüsistused ja tagajärjed

Nimmepiirkonna skolioos võib põhjustada palju tüsistusi siseorganitelt. See on tingitud eelkõige teatud organite asukoha muutusest deformeerunud küljel. Kõige sagedamini on mõjutatud kuseteede, seede- ja reproduktiivsüsteem ning vereringe.

Juba mõnda aega pärast skolioosikaare teket inimkehas suureneb pöördumatute muutuste tekkimise oht südame-veresoonkonnas märkimisväärselt. Arteriaalne verevool ei saa piisavalt hapnikku, mõnede südamekambrite sisemine suurus suureneb ja tekib seisund, mis sarnaneb sümptomitelt kopsupuudulikkusega. Isegi pärast skolioosi deformatsiooni korrigeerimist ei normaliseeru südame aktiivsuse näitajad enam. Ja see tagajärg pole kaugeltki ainus. [ 14 ] Kõige levinumad tüsistused:

• kroonilise valu sündroom;
• seede- ja urogenitaalsüsteemi häired, süstemaatiline kõhupuhitus, kõhukinnisus;
• viljatus naistel, ummikud vaagnapiirkonnas;
• närvide kinnijäämine, parees ja halvatus;
• kaskaadmurdude teke; [ 15 ]
• alajäsemete turse;
• kõhu seina lihaste toonuse nõrgenemine;
• psühholoogilised häired, depressioon, välimuse defektidest tingitud neuroosid.

Selgrooarteri sündroomi taustal veresoonte kokkusurumise tagajärjel halveneb aju verevarustus, mis lapsepõlves avaldub mälu ja mõtlemisprotsesside kahjustusena. Lastel on raskusi õppimisega. [ 16 ]

Neuroloogilised sümptomid ilmnevad sageli noorukieas.

Kas lapse nimmepiirkonna skolioos võib kaduda?

Varajases staadiumis esinevat kumerust saab korrigeerida, kui järgida spetsialistide lihtsaid soovitusi. Näiteks on oluline lapsele selgitada, kui oluline on tööst pause teha ja vahetunni ajal mitte laua taga istuda, vaid püsti tõusta, kõndida või joosta, sirutada, paar korda keha painutada. Isegi paar harjutust aitavad seljalihaseid heas vormis hoida.

Teine oluline tingimus on kanda mitte portfelli ega seljakotti, vaid spetsiaalset ortopeedilise seljatoega kottkotti. Kõik aksessuaarid peaksid olema ühtlaselt ja korralikult kokku volditud, mitte kaootiliselt. Selja ülekoormamist tuleks vältida, kuid portfelli käes või ühel õlal kandmine pole samuti soovitatav: see võib selgroo nihestust süvendada.

Mida varem deformatsiooni kõrvaldamiseks meetmeid võetakse, seda suurem on taastumise võimalus. Lisaks tuleks kaasata manuaalteraapia ja terapeutilised harjutused. Ainult sel juhul võime oodata patoloogia korrigeerimist. [ 17 ]

Nimmepiirkonna skolioosi korral esinevad songad

Hernia on lülivaheketta rebenemise tagajärjel tekkinud kiududevahelise ketta väljapigistamine. Selliseid hernikuid tekib sageli kõveruse tõttu nõrgenenud selgrool ja seda tüsistust on raske vältida. [ 18 ]

Nimmepiirkonna skolioosi songal on oma omadused: eend suunatakse lülidevahelise kanali sisse, surub närvilõpmele ja tekib äge valusündroom. Sellises olukorras ei piisa ainult valu leevendamisest. Kumeruse taustal song jätkab suurenemist, mistõttu sümptomid annavad endast taas märku ja kliiniline pilt muutub mitmekesisemaks:

• ilmneb tugev valu, mis on põhjustatud närvikiudude ulatuslikust ärritusest;
• alajäsemed muutuvad regulaarselt tuimaks kuni koedüstroofia tekkeni;
• sind häirib turse, jalgade väsimus, valu;
• Seedetrakti (eriti soolte) ja kuseteede toimimine on häiritud.

Nii skolioos kui ka song on õigeaegse diagnoosimise ja piisava ravi korral ravitavad seisundid. Kaugelearenenud juhtumeid on aga raske ravida või ei saa üldse ravida ning patsient muutub puudeks. [ 19 ]

Nimmepiirkonna sakraliseerimine skolioosi korral

Sakraliseerumine on selgroo kaasasündinud defekt, mille korral viies nimmelüli on osaliselt ristluuga kokku sulanud. See patoloogia kiirendab sageli osteokondroosi või spondüloartroosi arengut. [ 20 ]

Sakraliseerumisega kaasneb suurenenud rõhk nimmelülidele, mis asuvad luutumiskoha kohal. Normaalse keskmise koormuse korral saab selgroog oma ülesannetega hakkama, kuid selgroolülidele avalduva suurenenud rõhu korral (näiteks nimmepiirkonna skolioosi korral) annab kaasasündinud häire endast märku.

Patoloogia võib avalduda selgroolüli paremal, vasakul või mõlemal küljel. Osalist sulandumist täheldatakse haiguse kõhre- ja liigesevormide korral ning täielikku sulandumist luu sakraliseerumisega. [ 21 ]

Skolioosi ja sakraliseerimise kliinilised sümptomid on haruldased, patsiendi üldine heaolu praktiliselt ei mõjuta. Kui sümptomid esinevad, peetakse ainsaks ravimeetodiks kirurgilist sekkumist, kuigi praktikas on kirurgi abi äärmiselt haruldane.

Diagnostika nimmepiirkonna skolioos

Diagnostiliste protseduuride käigus kuulab arst patsiendi kaebusi. Eelkõige pöörab ta tähelepanu seljavalule, selja väsimusele, lihasnõrkusele ja rühihäiretele. Anamnees peaks sisaldama teavet häire esimeste nähtude aja, varasemate patoloogiate ja kaebuste kohta lapse intensiivse kasvu perioodidel.

Uuringu käigus pöörab arst tähelepanu kehahoiaku häiretele, selgroo kõverusele, õlgade asümmeetriale, abaluude nurkadele, vöökoha kolmnurkadele ja niudeluu luude teljele, samuti ribide kühmu olemasolule.

Palpatsioon näitab valu olemasolu piki selgroogu.

Laboratoorsed testid on mittespetsiifilised, kuid neid võidakse määrata osana ülduuringutest. Mõnel juhul on vaja kliinilisi, biokeemilisi vereanalüüse koos fosfori ja kaltsiumi taseme hindamisega, samuti kliinilisi uriinianalüüse.

Instrumentaalne diagnostika hõlmab selgroo radiograafiat kahes projektsioonis (sõltumata deformatsiooni vormist), rindkere-nimmelülide funktsionaalset radiograafiat vasakule ja paremale kallutusega (eriti oluline idiopaatilise skolioosi korral). Lisaks on ette nähtud selgroo magnetresonantstomograafia, et välistada süringomüeliitsed tsüstilised moodustised, hemivertebrad, seljaaju häired, diastomüomüelia. Lülisamba kompuutertomograafiat tehakse lülikehade sünostoosi ja täiendavate hemivertebrade välistamiseks. [ 22 ]

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnoos viiakse läbi vastavate sümptomite olemasolul:

• Kui negatiivse Mantoux' reaktsiooni taustal esinevad kehahoiaku häired, ribide küür ja motoorika piirangud, siis eristatakse patoloogiat teist tüüpi skolioosist.
• Kui viidatakse selgroovigastustele, liikuvuse piiramiseta küfoosile negatiivse Mantoux' testiga, siis eristatakse patoloogiat juveniilsest küfoosist - Scheuermann-Mau tõvest.
• Primaarse tuberkuloosse kahjustuse, positiivse Mantoux' reaktsiooni ja piiratud motoorse aktiivsuse korral eristatakse patoloogiat selgroo tuberkuloosist.

Ravi nimmepiirkonna skolioos

Sõltuvalt patoloogilise deformatsiooni raskusastmest ja patsiendi vanusest võib arst määrata nimmepiirkonna skolioosi kas konservatiivse (enamikul juhtudel) või kirurgilise ravi.

Ärahoidmine

Enamasti hakkab nimmepiirkonna skolioos tekkima juba algkoolieas. Kõige levinumad põhjused on: halb rüht, lihaskorseti ja sidemete aparaadi nõrkus – eriti lastel, kes ei tegele spordiga ja kellel puudub võimalus seljalihaseid täiendavalt tugevdada. Nii koolis kui ka kodus istub laps pikka aega laua taga, jälgimata oma rühti, seega omandab enamik koolilapsi skolioosi juba algkoolis.

Selle häire tekke vältimiseks on vaja õpetada lapsele juba varasest lapsepõlvest peale õiget rühti, koormuse ühtlast jaotumist seljale. Oluline ennetav meede on füüsiline koormus. On hea, kui laps käib regulaarselt spordisektsioonis või teeb iga päev hommikuvõimlemist. Piisab lihtsatest harjutustest, mis treenivad rindkere-, nimme- ja kaelalülisid.

Teine oluline ennetav meede on mugava koolikoti kandmine (mitte portfell või seljakott, vaid jäiga seljaosaga koolikott). Eriti ei ole soovitatavad ühepoolsed õlakotid. Samuti on vaja jälgida õpilase kõnnakut ja vältida küürutamist.

Kõik ülaltoodud nõuanded on asjakohased ka täiskasvanutele, mitte ainult ennetamise, vaid ka olemasoleva kõveruse edasise süvenemise vältimiseks.

Spordialadest peetakse ujumist seljale kõige kasulikumaks. See on nii meeldiv ajaviide kui ka suurepärane viis selgroo liigse pinge leevendamiseks. Soovitav on treenida koos instruktoriga. Tänu regulaarsele treeningule tugevnevad seljalihased ja sirgenduvad skolioosi algstaadiumis. Hea mõju avaldab vesiaeroobika, mis tugevdab keha ja samal ajal ei ole praktiliselt iseloomulik suurenenud traumale.

Prognoos

Kui põhilisi ennetavaid ja terapeutilisi soovitusi eiratakse, progresseerub selgroo kõverus enamikul juhtudel, millega kaasneb siseorganite normaalse vastastikuse paigutuse rikkumine. Võib esineda füüsiline puue, verevarustuse häired veresoonte võrgustiku nihkumise tõttu, neuroloogilised häired närvikiudude ja -lõpmete pigistamise tõttu, funktsionaalsed probleemid maksa, neerude, kõhunäärme ja reproduktiivsüsteemiga.

Kosmeetilised kõverusdefektid avaldavad psüühikale negatiivset mõju, mis võib patsiendile põhjustada tõsiseid kannatusi kuni depressiivsete seisundite, neurooside ja psühhooside tekkeni. Nimmepiirkonna skolioos, mis avastatakse lapsepõlves arengu algstaadiumis, on aga kergesti korrigeeritav ja seda saab suhteliselt lühikese aja jooksul korrigeerida, kui järgitakse kõiki meditsiinilisi soovitusi.