Lümfisõlmed: kuidas neid uuritakse ja mida nad otsivad

Lümfadenopaatia viitab sõlme ebanormaalsele suurusele, konsistentsile või morfoloogiale. See on ambulatoorses praktikas sagedane leid, kuid põhjuste ring on lai: alates infektsioonidega seotud healoomulistest reaktiivsetest muutustest kuni hematoonkoloogiliste haiguste ja metastaasideni. Kliinilistel tunnustel põhinev varajane riski hindamine aitab vähendada tarbetut testimist ja ennetada pahaloomuliste protsesside avastamist. [1]

Hoiatusmärkide hulka kuuluvad vanus üle 40 aasta, meessugu, paiknemine rangluuüleselt, püsimine üle 2 nädala ja süsteemsed sümptomid, nagu seletamatu kaalulangus, öine higistamine ja palavik. Need tegurid suurendavad kasvajalise põhjuse eeltestimise tõenäosust ja nõuavad agressiivsemat ravi. [2]

Leviku iseloom on oluline. Lokaliseeritud lümfadenopaatia on sagedamini seotud regionaalse drenaaživööndi protsessidega. Generaliseerunud lümfadenopaatia, st vähemalt kahe mittekülgneva tsooni haaratus, viitab sagedamini süsteemsetele haigustele, nagu viirusnakkused, HIV, tuberkuloos, sarkoidoos, ravimireaktsioonid ja hematoloogilised haigused. [3]

Igasugust kiiresti kasvavat valulikku infiltratsiooni koos hüpereemia, villide, nekroosipiirkondade ja tugeva valuga, mis ei ole iseloomulik, peetakse võimalikuks nekrotiseerivaks pehmete kudede infektsiooniks ja see nõuab viivitamatut haiglaravi. [4]

Anatoomia praktikas ja normaalsed suurused

Kliiniliselt oluliste sõlmede hulka kuuluvad kaela-, rangluupealsed, kaenlaalused, epitroheaalsed, kubeme- ja popliteaalpiirkonna sõlmed. Hinnangu andmisel võetakse arvesse piirkonniti kehtivaid normi piire: enamiku tsoonide puhul on ülemine piir umbes 1 cm mööda lühikest telge, kuid jugulaar-digastraalsete sõlmede puhul on vastuvõetav suurus kuni 1,5 cm, kubemesõlmede puhul on vastuvõetavad väärtused kuni 1,5 cm ja üle 5 mm suurused epitroheaalsed sõlmed loetakse suurenenudks. Kõik rangluupealsed sõlmed on kliiniliselt olulised, olenemata suurusest. [5]

Suuruse kriteeriumi tõlgendatakse alati kuju ja struktuuri kontekstis. Ovaalne kuju säilinud rasvase hilumiga on tüüpiline reaktiivsele sõlmele, samas kui ümar kuju, kortikaalne paksenemine, hilumi kadu ja iseloomulik vaskularisatsioon suurendavad pahaloomulise kahjustuse tõenäosust. Emakakaela sõlmede puhul kasutatakse lühikest telge suunisena, kuna see korreleerub paremini riskiga. [6]

Kahtluse aste sõltub ka drenaažipiirkondadest. Näiteks supraklavikulaarsed sõlmed peegeldavad sageli rindkere ja kõhuõõne organite patoloogiaid, kaenlaalused sõlmed piimanäärme ja ülajäsemete patoloogiaid ning kubemesõlmed alajäsemete, väliste suguelundite ja naba all asuva kõhu eesmise seina patoloogiaid. Need ühendused aitavad koguda sihipärast anamneesi ja valida uuringuid. [7]

Lõpuks, lastel on tavalised ja sageli healoomulised füüsiliselt palpeeritavad väikesed kaela- ja kubemesõlmed. Epitrohheaalsed ja rangluuülesed sõlmed vajavad aga igas vanuses hoolikat hindamist. [8]

Tabel 1. Täiskasvanute anatoomiliste piirkondade normaalse suuruse juhised

Piirkond	"Tavaliselt normaalne" võrdlusalus	Kommentaarid
Emakakaela jugulaar-digastriline	kuni 1,5 cm	teistes emakakaela piirkondades on need sagedamini orienteeritud 1,0 cm kaugusele piki lühikest telge
Epitroheaalne	kuni 0,5 cm	rohkem kui 5 mm loetakse suurenemiseks
Aksillaarne	kuni 1,0 cm	ülajäsemete piimanäärmete ja naha kontekst
Kubemes	kuni 1,5 cm	sagedamini reageeriv dermatiidi ja jalainfektsioonide korral
Supraklavikulaarne	iga suurus on oluline	kõrge onkoloogiline valvsus

[9]

Anamneesi võtmine ja ohumärgid

Esimene küsimuste komplekt selgitab kestust, dünaamikat, kaasnevaid sümptomeid ja võimalikke vallandajaid. Oluline on küsida varasemate ülemiste hingamisteede infektsioonide, nahainfektsioonide kohta drenaažipiirkonnas, kokkupuute kohta kassidega, reisimise, tuberkuloosiriski, seksuaalse kontakti, ravimite ja vaktsineerimiste kohta. Kaalulangust, öist higistamist ja püsivat palavikku hinnatakse eraldi. [10]

Levinud situatsiooniliste põhjuste hulka kuulub vaktsineerimisjärgne kaenlaaluste lümfadenopaatia süstekohal, mis võib püsida nädalaid või kuid ning ei tohiks rinnavähi sõeluuringut edasi lükata. Soovitatav on dokumenteerida vaktsineerimiskuupäev ja -koht ning järelkontroll edasi lükata, välja arvatud juhul, kui leiud tunduvad kahtlased. [11]

Ohtlikeks sümptomiteks on supraklavikulaarsed lümfisõlmed, suurenenud epitrohheaalsed lümfisõlmed, püsimine üle 2-4 nädala ilma taandarenemissoovituseta, progresseeruv suurenemine, kõva või "puitunud" konsistents, kinnitumine ümbritsevale koele ja süsteemsed sümptomid. Need märgid peaksid viima pildistamisuuringuni ja biopsia otsuse langetamiseni [12].

Üldise lümfadenopaatia korral hõlmab esialgne skriining HIV-i ja tuberkuloosi testimist ning herpesviiruste ja toksoplasmoosi baasskriiningut, olenevalt kliinilisest olukorrast. Selgitatakse välja immuunpuudulikkuse tegurid ja tarvitatavad ravimid. [13]

Tabel 2. Lümfadenopaatia ohumärgid

Märk	Miks see oluline on?
Mis tahes suurusega supraklavikulaarne sõlm	suur pahaloomulisuse tõenäosus
Epitroheaalne sõlm suurem kui 5 mm	sageli seotud süsteemse patoloogiaga
Kestus üle 2-4 nädala ilma taandarenguta	suurendab onkoloogilist erksust
Kindel, fikseeritud ühinemine konglomeraadiks	kahtlustatavad metastaasid või lümfoom
Süsteemsed sümptomid ja üldistumine	näitab süsteemseid haigusi

[14]

Palpatsioonitehnika ja järjestikune läbivaatus

Uuring viiakse läbi hea valguse korral. Esmalt kontrollitakse asümmeetriat ja naha muutusi, millele järgneb süstemaatiline palpatsioon kõigi sõrmeotstega õrnade rullivate liigutustega. Hinnatakse naha suurust, kuju, hellust, konsistentsi, liikuvust, kohesiooni ja temperatuuri. Fikseeritud, väga tihedad sõlmed tekitavad muret; hellus kaasneb sageli ägedate põletikuliste protsessidega. [15]

Kaela puhul on mugav seista patsiendi taga, palpeerides järjestikku submentaalset, submandibulaarset, eesmist ja tagumist kaelapiirkonda, supraklavikulaarset ja infraklavikulaarset piirkonda. Aksillaarseid sõlmpunkte palpeeritakse sügavalt, aeglaselt kudet ribide kohal "rullides", liigutades patsiendi küünarnukki kere poole, et seda lõdvestada. Kubeme sõlmpunkte palpeeritakse kubeme sideme alt mööda horisontaalseid ja vertikaalseid jooni. Epitroheaalsed sõlmed asuvad õlavarreluu mediaalse epikondüüli kohal. [16]

Iseloomulikud kirjeldavad terminid aitavad suhtlemist. „Elastne” või „kummistarnane” on sagedasem lümfoomi korral, „kivine” metastaaside ja granulomatoossete protsesside korral ning „sulanud” sõlmpunkte kirjeldatakse konglomeraadina. Fluktuatsiooni esinemine viitab abstsessi moodustumisele bakteriaalse lümfadeniidi korral. [17]

Võimaliku allika tuvastamiseks uuritakse alati äravoolupiirkondi: suuneelu, peanahka ja kaela, piimanäärmeid, üla- või alajäsemete nahka ja pehmeid kudesid ning väliseid suguelundeid. See suurendab esmase uuringu diagnostilist täpsust. [18]

Tabel 3.

Lava	Peamised tegevused	Näpunäited
Kontroll	asümmeetria, punetus, fistulid, armid	kõrvuti võrdlus, külgvalgustus
Emakakaela rühmad	järjestus lõuast supraklavikulaarsesse	patsiendi selja tagant mugavam
Aksillaarne	seinte ja tipu sügav palpatsioon	küünarnukk kehale lähemal, uurija käsi kõrgel kaenla all
Kubemes	horisontaalsed ja vertikaalsed jooned	hinnata jalgade ja säärte nahka
Epitroheaalne	mediaalse epikondüüli kohal	kinnita patsiendi käsi samanimelise käega

[19]

Diferentsiaaldiagnoos mustri järgi

Lokaliseeritud, ühepoolne, valulik, punetav ja kõikuv lümfadenopaatia viitab bakteriaalsele lümfadeniidile. Täiskasvanutel esinev lokaliseeritud, valutu ja tihe lümfadenopaatia, eriti kaela-supraklavikulaarses piirkonnas, nõuab metastaaside või lümfoomi välistamist. Süsteemsete sümptomitega generaliseerunud lümfadenopaatia on sagedamini viirusliku, ravimitest põhjustatud või hematoloogilise päritoluga. [20]

Uue koroonaviiruse infektsiooni vastu vaktsineerimisele järgnev aksillaarne lümfadenopaatia on tavaliselt healoomuline ja võib püsida mitu kuud. Kui ultraheliuuringu tulemused on selgelt healoomulised, on võimalik edasilükatud järelkontroll ilma kohese biopsiata, kuid rinna sõeluuringut ei lükata edasi. [21]

Krooniline kaelasõlm, millel on kalduvus fistulite ja pastataoliste konglomeraatide tekkeks, viitab tuberkuloossele lümfadeniidile. Polümeraasi ahelreaktsioon ja histoloogia kiirendavad kinnitust. Piirkondades, kus tuberkuloosi levimus on kõrge, on kahtluse lävi madalam. [22]

Epitroheaalne lümfadenopaatia võib kaasneda kassi kriimustusinfektsiooni, leepra, leišmaniaasi ja filariaasiga, aga esineb ka ülajäsemete lümfoomi ja melanoomi metastaaside korral. Seetõttu nõuab selle piirkonna suurenemine põhjalikku põhjuse uurimist. [23]

Tabel 4. Levinud kliinilised mustrid ja tõenäolised põhjused

Muster	Võimalikud põhjused	Esimesed sammud
Äge valulik lokaliseeritud punetusega	bakteriaalne lümfadeniit	täielik vereanalüüs, C-reaktiivne valk, ultraheli, antibiootikumid vastavalt näidustustele
Valutu, tihe valu täiskasvanu emakakaela-supraklavikulaarses piirkonnas	metastaasid, lümfoom	Kaela kompuutertomograafia kontrastainega, peennõela aspiratsioon või südamelihase biopsia
Üldistunud süsteemsete sümptomitega	viirused, HIV, hematoloogia, ravimireaktsioonid	HIV-test, kliiniline seroloogia, täielik vereanalüüs valemiga
Aksillaarne pärast vaktsineerimist	healoomuline reaktsioon	dokumenteerige külg ja kuupäev, hilinenud ultraheliuuring healoomuliste tunnuste suhtes
Krooniline emakakaelavähk koos konglomeraatide ja fistulitega	tuberkuloosne lümfadeniit	molekulaarsed testid, ftisiaatri konsultatsioon

[24]

Põhiline laboratoorne diagnostika

Seletamatu lümfadenopaatia põhiline diagnostiline test hõlmab täielikku vereanalüüsi koos diferentsiaalanalüüsiga, erütrotsüütide settereaktsiooni ja C-reaktiivse valgu määramist. Need testid aitavad eristada põletikulisi protsesse hematoloogilistest pahaloomulistest kasvajatest, kuigi need ei ole spetsiifilised. Absoluutne ja suhteline tsütopeenia suurendavad hematoloogilise häire kahtlust. [25]

Üldise lümfadenopaatia korral, millel puudub fookuspunkt, määratakse HIV-test. Kliiniliste leidude põhjal võib lisada Epsteini-Barri viiruse, tsütomegaloviiruse, toksoplasmoosi ja süüfilise seroloogilised testid. Kõrge riskiga piirkondades tehakse latentse tuberkuloosi test ja rindkere röntgenülesvõte. [26]

Kroonilised, atüüpilised ja korduvad sõlmed, eriti need, mis ei reageeri empiirilisele ravile, vajavad histoloogilist verifitseerimist. Biopsiameetodi valiku määravad protsessi asukoht, ligipääsetavus ja kahtlustatav iseloom. [27]

Tuberkuloosi kahtluse korral on molekulaarsete meetodite ja värvimise puhul eelistatud täielik biopsia. Lümfoomi kahtluse korral on lümfisõlmede arhitektuuri hindamiseks soovitatav ekstsisioonibiopsia. [28]

Visualiseerimine: Mis, Millal ja Miks

Ultraheli on esmavaliku meetod pindmiste sõlmede diagnoosimiseks. Hinnatakse kuju, piki- ja lühikeste telgede suhet, kortikaalset paksust, rasvkoe hiluse terviklikkust ja Doppleri verevoolu mustreid. Hiluse puudumine, ümar kuju, difuusne kortikaalne paksenemine ning perifeerne või kaootiline vaskularisatsioon suurendavad pahaloomulise protsessi tõenäosust. Elastograafia võib küsitavatel juhtudel täpsust parandada. [29]

Täiskasvanutel, kellel kahtlustatakse pahaloomulisi emakakaela kasvajaid, on esmase pildistamismeetodina soovitatav kaelapiirkonna kontrastsusega kompuutertomograafia, millele järgneb pildipõhine peennõela aspiratsioon. Koljupõhja ja ninaneelu kasvajate kahtluse korral on eelistatud magnetresonantstomograafia. Valik täpsustatakse kliinilise eesmärgi ja kahtluse taseme põhjal. [30]

Lastehaiguste puhul valitakse pildistamismeetodid konservatiivsemalt. Tüüpilise viirusnakkusega lapse puhul, kellel puuduvad ohumärgid, on ooterežiim vastuvõetav. Bakteriaalse lümfadeniidi tunnuste esinemisel on ultraheli abiks abstsesside avastamisel ja ravivastuse jälgimisel. [31]

Erijuhtum on vaktsineerimisjärgne kaenlaaluste lümfadenopaatia. Mitmed uuringud on näidanud, et keskmine taandumisaeg võib ulatuda kolme kuni nelja kuuni või rohkem, seega on selgelt healoomuliste sümptomite ja kasvaja anamneesi puudumise korral soovitatav järelkontroll edasi lükata. Rinnanäärme sõeluuringu edasilükkamine ei ole soovitatav. [32]

Tabel 5. Reaktiivsete ja pahaloomuliste sõlmede ultraheli tunnused

Märk	Tõenäoliselt reaktiivlennuk	Tõenäoliselt pahaloomuline
Vorm	ovaalne	ümardatud
Paks krae	salvestatud	puudub
Koor	õhuke, ühtlane	paksenenud, asümmeetrilised, sõlmelised alad
Verevool	portaali keskne	perifeerne, segatud, kaootiline
Elastsus	pehmem	tihedam

[33]

Tabel 6. Visualiseerimismeetodi valik vastavalt kliinilisele olukorrale

Olukord	Eelistatud meetod	Sihtmärk
Pinnale ligipääsetav sõlm	ultraheli	sõlme olemus, punktsiooni navigeerimine
Kahtlustatav kaelakasvaja täiskasvanul	kompuutertomograafia kontrastainega	etapiviisiline planeerimine, punktsiooni planeerimine
Kahtlustatav nasofarüngeaalne või basaalne kasvaja	magnetresonantstomograafia	pehmete kudede hindamine ja levik
Lümfadeniidiga lapsel abstsessi otsimine	ultraheli	ravi kontrollimine ja kontroll

[34]

Biopsia: millal ja milline?

Biopsia näidustuste hulka kuuluvad püsimine üle 2-4 nädala ilma taandarenemiskalduvuseta, supraklavikulaarne paiknemine, progresseeruv suurenemine, kindel konsistents ja fikseerimine, üldistamine süsteemsete sümptomitega ning ebaselge diagnoos pärast esmast uuringut. Tehnika valik sõltub kliinilisest olukorrast ja eesmärgist. [35]

Ultraheli abil teostatav peennõelaaspiratsioon (FNA) võimaldab tsütoloogia ja mikrobioloogia jaoks materjali kiiret kogumist ning on kasulik metastaatiliste kahjustuste korral. Koetüki biopsia annab histoloogiliseks uurimiseks koetüki. Lümfoomi kahtluse korral on sõlme arhitektuuri hindamiseks eelistatud ekstsisioonibiopsia. [36]

Tuberkuloosi kahtluse korral on eelistatud polümeraasi ahelreaktsiooni ja värvimise jaoks sobiv materjal; lastel kahtlustatava atüüpilise mükobakteri korral on krooniliste fistulite vältimiseks soovitatav kogu lümfisõlm eemaldada. [37]

Vastuolulistes olukordades vähendab järjekord „kuvamisdiagnostika - minimaalselt invasiivne biopsia - vajadusel laiendatud biopsia“ ebavajalike operatsioonide arvu ja kiirendab diagnoosi panemist. [38]

Tabel 7. Biopsiameetodi valik

Kliiniline ülesanne	Meetod	Märkus
Kinnitage metastaasid	ultraheli abil juhitav peennõela aspiratsioon	kõrge kättesaadavus, kiire tsütoloogia
Lümfoomi kahtlus	ekstsisioonibiopsia	sõlme arhitektuuri säilitamine
Krooniline emakakaelavähk koos kahtlustatava tuberkuloosiga	südamiku biopsia või ekstsisioon	Materjal polümeraasi ahelreaktsiooni ja histoloogia jaoks
Lapsepõlve atüüpiline mükobakterioos	sõlme ekstsisioon	vähendab kroonilise fistuli riski

[39]

Eriolukorrad: lapsed, immuunpuudulikkus, vaktsineerimisjärgne reaktsioon, tuberkuloos

Lastel on valdav enamus emakakaela lümfadenopaatiast healoomuline ja iseenesest piirduv. Tüüpiliste viiruslike ilmingute korral on näidustatud jälgimine. Ühepoolse, valuliku suurenemise korral koos palaviku ja kõikumistega määratakse antibiootikumid; kui need on ebaefektiivsed ja esineb abstsess, kaalutakse drenaaži. [40]

Vaktsineerimisjärgne kaenlaaluste lümfadenopaatia on enamasti healoomuline. Uuringud on näidanud, et see võib püsida kauem kui esialgu arvati. Sõeluuringe ei ole vaja edasi lükata. Teave vaktsineerimise kuupäeva ja poole kohta aitab tulemusi õigesti tõlgendada. [41]

Immuunpuudulikkuse korral on pildistamis- ja biopsiauuringute lävi madalam, samuti on vaja laiendada nakkushaiguste sõeluuringuid, sealhulgas atüüpiliste mükobakterite ja sügavate seeninfektsioonide suhtes. Strateegia määratakse kliinilise konteksti ja seisundi raskusastme järgi. [42]

Tuberkuloosne lümfadeniit on endiselt ekstrapulmonaalse tuberkuloosi peamine vorm. Kõige sagedamini on mõjutatud emakakaela lümfisõlmed ning sageli tekivad konglomeraadid ja fistulid. Polümeraasi ahelreaktsioon parandab diagnoosi kiirust ja täpsust võrreldes ainult värvimisega. [43]

Tabel 8. Emakakaela lümfadenopaatia laste taktika

Stsenaarium	Esimese rea tegevused	Süvenemise taktika kriteeriumid
Tüüpiline viiruspilt, laps on rahuldavas seisundis	vaatlus ja kontroll	suurenemine kauem kui 2-4 nädalat, suuruse suurenemine, süsteemsed sümptomid
Bakteriaalne lümfadeniit	antibiootikumid vastavalt kohalikule protokollile, ultraheli abstsessi välistamiseks	reaktsiooni puudumine, abstsessi teke, toksiline välimus
Atüüpilised mükobakterid	Kirurgi konsultatsioon, lümfisõlmede eemaldamine	krooniline kulg, fistulid
Seletamatu, püsiv lümfadenopaatia	pildistamine ja biopsia	"punased lipud", kasvaja kahtlus

[44]

Esmatasandi arstiabi marsruutimine

Lokaliseeritud healoomulise kahjustuse korral, millel puuduvad „punased lipud”, on vastuvõetav uuring koos korduva hindamisega 2–4 nädala pärast. Kui seisund püsib või progresseerub, on soovitatav üle minna visualiseerimisele ja morfoloogilisele verifitseerimisele. See järkjärguline lähenemine vähendab korduvate uuringute vajadust. [45]

Supraklavikulaar- ja epitrohheaalsed lümfisõlmed, samuti kõik püsivad emakakaela massid täiskasvanutel koos hoiatavate sümptomitega, vajavad kiiret pildistamist ja otolarüngoloogi või onkoloogi konsultatsiooni. Varajane juurdepääs kompuutertomograafiale ja biopsiale parandab diagnoosimise õigeaegsust. [46]

Lastel põhineb diagnoos kliinilisel pildil ja dünaamikal. Enamikul juhtudel ei ole vaja kohest pildistamist. Bakteriaalse põhjuse kahtluse korral alustatakse antibakteriaalset ravi koos varajase jälgimisega ja vajadusel ultraheliga. [47]

Süsteemsed sümptomid, generaliseerumine, märgatav kaalulangus, öine higistamine ja püsiv palavik on näidustused ulatuslikuks laboratoorseks testimiseks ja spetsialisti suunamiseks. [48]

Tabel 9. Kiire algoritm perearstile

Samm	Tegevus	Jätkuv haru
1	Ajalugu, kontroll, "punaste lippude" otsing	kui see on olemas, kiireloomuline visualiseerimine ja konsultatsioon
2	Lokaliseeritud ilma hoiatavate märkideta	Vaatlus 2-4 nädala jooksul või vajadusel ultraheli.
3	Üldistatud	Põhitestid ja HIV-testimine, pildid vastavalt vajadusele
4	Regressiooni pole, atüüpia	ultraheli ja morfoloogiline verifitseerimine
5	Kinnitatud põhjus	etiotroopne ravi ja jälgimine

[49]