Mediastiniit

Mediastiniit on mediastiinumi organites esinev põletikuline protsess, mis sageli viib veresoonte ja närvide kokkusurumiseni. Kliinikus tõlgendatakse terminiga "mediastiniit" kõiki põletikulisi protsesse, mis kliinilises praktikas kõige sagedamini põhjustavad mediastiinumi sündroomi, sealhulgas traumaatilisi vigastusi.

Fastsiaalsete barjääride puudumine, südame ja veresoonte pulsatsioonist tingitud lahtise koe pidevad mahulised ja ruumilised liikumised, hingamisliigutused ja söögitoru peristaltika loovad ideaalsed tingimused põletikulise protsessi üldistumiseks.

Mediastiinumi anatoomilise struktuuri järgi on olemas eesmine ja tagumine mediastiniit, millest igaüks võib olla ülemine, keskmine, alumine ja totaalne. Kliinilise kulgu järgi on olemas äge ja krooniline mediastiniit.

Aseptiline (kiuline) mediastiniit on äärmiselt haruldane, põletikku põhjustab peamiselt mikrofloora (mittespetsiifiline või spetsiifiline). Mikrofloora mediastiinumisse tungimise viisid on erinevad: kõige sagedamini on põhjuseks söögitoru trauma (keemilised põletused, rebendid, divertikuli kahjustus jne), hingetoru ja bronhide trauma.

Harvemini levib see mööda fastsiaallehti kaelast või külgnevatest kudedest (hingetoru bifurkatsioonilümfisõlmed, pleuraõõnest, ribidest, rinnakust). Odontogeenne infektsioon on äärmiselt haruldane.

RHK-10 kood

J85.3 Mediastinumi abstsess

Mis põhjustab mediastiniiti?

Mediastiniidi kaks kõige levinumat põhjust on söögitoru rebend ja mediaanne sternotoomia.

Söögitoru rebend võib olla ösofagoskoopia, Sengstaken-Blakemore'i toru või Minnesota vooliku (söögitoru ja mao veenilaiendite verejooksu korral) paigaldamise tüsistus. See võib tekkida ka oksendamisega (Boerhaave'i sündroom).

Mediansternotoomia on ligikaudu 1% juhtudest keeruline mediastiiniidiga.

Krooniline fibroseeriv mediastiniit tekib tavaliselt tuberkuloosi või histoplasmoosi tagajärjel, kuid võib esineda ka sarkoidoosi, silikoosi või seeninfektsioonide korral. Seda iseloomustab intensiivne fibrootiline protsess, mis viib mediastiinumi struktuuride kokkusurumiseni, mis võib põhjustada ülemise õõnesveeni sündroomi, hingetoru stenoosi või kopsuarterite või -veenide obstruktsiooni.

Primaarse tagumise mediastiniidi põhjuseks on 67–80% juhtudest rindkere söögitoru mehaaniline kahjustus instrumentide ja võõrkehade poolt. Instrumentaalsed (iatrogeensed) söögitoru vigastused tekivad fibroösofagoskoopia, söögitoru striktuuride bougienaaži, kardiodilatatsiooni ja sondi sisestamise ajal. 1–2% juhtudest tekib tagumine mädane mediastiniit söögitoru seina nekroosi tõttu keemilise põletuse tagajärjel. Erilise koha tagumise mädase mediastiniidi etioloogias hõivavad nn söögitoru spontaansed rebendid (Boerhaave'i sündroom), kui söögitoru vasaku seina pikisuunaline rebend supradiafragma piirkonnas tekib oksetamise või väikese füüsilise koormuse tagajärjel. Seda söögitoru rebendi vormi on raske varakult diagnoosida. Mediastiniit on kõige raskem. Mao sisu tagasivool pleuraõõnde viib kiiresti pleura empüemi ja sepsise tekkeni. Suremus ulatub 60–90%-ni.

Kirurgilises praktikas avastatakse kõige sagedamini sekundaarset tagumist mediastiniiti - mädase protsessi leviku tagajärg kaela rakulistest ruumidest. Mädase põletiku põhjuseks kaelapiirkonnas on neelu ja emakakaela söögitoru keemiline ja mehaaniline kahjustus (lisaks eespool kirjeldatud instrumentaalsetele manipulatsioonidele võivad endotrahheaalse intubatsiooni katsete ajal tekkida neelu ja emakakaela söögitoru rebendid).

Järgmised haigused mängivad olulist rolli sekundaarse tagumise mediastiniidi etioloogias:

• emakakaela adenoflegmon,
• suuõõne põhja ja submandibulaarsete ruumide odontogeenne flegmon,
• parafarüngeaalse ruumi tonsillogeenne flegmon,
• retrofarüngeaalne abstsess.

Loetletud mädaste protsesside levik toimub veresoonte fastsiaalsete moodustiste kaudu nii tagumises mediastiinumis (70–75%) kui ka eesmises (25–30%).

Viimastel aastatel on odontogeense päritoluga sekundaarse mediastiniidi esinemissagedus suurenenud 0,16-lt 1,73%-le ja tonsillogeense päritoluga - 0,4-lt 2,0%-le kõigist kaela rakuliste ruumide mädaste kahjustuste vaatlustest.

Sekundaarse tagumise mädase mediastiniidi tekkes mängivad juhtivat rolli mitte-klostriidiaalsed anaeroobid, mis elavad igemetaskutes, mandlite krüptides ja suuõõnes.

Primaarne eesmine mediastiniit tekib siis, kui eesmine mediastiinum nakatub pärast sternotoomiat südamekirurgia või onkoloogiliste haigustega patsientidel ja harvemini siis, kui tekib rinnakuluu kinnine vigastus rindkere murdude või mediastiinumi hematoomi tagajärjel.

Mädase mediastiniidi esinemissagedus pärast transsternaalset juurdepääsu mediastiinumi organitele ei ületa 1% ja suremus jääb vahemikku 10–47%. Mädase protsessi põhjustajateks on grampositiivsed kokid (75–80% juhtudest), Staphylococcus aureus või Staphylococcus epidermidis.

Sekundaarne eesmine mediastiniit tekib siis, kui kaela odontogeenne, tonsillogeenne flegmon või rindkere eesmise seina pehmete kudede mädanemine levib eesmisse mediastinumi (kõige sagedamini sternotoomia haava kaudu). Eelsoodumusteguriteks on rinnaku ebastabiilsus koos haava pindmiste kihtide mädanemisega. Olulist rolli mängib haavaeritise kogunemine eesmisse mediastinumisse ebapiisava drenaažiga. Eesmise mediastiniidi tekke riskitegurid pärast südameoperatsiooni:

• rasvumine
• suhkurtõbi
• pikaajaline kirurgiline sekkumine kunstliku vereringe all,
• kahepoolse piimanäärme koronaararteri šunteerimise kasutamine (mõlema intratorakaalse arteri kasutamisel kaotab rinnakulu enam kui 90% oma verevarustusest).

Kuidas mediastiniit areneb?

Mediastinaalne kude reageerib ulatusliku tursega 4-6 tunni jooksul pärast nakatumist. Seda tuleks liigitada seroosseks mediastiniidiks. Turse, mis levib kaelale, subglottisesse ruumi, kõripealisse ja arütenoidsetesse kõhredesse, põhjustab hääle kähedust, hingamis- ja neelamisraskusi. See tekitab teatud raskusi mitte ainult nasogastraalsondi sisestamisel, vaid ka endotrahheaalse intubatsiooni ajal. Mediastinaalne koe turse põhjustab valu suurenemist abaluudevahelises piirkonnas ja rinnakuluu taga, sagedast pinnapealset hingamist ja hüpoksiat. Aordikaare ja kopsujuurte interretseptoritele toimides põhjustab koe turse verevoolu raskust südame parematesse osadesse, tsentraalse venoosse rõhu tõusu, löögimahu ja pulsirõhu langust ning tahhükardiat. Subfebriilse kehatemperatuuri taustal täheldatakse hüperleukotsütoosi koos leukotsüütide valemi nihkega vasakule ja kompenseeritud metaboolset atsidoosi. Vereplasma valkude, süsivesikute ja elektrolüütide sisaldus ei muutu oluliselt. Kokkaalse mikrofloora (eesmine postoperatiivne mediastiinum), söögitoru perforatsiooni korral, mediastiinumi koes esinevate armide muutuste korral pärast eelnevalt põetud põletusjärgset ösofagiiti, võib seroosne põletiku staadium kesta mitu päeva. Kuid mädase protsessi levikuga kaelast tagumise mediastiinumi muutumatule koele ilmnevad 6-8 tunni pärast flegmonaalse põletiku morfoloogilised tunnused.

Mädase mediastiniidi levimus ja mädase joobe aste ei sõltu mitte ainult söögitoru seina defekti suurusest, vaid ka söögitoru iatrogeense kahjustuse ajal instrumendi poolt tehtud nn vale läbipääsu suurusest mediastiinumis.

• Endogeense joobe peamised seosed mediastiniidi korral:
• bakteriaalsete toksiinide massiline sissevool verre ja lümfi otse mädasest fookusest,
• mikroobsete endotoksiinide ja bioloogiliselt aktiivsete ainete mõju organitele ja kudedele, mis põhjustavad mikrotsirkulatsiooni teravaid häireid,
• rasked ainevahetushäired, mis viivad loomuliku detoksifitseerimise organite (maks, neerud) funktsionaalse häireni ja seejärel PON-ni.

Mädase mediastiniidi puhul protsessi üldistamise faasis on iseloomulik dekompenseeritud metaboolse atsidoosi teke ja kõigi immuunsuse lülide pärssimine. ARDS-iga kaasnevad tsentraalse hemodünaamika rasked häired ja hingamispuudulikkuse progresseerumine.

3-4 päeva pärast levib mädane protsess pleuraõõnde ja perikardiõõnde, joove saavutab äärmusliku astme. Tahhükardia on üle 130 löögi minutis, sageli esinevad rütmihäired. Hingamiste arv on 28-30 minutis, hüpertermia on 38,5-39 °C. Teadvus on säilinud, kuid patsient on pärsitud, kontakt temaga on raskendatud. Ebasoodsad prognostilised tunnused:

• raske lümfopeenia (<5%),
• happe-aluse tasakaalu järsud kõikumised.

Oliguuria ja hüpoproteineemia taustal suureneb kreatiniini ja uurea kontsentratsioon. Ilma ravita saabub surm järgmise 24 tunni jooksul.

Kui patsientidel tekib üldistusfaas (mädase fookuse äravoolu ja antibakteriaalse ravi tagajärjel), siis 7-8 päeva pärast tulevad esile mädase infektsiooni sekundaarsete fookuste ilmingud:

• pleura empüem,
• mädane perikardiit,
• kopsu abstsessid,
• subfreenilised abstsessid,
• septikopüeemia.

Tavaliselt esinevad söögitoru-trahheaalsed, söögitoru-bronhiaalsed, mediastinopleuraalsed ja mediastinopleurobronhiaalsed fistulid. Diafragma mädane sulamine viib subdiafragmaatiliste abstsesside ja peritoniidi, mao- ja soolefistulite tekkeni, mis on ühenduses pleuraõõnega. Pidev hüpertermia, valkude, rasvade ja süsivesikute intensiivne lagunemine suurte energiakadude taustal viib patsientide hilisemasse PON-i ja surmani.

Mediastiniidi sümptomid

Kõigil juhtudel avaldub mediastiniit polümorfselt. Kliiniline pilt sõltub aluseks olevast protsessist ja kokkusurumise tasemest, kuid esineb ka üldiseid ilminguid, mis on põhjustatud ülemise õõnesveeni ja nominaalsete veenide oklusioonist (ülemise õõnesveeni sündroom): valu või raskustunne rinnus või seljas, peavalud, pearinglus, õhupuudus, düsfaagia, kaela paksenemine (Stokesi krae), hääle kähedus, näo tursed, näo, kaela ja käte tsüanoos, eriti keha ettepoole painutamisel, kaela ja rindkere, ülajäsemete veenide laienemine, rindkere asümmeetria, koe pundumine rangluualune lohk, bradükardia, ninaverejooks, hemoptüüs, mis avalduvad igal juhul erinevalt.

Kui söögitoru rebeneb, algab haigus ägedalt, millega kaasneb tugev valu rinnus ja õhupuudus, mille põhjuseks on mediastiinumi infektsioon ja põletik.

Mediansternotoomia korral avaldub mediastiniit tavaliselt postoperatiivsest haavast eritise ehk sepsise ilmnemisena.

Äge mediastiniit

See algab äkki ja kulgeb kiiresti, seisundi kiire halvenemisega mürgistussündroomi tekke ja progresseerumise tõttu. Kohalike ilmingute sümptomite kompleks sõltub mediastiniidi lokaliseerimisest ja iseloomust, samuti mediastinaalsete organite (söögitoru, hingetoru, vaguse, tagasiulatuvate ja diafragma närvide ning sümpaatilise tüve) kaasatuse astmest protsessi. Seetõttu võivad esineda polümorfsed muutused, mis arenevad igal juhul individuaalselt, näiteks: düsfaagia, lämbumine, püsiv köha, kähedus, arütmia, luksumine, soole parees, Bernard-Turneri sündroom jne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Krooniline mediastiniit

Spetsiifilise infektsiooni põhjustatud proliferatiivsed protsessid mediastiinumis võivad pikka aega olla asümptomaatilised: hilisemates staadiumides, näiteks tuberkuloosi ja süüfilise korral - valu küljes, köha, õhupuudus, nõrkus, kokkusurumistunne rinnus, neelamisraskused. Kiulise ja proliferatiivse mediastiniidi, mediastinaalsete kasvajate korral ilmnevad ülemise õõnesveeni kokkusurumise tunnused: näo turse, käe turse, tsüanoos ja rindkere veenide laienemine.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mediastiniidi klassifikatsioon

Hingetoru ja perikard eraldavad eesmist ja tagumist mediastiinumit. Lisaks eristatakse ülemist ja alumist mediastiinumit trahhea hargnemiskoha kõrgusel joonestatud tavapärase horisontaaltasandi suhtes. See tavapärane jaotus on oluline nakkusteede mõistmiseks. Sõltuvalt mediastiinumi koe põletiku lokaliseerimisest eristatakse järgmist:

• esiosa ülemine osa,
• esiosa alumine,
• tagumine ülemine osa,
• tagumine alumine,
• kogu esiosa,
• täielik tagumine mediastiniit.

Eesmise ja tagumise mediastiinumi samaaegne kahjustus on haruldane, kuna sellised patsiendid surevad enne selle mediastiniidi vormi teket septilise šoki ja joobe tõttu.

Kliinilisest vaatenurgast eristatakse järgmisi mediastiniidi arengu etappe:

• seroosne (infiltratiivne), mis intensiivse põletikuvastase raviga võib pöörduda arengusse,
• mädane, esinedes mediastiinumi flegmoni või abstsessi kujul.

Mediastiniidi kõige levinum vorm on mediastiinumi flegmon, suremus on 25–45% ja anaeroobse floora korral ulatub suremus 68–80%-ni. Mediastinaalset abstsessi peetakse mediastiniidi soodsamaks vormiks, mille suremus ei ületa 15–18%.

Sõltuvalt primaarse nakkusallika asukohast eristatakse primaarset (mediastiinumi koe primaarse infektsiooniga) ja sekundaarset mediastiniiti (põletikulise protsessi levikuga teistest anatoomilistest piirkondadest).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Mediastiniidi diagnoosimine

Mediastiniidi kõrge suremuse üheks oluliseks põhjuseks on selle varajase diagnoosimise raskus, eriti sekundaarse mediastiniidi korral, kui mädase protsessi levik mediastiinumi toimub mediastiinumi välisel peamisel mädasel fookusel, mille kliinilised tunnused varjavad mediastiniidi ilminguid.

Mediastiniidi instrumentaalne uuringukompleks on keeruline. Alustatakse üldise rindkere röntgenülesvõttega vähemalt kahes projektsioonis. Söögitoru perforatsiooni korral ilmneb õhu olemasolu mediastiinumis, tagumise mediastiinumi tumenemine külgprojektsioonis ja "sümpaatiline" püopneumotooraks.

Horisontaalse vedelikutasemega õõnsuse olemasolu on iseloomulik mediastiinumi abstsessile, mitmete väikeste gaasiläbiskute olemasolu tihendatud ja laienenud mediastiinumi varju taustal viitab mediastiinumi flegmonile. Mediastiinumi emfüseem on eriti ulatuslik söögitoru rebenemise korral fibroösofagoskoobia ajal, mille käigus juhitakse õhku söögitoru valendikku. Sellistel juhtudel levib nakatunud emfüseem kiiresti kaela, näo ja rindkere pehmetesse kudedesse.

Söögitoru rebendiga patsientide radiograafilisel uuringul saab baariumsulfaadi suspensiooniga söögitoru kontrastuuringu abil saada lisateavet mediastiinumi vale läbipääsu konfiguratsiooni, pikkuse ning söögitoru seina defekti ja mädase fookuse vahelise seose kohta.

Ultraheli võimalused mediastiniidi diagnoosimisel on oluliselt piiratud, kuna mediastiinumit skriinitakse luustruktuuride (rinnaku, selgroo) abil. Diagnoosimist raskendab ka sageli esinev kaela ja rindkere nahaalune emfüseem.

Seejärel tehakse EFGS. Kui see ei näita perforatsiooni, täiendatakse kompleksi kontrastainega, söögitoru röntgenograafiaga ja mediastinograafiaga. Magnetresonantstomograafia annab kõrge diagnostilise efekti. Sama kompleksi tehakse ka kroonilise mediastiniidi korral, kuid seda täiendavad mediastinoskoopia, bronhoskoopia, torakoskoopia ja fibroosse mediastiniidi korral kavograafia.

Mediastiniidi diagnoosimine söögitoru rebenemise korral põhineb tavaliselt haiguse kliiniliste ilmingute analüüsil; diagnoosi kinnitamiseks tehakse rindkere röntgen või rindkere kompuutertomograafia, kui mediastiinumis tuvastatakse õhumulle.

Mediastiniidi diagnoosimine pärast mediaansternotoomiat põhineb nakatunud vedeliku tuvastamisel mediastiinumi sternaalse punktsiooni ajal.

Kroonilise fibroseeriva mediastiniidi diagnoosimine põhineb suurenenud mediastiinumi lümfisõlmede tuvastamisel kompuutertomograafias või rindkere röntgenpildil.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Mediastiniidi ravi

Antibakteriaalne ravi

Mädase mediastiniidi esinemine on absoluutne näidustus antibakteriaalse ravi määramiseks. Põhjaliku kliinilise pildi korral varem opereerimata patsientidel, kellel on hiline haiglaravi, on soovitatav alustada antibakteriaalset ravi operatsiooniks ettevalmistamise ajal.

Võttes arvesse mikrofloora olemust, mädase põletiku kiiret progresseerumist ja joobeseisundi suurenemist immuunsüsteemi peamiste lülide pärssimise taustal, on valitud meetodiks deeskalatsiooniga intravenoosne ravi karbapeneemidega 7-10 päeva jooksul.

Selline ravi hõlmab kogu võimalike patogeenide ja olemasoleva haiglafloora spektrit, aga ka uusi mikroorganismide osi, mis pidevalt kahjustusse sisenevad, mida täheldatakse näiteks siis, kui rindkere söögitoru rebendit ei ole võimalik õmmelda. Sellistel juhtudel ei anna mädase eritise mikrobioloogiline uuring väärtuslikke võrdlusandmeid kitsama spektriga ravimite väljakirjutamiseks.

Samal ajal, söögitoru õmmeldud rebendi korral, odontogeense, tonsilogeense infektsiooni korral, võimaldab isoleeritud mikrofloora tundlikkuse määramine antibiootikumide suhtes mõnel juhul efektiivselt kasutada odavamaid ravimeid (IV põlvkonna tsefalosporiinid, fluorokinoloonid) koos metronidasooliga. See kombinatsioon on efektiivne ka kokfloora puhul, mis on iseloomulik postoperatiivsele eesmisele mediastiniidile. Detoksifitseeriv ravi.

Neid viiakse läbi vastavalt ägedate mädaste haiguste keerulise ravi teadaolevatele põhimõtetele; ravi mahu ja meetodite eripärasid ei ole täheldatud.

Söögitoru rebendist tingitud mediastiniidi ravi viiakse läbi suuõõne ja seedetrakti mikrofloora vastu toimivate antibiootikumide parenteraalse manustamise teel, näiteks klindamütsiin (annuses 450 mg intravenoosselt iga 6 tunni järel) kombinatsioonis tseftriaksooniga (2 g üks kord päevas vähemalt 2 nädala jooksul). Paljud patsiendid vajavad mediastiinumi erakorralist revisjoni koos söögitoru rebendi primaarse õmblemise ja pleuraõõne ja mediastiinumi drenaažiga.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Kirurgiline ravi

Mädase mediastiniidi ravis on juhtiv roll kirurgilisel meetodil, mis tagab mädase fookuse täieliku drenaaži. Kõik olemasolevad mediastiinumi lähenemisviisid tuleks jagada kahte rühma:

• transpleuraalne
• ekstrapleuraalne.

Transpleuraalne ligipääs tagumisele mediastiinumile on näidustatud plaanilise sekkumise korral kahjustatud rindkere söögitorusse (defekti õmblemine, söögitoru resektsioon). Eakad ja seniilsed inimesed, rasked kaasuvad haigused, ebastabiilne hemodünaamika suurendavad oluliselt transpleuraalse sekkumise riski. Lisaks tekib selle ligipääsuga paratamatult pleuraõõne täiendav infektsioon.

Ekstrapleuraalsed lähenemised tagumisele mediastiinumile (ülevalt transtservikaalse mediastinotoomia abil, altpoolt transperitoneaalse mediastoomia abil) ja eesmisele mediastiinumile (ülevalt transtservikaalse mediastinotoomia abil, altpoolt subksipoidse mediastinotoomia abil) tagavad mädaste fookuste piisava drenaaži, eeldusel, et postoperatiivsel perioodil kasutatakse aktiivset drenaažimeetodit - mädase fookuse pesemine antiseptiliste lahustega, sisu aspireerimine vaakumrežiimis umbes 10–40 cm veesüsteemis.

Sternotoomia järgselt tekkinud rinnaku ja ribide osteomüeliidi ning eesmise mädase mediastiniidiga patsientidel kasutatakse drenaažiks transsternaalset juurdepääsu. Seejärel tehakse rindkere seina koes ulatuslik defekt lihaskoega vaskulaarsele pediklile või suure rasvkesta ahelale.

Lisaks mädase fookuse piisavale äravoolule on söögitoru perforatsioonist tingitud mediastiniidiga patsientidel vaja lahendada kaks olulist probleemi:

• tagada nakatunud ja agressiivse sisu pideva voolu peatamine mediastinumi (sülg, maomahl, sapp),
• pakub võimalust pikaajaliseks enteraalseks toitmiseks.

Nakatunud sisu voolamise peatamine tagumisse mediastiinumisse neelu, emakakaela ja ülemise rindkere söögitoru defekti kaudu saavutatakse kas defekti õmblemisega, mis on juba arenenud mediastiniidi tingimustes ebausaldusväärne, või täiendava drenaažitoru paigaldamisega, mille ots on perforatsiooniava tasemel, mis tagab usaldusväärse pideva aspiratsiooni, kuid takistab suuõõne ja söögitoru sisu voolamist mediastiinumi.

Mao sisu tagasivoolu peatamine mediastiinumisse alumise rindkere söögitoru defekti kaudu tagatakse ka defekti õmblemisega diafragmaatilise lähenemise kaudu ja õmblusjoone katmisega maopõhjaga (Nisseni fundoplikatsioon). Kui mädase kolde äravoolutoru külge ei ole võimalik kõrge perforatsiooniga aboraalset osa õmmelda, luuakse Nisseni fundoplikatsiooni mansett. Sellise manseti olemasolu hoiab ära mao sisu tagasivoolu söögitorusse, võimaldab söögitoru pikaks ajaks toidu läbimisest välja jätta ning gastrostooma abil saab tagada enteraalse toitumise. Tavaliselt kasutatakse Kaderi gastrostoomiat.

Trismuse põhjustatud odontogeense mediastiniidi ja emakakaela ja ülemise rindkere söögitoru rebenemisest tingitud mediastiniidi korral toimub enteraalne toitumine nasogastrilise sondi kaudu.

Patsientidel, kellel pärast sternotoomiat esineb tonsillogeenne või eesmine mediastiniit, ei ole reeglina probleeme loomuliku toitumisega.

Operatsioonijärgne ravi

Mediastiniidi ravi üldine lähenemine võib olla edukas, kui ravi oli algusest peale maksimaalselt intensiivne - nagu sepsise korral. Sellistel juhtudel lõpetatakse keerulise ravi üksikud komponendid järk-järgult, kaotades oma olulisuse kliiniliste, laboratoorsete ja instrumentaalsete uuringute andmete normaliseerumisel.

Mediastiniidi kompleksne intensiivne ravi:

• lokaalne mõju mädase infektsiooni fookusele,
• antibakteriaalne ravi,
• immunokorrektiivne ravi,
• võõrutusravi,
• keha energiavarude täiendamine.

Kohalik ravi hõlmab mediastiinumi mädase fookuse pidevat loputamist antiseptilise lahusega, kasutades samaaegselt aspiratsiooni vaakumis umbes 10–40 cm H2O.

Selle meetodi edukuse oluline tingimus on mediastiinumi õõnsuse sulgemine (vaakumi säilitamiseks) ja kogu süsteemi nõuetekohase toimimise pidev jälgimine. Aspiratsiooni toimel evakueeritakse mäda ja koe lagunemisproduktid mediastiinumist võimalikult kiiresti ning toksiinide imendumine mädase põletiku kohast aeglustub järsult. Selle tulemusena õõnsus lameneb ja väheneb.

Pärast seda, kui õõnsus on kokku varisenud ja muutunud dreenide ümber kanaliks (seda saab hõlpsasti kontrollida, täites dreenid vees lahustuva kontrastainega ja tehes seejärel röntgenpildi), pingutatakse dreene järk-järgult ja lõpuks eemaldatakse, asendades need mõneks päevaks kummist dreenidega.

Teatud raskused tekivad südameoperatsioonide järgselt lahtiste rinnakuluude lokaalsel ravimisel, eriti rinnakuluu ja ribide ebastabiilsuse korral. Mädase kolde puhastamiseks tuleb siduda peaaegu iga päev, tagades samal ajal täieliku valuvaigistava toime. Tõsiste tüsistuste võimaliku tekke tõttu ei saa haava pesemiseks kasutada külmi antiseptilisi lahuseid ega 3% vesinikperoksiidi lahust. Rindluku ääres kulgevate mädaste õõnsuste pikad harud drenaeeritakse tavaliselt täiendavalt pehmete drenaažitorude abil.

Avatud lokaalse ravi meetodil on palju puudusi. Peamine neist on suured, raskesti asendatavad ja haavade kaotus.

Mediastiniidi ravi pärast mediaansternotoomiat hõlmab erakorralist kirurgilist drenaaži, kirurgilist haavade ravi ja laia toimespektriga parenteraalsete antibiootikumide kasutamist. Mõnede uuringute kohaselt ulatub suremus selle seisundi korral 50%-ni.

Kui tuberkuloosi tagajärjel tekib mediastiniit, määratakse sobiv tuberkuloosivastane ravi. Kui ravi on ebaefektiivne, võib mõnede tsentraalsete veresoonte kokkusurumise piiramiseks paigaldada veresoonte stente.