Kõhuvalu: põhjused, diagnoosimine ja ravi

Nabaümbruses on rikkalikult närviühendusi sooltega, seega on naba ümbruses tunda ka "sisemist" valu. Klassikaline näide on äge pimesoolepõletik, kus valu algab sageli naba lähedalt (vistseraalselt) ja seejärel "liigub" allapoole paremale, kuna põletik mõjutab kõhukelme. Arsti jaoks on valu alguse asukoht ja selle liikumine diagnoosi panemisel olulised vihjed. [1]

Naba ise ja selle ümbritsev nahk võivad olla valulikud ka pindmise dermatiidi/omfaliidi (nabalehtri põletik) tõttu, mis on sagedasem täiskasvanutel, kellel on sügav "auk", kõrge õhuniiskus, rasvumine ja halb hügieen. Sellega kaasneb tavaliselt sügelus/põletustunne, punetus, leotamine ja mõnikord seroosne või mädane eritis; seda ravitakse tavaliselt lokaalselt, kuid kui infektsioon levib, on vaja süsteemseid antibiootikume. [2]

Nabasong – kõhuseina defektist läbi ulatuv osa – on samuti nabapiirkonnas levinud probleem. See võib olla valutu ja lamades taanduda, kuid füüsilise aktiivsuse, köhimise või kõhukinnisuse korral võib tekkida ebamugavustunne, survetunne või kõhu paisumine. Oht peitub kägistamises, mis võib põhjustada tugevat valu, pinget ja valulikku kühmu ning võimalikku iiveldust ja oksendamist. See on hädaolukord. [3]

Lõpuks kaasneb periumbilikaalse valuga sageli ka teisi "sisemisi" probleeme: gastroenteriit, soolesulgus, sooleisheemia ja lastel invaginatsioon (soole sissetung soolestikku). Siin on olulised kaasnevad sümptomid: oksendamine, puhitus, gaaside/roojapeetus, kõrge palavik, mesenteerilise isheemia korral "uuringul mittetuvastatav valu" jne. [4]

Punased lipud: kui on vaja kiiret abi

Järsk, süvenev valu + naba ümber olev taandumatu kühm, naha punetus/tumenemine kühmu kohal, iiveldus/oksendamine ja tugev valulikkus viitavad kahtlustatavale kägistatud/kinnijäänud nabasongale. See on kiireloomulise läbivaatuse ja reeglina erakorralise operatsiooni põhjus; "kodus songa vähendamine" ei ole võimalik. [5]

Valu algas naba lähedalt, seejärel nihkus allapoole paremale ja intensiivistus kõndimise ja köhimise ajal. Esines iiveldust ja madalat palavikku – ägeda pimesoolepõletiku sagedane sümptom. Praegused pimesoolepõletiku soovitused ei soovita pildistamist ja ravi edasi lükata, kuna perforatsiooni oht suureneb aja jooksul. [6]

Äkiline, tugev valu, mida "ei ole uuringul näha" (kõht on suhteliselt pehme, aga valu on tugev), iiveldus/oksendamine ja tromboosi/fibrillatsiooni riskifaktorid viitavad ägedale mesenteerilisele isheemiale. Sellel seisundil on kõrge suremus: diagnoosimise kuldstandard on kompuutertomograafia angiograafia ja ravi on erakorraline revaskularisatsioon ja antibiootikumravi. [7]

Tuikav ja valulik „tükk“ kõhus või tugev pulsatsioon naba lähedal, äkiline kõhu-/seljavalu, vererõhu langus ja võimalikud sinakad laigud naba ümber (Culleni märk) viitavad kahtlustatavale kõhuaordi aneurüsmile ja selle rebendile. See on veresoonkonna hädaolukord; vaja on viivitamatut erakorralist abi. [8]

Täiskasvanute tavalised põhjused: nahast ja songast kuni "varajase" pimesoolepõletikuni

Täiskasvanute naba omfaliit/dermatiit on sisuliselt sügavas nabalehtris esinev "intertrigo": niiskus, rasu ja riiete kiud → leotamine ja stafülokokkide/streptokokkide adhesioon. Kergemaid juhtumeid ravitakse hügieeni, kuivatamise ja paiksete antibiootikumidega; laialdase põletiku/mäda korral kasutatakse suukaudseid stafülokokkidevastaseid ravimeid. Oluline on välistada nabanööri granuloom ja abstsess, mis võivad vajada protseduurilist ravi. [9]

Nabasongale on iseloomulik „valu pingutamisel“, venitus ja märgatav kühm. Asümptomaatiliste väikeste defektide korral on vastuvõetav „vaatlus“, samal ajal patsiendile kägistustunnuseid õpetades; sümptomaatiliste songade korral on soovitatav plaaniline operatsioon. Kehtivad rahvusvahelised juhised (EHS/AHS) soovitavad võrguga parandamist (tavaliselt avatud, preperitoneaalne), mis vähendab oluliselt kordumist; võrguvaba õmblemist kaalutakse ainult väga väikeste defektide (<1 cm) korral. [10]

Varajane pimesoolepõletik algab sageli naba lähedalt ja liigub seejärel paremasse niudeluu piirkonda – peegeldades üleminekut vistseraalsest valust somaatiliseks valuks. Otsused põhinevad kliinilistel riskiskaaladel ja pildiuuringutel (ultraheli/KT olenevalt vanusest ja olukorrast); mõnedel patsientidel on võimalik erakorraline operatsioon, samas kui valitud tüsistusteta juhtudel arutatakse antibakteriaalseid strateegiaid. [11]

Soolesulgus/gastroenteriit põhjustab nabanööri ümbruses valu koos puhituse, iivelduse, oksendamise ja soolehäiretega; obstruktsioon põhjustab gaaside/roojapeetust, "mürakat" või vastupidi vaikset sooletööd ja tümpaniiti. Uuring ja sihipärane pildistamine (röntgen/KT) on hädavajalikud ning ravi ulatub vedeliku haldamisest ja jälgimisest kuni kägistusoperatsioonini. [12]

Haruldased, kuid olulised põhjused naba ümbruses

Urakaljäänused (naba ja põie vaheline toru) on täiskasvanutel haruldased, kuid võivad muutuda põletikuliseks, põhjustades tüütut valu häbememokkade kohal/naba lähedal, nabavoolust, palavikku ja düsuuriat. Mõnikord võib tekkida abstsess. Diagnoos: ultraheli/KT; ravi: antibiootikumid, abstsessi drenaaž ja jäänuse eemaldamine pärast ägeda faasi möödumist, et vältida kordumist/pahaloomulist kasvajat. [13]

Emakaga inimestel avaldub nabanööri endometrioos (Villaria nodule) tsüklist sõltuva valu, turse ja/või verise eritisega otse nabast; mõnikord on nähtav pruunikassinine nodule. See on haruldane, õõneväline endometrioosi vorm; see kinnitatakse kliiniliselt ja histoloogiliselt. Esmane ravi on kahjustuse kirurgiline eemaldamine; ravimteraapia valitakse individuaalselt. [14]

„Õe Mary Josephi sõlme“ on valulik või valutu nabanööri sõlme, mis on kõhuõõnesisese/vaagnavähi (kõige sagedamini mao-, kõhunäärme-, käärsoole- või munasarjavähi) metastaas. See on kaugelearenenud vähi tunnus ja nõuab kiiret onkoloogilist testimist (KT/PET, olenevalt olukorrast) ja sõlme biopsiat. See on haruldane, kuid oluline on seda mitte vahele jätta. [15]

Meckkeli divertikuli (kaasasündinud peensoole õõnsus) esinemine täiskasvanutel võib avalduda valuna (sageli naba ümbruses/paremal), soolesulguse või verejooksuna. Diagnoos põhineb kliinilisel pildil ja pildiuuringutel; sümptomite korral tehakse divertikuli/soolesegmendi resektsioon. [16]

Valu lastel: millele vanemad peaksid tähelepanu pöörama

Paljudel lastel on naba ümbruse valu funktsionaalne (stress, soolespasmid, kerge viirusgastroenteriit) ja kaob toe ja jälgimise abil. Siiski on ohutusreegel: kui ilmneb palavik, korduv oksendamine, letargia, tugev kõhuvalu või veri väljaheites, on vajalik isiklik hindamine. [17]

Laste pimesoolepõletik algab sageli ebamäärase naba ümbruse valu, isutuse ja iiveldusega, mis seejärel nihkub paremale ja muutub püsivaks. Kaasaegsed laste algoritmid kasutavad esmavaliku meetodina riskiskoori ja ultraheli; kahtluse korral on soovitatav vastavalt näidustustele teha kompuutertomograafia/magnetresonantstomograafia [18].

Invaginatsioon (soole invaginatsioon soolde) on imikutel koolikute valu sagedane põhjus: tekivad tugevad kramplikud valuhood, laps tõmbab jalad sirgu ja võib esineda oksendamist. „Klassikalist triaadi“ (valu + „sõstratarretiselaadne väljaheide“ + palpeeritav koorik) ei esine alati. Diagnoos: ultraheli; ravi: pneumo-/hüdrodisinvaginatsioon või operatsioon. [19]

Vastsündinutel ja imikutel on nabaväädipõletik kiire nakkuse leviku ja sepsise ohu tõttu erakorraline seisund: nabatüve/ümbritseva naha punetus, turse, eritis, letargia ja palavik. Ravi toimub haiglas intravenoossete antibiootikumidega; edasilükkamine on ohtlik. [20]

Kuidas nad uurivad: moodne ja „õrn“ algoritm

1. samm – anamnees ja läbivaatus. Oluline: millal ja kust valu algas (naba lähedal → nihe?), kas nabas on muhk/"tükk", provotseerivad tegurid (pingutamine, tõstmine, köhimine), soolesümptomid (oksendamine, gaaside/roojapeetus), palavik, nabaeritis (kahtlustatav omfaliit/urahus), emakaga inimestel – seos menstruatsiooniga. Läbivaatus hõlmab palpatsiooni songa ja pulseeriva massi suhtes. [21]

2. samm – Vajadusel tehtavad põhiuuringud. Täielik vereanalüüs ja C-reaktiivse valgu määramine infektsiooni/põletiku kahtluse korral, uriinianalüüs (kuseteede põhjuste/uriini tüsistuste eristamiseks), mõnikord laktaatanalüüs (kahtlustatava isheemia korral), biokeemia ja rasedustestid fertiilses eas naistel, kellel on emakas. Need etapid hõlbustavad pildistamismeetodite ja taktika õiget valimist. [22]

3. samm – õige visualiseerimine. Nabasongi kahtluse korral piisab kliinilisest läbivaatusest; ebaselge tulemuse korral ultrahelist. Omfaliidi/kahtlustatavate urakaalijäänuste korral tehakse anomaalia tüübi ja tüsistuste selgitamiseks ultraheli/KT. Apenditsiidi kahtluse korral on lastel esmavalikuks ultraheli; täiskasvanutel KT/ultraheli WSES algoritmi abil. Mesenteerilise isheemia kahtluse korral tehakse KT-angiograafia. [23]

4. samm – marsruutimine. Songa kägistamise tunnused, soole verevoolu häire, apenditsiit koos peritoniidiga, vastsündinu omfaliit, aneurüsm/rebend – need on erakorralised stsenaariumid, mis nõuavad kirurgi/veresoonkonna spetsialisti/neonatoloogi kaasamist. Harvad leiud (Sister Mary Josephi sõlme, nabanööri endometrioos) saadetakse onkoloogilise ja günekoloogilise tee kaudu koos biopsia/ekstsisiooniga. [24]

Ravi: rangelt vastavalt põhjusele

Nabasong. Kui sümptomid puuduvad, on võimalik jälgida ja treenida nn punaste lippude abil. Kui sümptomid on sümptomid või suureneb, on soovitatav plaaniline operatsioon; rahvusvahelised juhised soovitavad võrguga parandamist (tavaliselt avatud, preperitoneaalselt), et vähendada kordumise ohtu; väga väikeste defektide korral kaalutakse võrguvaba õmblemist. Kägistamise korral on soovitatav erakorraline operatsioon. [25]

Naba omfaliit/dermatiit täiskasvanutel. Soovitatav on hügieen, õrn puhastamine ja kuivatamine; lokaliseeritud kahjustuste korral kasutatakse paikseid antibiootikume ja leviku/mäda, samuti potentsiaalsete patogeenide korral suukaudseid antibiootikume. Abstsesside või kahtlustatava granulomatoosse kasvaja korral on soovitatav rakendada asjakohaseid protseduurilisi meetmeid. Vastsündinute puhul on soovitatav haiglaravi ja intravenoossed antibiootikumid. [26]

Apenditsiit. Sõltuvalt staadiumist jääb standardiks varajane apendektoomia (laparoskoopiline); hoolikalt valitud tüsistusteta apenditsiidi juhtudel võivad antibiootikumid olla esmavaliku ravi teadliku nõusoleku ja jälgimise korral. Kujutise ja antibiootikumide valik põhineb WSES-2020 suunistel. [27]

Harvad põhjused. Pärast ägedate sümptomite leevendamist vajavad infektsiooni/tsüsti urumjäänused eemaldamist (sageli laparoskoopiliselt). Nabanööri endometrioos nõuab sõlme kirurgilist eemaldamist koos histoloogilise hindamisega; näidustatud on ravimteraapia. „Õde Mary Josephi sõlm“ nõuab onkostaadiumis diagnoosimist ja süsteemset kasvajaravi. Sümptomaatiline Meckkeli divertikuli puhul on vaja resektsiooni. [28]

Eneseabi ja ennetamine (kui "lippe" pole)

Säilitage nabahügieeni: loputage õrnalt veega, kuivatage hoolikalt ja kandke laiu riideid. Kui teil on kalduvus leotusele, kuivatage see õrnalt (vastavalt arsti soovitusele). Vältige tugevate antiseptikumide või põletuse iseseisvat kasutamist, kuna see võib dermatiiti süvendada. Kui ilmneb punetus või eritis, pöörduge arsti poole. [29]

Kõhurõhku suurendavate tegurite (kõhukinnisus, tõmblev tõstmine, rasvumine, püsiv köha) vähendamine vähendab songade ja nende sümptomite riski. Kui song on juba olemas, arutage oma kirurgiga plaani: vaatlus või varajane parandamine, eriti kui esineb ebamugavustunne. [30]

Kui teil tekib naba lähedal „ebamäärane“ valu, keskenduge kaasnevatele sümptomitele: valu liikumine paremale (mõelge pimesoolepõletikule), kontrollimatu oksendamine/puhitus/gaaside peetus (obstruktsioon), eakatel ja tromboosiga (isheemia) patsientidel „uuringul mitteavastatud valu“ ning pulseeriv mass/kollaps (aneurüsm). Eneseravimine ja ootamine on nendel juhtudel ohtlikud. [31]

Emakaga inimestel tuleks pöörata tähelepanu valu tsüklilisusele ja verisele eritisele nabast enne menstruatsiooni/menstruatsiooni ajal – see on nabanööri endometrioosi ohumärk ja põhjus günekoloogi/kirurgi külastamiseks. [32]