Nahamuutused pidalitõve korral

Leepra (pidalitõbi, Hanseni tõbi) on krooniline nakkushaigus, mille põhjustab mycobacterium leprae. Haigustekitaja on mycobacterium leprae. Kõik inimesed ei ole sellele võrdselt vastuvõtlikud. Pole juhus, et enne tekitaja avastamist oli haiguse tekke peamine hüpotees pärilikkus. Mehed haigestuvad sagedamini. Mustanahalised on pidalitõvele vastuvõtlikumad, kuid neil kulgeb haigus kergemini. Haigus on kõige levinum Indias, Napolis ja Aafrika riikides. Kõige sagedamini haigestub pidalitõbi 10-20-aastaselt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Lepra põhjused ja patogenees

Haiguse tekitajaks on leeprabatsill – mycobacterium leprae. See on sirge või kergelt kõver, happekindel, 5 µm pikk ja 0,5 µm paksune. See ei kasva toitainekeskkonnas ega rakukultuuris. Peamine reservuaar on inimene, lisaks võivad olla ka mõned metsloomad: soomusloomad, hulk ahve, šimpansid.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Lepra histogenees

Haiguse kujunemisel omistatakse suurt tähtsust rakulise immuunsuse seisundi ja mittespetsiifiliste kaitsefaktorite rikkumisele lepra mükobakterite suhtes väljendunud ülitundlikkuse taustal, mis tuvastatakse lepromiini testi abil. Geneetilise eelsoodumuse olemasolu haigusele vastuvõtlikkusele (resistentsusele) tõendavad sellised andmed nagu monosügootsete kaksikute oluliselt suurem konkordantsus võrreldes dizügootsete kaksikutega, leepra ilmingute rassidevahelised erinevused, patsientide sugulaste erinev vastuvõtlikkus sarnase haigestumise tõenäosusega. On leitud haiguse seos teatud kudede ühilduvusantigeenidega (peamiselt HLA-B8, DR2, HLA-BW21), mis võib mõjutada immuunvastuse olemust ja vastavalt ka kliinilise pildi tunnuseid. Leeprahaigetel on tuvastatud makrofaagide defekt, mille tulemuseks on nende võimetus mükobakteriaalseid antigeene immunogeenseteks muuta; immunoregulatoorsete rakkude tasakaalustamatus, mis on haiguse erinevates vormides erinev. Lepromatoosse lepra tüübi korral domineerib supressor-tsütotoksilise funktsiooniga lümfotsüütide alampopulatsioon, võib esineda T-abistajarakkude defekt ja raku vahendatud hilinenud ülitundlikkust praktiliselt ei esine (lepromiini test on negatiivne). Tuvastatakse B-rakkude hüperaktiivsus ja kõrge antikehade tase, kuid ilma kaitsva rollita lepra mükobakteri suhtes. AA Yarilin (1999) juhib tähelepanu konkreetse lepra vormi arengu sõltuvusele immuunsuse tekke rajast - humoraalsest Th2-sõltuvast (lepromatoosse puhul) või Th1-sõltuvast (tuberkuloidse puhul). Tuberkuloidse lepraga patsientidel tuvastatakse valdavalt T-abistajarakkude alampopulatsioon, lepromiini test on positiivne ja lepra mükobakteri antigeene ei tuvastata. Perifeerse närvisüsteemi kahjustusmehhanismides on olulised autoimmuunreaktsioonid, mis on põhjustatud lepra mükobakteri ja närvikoe antigeensest sarnasusest.

Lepra sümptomid

Ainult inimesed võivad pidalitõve saada. Enamasti nakatutakse pidalitõbiselt inimeselt. Nakatumine toimub õhus levivate piiskade kaudu, ülemiste hingamisteede limaskestade, kahjustatud naha ja võimalik, et ka saastunud toidu ja vee tarbimise kaudu. Inkubatsiooniperiood on mitu aastat. Riskifaktorite hulka kuuluvad:

• elamine endeemilises piirkonnas;
• haigete sugulaste olemasolu;
• kokkupuude nakatunud soomusloomadega. Soomusloomi kasutatakse patogeeni kultiveerimiseks: neil tekivad pidalitõve granuloomid (lepromad).

Haiguse areng sõltub spetsiifilise rakulise immuunsuse seisundist. Leepra patogeenid paljunevad perifeersetes närvides. Lisaks leidub neid paljudes organites, kus nad püsivad pikka aega endoteelirakkudes ja fagotsüütides. Ainult 20% nakatunutest haigestub, mida seletatakse rakulise immuunsuse nõrkusega.

Praegu eristatakse mitut kliinilist leepra tüüpi: lepromatoosne, tuberkuloidne, määramata ja dimorfne. Lepromatoosne tüüp on kõige raskem ja nakkavam leepra tüüp, kuna kahjustustes on suur hulk patogeene.

Haigusele on iseloomulik naha, limaskestade, silmade, lümfisõlmede, perifeersete närvitüvede, samuti endokriinsüsteemi ja mõnede siseorganite kahjustus, kus tekivad granuloomid ja lepromatoossed infiltraadid, milles on palju lepra mükobaktereid.

Nahailmingud paiknevad näonahal, kõrvakestel, jäsemete sirutajapindadel, tuharatel, kus tekivad erineva kuju ja suurusega erüteemilised, erüteemiliselt pigmenteerunud laigud ilma selgete kontuurideta. Aja jooksul laigud infiltreeruvad, ulatudes nahapinnast kõrgemale ja suurenedes. Nahale ilmuvad ka kühmud ja sõlmed (lepromad) nii infiltratsioonitsoonis kui ka väljaspool seda, mille suurus on mõnest millimeetrist kuni 2 cm, tiheda elastse konsistentsiga, sinakaspruuni või punakasroostese värvusega. Hajus infiltratsioon ja lepromad, mis paiknevad näol (silmakuulde suukaared, põsed, nina, lõug), moonutavad patsienti, andes tema näole lõvi koonu (facies leonina) välimuse.

Kulmukarvad langevad välja, alustades välisküljelt. Kahjustatud piirkondades nahk pinguldub, selle muster silub, karvad langevad välja. Seejärel täheldatakse perifeersete närvide spetsiifilist kahepoolset ja sümmeetrilist kahjustust, mis viib palaviku, valu ja puutetundlikkuse kadumiseni. Sageli on mõjutatud küünarnuki-, kesk-, peroneaal- ja suur kõrvalestanärv ning näonärvi ülemine haru. Sel juhul on närvitüved paksenenud, tihedad ja siledad. Järk-järgult tekivad troofilised ja motoorsed häired (lagoftalmos, mälumis- ja näolihaste parees, amüotroofia, kontraktuurid, troofilised haavandid).

Lepra haavandub tavaliselt. Haavanditel on tavaliselt järsud, mõnikord õõnestunud infiltreerunud servad, need võivad ühineda, moodustades ulatuslikke haavandilisi defekte, mis paranevad aeglaselt ebaühtlase armiga. Samaaegselt naha muutustega täheldatakse nina, kõri ja suuõõne limaskestade kahjustusi. Sageli on lepra esimesteks tunnusteks ninahingamisraskused ja ninaverejooks. Nina limaskest on hüpereemiline, paistes, pinnal on mitu väikest erosiooni (lepromatoosne riniit).

Aja jooksul tekib limaskesta atroofia ning tekivad üksikud lepromad ja infiltraadid, peamiselt nina vaheseina kõhrelises osas. Erineva kuju ja suurusega lepromad on kahvaturoosa värvusega ja sageli haavanduvad, mis viib nina vaheseina deformatsioonini, muutes ninahingamise raskeks ("lamedalt süvenenud", "tüvekujuline", "lornette"-nina, buldoginina).

Rasketel juhtudel on mõjutatud huulte limaskestad, pehme ja kõva suulae, kõri, keele tagaosa jne.

Tuberkuloidne tüüp

Tuberkuloidset tüüpi iseloomustavad naha ja perifeersete närvide kahjustused ning healoomuline kulg. Kahjustustes on patogeene raske tuvastada või sagedamini need puuduvad. Seda tüüpi iseloomustab nahal esinevate väheste erineva kuju ja suurusega erüteemiliste laikude ilmumine, samuti papulaarsed elemendid, mis on haiguse peamine ilming. Need paiknevad sageli näol, kaelal, jäsemete painutavatel pindadel, seljal, tuharatel. Sõlmed on tavaliselt väikesed, lamedad, punakas-sinised, hulknurksed, kipuvad sulanduma naastudeks, millel on teravalt piiritletud harjakujuline, ümar või polütsükliline serv ja perifeerne kasv. Aja jooksul täheldatakse naastude keskosas atroofiat, hüpopigmentatsiooni, koorumist jaServal säilib mõnest millimeetrist kuni 2-3 cm või laiema erüteemilise ääre - figuurne tuberkuloid. Elemendid jätavad maha hüpopigmentatsiooni või atroofia. Seda tüüpi korral avastatakse perifeersete närvitüvede kahjustus väga varakult, mõnikord enne nahamanifestatsioone.

Kõige sagedamini on mõjutatud küünarnuki-, radiaal- ja peroneaalnärvid, mis avaldub nende difuusse või helmestetaolise paksenemise ja valulikkusena. See viib järk-järgult pareesi, halvatuse, sõrmede kontraktuuride, väikeste lihaste, naha, küünte atroofia, käte ja jalgade vigastuste ("pitserikäpp", "rippuv käsi", "ahvikäpp", "langev jalg" jne) tekkeni. Esineb temperatuurihäireid, valu ja puutetundlikkuse vähenemist. Kõõluste refleksid on vähenenud. Kahjustatud piirkondades on häiritud rasueritus ja higistamine, siidkarvad puuduvad.

Patomorfoloogia

Tüüpilised tuberkuloidsed granuloomid dermises on iseloomulikud, isoleeritud või ühinevad, moodustades tuberkuloidse infiltraadi, mis paikneb peamiselt dermise ülemises osas, otse epidermise all, mõnikord ka selle kaasamisega protsessi. Granuloomid koosnevad epitelioidsetest rakkudest, mida ümbritseb väike arv lümfoidseid elemente, mille hulgas on näha hiiglaslikke Pirogov-Langhansi rakke. Elastne võrgustik destruktiivsete nähtustega. Seda tüüpi leepra korral toimub väikeste ja suuremate närvitüvede hävimine, mis kulgeb mööda epitelioidsete ja lümfoidsete elementide infiltreeritud sooni. Iseloomulik on nahanärvide märkimisväärne hüpertroofia, mida tavaliselt ümbritsevad lümfotsüüdid. Mükobaktereid on seda tüüpi leepra korral väga vähe või üldse mitte, kuid lepromiini test on positiivne. Naha manused hävivad peaaegu täielikult või atroofeeruvad, millele järgneb asendumine kiulise koega.

Määratlemata tüüp

Määramata tüüp avaldub ainult täpiliste löövete ilmnemisena nahal (hüpokroomne, erüteemiline, segatüüpi, geograafiliste kontuuridega). Esialgsel perioodil perifeersed närvid ei kahjustu ja seejärel areneb järk-järgult spetsiifiline polüneuriit, mis viib tundlikkuse häireteni jäsemete distaalsetes osades, väikeste lihaste amüotroofiani, sõrmede kontraktuurideni, troofiliste haavanditeni jne.

Dimorfne tüüp

Dimorfse tüübi korral esinevad nahal ja limaskestadel lepromatoossele tüübile iseloomulikud lööbed ning tundlikkuse häire, nagu tuberkuloidse lepratüübi puhul.

Kõikide leepratüüpide arengus eristatakse progresseeruvat, statsionaarset, regressiivset ja jääkstaadiumit. Kliinilises praktikas täheldatakse ühe leepratüübi üleminekut teisele, näiteks tuberkuloidtüübist lepromatoosseks koos piirvormide moodustumisega.

Kõikide leepra tüüpide, aga sagedamini lepromatoosse leepra korral on mõjutatud siseorganid (maks, põrn, neerupealised, munandid), täheldatakse ainevahetushäireid (vistseraalne amüloidoos), täheldatakse troofilisi haavandeid. Mõnedel patsientidel on skeleti kahjustused (luuleproom, sääreluu, küünarnuki ja teiste luude luustuv periostiit, sõrmede ja varvaste distaalsete falangide resorptsioon).

Lepra korral täheldatakse nägemisorganite kahjustusi (episkleriit, keratiit, iiriit, valgusfoobia, pisaravool).

Lepromiini testil (Mitsuda testil) on diagnostiline, prognostiline ja epidemioloogiline väärtus. Lepromatoosse tüübi korral on see test negatiivne, tuberkuloidse tüübi korral (nagu ka tervetel inimestel) positiivne ning dimorfse ehk diferentseerumata leepra korral võib see olla kas positiivne või negatiivne.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Eristamata tüüpi leepra

Diferentseerimata tüüpi leeprale on iseloomulik mitmete hüpokroomsete või erüteemiliste kahjustuste esinemine, millel on vähenenud tundlikkus naha erinevatel piirkondadel, lisaks suurtele voldidele.

Patomorfoloogia. Dermise retikulaarse kihi lümfoidne infiltratsioon esineb dermises, peamiselt perivaskulaarselt, perifollikulaarselt ja piki närvitüvesid, millega kaasneb neurolemmotsüütide intensiivne proliferatsioon. Lisaks lümfotsüütidele sisaldab infiltraat histiotsüüte, pdasmotsüüte ja eosinofiilseid granulotsüüte. Infiltraadid, mis asenduvad järk-järgult kiulise koega, suruvad kokku ja hävitavad osaliselt naha manuseid, närvilõpmeid ja närvitüvesid.

Sellised muutused võivad arenedes areneda lepromatoosseks või tuberkuloidseks leepraks.

Lepromatoosne leepra tüüp

Lepromatoosset tüüpi leeprale on iseloomulik kliiniline polümorfism: erüteemilised laigud, naastu-infiltratiivsed kahjustused ja lepromad. Laigud on asümptomaatilised, mitmekordsed, paiknevad sümmeetriliselt peamiselt näol, jäsemete sirutajapindadel ja tuharatel. Nad võivad ühineda, hõivates peaaegu kogu naha (nn ühinev täpiline leepra). Laigud eksisteerivad pikka aega, seejärel kaovad või tekivad nende piirkonnas infiltratsioon või lepromad. Infiltratiivsed kahjustused võivad olla piiratud naastude või hajusate kahjustustena, millel on ebaselged piirid, iseloomulik pruunikas-sinakas värvus. Näo hajusate muutuste korral ilmub lõvi koonule sarnane pilt (facies leonina). Esineb sklerodermia-, erüsiipelas- ja pellagroidseid muutusi, psoriaasilaadseid lööbeid, seborröid, mõnikord ka bulloosseid lööbeid nagu pemfigus, herpetiformne dermatiit. Lepromad (leepra tuberkul, sõlm) võivad olla naha- ja nahaalused. Need on poolkerakujulised, erineval määral nahapinnast kõrgemal. Haiguse loomuliku kulgemise korral on võimalik kaks tulemust - resorptsioon või pindmine haavandumine vastavalt atroofiliste hüperpigmenteerunud fookuste või armide tekkega. Lepromatoossele leeprale on iseloomulik suuõõne, nina, kõri limaskesta kahjustus ja leepraneuriidi teke. Haiguse ägenemise perioodidel (reaktiivsed faasid) võib täheldada polümorfseid lööbeid. Neist kõige iseloomulikum on nodoosne erüteem (võib haavanduda). Lepromatoosse leepra erivariantide hulka kuuluvad Lucio leepra ja histioidne leepra. Lucio leepra korral on kogu nahk difuusselt muutunud ja hüpereemiline. Märgitakse mitmeid telangiektaasiaid ja võib esineda kerget hüperpigmentatsiooni. Turse ja infiltratsiooni tõttu muutub nahk sklerodermia sarnaseks ja läikivaks. Võivad esineda ulatuslikud haavandid. Histoidse leepra diagnoos põhineb histoloogilisel uuringul (spindlikujuliste histiotsüütide olemasolu, mis sisaldavad suurel hulgal leepra mükobaktereid), kliinilistel tunnustel - teravalt piiritletud naastud järskude servadega, koorumine ja punktsüvendused nende pinnal keskel.

Patomorfoloogia

Lepromatoosse tüüpi leepra histoloogiline pilt on üsna iseloomulik, granulomatoossed moodustuvad erinevates arenguetappides histiotsüütidest, kusjuures moodustuvad klassikalised leepra vahused Virchowi rakud, mille tsütoplasma sisaldab suurel hulgal leepra mükobaktereid ja lipiide, mida näitab Sudaan III värvimine. Nende rakkude hulgas on eksudaatrakud - lümfotsüüdid ja plasmarakud. Sõltuvalt nahakahjustuse iseloomust hõivavad granulomatoossed rakud dermise erineva mahu, paiknedes saarekestes või kitsastes kiududes pindmistes kahjustustes ja hajusalt sügavamates infiltraatides ja leepromades. Infiltraadi rakkude vahel leidub mõnikord hiiglaslikke Toutoni rakke, sealhulgas fosfolipiide. Leepra rakkudes võib tuvastada tuumade hävimise tagajärjel tekkinud Russelli kehakesi. Mükobakterid paiknevad leepra rakkude sees kimpude ja gloobulite kujul, samuti väikeste veresoonte ümbruses ning rasu- ja higinäärmete sekreedis. Epidermis on tavaliselt lamenenud ja atroofiline, epidermise väljakasvud siluvad infiltraadi surve tagajärjel. Epidermise all võib sageli näha muutumatul kujul kollageeni riba, mis eraldab seda granulomatoossest infiltraadist.

Protsessis osalevad naha veresooned ja närvid. Veresoonte seintesse tungivad makrofaagide elemendid, endoteliotsüüdid paisuvad, vohavad ja mõnikord muutuvad pidalitõbirakkudeks. Tavaliselt sisaldavad need palju pidalitõbimükobaktereid, mõnikord gloobulite kujul. Närvid muutuvad perineuuriumi kihistumise tõttu nurgeliseks ja sisaldavad kõigis struktuurides märkimisväärsel hulgal mükobaktereid.

Hajusa lepromatoosse lepra (Lucio fenomen) korral täheldatakse lisaks ülalkirjeldatud pildile ka epidermise nekrobiootilisi muutusi, dermises uute veresoonte moodustumist ja nahaaluse rasvkoe märkimisväärset infiltratsiooni põletikuliste elementidega, eriti suurte veresoonte ümbruses.

Seejärel võib tekkida kapillaarne nekroos koos sekundaarse nahanekroosi ja haavanditega. Mycobacterium leprae tungib veresoonte seintesse ja tungib isegi nende valendikku.

Lisaks eristatakse lepromatoosset erüteem nodosum reaktiivse vormina, mis on kliiniliselt sarnane tavalisele erüteem nodosum'ile, mis põhineb leepra pannikuliitil. Iseloomulik on äge põletikuline infiltratsioon mitte ainult dermises, vaid ka nahaaluses koes leeprarakkudega, mis sisaldavad lümfotsüütide, neutrofiilsete granulotsüütide ja plasmarakkude segu. Seda tüüpi lepromatoosile on iseloomulik neutrofiilne leukoklastiline vaskuliit koos eosinofiiliaga, fibrinoidsed muutused veresoonte seintes koos järgneva hüalinosisiga. Dermises ja nahaaluses koes leidub väikeseid leepragranuloome, mis sisaldavad leepra mükobaktereid.

Piiripealne tüüp

Leepra piiripealset rühma iseloomustavad polaarsete tüüpide tunnused, kus domineerivad tuberkuloidse või lepromatoosse leepra eruptiivsed elemendid. Piirpealse ("dimorfse") leepra kliiniliseks tunnuseks on "mulgustatud" või "tembeldatud" laikude ja naastude olemasolu – piirikollete olemasolu, mis tekivad protsessi ebaühtlase regressiooni tagajärjel eruptiivsete elementide erinevates piirkondades. Levinud on mitmekordne asümmeetriline neuriit.

Patomorfoloogia

Lisaks tuberkuloidse struktuuri fookustele on täheldatud märkimisväärse hulga histiotsüütide klastreid, millel on väljendunud leeprarakkude tunnused ja mis paiknevad difuusselt dermise ülemises osas, kuid ei tungi epidermisse. Retikulaarses kihis lokaliseerub infiltraat peamiselt naha manustesse; võib täheldada karvu kergitavate lihaste hävimist ja infiltratsiooni, nagu lepromatoosse leepra korral. Naha närvid hävivad vähemal määral, kuid nende arv väheneb ning paljastunud kimbud paksenevad ja infiltreeruvad. Reeglina on mõjutatud suured närvitüved, milles leidub infiltraadirakke, peamiselt lümfotsüüte, samuti leepra mükobaktereid kimpude või gloobulite kujul.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Lepra diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnoos viiakse läbi süüfilise, vitiligo, toksikodermia, tuberkuloosse luupuse jne korral.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Lepra ravi

Ravi on kompleksne ja viiakse läbi leprosaariumides. Soovitatav on spetsiifiline, üldtugevdav ravi. Üldiste toonikumidena kasutatakse A-, C- ja B-vitamiine, pürogeenseid ravimeid, antioksüdante, metüüluratsiili jne. Leepravastaste ravimite hulka kuuluvad dapsoon (tablettide või pulbrina, 50–200 mg päevas või õlisuspensioonina intramuskulaarselt 1–2 korda nädalas), solusulfoonsulfetrooni 50% lahus (intramuskulaarselt 2 korda nädalas, alustades 0,5 ml-st ja suurendades järk-järgult üksikannust 3,5 ml-ni), siba-1906 (tabletid 0,5–2 g päevas või õlisuspensioonina intramuskulaarselt 2–6 ml üks kord nädalas), protionamiid (0,25 g 1–3 korda päevas), lampren – 100 mg (1 kapsel) päevas, rifampitsiin (300–600 mg või 2–4 kapslit). Samuti on välja kirjutatud diutsifoon ja dimutsifoon.