Neeruasendusravi

Neeruasendusravi vähendab ureemilist joovet ja hoiab „sisekeskkonna“ võimalikult füsioloogilises olekus, mõjutamata negatiivselt patsiendi elutähtsate organite ja süsteemide funktsioone.

Raske äge neerupuudulikkus aitab kaasa suremuse suurenemisele ja on seotud selle näitaja üldise tõusuga 50–100%. Neerufunktsiooni häire tekib enamasti mõne muu olemasoleva patoloogia (näiteks madal südame väljundmaht, nakkuslikud ja septilised tüsistused) tagajärjel, mis on patsientide surma põhjus. Ekstrakorporaalseid ravimeetodeid tuleks pidada vahepealseks raviks, mis võimaldab patsiendil ellu jääda perioodi kuni oma neerude funktsiooni taastamiseni. Ägeda neerufunktsiooni häire või mitme organi puudulikkuse sündroomi korral ei tohiks lasta tekkida raskel ureemial, hüperkaleemial ega raskel metaboolsel atsidoosil, kuna igaüks neist tüsistustest võib oluliselt mõjutada ravi lõpptulemust, mis nõuab neeruasendusravi meetodite kasutamist varasemates staadiumides.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Neeruasendusravi näidustused

Kuna terminaalse kroonilise neerupuudulikkusega ja ägeda neerupuudulikkusega patsientidel on neeruasendusravi näidustused ilmselgelt identsed, on oluline lisada kehavälised detoksifitseerimismeetodid komplekssesse intensiivravisse nii varakult kui võimalik. Intensiivravi osakondades kasutatakse kehaväliseid vere puhastamise meetodeid suuremal määral neerude ja teiste elutähtsate organite (süda, kopsud, kesknärvisüsteem) funktsiooni säilitamiseks kui nende asendamiseks. Neeruasendusravi abil on vaja tagada optimaalne ravi, ilma et see mõjutaks negatiivselt patsiendi organite ja süsteemide funktsioone ning takistaks neerufunktsiooni piisavat taastumist.

Neeruasendusravi näidustused:

• Mitteobstruktiivne oliguuria (diurees <200 ml/12 h).
• Anuuria/raske oliguuria (diurees <50 ml/12 h).
• Hüperkaleemia (K+>6,5 mmol/l) või plasma K+ taseme kiire tõus.
• Raske düsnatreemia (115
• Raske atsideemia (pH <7,1).
• Asoteemia (uurea >30 mmol/l).
• Kliiniliselt oluline elundite ja kudede turse (eriti kopsuturse).
• Hüpertermia (t>39,5 °C).
• Ureemia tüsistused (entsefalopaatia, perikardiit, neuro- ja müopaatia).
• Ravimi üledoos.

"Ekstrarenaalsed" näidustused (sepsis, südame paispuudulikkus jne). Kriitiliselt haigete patsientide neeruasendusravi spetsiifilised kriteeriumid praegu puuduvad. Intensiivravi osakonnas viibivate patsientide detoksifitseerimismeetodite näidustuste küsimusele tuleks läheneda terviklikult, hinnates homöostaasi seisundit ja elutähtsate organite funktsioone tervikuna. Ägeda neerupuudulikkusega patsientidel on eelistatav ennetada organite ja süsteemide füsioloogilisi häireid kui nende funktsioone hiljem taastada. Kaasaegsed detoksifitseerimismeetodid võimaldavad kriitiliselt haigetel patsientidel ohutult ja tõhusalt verd puhastada ning pakuvad võimalust neeruasendusravi valikul diferentseeritud lähenemisviisi rakendada, et parandada patsientide ravi kvaliteeti ja optimeerida tulemusi.

Neeruasendusravi meetodid

Neerufunktsiooni asendusravil on järgmised tüübid: hemodialüüs, peritoneaaldialüüs, pidev hemofiltratsioon või hemodiafiltratsioon, neerufunktsiooni asendamise "hübriidmeetodid". Nende meetodite võimalused sõltuvad erineva molekulmassiga ainete kliirensist, membraani omadustest, verevoolu kiirusest, dialüsaadi kasutamisest ja ultrafiltratsioonist.

On teada, et kõik ained võib jagada neljaks suureks rühmaks, olenevalt nende molekulmassi suurusest:

• madalmolekulaarsed ained, mille mass ei ületa 500–1500 D, nende hulka kuuluvad vesi, ammoniaak, K Na+, kreatiniin, uurea;
• keskmise molekulmassiga - massiga kuni 15 000 D: põletikumediaatorid, tsütokiinid, oligopeptiidid, hormoonid, fibriini lagunemissaadused;
• suhteliselt suure molekulmassiga ained - kuni 50 000 D: müoglobiin, beeta2-mikroglobuliinid, vere hüübimissüsteemi lagunemissaadused, lipoproteiinid;
• suuremolekulaarsed ained massiga üle 50 000 D: hemoglobiin, albumiinid, immuunkompleksid jne.

Hemodialüüs kasutab massiülekande difusioonmehhanismi, milles esmase tähtsusega on osmootse rõhu gradient poolläbilaskva membraani mõlemal küljel. Transpordi difusioonmehhanism sobib kõige paremini plasmas suurtes kogustes lahustunud madalmolekulaarsete ainete filtreerimiseks ning on vähem efektiivne molekulmassi suurenemise ja eemaldatavate ainete kontsentratsiooni vähenemise korral. Peritoneaaldialüüsi efektiivsus põhineb vee ja selles lahustunud ainete transpordil läbi kõhukelme difusiooni ja ultrafiltratsiooni teel osmootse ja hüdrostaatilise rõhu gradientide tõttu.

Hemofiltratsioon ja plasmavahetus põhinevad ultrafiltratsiooni (läbi väga läbilaskva membraani) ja konvektsiooni põhimõtetel, kusjuures ainete transport toimub hüdrostaatilise rõhugradiendi abil. Hemofiltratsioon on peamiselt konvektiivne tehnika, mille puhul ultrafiltraat asendatakse osaliselt või täielikult steriilsete lahustega, mis sisestatakse kas enne filtrit (eellahjendus) või pärast filtrit (pärastlahjendus). Hemofiltratsiooni kõige olulisem positiivne aspekt on võime eemaldada nn keskmise molekuli, mis on seotud sepsise ja mitme organi puudulikkuse patogeneesiga. Neil molekulidel on üsna suur molekulmass ja nad esinevad plasmas madalates kontsentratsioonides ning seetõttu ei saa neid madala osmootse gradiendi tõttu massiülekande difusioonimehhanismi abil eemaldada. Juhtudel, kui hüperkatabolismiga patsientidel, mida sageli täheldatakse intensiivravi osakondades, on vaja madala molekulmassiga ainete tõhusamat ja kiiremat eemaldamist, kasutatakse konvektsiooni ja difusiooni kombineerimise põhimõtet, näiteks hemodiafiltratsiooni ajal. See meetod on hemofiltratsiooni ja hemodialüüsi kombinatsioon, see kasutab dialüsaadi vastuvoolu verevoolule hemofiltratsiooni ringluses. Ja lõpuks, hemoperfusioon kasutab ainete kontsentreerimise põhimõtet sorbendi pinnal.

Milline vere puhastamise ja neeruasendusravi meetod on eelistatavam: intra- või ekstrakorporaalne? Pidev või vahelduv? Difusioon- või konvektsioonravi? Nendele küsimustele on äärmiselt raske üheselt vastata, kuna mis tahes ravi efektiivsus sõltub paljudest komponentidest, eelkõige patsientide kliinilisest seisundist, vanusest ja kehakaalust, kliinikus olevast neeruasendusravi tehnilisest toest ja seadmetest, samuti kliiniku (nefroloogi või resuscitatori) kogemusest ja spetsialiseerumisest ning paljust muust.

Pidevat neeruasendusravi manustatakse tavaliselt ööpäevaringselt. See määrab ära võimalikud kõrvaltoimed.

• Süsteemse antikoagulandi pideva kasutamise korral suureneb verejooksu oht. Patsientidel, kellel on kahjustatud vere hüübimissüsteem, eriti postoperatiivsel perioodil, võib see tüsistus lõppeda surmaga.
• Inotroopsete ravimite, antibiootikumide ja muude kallite ravimite kontsentratsiooni vähendatakse pideva ultrafiltreerimise või adsorptsiooni abil filtrimembraanil.
• Ureemia ebapiisav korrigeerimine, eriti hüperkatabolismiga patsientidel.
• 24-tunnine neeruasendusravi raskendab diagnostilisi ja raviprotseduure, suurendab rahustite vajadust ja piirab patsientide liikuvust.
• Ravi kõrge hind ja töömahukus, eriti raske sepsise ja mitme organi puudulikkuse sündroomi korral suuremahuliste protseduuride (ultrafiltratsioon > 6 l/h) läbiviimisel.

Neeruasendusravi hübriidtehnoloogiad

„Hübriid”tehnoloogiad – aeglane madala efektiivsusega igapäevane dialüüs (SLEDD – Sustained low-efficiency daily diafiltration), mis ennetavad vahelduva ravi negatiivset mõju hemodünaamikale, eemaldades vedelikku ja selles lahustunud aineid pika aja jooksul, mis ületab 4 tundi. See võimaldab vältida lahustunud ainete kontsentratsiooni kiireid kõikumisi ja intravaskulaarse mahu vähenemist. Meetod võimaldab suurendada dialüüsi annust patsientidel, kellel on mitme organi düsfunktsioon ja kõrge katabolismi tase. Annuse suurendamine ja seega vahelduva neeruasendusravi efektiivsuse suurendamine on võimalik protseduuri aja pikendamise teel enam kui 3-4 tunnini, samuti ravi difusioonkomponendi suurendamise teel.

Seega võimaldavad "hübriid"tehnoloogiad:

• kohandage ravi patsiendi seisundile, ühendades pideva neeruasendusravi ja vahelduva hemodialüüsi terapeutilised eesmärgid;
• tagada madal ultrafiltratsioonikiirus ja saavutada hemodünaamiliste parameetrite stabiilsus;
• lahustunud ainete madala efektiivsusega eemaldamise läbiviimiseks ja tasakaalustamatuse sündroomi ning ajuödeemi nähtuste progresseerumise riski vähendamiseks;
• suurendage päevase protseduuri kestust, et suurendada dialüüsi annust ja efektiivsust;
• teostada diagnostilisi ja terapeutilisi protseduure;
• vähendada süsteemse antikoagulandi päevaannust ja vähendada neeruasendusravi üldkulusid.

„Hübriid”meetodite teostamiseks kasutatakse standardseid dialüüsiaparaate (kohustusliku veepuhastussüsteemiga), mis võimaldavad madalat verevoolu kiirust (100–200 ml/min) ja dialüsaadi voolu (12–18 l/h).

Ravi peaks olema igapäevane ja pikaajaline (rohkem kui 6-8 tundi), võimalusega valmistada asenduslahust ja dialüsaati reaalajas. Sõltuvalt vajalikust ekstrakorporaalse protseduuri tüübist (hemodialüüs, hemofiltratsioon või hemodiafiltratsioon) tuleks SLEDD-raviks kasutada bioühilduvaid, sünteetilisi ja kõrge läbilaskvusega membraane. Arvestades vere hüübimissüsteemi häireid postoperatiivsel perioodil, võimaldab "hübriid"tehnoloogiate kasutamine kasutada minimaalseid antikoagulantide annuseid [2-4 U/kg xh) hepariini] või läbi viia protseduure ilma süsteemse antikoagulatsioonita. SLEDD-ravi kasutamine öösel võimaldab päeva jooksul läbi viia mitmesuguseid diagnostilisi uuringuid ja terapeutilisi manipulatsioone. Lisaks võimaldab öine SLEDD-ravi teha hemodialüüsi samal seadmel teistele patsientidele päeva jooksul.