Neerupuudulikkus vähi korral

Ligi kolmandikul onkoloogilisi haigusi põdevatest ja intensiivravi osakonda sattunud patsientidest leitakse neerufunktsiooni häire. Sellisel juhul täheldatakse kõige sagedamini, ligikaudu 80% juhtudest, mitmesuguseid neerutuubulite düsfunktsioone. 10% juhtudest avaldub nefropaatia raske ägeda neerupuudulikkuse või kroonilise neerupuudulikkusena, mille ravi hõlmab neeruasendusravi.

[ 1 ], [ 2 ]

Neerupuudulikkuse põhjused vähi korral

Nefropaatia tekib mitmesuguste operatsioonide, ulatusliku verekaotuse, nefrotoksiliste ravimite kasutamise ja onkoloogiliste haiguste spetsiifiliste põhjuste tagajärjel:

• Kirurgiline sekkumine, mis hõlmab ühe neeru resektsiooni ehk nefrektoomiat, suurendab ülejäänud neeru funktsionaalset koormust.
• Kusejuhade ja põie resektsioon ja plastiline kirurgia põhjustavad uriini väljavoolu ja imendumise häireid soolestikust.
• Kasvaja tromboosi või retroperitoneaalsete kasvajate tõttu teostatud alumise õõnesveeni ja neeruveenide resektsioon ja plastiline kirurgia kutsub esile operatsiooni ajal termilise isheemia ja/või verevoolu häired operatsioonijärgsel perioodil.
• Kirurgiline sekkumine, millega kaasneb ulatuslik koe trauma, verekaotus ja ebastabiilne hemodünaamika, mis nõuab katehhoolamiinide kasutamist intraoperatiivselt ja varases postoperatiivses perioodis, aitab kaasa nefropaatia tekkele.
• Nefrotoksiliste ravimite (antibiootikumid, dekstraanid jne) kasutamine. Nefropaatia avaldub kreatiniini ja uurea taseme tõusus (1,5-2 korda), diureesi kiiruse vähenemises 25-35 ml/h-ni. Harvemini täheldatakse K+ taseme mõõdukat tõusu, mis ei ületa 5,5-6 mmol/l.
• Kasvajahaiguste nefropaatia spetsiifilised põhjused on kõige sagedamini seotud kuseteede või suurte neeruveresoonte obstruktsiooniga kasvaja poolt, kasvajavastaste ravimite ja toetava ravi ravimite nefrotoksilise toimega, elektrolüütide ja puriinide metabolismi häiretega kasvajavastase ravi ajal, neeruparenhüümi asendamisega kasvajakoega ja neerude kiirituskahjustusega.

Neerupuudulikkuse võimalikud põhjused, mis on seotud kasvajahaiguse esinemisega

	Kasvajaga seotud põhjused	Kasvajavastase raviga seotud põhjused
Prerenal	Hüpovoleemia ja kriitiline hüpotensioon (verejooks, neerudeväline vedelikukaotus oksendamise või kõhulahtisuse tõttu, vedeliku ekstravasatsioon polüserosiidi tõttu jne). Neerupedikli veresoonte ummistus kasvajalise sõlme või neeruveenide kasvajalise trombi poolt.	Postoperatiivse perioodi tüsistused, mis viivad šoki tekkeni ; raske sepsis, neerupealise vedelikukaotus oksendamise või kõhulahtisuse tõttu ; trombootiline mikroangiopaatia; hepatoreenne tromboos.
Neerud	Tubulointerstitsiaalne nefriit (hüperkaltseemia ja hüperurikeemiaga) Neerude infiltratsioon kasvaja poolt (neeruvähk, lümfoom, leukeemia) Glomerulonefriit Amüloidoos	Ainsa funktsioneeriva neeru nefrektoomia või resektsioon. Kemoteraapia ravimite (tsisplatiin, metotreksaat jne), adjuvantide (amfoteritsiin B, aminoglükosiidid, bisfosfonaadid, hüperosmolaarsed radiokontrastained) nefrotoksiline toime. Kusihappe nefropaatia kiire tuumorilüüsi sündroomi korral.
Postrenaalne	Kuseteede obstruktsioon kasvaja poolt (retroperitoneaalsed ja vaagna kasvajad, eesnäärmevähk, põievähk); põie tamponaad kasvaja verejooksu tõttu; kõrge kõhuõõne rõhk (astsiit).	Hüperkaltseemiast või hüperurikeemiast tingitud nefrolitiaas. Põie tamponaad.

ARF-i põhjused on tavaliselt samad, mis nefropaatial, kuid need on suuremal määral avalduvad. Äge tubulaarne nekroos on enamiku ARF-i juhtude aluseks, eriti 80% intensiivravi osakondades esinevatest haigusjuhtudest. Ägeda neerupuudulikkuse põhjuseks on 50% juhtudest isheemiline ja 35% toksiline neerukahjustus. Sepsise korral on ägeda tubulaarse nekroosi peamine põhjus neerude raske hüpoperfusioon.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kuidas neerupuudulikkus vähi korral areneb?

Ägeda neerupuudulikkuse patofüsioloogiliseks aluseks vähi korral on lokaalsed hemodünaamilised ja isheemilised häired, samuti tubulaarsete rakkude toksiline kahjustus. Nende häirete kohaselt väheneb glomerulaarfiltratsiooni kiirus neerupealise vasokonstriktsiooni tagajärjel koos glomerulaarfiltratsiooni rõhu languse, tubulaarse obstruktsiooni, transtubulaarse filtraadi lekke ja interstitsiaalse põletikuga.

Tubulaarse nekroosi korral taastub neerufunktsioon reeglina 2-3 nädala pärast, uurea ja kreatiniini tase väheneb järk-järgult ning kliiniline pilt paraneb.

Ägeda neerupuudulikkuse kliiniline pilt avaldub kreatiniini ja uurea taseme tõusus (rohkem kui 2-3 korda), kaaliumi taseme tõusus veres (üle 6 mmol/l) ja diureesi kiiruse vähenemises (alla 25 ml/h).

Klassifikatsioon

Postoperatiivsel perioodil tekkivad neerufunktsiooni häired liigitatakse kahte suurde rühma, mis määravad edasise diagnostika ja ravi taktika intensiivravi osakonnas - nefropaatia ja äge neerupuudulikkus vähi korral.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Neerupuudulikkuse diagnoosimine vähi korral

Diagnoosi hõlbustavad mitte ainult kliinilise ja instrumentaalse uuringu tulemused, vaid ka anamneesi kogumise ja varasema ravi analüüsimise tulemusena saadud andmed.

Nefropaatia diagnostilised taktikad hõlmavad järgmist:

• biokeemilise vereanalüüsi läbiviimine (uurea ja kreatiniini taseme määramine),
• vere happe-aluse tasakaalu analüüs (pH ja elektrolüütide tase),
• üldine uriinianalüüs,
• kreatiniini kliirensi määramine (dünaamilise indikaatorina ja ravimiannuste arvutamiseks),
• Neerude ultraheli (koos neeruverevoolu, parenhüümi ja neeruvaagna seisundi hindamisega),
• uriini bakterioloogiline uuring (kroonilise püelonefriidi ägenemise välistamiseks).

[ 10 ], [ 11 ]

Näidustused teiste spetsialistidega konsulteerimiseks

Ägeda neerupuudulikkuse põhjuse adekvaatne hindamine, täiendavate uuringute ulatus ja efektiivne ravi nõuavad intensiivravi spetsialistide, nefroloogide (nefroloogilise abi ulatuse määramine ja neeruasendusravi osutamine) ja onkoloogide koordineeritud tööd. Siiski on vähem kui pooled raskekujulise ARF-i juhtudest seotud spetsiifiliste (kasvaja) põhjustega, 60–70% ägeda neerupuudulikkuse juhtudest tekib see šoki ja raske sepsise tagajärjel.

Neerupuudulikkuse ravi vähi korral

Nefropaatia ja ARF-i eduka ravi peamine tingimus opereeritud patsientidel on nende arengut soodustavate põhjuste maksimaalse võimaliku arvu kõrvaldamine või minimeerimine. Ägeda neerupuudulikkuse ravimise taktika kaalumisel tuleb tähelepanu pöörata kreatiniini ja kaaliumi suurenemise kiirusele, uriini koguhulgale ja kliiniliste andmete olemasolule patsiendi mahulise ülekoormuse kohta ehk OL-i ohule.

Ravimivaba ravi

Ägeda neerupuudulikkuse intensiivravi hõlmab lisaks nefropaatia korral kasutatavatele konservatiivsetele meetoditele ka kehavälist detoksifitseerimist. Kehavälise detoksifitseerimismeetodi valik, selle kestus ja sagedus sõltuvad kliinilisest olukorrast:

• isoleeritud OPN-GD,
• ARF osana PON-ist, sepsise taustal, ARDS-i lisandiga - HDF,
• vedeliku ülekoormuse levimus patsiendil (sealhulgas ägeda kopsuemboolia oht) - isoleeritud UF.

Pikaajalise või diskreetse ekstrakorporaalse detoksifitseerimisrežiimi vahel valiku määravad peamiselt ägeda neerupuudulikkuse raskusaste, samuti hemostaasi (hüpokoagulatsioon, trombotsütopeenia) ja hemodünaamiliste süsteemide (katehhoolamiinide vajadus, südame rütmihäired) seisund.

Narkootikumide ravi

Nefropaatia korrigeerimise põhipunktid intensiivravi osana:

• Piisava neeruverevoolu ja piisava vereringemahu säilitamine, epiduraalblokaad.
• Vere reoloogiliste omaduste parandamine (disagregandid, madalmolekulaarsed hepariinid).
• Spetsiifiliste aminohapete lahuste ja enteraalse toitumise määramine ("-nefro", "-neerud").
• Laktuloosipreparaatide võtmine suu kaudu, kui võimalik.
• Diureesi stimuleerimine vastavalt näidustustele (furosemiid või osmootsed diureetikumid).

Dopamiini manustamine nn neerudoosis (1-3 mcg/kg x min) ei põhjusta kreatiniini taseme langust, kuid enamikul eakatel neeruveresoonkonna ateroskleroosiga patsientidel põhjustab see diureesi kiiruse suurenemist (vee eritumise funktsioon suureneb), mis on oluline infusioonravi läbiviimisel.

Parietaalse nefropaatia (PON) korrigeerimine, näiteks hüpotensioon, hingamis- ja maksapuudulikkus, pankreatiit, aneemia (alla 8–8,5 g/dl), kuna elundi talitlushäired süvendavad nefropaatiat ja viivad ägeda neerupuudulikkuse (ARF) tekkeni.

Ekstrarenaalsete ja neeruinfektsioonikollete puhastamine.

Nefrotoksiliste ravimite määramine ainult äärmise vajaduse korral.

Neerupuudulikkuse prognoos vähi korral

Nefropaatia kestus ei ületa tavaliselt 5-7 päeva, kliinilise olukorra edasine areng viib kas selle lahenemiseni või ägeda neerupuudulikkuse tekkeni. Prantsuse mitmekeskuselise uuringu kohaselt diagnoositakse äge neerupuudulikkus 48%-l septilistest patsientidest, suremus selles rühmas on 73%. Sepsis on endiselt üks peamisi ägeda neerupuudulikkuse põhjuseid, hoolimata intensiivravi märkimisväärsetest edusammudest, ei ole selle patoloogiaga patsientide suremus viimastel aastakümnetel muutunud, jäädes väga kõrgeks.