Nosokomiaalinfektsioonid

Nosokomiaalne infektsioon (ladina keelest nosocomium - haigla ja kreeka keelest nosokomeo - patsiendi eest hoolitsema; sünonüümid: nosokomiaalsed infektsioonid, haiglainfektsioonid, tervishoiuteenustega seotud infektsioon) on iga kliiniliselt äratuntav nakkushaigus, mis tekib patsiendil tema haiglasse arstiabi saamiseks pöördumise või seal viibimise tagajärjel, samuti iga haiglatöötaja nakkushaigus, mis tekib tema töö tulemusena selles asutuses, olenemata sümptomite ilmnemise ajast (pärast haiglas viibimist või selle ajal) - WHO Euroopa Regionaalbüroo, 1979. Infektsioone peetakse nosokomiaalseks, kui need tekivad vähemalt 48 tundi pärast kliinikusse vastuvõtmist (välja arvatud juhul, kui patsient võetakse meditsiiniasutusse nakkushaiguse inkubatsiooniperioodil, mille kestus on üle 48 tunni).

Nosokomiaalsete infektsioonide hulka kuuluvad ka juhtumid, kus patsient satub uuesti haiglasse väljakujunenud infektsiooniga, mis oli varasema haiglaravi tagajärg.

Nosokomiaalsed infektsioonid (NO) on tõsine meditsiiniline, sotsiaalne, majanduslik ja juriidiline probleem intensiivravi osakondades üle kogu maailma. Nende esinemissagedus sõltub osakonna profiilist ja arhitektuurilistest ning tehnilistest iseärasustest, samuti infektsioonitõrje programmi piisavusest ja on keskmiselt 11%. Nakkuslike tüsistuste teke intensiivravi patsiendil suurendab oluliselt suremust, pikendab statsionaarse ravi kestust ja suurendab selle maksumust.

Erinevate invasiivsete tehnikate kasutamisega seotud nosokomiaalsete infektsioonide levimus arvutatakse järgmise valemi abil:

Nosokomiaalsete infektsioonide arv antud perioodi jooksul x 1000 - invasiivse seadme kasutuspäevade koguarv

USA riikliku nosokomiaalsete infektsioonide seire (NNIS) epidemioloogilise haiglainfektsioonide seire (2002) andmetel on kliiniliste haiglate „segatüüpi” intensiivravi osakondades nosokomiaalsete infektsioonide levimusmäär, arvutatuna ülaltoodud valemi abil, 5,6 NIVL-i, 5,1 kuseteede infektsioonide ja 5,2 kateetriga seotud angiogeensete infektsioonide puhul 1000 seadme kasutamise/protseduuri päeva kohta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Intensiivravis esinevate nosokomiaalsete infektsioonide nosoloogiline struktuur

• Nosokomiaalne kopsupõletik, sh mehaanilise ventilatsiooniga seotud.
• Nosokomiaalne trahheobronhiit.
• Kuseteede infektsioonid.
• Angiogeensed infektsioonid.
• Kõhusisesed infektsioonid.
• Kirurgilise koha infektsioonid.
• Pehmete kudede infektsioonid (tselluliit, süstimisjärgsed abstsessid, nakatunud lamatised).
• Nosokomiaalne sinusiit.
• Nosokomiaalne meningiit.
• Nosokomiaalse infektsiooni allikad intensiivravi osakonna patsientidel.
• Endogeenne allikas (~4/5) – patsiendi mikrofloora, mis esineb enne vastuvõtmist ja on omandatud haiglas
  • nahk, hambad, ninaneelu, ninakõrvalkoopad, orofarünks, seedetrakt, urogenitaalsüsteem, alternatiivsed infektsioonikolded.
• Eksogeenne allikas (~1/5)
  • meditsiinipersonal, teised patsiendid, meditsiiniseadmed, -instrumendid, hooldusvahendid, õhk, saastunud aerosoolid ja gaasid, mittesteriilsed kateetrid ja süstlad, vesi ja toiduained.

Eksogeensetes ja endogeensetes reservuaarides elavad patogeenid on dünaamilises interaktsioonis. Patogeeni endogeensest allikast läbimurde tagajärjel tekkinud infektsioon ühel patsiendil võib ristinfektsiooni tõttu viia osakonnas haiglanakkuse puhanguni. See nähtus seisneb patogeeni ülekandumisel ühelt patsiendilt teisele vahepealse reservuaari kaudu, milleks on meditsiiniseadmed, hooldusvahendid, meditsiinipersonali käed ja kindad. Kirjanduses on viiteid mobiiltelefonide ja fonendoskoopide rollile haigla mikrofloora levikus.

Oportunistlike bakterite translokatsioon seedetraktist mängib olulist rolli nosokomiaalinfektsioonide patogeneesis. Kirurgilise stressi, trauma, hemodünaamiliste ja ainevahetushäirete ning muude patoloogiliste seisundite mõjul tekib sooleisheemia, mis viib enterotsüütide kahjustuseni ja selle motoorsete, sekretoorsete ja barjäärifunktsioonide häirdumiseni. Toimub ülemise seedetrakti retrograadne koloniseerimine patogeensete mikroorganismide poolt, samuti bakterite ja nende toksiinide translokatsioon portaal- ja süsteemsesse vereringesse.

Intensiivravi osakonnas viibivatel patsientidel tehtud polüsüsteemne bakterioloogiline analüüs kinnitas, et kõhuõõne, seedetrakti, vereringe, kuseteede ja kopsukoe saastumise dünaamika sõltub soole morfofunktsionaalsest puudulikkusest.

Intensiivravi osakonna patsiendil haiglanakkuse teke on tingitud mikroorganismide agressiivsuse tegurite (adhesioon, virulentsus, biokilede moodustamise võime, kvoorumi tuvastamise süsteem, tsütokinogeneesi indutseerimine, endo- ja eksotoksiinide vabanemine) ja patsiendi infektsioonivastase kaitse tegurite (mehaaniliste ja füsioloogiliste barjääride funktsionaalne piisavus, kaasasündinud ja omandatud immuunsus) tasakaalustamatusest.

Intensiivravi osakondades esineva nosokomiaalse infektsiooni mikrobioloogiline struktuur

• Grampositiivsed bakterid
  • S. aureus
  • CoNS,
  • enterokokid.
• Gramnegatiivsed bakterid
  • Enterobakterid (E. coli, K. pneumoniae, Proteus spp, Enterobacter spp, Serratia spp),
  • mittefermenteerivad bakterid (Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Xanthomonas maltophilia),
  • anaeroobid (Bacteroides spp, Clostridium difficile).
• Seened
  • Candida spp.
  • Aspergillus spp.
• Viirused
  • B- ja C-hepatiidi viirused,
  • HIV
  • gripiviirus,
  • respiratoorne sünsütiaalviirus,
  • herpesviirus.
• Muud mikroorganismid
  • Legionella spp.
  • M. tuberculosis
  • Salmonella spp.

Üle 90% kõigist haiglanakkustest on bakteriaalse päritoluga. Haiglanakkuste patogeenidele on iseloomulik suurenenud resistentsus antimikroobsete ravimite suhtes. 50–100% haiglas omandatud stafülokokkide tüvedest on resistentsed oksatsilliini ja teiste beetalaktaamide suhtes, enterokokid on väga resistentsed ampitsilliini, gentamütsiini ja tsefalosporiinide suhtes, väliskirjanduses on teateid vankomütsiiniresistentsete tüvede kohta, enterobakterite perekonna esindajate hulgas on suur osa laiendatud spektriga beetalaktamaasi tootjaid, mittefermenteerivatel gramnegatiivsetel patogeenidel on suurim potentsiaal antibiootikumiresistentsuse tekkeks – enamik tüvesid on tundetud antipseudomonaalsete penitsilliinide, tsefalosporiinide, aminoglükosiidide, fluorokinoloonide ja mõned karbapeneemide suhtes. Haiglanakkusi põhjustavate patogeenide mikroobne struktuur ja antibiootikumiresistentsus varieerub sõltuvalt haigla profiilist, konkreetse osakonna mikroobsest profiilist ja haiglast tervikuna, seega on vaja läbi viia kohalikku mikrobioloogilist seiret.

Nosokomiaalsete infektsioonide ravis tuleks eristada empiirilist ja etiotroopset ravi.

Empiiriliseks raviks ravimite valik on keeruline ülesanne, kuna see sõltub mikroorganismide antibiootikumiresistentsusest konkreetses meditsiiniasutuses, samuti kaasuvate haiguste esinemisest, infektsiooni mono- või polümikroobsest etioloogiast ja selle lokaliseerimisest. On kindlaks tehtud, et empiirilise antimikroobse ravi režiimi ebapiisav valik suurendab haiglanakkusega patsientide suremust enam kui 4 korda (RR - 4,8, 95% CI - 2,8-8,0, p <0,001). Vastupidi, piisaval esialgsel antimikroobsel ravil on kaitsev toime (RR - 0,27, 95% CI - 0,17-0,42, p <0,001). On vaja rõhutada antibakteriaalse ravi režiimi määramisele või muutmisele eelneva kliinilise materjali Grami värvimisega mikrobioloogilise ekspressanalüüsi vaieldamatut olulisust. See meetod võimaldab kiiresti saada teavet kahtlustatava patogeeni kohta ja planeerida antibakteriaalset ravi diferentseeritult juba varajases staadiumis.

Peamiste nosokomiaalsete infektsioonide patogeenide spektri ja nende antimikroobsete ravimite suhtes tundlikkuse uurimise tulemuste põhjal on võimalik välja pakkuda empiirilise antibakteriaalse ravi skeeme haiglanakkuste tüsistuste korral intensiivravi osakondades.

Empiirilise antibakteriaalse ravi skeemid haiglanakkuste korral intensiivravi osakondades

Lokaliseerimine	Grami värvimise tulemus	Peamised patogeenid	Valitud ravimid
Nosokomiaalne kopsupõletik	+	S. aureus	Vankomütsiin Linesoliid
	-	A. baumannii K. pneumoniae P. aeruginosa	Karbapeneemid Tsefepiim + amikatsiin Tsefolerasoon/sulbaktaam ± amikatsiin
Kõhusisesed infektsioonid	+	Enterococcus spp. S. aureus	Vankomütsiin Linesoliid
		A. baumann P. aeruginosa K. pneumoniae E. coli	Karbapeneemid Tsefepiim + amikatsiin Tsefolerasoon/sulbaktaam + amikatsiin
Haavainfektsioonid	+	Enterococcus spp. S. aureus	Vankomütsiin Linesoliid
	-	P. aeruginosa K. pneumoniae	Karbapeneemid ± aminoglükosiidid (amikatsiin) Tsefepiim + amikatsiin Tsefolerasoon/sulbaktaam
Angiogeensed infektsioonid	+	S. aureus	Vankomütsiin Linesoliid
Kuseteede infektsioonid	+	Enterococcus spp. S. aureus	Vankomütsiin Linesoliid
	-	K. pneumoniae P. aeruginosa	Fluorokinoloonid** Karbapeneemid Tsefepiim Tsefolerasoon/sulbaktaam
	Pole värvitud	Candida liigid	Flukonasool

• * Segatüüpi aeroobse-anaeroobse floora kahtluse korral on soovitatav lisada esialgsetesse antibakteriaalse ravi režiimidesse antianaeroobse toimega ravimeid (millel endal antianaeroobset aktiivsust ei ole).
• ** Levofloksatsiin, moksifloksatsiin, ofloksatsiin.

Kindlaksmääratud etioloogiaga haiglainfektsioonide sihipäraseks raviks on välja töötatud järgmised antimikroobsed raviskeemid

Haigla nakkuslike tüsistuste etiotroopne ravi

A. baumannii	Imipeneem	0,5 g 4 korda päevas
	Meropeneem	0,5 g 4 korda päevas
	Tsefoperasoon/sulbaktaam	4 g 2 korda päevas
	Ampitsilliin/sulbaktaam	1,5 g 3-4 korda päevas
R. aeruginosa	Imipeneem	1 g 3 korda päevas
	Meropeneem	1 g 3 korda päevas
	Tsefepiim ± amikatsiin	2 g 3 korda päevas 15 mg/kg päevas
	Tseftasidiim + amikatsiin	2 g 3 korda päevas 15 mg/kg päevas
K. pneumoniae	Imipeneem	0,5 g 4 korda päevas
	Tsefepiim	2 g 2 korda päevas
	Tsefoperasoon/sulbaktaam	4 g 2 korda päevas
	Amikatsiin	15 mg/kg päevas
E. coli, P. mirabilis	Tsiprofloksatsiin	0,4–0,6 g 2 korda päevas
	Amikatsiin	15 mg/kg päevas
	Imipeneem	0,5 g 3-4 korda päevas
	Tsefoperasoon/sulbaktaam	4 g 2 korda päevas
Enterobacter spp.	Imipeneem	0,5 g 3-4 korda päevas
	Tsiprofloksatsiin	0,4–0,6 g 2 korda päevas
Candida liigid	Flukonasool	6–12 mg/kg päevas
	Amfoteritsiin B	0,6–1 mg/kg päevas

Intensiivravi osakondades haiglanakkuste tekke riskifaktorid

Põhihaiguse raskusaste, sclerosis multiplex, kehv toitumine, kõrge vanus, immuunsupressioon.

Invasiivsete ravi- ja diagnostiliste meetodite kasutamine (endotrahheaalne intubatsioon ja kunstlik ventilatsioon, püsiva veresoonte juurdepääsu loomine, põie pikaajaline drenaaž, koljusisese rõhu jälgimine).

Ülerahvastatud osakonnad, personali puudus, nakkuse „elavate reservuaaride” olemasolu.

Angiogeenne infektsioon

Sellesse kategooriasse kuuluvad järgmised haigused:

• pikaajalise veresoonte kateetri ja infusioonraviga seotud nakkuslikud tüsistused,
• võõrkeha kardiovaskulaarsüsteemi implanteerimisega seotud nakkuslikud tüsistused,
• nosokomiaalne endokardiit,
• nakatunud flebotromboos.

On tõestatud, et anestesioloogide ja intensiivarstide poolt läbiviidavate rutiinsete protseduuridega (tsentraalsete ja perifeersete veenide ja arterite kateetri paigaldamine) kaasnevad infektsioon ja sepsis palju sagedamini kui pikaajaliste intravaskulaarsete seadmete implanteerimine.

Kateetriga seotud infektsioonide õigeaegseks diagnoosimiseks tuleks kateetri piirkonna nahka iga päev uurida ja palpeerida (loomulikult aseptika reegleid järgides).

Angiogeensete nakkuslike tüsistuste diagnostilised kliinilised ja laboratoorsed kriteeriumid:

• SIRSi esinemine,
• nakkusallika lokaliseerimine veresoontes ekstravaskulaarsete fookuste puudumisel,
• vähemalt ühes dünaamiliselt läbiviidud mikrobioloogilises vereanalüüsis tuvastatud baktereemia.

Kateetriga seotud angiogeenset infektsiooni kahtlustades kasutatakse täiendavaid kriteeriume.

• Nakatunud kateetri distaalsest otsast eraldatud verekultuuri ja mikrofloora identiteet.
• Kasv >15 CFU, kasutades poolkvantitatiivset kateetri koloniseerimistesti.
• Kateetri kaudu ja perifeersest veenist võetud vereproovide saastumise kvantitatiivne suhe oli >5. Baktereemia diagnoosimiseks võeti tervetest perifeersetest veenidest kaks vereproovi 30-minutilise intervalliga.

Kateetrist vereproovi ei võeta, välja arvatud juhul, kui kahtlustatakse kateetriga seotud infektsiooni. Veri võetakse enne antimikroobsete ainete määramist. Kui antibakteriaalset ravi juba manustatakse, võetakse verd enne ravimi järgmist manustamist.

Kateetriga seotud angiogeensete infektsioonide peamised mehhanismid

• kateetri välispinna koloniseerimine koos järgneva migratsiooniga kateetri ja naha vahelisest ruumist kateetri sisemisse (intravaskulaarsesse) otsa,
• ühenduslüli koloniseerimine koos järgneva migratsiooniga mööda kateetri sisepinda.

Kateetrite, implantaatide ja proteeside infektsiooni patogeneesi juhtivaks elemendiks peetakse bakteriaalsete biokilede moodustumist. Kliiniliselt oluliste bakterite seas on biokilede moodustamise võime kindlaks tehtud Enterobactenaceae perekonna esindajatel Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Actinomyces spp., Pseudomonas spp. ja Haemophilus spp.

Angiogeense infektsiooni patogeenid S. aureus, CoNS, Enterococcus spp, E. coli, K pneumoniae, seened.

Praegu põhjustavad koagulaasnegatiivsed stafülokokid kuni veerandi kõigist angiogeensetest infektsioonidest, samas kui varem peeti neid mikroorganisme vaid saasteaineteks. See ei ole ainult mikrobioloogiline nähtus või halva asepsise tagajärg. See saprofüüt suutis oma patogeensust demonstreerida ainult tänapäeva elule iseloomuliku üha süveneva immunosupressiooni ja antibiootikumide laialdase kasutamise kasvavate keskkonnamõjude tingimustes.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Nosokomiaalsed kuseteede infektsioonid

Kuseteede infektsiooni allikad ja teed

• meditsiinipersonali käte ja patsiendi periuretraalse tsooni mikrofloora - saastumine kateetri ajal,
• bakterite vohamine kateetri välisseina ja kusiti limaskesta vahel - "väline infektsioon"
• drenaažikoti saastumine koos järgneva sisu tagasivooluga - luminaalne infektsioon,
• hematogeenne infektsioon.

Kuni 80% kõigist haiglas omandatud kuseteede infektsioonidest on seotud kuseteede kateetrite ja instrumentaalsete sekkumiste kasutamisega kuseteedes. Kõige levinumad bakterite põide tungimise põhjused kusiti kateetriga patsientidel

• kateetri paigaldamisel aseptiliste reeglite mittetäitmine,
• kateetri ja drenaažitoru lahtiühendamine,
• saastumine põie loputamise ajal,
• drenaažikoti koloniseerimine ja saastunud uriini retrograadne voolamine põide.

Nosokomiaalse kuseteede infektsiooni diagnostilised kriteeriumid

• palavik >38 °C, leukotsütoos, proteinuuria, silindruria, neerufunktsiooni häire,
• leukotsütuuria või püuuria (> 10 leukotsüüdi 1 mm ³ kohta ),
• patogeeni isoleerimine uriini kvantitatiivse mikrobioloogilise uuringu käigus tiitris >105 ^CFU /ml.

Uriin saadakse põie kateetri abil steriilse kusitikatetteri abil aseptika reegleid järgides ja saadetakse viivitamatult mikrobioloogia laborisse.

Selle diagnostilise lähenemisviisi korral registreeritakse kuseteede infektsioone 3,7%-l intensiivravi osakonna patsientidest.

Haiglates omandatud kuseteede infektsioonide tekitajad: E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus spp., Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Acinetobacter spp., Candida seened.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Antibakteriaalsed ravimid haiglas omandatud kuseteede infektsioonide raviks

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Äge tüsistusteta tsüstiit

• suukaudsed fluorokinoloonid (levofloksatsiin, pefloksatsiin, ofloksatsiin, tsiprofloksatsiin),
• fosfomütsiin, trometamool

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Püelonefriit intensiivravi osakonna patsientidel

• tseftasidiim
• tsefoperasoon
• tsefepiim
• karbapeneemid
• intravenoossed fluorokinoloonid.

Ravi kestus on vähemalt 14 päeva koos kohustusliku bakterioloogilise kontrolliga.

Nosokomiaalsed kirurgilise koha infektsioonid

See infektsioonide rühm, mis moodustab 15–25% kõigist haiglainfektsioonidest, hõlmab kirurgiliste, põletus- ja traumaatiliste haavade infektsioone. Nende tekke sagedus sõltub kirurgilise sekkumise tüübist: puhtad haavad – 1,5–6,9%, tinglikult puhtad – 7,8–11,7%, saastunud – 12,9–17%, „räpased“ – 10–40%.

Nosokomiaalsete haavainfektsioonide peamiseks põhjustajaks on endiselt S. aureus, CoNS põhjustab kõige sagedamini siirdamisjärgseid infektsioone, E. coli ja teised Enterobacteriaceae perekonna esindajad on domineerivad patogeenid kõhuõõne kirurgias ja sünnitusabi ja günekoloogia infektsioonides.

Nosokomiaalsed kõhuõõnesisesed infektsioonid

Eristatakse järgmisi nakkushaigusi:

• postoperatiivne sekundaarne peritoniit,
• tertsiaarne peritoniit,
• mesenteerilise vereringe häired (isheemia/infarkt),
• akalkulaarne koletsüstiit,
• nakatunud pankrease nekroos,
• seedetrakti perforatsioonid (haavandid, kasvajad),
• antibiootikumidega seotud pseudomembranoosne koliit.

Nosokomiaalsete kõhuõõnesisesete nakkuslike tüsistuste mikrobioloogilises struktuuris domineerivad gramnegatiivsed mikroorganismid (63,8%), millest kõige sagedamini isoleeritakse Acinetobacter baumanu (12,8%), Pseudomonas aeruginos ja E. coli (mitte 10,6%). Grampositiivset mikrofloorat esindavad Enterococcus spp. erinevad tüved (19,2%), Staphylococcus aureus - 10,6% (80% isoleeritud kuldsetest stafülokokkidest on oksatsilliiniresistentsed). Nosokomiaalsete kõhuõõnesisesete infektsioonide etioloogiline struktuur tõestab nende tüüpilist haiglalikku olemust. Haiglast pärinevad patogeenid on ülekaalus, samas kui kogukonnast omandatud kõhuõõnesisesete infektsioonide puhul mängivad kõige olulisemat etioloogilist rolli Escherichia, Proteus ja Bacteroides.

C. difficile põhjustatud pseudomembranoosse koliidi ravimid

• metronidasool (suukaudselt),
• vankomütsiin (suukaudne)

Haiglas omandatud infektsioonide ennetamine

Kvaliteetsed ja tõenduspõhised haiglanakkuste ennetamise programmid saavad vähendada nende esinemissagedust, haiglas viibimise kestust ja ravikulusid. Nakkustõrje meetmetega on võimalik ennetada haiglanakkuste osakaalu 20–40%. Nakkustõrje meetmetele tuleks anda esmajärjekorras rahastamine.

Järgida tuleb järgmisi põhimõtteid:

• töötajate koolitus,
• epidemioloogiline kontroll,
• nakkuse leviku mehhanismide katkestamine,
• patsiendi infektsioonivastast kaitset pärssivate tegurite (eksogeensete ja endogeensete) kõrvaldamine.

Nosokomiaalsete infektsioonide ennetamine

Haiglas omandatud infektsioonide riskifaktorid	Ennetavad meetmed
Osakondade ülerahvastatus, nakkushaigete koondumine intensiivravi osakondadesse, ruumi- ja personalipuudus	NI-patsientide isoleerimine, eraldi õendusjaamade loomine. Antiseptilise kätehügieeni reeglite range järgimine. Steriilsete kinnaste kasutamine. Väga tõhusate antiseptikumide kasutamine. Eelistatav on ühekordselt kasutatavate tarbekaupade kasutamine. Kõrgetasemeline steriliseerimine ja desinfitseerimine.
Väga resistentsete patogeenide tüvede valik antimikroobsete ravimite laialdase kasutamise tingimustes (antibiootikumide selektiivne surve)	Haiglas infektsioonitõrje teenuse loomine (arstid + apteegid + rahaliselt vastutavad isikud) Haiglasiseste protokollide ja vormide väljatöötamine Hoolikas kohalik mikrobioloogiline jälgimine Raskete infektsioonide korral piisava esialgse ravi tagamine (empiiriline deeskalatsiooniravi) Vajadusel antibiootikumide piisav annustamine - plasmakontsentratsioonide jälgimine Antibakteriaalse ravi ajastuse järgimine Ebaefektiivsete ravimite välistamine Antibiootikumide rotatsioon
SKN, mikroobide ja nende toksiinide translokatsioon kriitiliselt haigetel patsientidel	Seedetrakti selektiivne dekontaminatsioon patsientidel, kellel on kõrge NI tekkerisk. Näidustused: laialt levinud peritoniit, raske sepsis ja hulgimüelopaatia (mis tahes etioloogiaga), pankrease nekroos, maksasiirdamine.
Kriitilistes seisundites patsientidel on endogeensetest ökotoopidest seenmikrofloora läbimurde suur tõenäosus	Süsteemse kandidoosi ennetamine. Näidustused: pankrease nekroos ja kirurgilised sekkumised kõhunäärmes, käärsoole perforatsioon, seedetrakti anastomoosi puudulikkus, plenektoomiajärgne sündroom, pikaajaline (>7 päeva) mehaaniline ventilatsioon, pikaajaline parenteraalne toitumine, PON, immunosupressiivsed seisundid (eriti pikaajaline glükokortikoidravi).
Trahhea intubatsioon ja kunstlik ventilatsioon	Pidev aspiratsioon subglottisest ruumist. Poolistuv asend voodis. Mao ülepaisumise ennetamine. Stresshaavandite profülaktika piiramine antatsiididega. Suuõõne ravi kloorheksidiiniga. Spontaanse ekstubatsiooni vältimise tehnikate kasutamine, reintubatsiooni läbiviimise reeglite järgimine. Lihasrelaksantide ja kesknärvisüsteemi pärssivate ainete kasutamise piiramine. Nasotrahheaalse intubatsiooni näidustuste piiramine (sinusiidi oht). "Varajane" trahheostoomia steriilsetes tingimustes. Suletud aspiratsioonisüsteemide kasutamine. Kondensaadi õigeaegne eemaldamine ringlusest. Bakteriaalsete filtrite kasutamine.
	Veresoonte kateetri paigaldamine rangelt vastavalt näidustustele ja kateetri paigaldamise tähtaegade järgimine. Kateetri paigaldamise ajal kontakti ettevaatusabinõude järgimine (steriilsed kindad, kittel, mask, katmine steriilse linaga). Kateetri paigaldamise kohas maksimaalse steriilsuse tagamine. Kaasaegsete ja tõestatud efektiivsusega antiseptikumide kasutamine meditsiinipersonali käte, patsiendi naha ja süsteavade raviks. Kateetri sisestamise koha hoolikas hooldamine (piisav nahahooldus, niiskuse kogunemise vältimine, steriilne side - marli või läbipaistev poolläbilaskev kleebis, kateetri paigaldamise koha igapäevane palpeerimine või jälgimine läbipaistva kleebise kaudu). Infusioonisüsteemide viivitamatu vahetamine pärast verekomponentide ja rasvaemulsioonide ülekandmist.
	Infusioonikeskkonna kvaliteedikontroll. Kui infektsiooni tunnuseid ei esine, ärge vahetage tsentraalveenikateetrit rutiinselt. Kui tekib infektsioon, ärge vahetage kateetrit juhtetraadi kohal (vahetage kateetri asukohta). Kateetri subkutaanne tunneldamine kõrge grupi patsientidel. Vahetage hädaolukorras paigaldatud kateetrid ilma asepsise ja antisepsise reeglite täieliku järgimiseta kohe pärast patsiendi hemodünaamika stabiliseerumist, kuid mitte hiljem kui 48 tunni jooksul.
Kuseteede kateetrid	Personali koolitamine kateetritehnikates; põie kateetri paigaldamine ainult rangete näidustuste korral; aseptika ja antisepsi reeglite range järgimine kateetri paigaldamise ajal; vahelduv kateetri paigaldamine; suletud drenaažisüsteemide kasutamine; uriini vaba voolu tagamine; kateetri õigeaegne asendamine; drenaažisüsteemi ja põie rutiinse loputamise keeldumine.
	Enne antiseptiku pealekandmist tuleb kirurgiline koht puhastada pesuvahendiga. Operatsioonikoha naha ettevalmistamiseks tuleks kasutada tõestatud efektiivsusega antiseptikume. Kõigil diabeediga patsientidel tuleks glükoositaset piisavalt kontrollida, vältides eriti hüperglükeemiat perioperatiivsel perioodil. Perioperatiivset antibakteriaalset profülaktikat tuleks määrata ainult näidustuse korral, võttes arvesse nakkuslike tüsistuste tekkimise riski, ning ravim selle kasutamiseks tuleks valida selle aktiivsuse põhjal kirurgilise koha infektsioonide kõige levinumate patogeenide vastu konkreetsete protseduuride korral ja avaldatud soovituste põhjal. Kirurgilise koha infektsioonide ennetamise kirurgilised aspektid, efektiivne hemostaas, hüpotermia ennetamine.
Kirurgilised sekkumised	Operatsioonisaali ettevalmistus Piisava võimsusega positiivse rõhu ventilatsioonisüsteemidega varustamine Õhu filtreerimine Optimaalse mikrokliima säilitamine (temperatuur 18–24 °C, õhuniiskus 50–55%) Suletud uksed ja aknad Personali arvu mõistlik piiramine Operatsioonisaali sissepääsu juures ei tohiks kasutada kleepuvaid matte ega ultraviolettkiirgust, et vältida nakkusi operatsioonipiirkonnas Operatsioonisaali ja anesteesiameeskonna ettevalmistamine Nõutav on kirurgiline ülikond, mask ja peakate, mis katavad täielikult juukseid Järgida tuleb kätehügieeni reegleid, hoiduda harjade ja käsnade kasutamisest enne iga operatsiooni Kvaliteetsete steriilsete kinnaste kasutamine Kahe paari kinnaste kasutamine mitmete sekkumiste (ortopeedilised operatsioonid, sternotoomia) korral Peatada töölt personal, kellel on üldiste nakkushaiguste ja nakkuslike nahakahjustuste tunnused Patsiendi ettevalmistamine Võimaluse korral on vaja tuvastada ja ravida kõiki nakkusi, välja arvatud sekkumispiirkond ja selle lokaliseerimine Ärge eemaldage karvu operatsioonipiirkonnast, kui need ei saa operatsiooni segada Vajadusel eemaldage karvad vahetult enne eemaldamist Karvade eemaldamiseks tuleks kasutada lõikureid ja depilaatoreid, mitte habemenuga
Intravaskulaarsed/intrakardiaalsed kateetrid ja implantaadid	Personali koolitamine kateetrite, seadmetega töötamise ja nende eest hoolitsemise reeglite osas, asepsi ja antisepsi reeglite tundmise, kateetri paigaldamise oskuste ja kateetri hoolduse perioodiline hindamine
	kudede hoolikas käsitsemine, eluvõimetute kudede eemaldamine, dreenide ja õmblusmaterjali piisav kasutamine , väikeste õõnsuste eemaldamine, kirurgilise haava nõuetekohane hooldus

Erinevat tüüpi haiglanakkuste ennetamiseks vajalikud organisatsioonilised ja sanitaar-hügieenilised meetmed:

• kaasaegsed arhitektuurilised ja tehnilised lahendused,
• haiglanakkuste epidemioloogiline seire (või monitooring),
• mädaste-septiliste tüsistustega patsientide isoleerimine,
• minimaalse patsientide arvu põhimõtte rakendamine õe kohta,
• preoperatiivse perioodi lühendamine,
• föderaalsete ja kohalike protokollide ja vormide loomine,
• ülitõhusate antiseptikumide (või tõestatud efektiivsusega antiseptikumide) kasutamine,
• meditsiinipersonali poolt kätehügieeni eeskirjade range järgimine,
• kvaliteetse steriliseerimise ja desinfitseerimise läbiviimine,
• personali koolitamine invasiivsete seadmete ja instrumentidega töötamise reeglite osas, asepsise ja antisepsise reeglite tundmise, kateetri kasutamise oskuste ja kateetri hoolduse perioodiline hindamine,
• invasiivsete seadmete eemaldamine kohe pärast nende kasutamise kliiniliste näidustuste kadumist,
• antimikroobsete ja biokile pärssivate katetega invasiivsete seadmete kasutamine.