Pachydermoperiostosis

Pahüdermoperiostoos (kreeka keeles pachus - paks, tihe; derma - nahk ja periostoos - luuümbrise mittepõletikuline muutus) on haigus, mille peamiseks sümptomiks on näo, kolju, käte, jalgade ja pikkade toruluude distaalsete osade naha massiline paksenemine. 1935. aastal identifitseerisid prantsuse arstid H. Touraine, G. Solente ja L. Gole esmakordselt pahüdermoperiostoosi iseseisva nosoloogilise üksusena.

Põhjused pachydermoperiostosis

Pahüdermoperiostoosi põhjused ja patogenees on praegu halvasti mõistetavad. On teada, et pahüdermoperiostoos on pärilik haigus, millel on autosomaalselt dominantne pärandumisviis ja varieeruv ekspressiivsus, mis avaldub tavaliselt postpuberteediperioodil. On kirjeldatud ka perekondlikke vorme. Meeste ja naiste patsientide suhe on 8:1. Pahüdermoperiostoos on haruldane pärilik haigus. Haiguse esimesed tunnused ilmnevad puberteediajal ja täielik sümptomite kompleks kujuneb välja 20–30. eluaastaks.

[ 1 ]

Pathogenesis

Morfoloogiliselt iseloomustab haigust peamiselt dermise ja nahaaluse koe kiuliste struktuuride massiline vohamine koos kiulise sidekoe väljendunud sissekasvuga aluskoesse, mis põhjustab naha tihedat sulandumist nendega. Kiuline hüperplaasia esineb ka dermise vere- ja lümfisoonte seinas; selliste veresoonte valendikud on tavaliselt "haigutavad"; mõned neist on trombeerunud. Küpsete higi- ja rasunäärmete arv suureneb märkimisväärselt, mõnikord esineb neid moodustavate näärmerakkude hüperplaasiat ja/või hüpertroofiat. Nahas leidub ka kroonilisi põletikulisi infiltraate, täheldatakse ka sekundaarset hüperkeratoosi ja akantoosi. Fibroosi täheldatakse aponeuroosis ja fastsias.

Skeleti luudes, eriti torukujulistes, suurtes ja väikestes, toimub periostaalne luustumine - osteoidkoe difuusne kihistumine ajukoorele. See võib ulatuda 2 cm või rohkem paksuseni või piirduda osteoomi kujul. See protsess levib nii endosteaalselt kui ka periostaalselt. Mõnikord täheldatakse periosteumi kiulist paksenemist ja luu arhitektuuri häirumist. Sageli leitakse ebaküpset luuainet. Täheldatakse luukude toitvate veresoonte hävimist. Liigestes - integumentaarsete sünoviaalrakkude hüperplaasia ja väikeste subsünoviaalsete veresoonte seinte väljendunud paksenemine fibroosi tõttu. Veresoonte seinte, eriti veresoonte fibroos võib esineda ka siseorganites.

Epidermis on veidi muutunud, dermis on paksenenud kollageeni ja elastsete kiudude arvu suurenemise, fibroblastide proliferatsiooni, väikeste perivaskulaarsete ja perifollikulaarsete lümfohistiotsütaarsete infiltraatide, juuksefolliikulite suu laienemise ja sarvjas masside kogunemise tõttu, rasunäärmete hüperplaasia ja mõnikord ka higinäärmete samaaegse suurenemise tõttu.

[ 2 ]

Sümptomid pachydermoperiostosis

See haigus on suhteliselt haruldane. Selle kliinilised tunnused, diagnostika ja ravi on endokrinoloogide laiemale ringile vähetuntud. Märkimisväärsel osal pahüdermoperiostoosiga patsientidest diagnoositakse ekslikult akromegaalia, mis viib ebapiisavate ravimeetodite kasutamiseni. Sellega seoses on asjakohane tutvustada pahüdermoperiostoosi kliinilisi tunnuseid, kaasaegseid diagnostika- ja ravimeetodeid.

Naistel on kliinilised sümptomid palju vähem väljendunud, kuid esineb patsiente, kellel esineb pachydermoperiostoosi täielik vorm ja raske kulg. Haiguse algus on järkjärguline. Kliiniline pilt areneb lõpuni 7-10 aasta jooksul (aktiivne staadium), mille järel see jääb stabiilseks (passiivne staadium). Pachydermoperiostoosi iseloomulikeks kaebusteks on väljendunud välimuse muutus, naha suurenenud rasunemine ja higistamine, jäsemete distaalsete osade järsk paksenemine, sõrmede ja varvaste suuruse suurenemine. Välimuse muutused on tingitud näonaha inetust paksenemisest ja kortsumisest. Laubal olevad väljendunud horisontaalsed voldid, nendevahelised sügavad sooned ja silmalaugude paksenemine annavad näole "vananenud ilme". Iseloomulikuks tunnuseks on peanaha volditud pachydermia koos mõõdukalt valulike, karedate nahavoltide moodustumisega parietaal-oktsipitaalses piirkonnas, mis meenutavad aju keerdkäike - cutis verticis gyrata. Jalade ja käte nahk on samuti paksenenud, kare puudutusega, sulandunud aluskudedega ega allu nihkele ega kokkusurumisele.

Higi ja rasu tootmine suureneb märkimisväärselt, eriti näol, peopesadel ja jalataldadel. See on püsiva iseloomuga, mis on seotud higi- ja rasunäärmete arvu suurenemisega. Naha histoloogilisel uuringul ilmneb selle krooniline põletikuline infiltratsioon.

Pahüdermoperiostoosi korral on skelett muutunud. Osteoidkoe kihistumise tõttu pikkade torukujuliste luude diafüüsi ajukoorel, eriti distaalsetes osades, on patsientide käsivarred ja sääred mahult suurenenud ja silindrilise kujuga. Sarnane sümmeetriline hüperostoos kämbla- ja pöiapiirkonnas, sõrmede ja varvaste falangides viib nende kasvuni ning sõrmed ja varbad on nuiakujulised, deformeerunud nagu "trummipulgad". Küüneplaadid on "kellaklaasi" kujulised.

Märkimisväärne osa patsientidest kogeb artralgiat, ossalgiat, puusa-, põlve- ning harvemini hüppeliigese ja randmeliigese artriiti. Liigesündroom on seotud sünoviaalrakkude mõõduka hüperplaasiaga ja väikeste subsünoviaalsete veresoonte tugeva paksenemise ning nende fibroosiga. See ei ole raske, progresseerub harva ja piirab patsientide töövõimet ainult raske liigesesündroomiga, mis on haruldane.

1971. aastal eristasid J. B. Harbison ja C. M. Nice 3 pachydermoperiostoosi vormi: täielik, mittetäielik ja kärbitud. Täielikul vormil avalduvad kõik haiguse peamised tunnused. Mittetäieliku vormiga patsientidel puuduvad nahamanifestatsioonid, kärbitud vormiga patsientidel aga sümmeetriline periostaalne luustumine puudub.

Groteskne välimus, pidev higistamine ja rasune nahk mõjutavad negatiivselt patsientide vaimset seisundit. Nad on endasse tõmbunud, keskendunud oma tunnetele ja isoleerivad end teistest.

Diagnostika pachydermoperiostosis

Pahüdermoperiostoosi diagnoosimisel on vaja arvestada patoloogilise protsessi vormi ja staadiumi. Lisaks iseloomulikele kaebustele ja patsientide välimusele on kõige informatiivsem röntgenuuring. Toruluude diafüüsi ja metafüüsi röntgenülesvõtetel ilmnevad 2 cm või rohkem ulatuvad assimileerunud hüperostoosid. Hüperostooside välispind on narmaste või nõeljate laikudega. Kolju luude struktuur ei ole muutunud. Kaljukitse leht ei ole suurenenud.

Luu scintiskoopia metüleendifosfonaadiga ^99Tc näitab radionukliidi lineaarset perikortikaalset kontsentratsiooni sääre- ja pindluude, raadiuse ja küünarluude ääres, samuti kämbla- ja pöialuudes ning sõrmede ja varvaste falangides.

Termograafia, pletüsmograafia ja kapillaroskoopia tulemused näitavad kapillaarvõrgustiku verevoolu kiiruse ja looklevuse suurenemist, temperatuuri tõusu sõrmede paksenenud terminaalsetes falangides. Kliiniliste ilmingute ja anatoomiliste leidude sarnasus pahüdermoperiostoosi ja Bamberger-Marie sündroomi puhul viitab ühisele patogeneetilisele mehhanismile. Pahüdermoperiostoosi varases (aktiivses) staadiumis on sõrmede distaalsete osade vaskularisatsioon ja temperatuur suurenenud, st toimub lokaalne ainevahetuse aktivatsioon. Sarnast tõusu täheldatakse Bamberger-Marie sündroomi korral nendes piirkondades, kus on nähtav liigne koekasvu. Hilises (mitteaktiivses) staadiumis ilmnevad kapillaarvõrgustiku obstruktsioon ja puudulikkus, kapillaarsete silmuste ebaühtlased kontuurid, mis viib verevoolu kiiruse vähenemiseni sõrmede terminaalsetes falangides ja nende edasise suurenemise lakkamiseni. Sarnased muutused toimuvad ka periosteumis: maksimaalne vaskularisatsioon haiguse varases staadiumis ja suhteline devaskularisatsioon hilisemas staadiumis.

Üldised vere- ja uriinianalüüsid ning põhilised biokeemilised näitajad pahüdermoperiostoosiga patsientidel on normi piires. Hüpofüüsi troopiliste hormoonide, kortisooli, kilpnäärme ja suguhormoonide tase on muutumatu. Somatotroopse hormooni reaktsioon glükoosikoormusele ja türoliberiini intravenoossele manustamisele puudub. Mõnedes töödes on mainitud östrogeenide sisalduse suurenemist patsientide uriinis, mis autorite sõnul on seotud nende ainevahetushäiretega.

[ 3 ]

Diferentseeritud diagnoos

Pahüdermoperiostoosi tuleks eristada akromegaaliast, Bamberger-Marie sündroomist ja Paget'i tõvest. Paget'i tõve (deformeeruva osteodüstroofia) korral on proksimaalsed torukujulised luud selektiivselt paksenenud ja deformeerunud koos jämeda trabekulaarse luukoe remodelleerumisega. Haigusele on iseloomulik näo skeleti vähenemine ja otsmiku- ja parietaalluude märkimisväärne suurenemine, moodustades "torn" kolju. Kaljukitse suurus ei muutu, pehmete kudede vohamist ja paksenemist ei esine.

Kõige olulisem küsimus on pachydermoperiostoosi ja akromegaalia diferentsiaaldiagnostika, kuna akromegaalia vale diagnoosi korral viib terve luudevahelise hüpofüüsi piirkonna kiiritamine adenohüpofüüsi mitmete troopiliste funktsioonide kadumiseni ja süvendab veelgi pachydermoperiostoosi kulgu.

[ 4 ], [ 5 ]

Ravi pachydermoperiostosis

Pahüdermoperiostoosi etiopatogeneetilist ravi pole välja töötatud. Kosmeetiline plastiline kirurgia võib oluliselt parandada patsientide välimust ja seega ka nende vaimset seisundit. Mõnel juhul on hea efekt täheldatud kortikosteroidide lokaalse (fono- või elektroforeesi teel kahjustatud nahal) ja parenteraalse manustamise korral. Kompleksne ravi peaks hõlmama ravimeid, mis parandavad kudede trofismi (andekaliin, komplamiin). Viimastel aastatel on raviks edukalt kasutatud laserteraapiat. Artriidi esinemisel on mittesteroidsed põletikuvastased ravimid väga tõhusad: indometatsiin, brufen, voltaren. Kiiritusravi interstitsiaalse-hüpofüüsi piirkonnas on pahüdermoperiostoosiga patsientidele vastunäidustatud.

Prognoos

Pahüdermoperiostoosiga patsientide taastumise prognoos on ebasoodne. Ratsionaalse ravi korral saavad patsiendid säilitada oma töövõime pikka aega ja elada kõrge eani. Mõnel juhul on liigessündroomi raskusastme tõttu püsiv töövõime kaotus. Pahüdermoperiostoosi ennetamiseks puuduvad spetsiaalsed meetodid. Neid asendab patsientide perekondade hoolikas meditsiiniline ja geneetiline nõustamine.

[ 6 ]