Paralüütiline kääbus

Paralüütiline strabismus on põhjustatud ühe või mitme silmamotoorika lihase halvatusest või pareesist, mis on põhjustatud erinevatest põhjustest: traumast, infektsioonidest, kasvajatest jne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Paralüütilise strabismuse sümptomid

Seda iseloomustab peamiselt kissitava silma piiratud või puuduv liikuvus halvatud lihase suunas. Selles suunas vaatamine põhjustab kahekordset nägemist ehk diploopiat. Kui samaaegse strabismuse korral kõrvaldab kahekordse nägemise funktsionaalne skotoom, siis paralüütilise strabismuse korral toimub teine adaptatsioonimehhanism: patsient pöörab pead kahjustatud lihase suunas, mis kompenseerib selle funktsionaalset puudulikkust. Seega tekib paralüütilisele strabismusele iseloomulik kolmas sümptom - pea sunnitud pööramine. Seega, näiteks parema silma röövimisnärvi (välise sirglihase düsfunktsioon) halvatuse korral pööratakse pea paremale. Pea sunnitud pööramist ja kallutamist paremale või vasakule õlale tsüklotroopia (silma nihkumine vertikaalsest meridiaanist paremale või vasakule) korral nimetatakse kõõrdkaelsuseks. Silma kõõrdkaelsust tuleks eristada neurogeensest, ortopeedilisest (kõõrdkaelsus) ja labürintlikust (otogeense patoloogia korral). Pea sunnitud pöörlemine võimaldab fikseerimisobjekti kujutise passiivselt üle kanda võrkkesta kesksesse foveasse, mis välistab kahekordse nägemise ja tagab binokulaarse nägemise, kuigi mitte täiesti täiusliku.

Paralüütilise strabismuse varajase alguse ja pikaajalise esinemise korral võib pilt kissitavas silmas olla pärsitud ja diploopia kaduda.

Paralüütilise strabismuse tunnuseks on ka strabismuse primaarse nurga (kõõritava silma puhul) ja sekundaarse hälbenurga (terve silma puhul) ebavõrdsus. Kui paluda patsiendil fikseerida kissitava silmaga mingi punkt (näiteks oftalmoskoobi keskpunkti vaatamiseks), kaldub terve silm oluliselt suurema nurga alla.

Paralüütilise strabismuse diagnoosimine

Paralüütilise strabismuse korral on vaja kindlaks teha kahjustatud silmamotoorika lihased. Eelkooliealistel lastel hinnatakse seda silmade liikuvuse astme järgi erinevates suundades (vaatevälja määratlus). Vanemas eas kasutatakse spetsiaalseid meetodeid - koordinaatmeetriat ja indutseeritud diploopiat.

Vaatevälja määramise lihtsustatud meetod on järgmine. Patsient istub arsti vastas 50–60 cm kaugusel, arst fikseerib patsiendi pea vasaku käega ja palub tal jälgida kordamööda iga silmaga (sel ajal on teine silm kaetud) eseme (pliiats, käsitsi oftalmoskoop jne) liikumist 8 suunas. Lihaspuudulikkust hinnatakse silmade liikuvuse piiratuse järgi ühes või teises suunas. Selleks kasutatakse spetsiaalseid tabeleid. Selle meetodi abil saab tuvastada ainult silmade liikuvuse väljendunud piiratust.

Ühe silma nähtava vertikaalse hälbe korral saab pareetilise lihase tuvastamiseks kasutada lihtsat adduktsiooni-abduktsiooni meetodit. Patsiendil palutakse vaadata mingit eset, seda liigutatakse paremale ja vasakule ning jälgitakse, kas vertikaalne hälve suureneb või väheneb äärmuslike pilgupöörete korral. Mõjutatud lihas määratakse selle meetodi abil samuti spetsiaalsete tabelite abil.

Malekoordinaatmeetria põhineb parema ja vasaku silma nägemisväljade eraldamisel punaste ja roheliste filtrite abil.

Uuringu läbiviimiseks kasutatakse koordinaat-meetrilist komplekti, mis sisaldab ruudustiku ekraani, punaseid ja rohelisi taskulampe ning punakasrohelisi prille. Uuring viiakse läbi poolpimedas ruumis, mille ühele seinale on kinnitatud ekraan, mis on jagatud väikesteks ruutudeks. Iga ruudu külg on võrdne kolme nurkkraadiga. Ekraani keskosas on eraldatud üheksa ruudukujulist märki, mille asukoht vastab silmamotoorika lihaste isoleeritud füsioloogilisele toimele.

Punakasroheliste prillidega patsient istub ekraanist 1 meetri kaugusel. Parema silma uurimiseks antakse talle punane taskulamp (punane klaas parema silma ees). Uurija hoiab käes rohelist taskulampi, mille valgusvihku ta suunab kordamööda kõigile üheksale punktile ja palub patsiendil sobitada roheline valguslaik punase taskulambi valguslaiguga. Mõlema valguslaigu sobitamisel eksib patsient tavaliselt teatud suuruse võrra. Arst märgib fikseeritud rohelise ja joondatud punase laigu asukoha diagrammil (millimeetripaberi lehel), mis on ekraani vähendatud koopia. Uuringu ajal peab patsiendi pea olema liikumatu.

Ühe silma koordinaatmeetrilise uuringu tulemuste põhjal ei ole võimalik hinnata okulomotoorse aparaadi seisundit, on vaja võrrelda mõlema silma koordinaatmeetria tulemusi.

Uuringu tulemuste põhjal koostatud diagrammil olev vaateväli lüheneb nõrgenenud lihase toimesuunas, samal ajal täheldatakse terve silma vaatevälja kompenseerivat suurenemist kissitava silma kahjustatud lihase sünergisti toimesuunas.

Haab-Lancasteri meetod okulomotoorse aparaadi uurimiseks indutseeritud diploopia tingimustes põhineb fikseeriva ja kaldus silma kujutiste ruumilise asukoha hindamisel. Diploopia esilekutsumiseks asetatakse punane klaas kissitava silma ette, mis võimaldab samaaegselt määrata, milline topeltkujutistest kuulub paremale ja milline vasakule silmale.

Üheksapunktiline uuringu skeem sarnaneb koordinaatomeetrias kasutatavaga, kuid neid on ainult üks (mitte kaks). Uuring viiakse läbi poolpimedas ruumis. Valgusallikas asub patsiendist 1-2 m kaugusel. Patsiendi pea peaks olema liikumatu.

Nagu koordinaatomeetria puhul, registreeritakse punaste ja valgete kujutiste vaheline kaugus pilgu üheksas asendis. Tulemuste tõlgendamisel on vaja kasutada reeglit, mille kohaselt kahekordsete kujutiste vaheline kaugus suureneb, kui vaadata kahjustatud lihase suunas. Kui koordinaatomeetrias registreeritakse vaateväli (see väheneb pareesi korral), siis "provotseeritud diploopia" korral - kahekordsete kujutiste vaheline kaugus, mis väheneb pareesi korral.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Paralüütilise strabismuse ravi

Paralüütilise strabismuse ravi teostab peamiselt neuroloog ja lastearst. Silmaarst täpsustab diagnoosi, määrab refraktsiooni, määrab ametroopia korral prillid ja teostab oklusiooni. Kerge pareesi korral on kasulikud ortopeedilised harjutused. Kahekordse nägemise kõrvaldamiseks kasutatakse prismadega prille. On ette nähtud medikamentoosne resorptsioon ja stimuleeriv ravi. Tehakse kahjustatud lihase elektrilist stimulatsiooni ja harjutusi, mille eesmärk on silmade liikuvuse arendamine. Püsiva paralüüsi ja pareesi korral on näidustatud kirurgiline ravi. Operatsioon tehakse mitte varem kui 6-12 kuud pärast aktiivset ravi ja neuroloogiga kooskõlas.

Kirurgiline ravi on paralüütilise strabismuse peamine raviviis.

Sageli on näidustatud plastiline kirurgia. Seega, abducensnärvi halvatuse ja silmamuna väljapoole liikumise puudumise korral saab ülemise ja alumise sirglihase kiude (1/3–1/2 lihase laiusest) õmmelda välise sirglihase külge.

Kirurgilised lähenemised kaldlihastele, eriti ülemisele kaldlihasele, on keerukama anatoomilise kulgemise tõttu keerukamad. Nende, aga ka vertikaalsete sirglihaste (ülemine ja alumine sirglihas) jaoks on välja pakutud mitmesuguseid sekkumisviise. Viimaseid saab ka retseseerida (nõrgestada) või resektsioonida (tugevdada).

Ekstraokulaarsete lihaste operatsioonide tegemisel tuleb neid käsitseda ettevaatlikult, rikkumata lihastasandi loomulikku suunda, eriti kui see pole kliiniliselt põhjendatud. Komplekssete strabismuse tüüpide korral tehtavad erioperatsioonid võivad muuta mitte ainult lihaste tugevust, vaid ka suunda, kuid enne nende tegemist tuleb läbi viia põhjalik diagnostiline uuring.

Üks paralüütilise strabismuse ravimeetodeid on prismakorrektsioon. See on kõige sagedamini abiks täiskasvanutel hiljuti tekkinud silmamotoorika lihaste pareesi ja halvatuse ravis, näiteks pärast kraniotserebraalset traumat.

Prismaatilised prillid ühendavad topeltkujutised, ennetades patsiendil diploopia ja sunnitud pea pöörlemise teket. Halvatuslikku strabismust saab ravida ka ravimite ja füsioteraapiaga.