Pinworms lastel: mis nad on ja kuidas nad avalduvad

Pinworms (Enterobius vermicularis) on laste seas kõige levinumad ussid. Emane rändab öösel perianaalsele nahale ja muneb tuhandeid mune; see põhjustabki tüüpilist öist sügelust päraku ümbruses. Nakatumine toimub fekaal-oraalsel teel: laps toob munad suhu kätelt, mänguasjadelt ja voodipesult. Enamik juhtumeid on kerged ja ravitakse tõhusalt, kuid ilma korraliku hügieeni ja kõigi kontaktide samaaegse ravita esineb sageli uuesti nakatumist. [1]

Diagnoosi kinnitamiseks kasutatakse nn teibitesti: hommikul enne pesemist või tualeti kasutamist kantakse läbipaistva teibitüki kleepuv külg päraku ümbritsevale nahale. Seejärel kinnitatakse teip klaasist slaidile ja viiakse laborisse. Üks test ei tuvasta kõiki juhtumeid, seega on soovitatav võtta proove kolmel järjestikusel hommikul – see suurendab tundlikkust ligikaudu 90%-ni [2].

Kaasaegne ravi on lihtne: ühekordne annus ussirohtu, mida korratakse kahe nädala pärast, pluss ranged hügieenimeetmed perekonnas ja lasterühmas. Kõiki leibkonnaliikmeid tuleks tavaliselt ravida samaaegselt, isegi kui mõned on asümptomaatilised, kuna asümptomaatilised kandjad on äärmiselt levinud. [3]

Nõuetekohase ravi korral on prognoos soodne. Tüsistused on haruldased, kuid sügelus võib häirida und ja viia sügamiseni sekundaarse bakteriaalse infektsiooni korral; tüdrukutel on võimalik vulvovaginiit ja kuseteede ärritus. Apenditsiit, mis simuleerib parasiidi sisenemist pimesoole, on väga haruldane. [4]

Epidemioloogia

Kõrgeim esinemissagedus on 4–11-aastastel lastel, eriti lasteaedades ja koolides, kus käte ja esemete kaudu toimub kergesti „ringlev“ levik. Levimuse hinnangud on diagnostiliste meetodite (läbivaatus, 1–5 päeva kestev teiptestimine, kontaktide jälgimine) erinevuste tõttu väga erinevad, kuid enterobiaas on arenenud riikides peaaegu alati peamine helmintoosne haigus. [5]

Pinussimunad on igapäevaelus äärmiselt elujõulised: toatemperatuuril muutuvad nad nakkavaks tundide jooksul ja võivad pindadel ellu jääda kuni 2-3 nädalat. See selgitab suurt enese- ja ristnakatumise ohtu ning vajadust mitmekomponendilise profülaktika järele. Lemmikloomad ei ole seotud E. vermicularis'e tsükliga. [6]

Hooajalisus on nõrk; puhangud on sageli seotud klastritega (perekonnad, rühmad). Hea sanitaartingimustega riikides on esinemissageduse põhjuseks peamiselt käitumuslikud tegurid (küünte närimine, harv voodipesu vahetamine, ebaregulaarne kätehügieen). [7]

Tabel 1. Laste enterobiaasi peamised epidemioloogilised tunnused

Indikaator	Hinnangud/faktid
Vanuse tipp	4–11 aastat
Peamised edastuskohad	Kodu, lasteaed/kool, klubid
Muna elujõulisus	Kuni 2-3 nädalat pindadel
Loomade roll	Nad ei osale programmis
Reinfektsioonid	Sageli ilma kõigi kontaktide ja hügieenita
[8]

Põhjused

Tekitajaks on nematood Enterobius vermicularis. Pärast allaneelamist kooruvad munad peensooles ja küpsed ussid elavad peamiselt ileotsekaalses piirkonnas. Üks kuni kaks kuud pärast nakatumist rändavad tiined emased perianaalsele nahale (tavaliselt öösel) ja munevad, põhjustades sügelust. Võimalik on "retroinvasioon" (vastsete koorumine nahale tagasirändega), kuid selle sagedus on ebaselge. [9]

Nakatumine toimub kontakti teel: käed → suu; harvemini mune sisaldavate tolmumikroosakeste sissehingamise ja nende järgneva allaneelamise teel. Munad kanduvad kergesti üle küünte alla, voodipesule, riietele ja torustikule. Seetõttu on samaaegne ravi ja hügieenimeetmed raviskeemi võrdselt olulised komponendid. [10]

Riskifaktorid

Peamised tegurid on vanus (eelkooliealised ja nooremad koolilapsed), ülerahvastatus, küünte närimine/pöidla imemine, ebaregulaarne kätepesu ja pikad küüned. Risk on suurem lastel, kes ei hoolitse pärast tualeti kasutamist ja enne söömist hügieeni eest piisavalt. [11]

Reinfektsioonid on eriti levinud, kui ravitakse ainult sümptomaatilisi pereliikmeid ning voodipesu ja voodipesu vahetatakse ebaregulaarselt. Raseduse, imetamise ajal ja alla 6 kuu vanustel imikutel asendatakse ravimteraapia sageli kuue nädala pikkuse „range“ hügieenirežiimiga. [12]

Tabel 2. Käitumuslikud ja igapäevased riskifaktorid

Kategooria	Näited
Kätehügieen	Harv kätepesu, eriti pärast tualeti kasutamist/enne söömist
Harjumused	Onühhofaagia (küünte närimine), sõrmede imemine
Igapäevaelu	Harva voodipesu ja aluspesu vahetamine
Sotsiaalne	Lastegrupid, ühised mänguasjad/tekstiilid
[13]

Patogenees

Sügelust põhjustab emasloomade öine ränne ning munade ja ärritajate nahale sattumine. Laps kratsib ja munad satuvad küünte alla ja esemetele, mis omakorda põlistab „nõiaringi“. Öösel suurendab sügelus ärkamisi ja halvendab unekvaliteeti, mis omakorda mõjutab käitumist ja tähelepanu päevasel ajal. [14]

Eosinofiilia on enterobiaasi korral haruldane; üldine heaolu on tavaliselt minimaalselt mõjutatud, kui ei teki tüsistusi. Tüdrukutel ja noorukitel võib parasiidi migratsioon tuppe põhjustada vulvovaginiiti ja düsuuriat; tõusvaid juhtumeid on kirjeldatud äärmiselt harva. [15]

Sümptomid

Klassikaline sümptom on öine perianaalne sügelus, mis esineb kõige sagedamini lapsel, kes on unes rahutuks muutunud, ärkab ja ennast sügab. Sümptomid taanduvad päeva jooksul. Mõned lapsed märkavad päraku piirkonnas või väljaheites "niiditaolisi" valgeid usse, eriti õhtul/öösel. [16]

Lisakaebuste hulka kuuluvad unehäired, päevane väsimus, ärrituvus ja harvemini kõhuvalu, iiveldus ja isutus. Tüdrukutel võib esineda vulva/tupe ärritust, sügelust ja voolust. Paljudel lastel on haigus asümptomaatiline ja diagnoositakse õdede-vendade kaebuste põhjal. [17]

Vormid ja etapid

Eristatakse tüsistusteta enterobiaasi (sügelus ± nähtavad parasiidid) ja tüsistunud vorme (tugev kratsimine, sekundaarne bakteriaalne nahainfektsioon, vulvovaginiit; äärmiselt haruldased - "apendikulaarsed" sümptomid). Haiguse kulg on primaarne infektsioon ja korduvad infektsioonid autoinfektsiooni või kontakti tõttu. [18]

Tabel 3. E. vermicularis'e elutsükkel (lihtsustatud)

Lava	Kuupäevad/faktid
Munade neelamine	Kätest/esemetest
Täiskasvanuteks küpsemine	~1-2 kuud
Emaste öine ränne perianaalsele nahale	Tuhandete munade munemine → sügelus
Munade nakkavus keskkonnas	Mõne tunni jooksul; ellujäämismäär kuni 2-3 nädalat
Risk	Auto- ja ristsaastumine
[19]

Tüsistused ja tagajärjed

Kõige sagedasemad sümptomid on kratsimine koos leotamisega ja sekundaarne püoderma. Unehäired põhjustavad väsimust, tähelepanu langust ja akadeemilise soorituse langust. Tüdrukutel esineb vulvovaginiiti ja düsuuriat; sümptomid kaovad tavaliselt ravi ja hügieeni abil kiiresti. [20]

Pinworms jäljendab harva ägedat pimesoolepõletikku (valu paremas niudeluu piirkonnas). Enamikul sellistel juhtudel leitakse parasiit histoloogiliselt luumenist ilma tõelise põletikuta, seega on oluline kaaluda diferentsiaaldiagnoosi, eriti atüüpilise kliinilise pildi korral. [21]

Diagnostika

• Eelistatud meetod on tsellofaanteibiga test. Seda tehakse hommikul enne pesemist/tualeti kasutamist kolmel järjestikusel päeval; see suurendab tundlikkust ühe proovi puhul ~50–65%-lt kolme proovi puhul ~90%-le. Viiehommikune seeria võib anda kuni ~99% tulemuse [22].
• Visuaalne kontroll öösel: uurige päraku piirkonda 2-3 tundi pärast uinumist – mõnikord on näha valgeid usse. Kasulik abivahendina, kuid vähem standardiseeritud. [23]
• Subunguaalsete kraapide mikroskoopia on täiendav meetod tugeva sügeluse ja kratsimise/küünte närimise harjumuse korral. [24]
• Enterobiaasi korral on väljaheite testimine helmintide munade suhtes vähe kasulik (munad munevad nahale, mitte sooleluumenisse) ja seda ei soovitata rutiinselt. Edasine testimine on soovitatav ainult ebatüüpiliste sümptomite või muude patoloogiate kahtluse korral. [25]

Tabel 4. "Kleeplindi" diagnostiline efektiivsus

Hommikune sari järjest	Ligikaudne tundlikkus
1 proov	~50–65%
3 proovi	~90%
5 proovi	kuni ~99%
Olulised tingimused	Enne pesemist/tualeti kasutamist suruge kohe ja kindlalt klaasile
[26]

Diferentsiaaldiagnoos

Öine perianaalne sügelus lapsel on peaaegu patognomooniline, kuid sügelus võib esineda ka dermatiidi, atoopia, kandidoosi, kontaktallergiate ja sügeliste korral. Naaskelsaba sümptomiteks on öine halvenemine, sümptomite "migratsioon" perekonnas/rühmas, nähtavad ussid ja positiivne teibitest. [27]

Tüdrukute vulvovaginiidil on lai diferentsiaaldiagnoos (mittespetsiifiline, bakteriaalne ja hügieenifaktorid). Öise sügeluse ja enterobiaasi esinemine leibkonnaliikmetel on olulised vihjed. Püsiv valu alakõhus paremas osas nõuab ägeda pimesoolepõletiku ja muude põhjuste välistamist. [28]

Tabel 5. Enterobiaas versus sügeluse alternatiivsed põhjused

Märk	Enterobiaas	Dermatiit/atoopia	Sügelised
Öine perianaalne sügelus	+++	+/−	++ (tüüpilised käigud varvastevahelistes voltides)
Nähtavad "valged niidid"	Sageli	Ei	Ei
Positiivne linditest	Sageli	Ei	Ei
Klastrid perekonnas/rühmas	Sageli	Harvemini	Sageli (aga teises kliinikus)
[29]

Ravi

Põhiprintsiip: ravimid + kordamine 2 nädala pärast + kõigi leibkonnaliikmete samaaegne ravi + range hügieen 2-3 nädala jooksul. See kombinatsioon katkestab tsükli, hävitab täiskasvanud parasiidid ja blokeerib ülejäänud munadest koorunud parasiidid. [30]

Valikulised ravimid. Kasutatakse mebendasooli, albendasooli või püranteeli pamoaati: ühekordne annus, mida korratakse 14 päeva pärast. Püranteel on paljudes riikides saadaval ilma retseptita ja on hästi talutav; mebendasool ja albendasool on retseptiravimid (sõltuvalt riigist). Alla 6 kuu vanustele lastele, rasedatele ja imetavatele naistele soovitab NICE 6 nädalat hügieeni üksi, ilma ravimiteta; kui ravi eelised kaaluvad üles riskid, tuleks otsus teha individuaalselt arstiga. 12–24 kuu vanuselt lubab WHO massiliseks ussirohuks pool albendasooli annust; kontrollige alati kohalikke juhiseid. [31]

Keda tuleks ravida? Kõiki pereliikmeid ja lähikontaktseid tuleks ravida samaaegselt, isegi sümptomite puudumisel; see vähendab oluliselt ägenemisi. Korduv kuur 2 nädala pärast on kohustuslik. Lastegruppides arutatakse ennetava ravi küsimust kohalike tervishoiuasutustega. [32]

Hügieenimeetmed, millel on tõestatud kasu. Hommikune dušš/pesu kohe pärast ärkamist, aluspesu ja pidžaamade igapäevane vahetamine, voodipesu ja aluspesu pesemine kõrgel temperatuuril, küünte lühikesena ja puhtana hoidmine, kratsimise vältimine, käte pesemine pärast tualeti kasutamist/enne söömist/pärast pesu vahetamist, igapäevane märgpuhastus ja tolmuimejaga puhastamine. Need meetmed vähendavad uuesti nakatumist; ainuüksi hügieen ilma ravimiteta on sageli ebapiisav, välja arvatud erirühmade puhul (rasedus, <6 kuud). [33]

Tabel 6. Annustamisjuhised (järgige alati kohalikke juhiseid)

Ettevalmistus	Ühekordne annus	Korda	Märkused
Mebendasool	100 mg suu kaudu üks kord	14 päeva pärast	Mõnes riigis sageli litsentseerimata < 2 aastat; otsus on individuaalne
Albendasool	400 mg üks kord	14 päeva pärast	WHO lubab massiprogrammides 200 mg 12–24 kuu jooksul
Püranteeli pamoaat	11 mg/kg (maksimaalselt 1 g) ühekordne annus	14 päeva pärast	Mõnes riigis saadaval ilma retseptita; heaks kiidetud kasutamiseks lastel (kontrollige kohalikku pakendi infolehte)
[34]

Tabel 7. „Karm“ hügieen 2–3 nädala jooksul (pere kontroll-leht)

Igal hommikul	Iga päev	Alati
Käi lapsel duši all/pese teda kohe pärast ärkamist	Aluspesu/pidžaamade vahetus; aluspesu kuuma veega pesemine	Käte pesemine pärast tualeti kasutamist ja enne söömist
Puhas voodi, tõmba puruvabad linad üles	Märgpuhastus, vaipade tolmuimejaga puhastamine	Lühikesed küüned, küünte närimist ei toimu
Proovide kogumine diagnostilistel eesmärkidel (vastavalt ettekirjutusele)	Eraldi rätikud	Ärge raputage "kuivi" linasid (parem on neid pesta)
[35]

Millal pöörduda spetsialisti poole. Retsidiivide korral hoolimata raviskeemi järgimisest, raske vulvovaginiidi/halva une, kahtlustatavate tüsistuste või ebatüüpiliste sümptomite korral; kui kodune ravi pole võimalik (sotsiaalsetel põhjustel), on kasulik konsulteerida laste nakkushaiguste spetsialistiga. [36]

Ennetamine

Põhitõed hõlmavad kätehügieeni, küünte lühikeseks hoidmist, voodipesu ja pidžaamade igapäevast vahetamist, lastele hommikuse duši andmist, voodipesu regulaarset pesemist kuuma veega ning vaipade tolmu pühkimist ja puhastamist. Lastegruppides hõlmab see tualeti kasutamise ja kätepesu õpetamist, individuaalsete rätikute andmist ja pehmete mänguasjade jagamise minimeerimist. Need meetmed vähendavad oluliselt uuesti nakatumist. [37]

Perekonnas või grupis puhkevate haiguspuhangute korral on mõistlik kõigi kontaktsete ravi sünkroniseerida (üksik annus, millele järgneb kahe nädala pärast korduv annus) ning alustada kahe nädala pikkust hügieenimaratoni. Lemmikloomad ei vaja ravi, kuna nad ei levita inimestele kibuvitsalisi. [38]

Prognoos

Prognoos on suurepärane: sümptomid ja sügelus kaovad tavaliselt pärast esimest kuuri ja hügieeni järgimist kiiresti. Enamik lapsi naaseb normaalse une juurde mõne päeva jooksul. Kahe nädala pärast toimuva järelkontrolli ja hügieeni kontrollnimekirja abil väheneb retsidiivi oht märkimisväärselt. [39]

Pikaajalised probleemid tekivad tavaliselt korduvate infektsioonide tagajärjel, kui perekondlikke ravimeetodeid ei järgita. Isegi sellistes olukordades võib järjepidev raviskeem „korduv ravimite võtmine + range hügieen + kõigi samaaegne ravi“ tsükli katkestada. Tüsistused on haruldased ja piirduvad tavaliselt nahaga. [40]

KKK

• Kas kõiki pereliikmeid tuleks ravida, kui ainult ühel lapsel on sümptomid?

Jah. Asümptomaatilised kandjad on väga levinud ja reinfektsioonid on sagedased. Ravige kõiki samal ajal ja korrake annust 2 nädala pärast. Paralleelselt järgige ranget hügieeni. [41]

• Kuidas õigesti "kleeplindi testi" teha?

Varahommikul, enne pesemist või tualeti kasutamist, kolm päeva järjest. Suruge kleepuv külg päraku ümbritsevale nahale, kinnitage see klaasist slaidile ja viige laborisse. See suurendab tundlikkust umbes 90%-ni [42].

• Milline ravim on lapsele parim?

Mebendasool, albendasool või püranteelpamoaat on kibuvitsa vastu võrdselt tõhusad, kui neid manustatakse üks kord ja korratakse 2 nädala pärast. Valik sõltub vanusest, kättesaadavusest ja kohalikest juhistest. Alla 6 kuu vanustele lastele, rasedatele ja imetavatele naistele soovitab NICE 6 nädalat ravimivaba hügieeni. [43]

• Kas lemmikloomad vajavad ravi?

Ei. Pinworms on rangelt võttes "inimese" parasiit; lemmikloomad ei ole seotud edasikandumisega ja ei vaja ravi. [44]

• Miks sügelus öösel hullemaks läheb?

Sest just öösel rändab emane perianaalsele nahale ja muneb, põhjustades ärritust. Hommikune dušš ja ravi leevendavad sümptomeid kiiresti. [45]