Platsenta puudulikkus ja emakasisene kasvupeetuse sündroom

Platsenta puudulikkus (PI) on kliiniline sündroom, mis on põhjustatud platsenta morfofunktsionaalsetest muutustest ning kompenseerivate ja adaptiivsete mehhanismide häiretest, mis tagavad loote normaalse kasvu ja arengu, samuti naise organismi kohanemise rasedusega. Platsenta puudulikkus on loote ja platsenta keerulise reaktsiooni tagajärg ema organismi erinevatele patoloogilistele seisunditele ning avaldub platsenta transpordi-, troofiliste, endokriinsete ja metaboolsete funktsioonide häirete kompleksina, mis on loote ja vastsündinu patoloogia aluseks. Selle kliinilisteks ilminguteks on loote kasvupeetuse sündroom ja/või loote hüpoksia.

Platsenta puudulikkus on patofüsioloogiline nähtus, mis koosneb platsenta troofiliste, endokriinsete ja metaboolsete funktsioonide häirete kompleksist, mis viib selle võimetuseni säilitada piisavat ja piisavat ainevahetust ema ja loote vahel. Platsenta puudulikkuse sündroomil on multifaktoriaalne iseloom. Nüüdseks on kindlaks tehtud, et see patoloogiline nähtus kaasneb peaaegu kõigi rasedustüsistustega. Harjumuspärane raseduse katkemine on kirjanduse andmetel platsenta puudulikkuse tõttu keeruline 47,6–77,3% juhtudest. Samal ajal on raseduse alguseks ebasoodne taust, mille on põhjustanud hormonaalne puudulikkus, endomeetriumi funktsionaalne ja struktuurne alaväärsus, krooniline endometriit, emaka väärarengud, autoimmuunsed ja muud reproduktiivsüsteemi häired, mis sageli põhjustavad mitte ainult loote arengupeetust, vaid ka rasket kroonilist hüpoksia.

Loote kasvupeetus, emakasisene loote kasvupeetus, rasedusaja kohta väike kehakaal ja madal sünnikaal on terminid, mida kasutatakse loode kirjeldamiseks, mis ei ole geneetiliste või keskkonnategurite tõttu saavutanud oma kasvupotentsiaali. Üldiselt aktsepteeritud piirväärtus on rasedusaja <10. protsentiil.

Epidemioloogia

Platsenta puudulikkust täheldatakse rasedatel võrdselt sageli nii sünnitusabi kui ka ekstragenitaalse patoloogia korral ning see moodustab 22,4–30,6%. Seega diagnoositakse ähvardava raseduse katkemise korral platsenta puudulikkust enam kui 85%-l naistest, gestoosi korral 30,3%-l, arteriaalse hüpertensiooni korral 45%-l, aneemia ja ema ja loote vere iso-seroloogilise kokkusobimatuse korral kuni 32,2%-l, emaka müoomi korral 46%-l, suhkurtõve korral 55%-l ja lipiidide ainevahetushäirete korral 24%-l rasedatest. Perinataalne suremus platsenta puudulikkuse korral ulatub 40%-ni, perinataalne haigestumus 738–802‰. Samal ajal moodustab kesknärvisüsteemi hüpoksilis-isheemilise kahjustuse osakaal 49,9%, mis on 4,8 korda suurem kui tüsistusteta raseduse korral; Hingamispuudulikkust ja aspiratsioonisündroomi täheldatakse 11%-l vastsündinutest ning elustamismeetmeid on vaja 15,2%-l. IUGR-i esinemissagedus populatsioonis varieerub vastavalt 10–23%-st täisajalistest vastsündinutest arenenud ja arengumaades. IUGR-i sagedus suureneb rasedusaja vähenedes. Kaasasündinud väärarengute, emakasisese hüpoksia, mööduvate kardiorespiratoorsete häirete, kromosoomanomaaliate, emakasisesete infektsioonide ja enneaegsuse esinemine suurendab oluliselt (kuni 60%) perinataalsete kaotuste riski.

Seega on 1500–2500 g kaaluvate täisajaliste vastsündinute seas perinataalne suremus 5–30 korda suurem ja alla 1500 g kaaluvate laste seas 70–100 korda suurem kui normaalse raseduskaaluga vastsündinutel. Platsenta puudulikkus on enneaegse sünnituse, preeklampsia, ibuprofeenirefluksi ja surnult sündimise potentsiaalne põhjus, mis võib mõjutada 10–15% rasedustest. [ 1 ], [ 2 ]

70% loodetest ja vastsündinutest, kelle kehakaal ei ületa rasedusaja 10. protsentiili, on põhiseaduslike tegurite (naissugu, ema kuulumine teatud etnilisse rühma, sündide pariteet, ema kaalu ja pikkuse omadused) tõttu väikesed, kuid nende laste seas ei erine perinataalne suremus rasedusaja normaalse kehakaaluga laste omast.

Mõõdukas ja raske loote kasvupeetus on defineeritud vastavalt kehakaaluga 3–10 protsentiili ja < 3 protsentiili.

Vormid

Platsenta puudulikkuse üldtunnustatud klassifikatsiooni ei ole selle multifaktoriaalse etioloogia tõttu. Sõltuvalt struktuuriüksustest, milles patoloogilised protsessid toimuvad, eristatakse kolme platsenta puudulikkuse vormi:

1. hemodünaamiline, avaldub uteroplatsentaalses ja loote-platsentaalses basseinis;
2. platsentamembraan, mida iseloomustab platsenta membraani võime vähenemine metaboliitide transportimiseks;
3. rakuline-parenhümatoosne, mis on seotud trofoblastide ja platsenta rakulise aktiivsuse häirega.

Samuti on olemas primaarne fetoplatsentaalne puudulikkus, mis tekib enne 16. rasedusnädalat, ja sekundaarne fetoplatsentaalne puudulikkus, mis tekib hilisemas staadiumis.

• Primaarne platsenta puudulikkus tekib implantatsiooni, varajase embrüogeneesi ja platsentatsiooni ajal mitmesuguste tegurite (geneetilised, endokriinsed, nakkuslikud jne) mõjul, mis mõjutavad vanemate sugurakke, sügooti, blastotsüsti, arenevat platsentat ja kogu naise reproduktiivsüsteemi. Iseloomulikud on anatoomilised muutused platsenta struktuuris, asukohas ja kinnituses, samuti vaskularisatsioonidefektid ja koorioni küpsemise häired. Lisaks avastatakse selle fetoplatsentaalse puudulikkuse vormi korral loote väärarenguid, kromosomaalseid kõrvalekaldeid ja emakasisest infektsiooni sagedamini kui populatsioonis.
• Sekundaarne fetoplatsentaalne puudulikkus areneb eksogeensete tegurite mõjul ja seda täheldatakse raseduse teisel poolel.

Fetoplatsentaalne puudulikkus (primaarne ja sekundaarne) võib esineda ägeda või kroonilise kulguna.

• Äge platsentapuudulikkus tekib ulatuslike platsentainfarktide ja normaalselt paikneva platsenta enneaegse irdumise tagajärjel koos retroplatsentaalse hematoomi tekkega, mis võib põhjustada loote surma.
• Kroonilist platsenta puudulikkust täheldatakse perinataalse patoloogia kõrge riskirühma kuuluvas raseda naise puhul igal kolmandal. See areneb varakult ja kestab pikka aega, mis on tingitud kompensatsioonilis-adaptiivsete mehhanismide häirumistest koos vereringehäirete, involutsionaal-düstroofsete muutuste ja põletiku/ägenemisega, mis on seotud naise haigusega raseduse ajal.

Praegu on sobivam eristada dekompenseeritud, subkompenseeritud ja kompenseeritud vorme. See klassifikatsioon põhineb loote kasvupeetuse astmel, kroonilise emakasisese loote hüpoksia tunnuste olemasolul ja raskusastmel, ema-platsenta-loote süsteemi hemodünaamiliste häirete astmel, platsenta hormonaalse funktsiooni häirete raskusastmel ja ravi efektiivsusel.

Loote kasvuprotsess koosneb kolmest järjestikusest faasist.

• Esimene faas - rakulise hüperplaasia faas - hõlmab raseduse esimesi 16 nädalat.
• Teine faas on samaaegse hüperplaasia ja hüpertroofia faas, mis on samaaegne rakkude arvu suurenemine ja nende suuruse suurenemine ning kestab 16 kuni 32 nädalat.
• Kolmas faas on rakkude hüpertroofia, mis kestab 32. nädalast kuni sünnituseni ja mida iseloomustab rakkude suuruse kiire suurenemine. Loote kasvukiiruse kvantitatiivsel hindamisel leiti, et loote kaalu suurenemine üksikraseduse korral on 5 g/päevas 14.–15. nädalal, 10 g/päevas 20. nädalal ja 30–35 g/päevas 32.–34. nädalal. Seejärel kaalutõusu kiirus väheneb.

Loote kasvupeetuse sündroomi klassifitseerimine on võimalik ainult pikendatud ultraheli fetomeetria läbiviimisel raseda naise dünaamilise läbivaatuse ajal. Vormi järgi eristatakse järgmist: sümmeetriline - kõigi fetomeetriliste näitajate ühtlase mahajäämusega (20-30% kõigist vaatlustest); asümmeetriline - loote kõhu suuruse valdav vähenemine (70-80%) ja segatud - kõigi fetomeetriliste näitajate vähenemine loote kõhu suuruse (ümbermõõdu) valdava vähenemisega (5-10%).

Sõltuvalt sünnituseelse perioodi raskusastmest eristatakse järgmist:

• I aste – fetomeetrilised parameetrid on 1–2 nädalat raseduseaja eeldatavast maas;
• II aste - 2-4 nädala pikkune viivitus;
• III aste - viivitus üle 4 nädala.

Diagnostika Platsenta puudulikkus ja loote kasvupeetuse sündroom

Loote kasvupeetuse (FGR) diagnoosimiseks on oluline täpselt hinnata raseduse vanust. Kuigi see väärtus arvutatakse tavaliselt viimase menstruatsiooni põhjal, on selle hinnangu usaldusväärsus madal, kui see on kindlalt teada, kuna ovulatsiooni ajastus on erinev. Esimese trimestri ultraheli abil saab rasedust täpsemalt dateerida.

Nii arenenud kui ka arengumaades ning kõigis rassilistes ja etnilistes rühmades on ema kogukaalu juurdekasvu ja loote sünnikaalu vahel positiivne seos. Ebapiisav kaalutõus raseduse alguses (alla 4,3 kg) enne 24. nädalat on madala sünnikaalu sõltumatu ennustaja.

Põhja põhja kõrguse järjestikune hindamine

Lootepõhja kõrguse järjestikuline mõõtmine on lihtne meetod loote kasvu hindamiseks. Mõõdud võetakse lootepõhjast häbemeliiduseni, kasutades mitteelastset teipi, sentimeetripoolne külg allpool.

Biokeemilised markerid

Coyle ja Brown teatasid 1963. aastal väikeste imikutega raseduste puhul oluliselt madalamast uriini östriooli tasemest. Radioimmunoanalüüside väljatöötamine hõlbustas nihet uriini östrioolilt vere östriooli tasemele. Kahjuks muutis uriini eritumise kiiruse oluline ööpäevane varieeruvus ja plasmakontsentratsioonide ööpäevased kõikumised tõlgendamise keeruliseks. Inimese platsenta laktogeen (hPL) pakuti esmakordselt välja 1960. aastate lõpus platsenta funktsiooni markerina. Normaalsete ja ebanormaalsete raseduste uuringud viisid loote ohutsooni kontseptsioonini, kus plasma hPL kontsentratsioon alla 4 μg/ml pärast 30. rasedusnädalat liigitatakse ebanormaalselt madalaks ja viitab kõrge riskiga rasedusele. Kuna aga normaalse hPL kontsentratsiooniga seoses võib esineda märkimisväärne arv loote surmajuhtumeid, ei kasutatud seda analüüsi laialdaselt [2].

Ultraheli biomeetria

Biparietaalse läbimõõdu, peaümbermõõdu, kõhuümbermõõdu ja reieluu pikkuse ultrahelimõõtmised registreeritakse ja võrreldakse vastava parameetri 50. protsentiiliga ettevalmistatud populatsioonidiagrammides. Mõõtmised alla 10. protsentiili on IGR-i suhtes väga kahtlased ning mõõtmised alla 3. protsentiili on IGR-i vaieldamatud tõendid. Kõhuümbermõõdu suurenemine alla 1 cm 14 päeva jooksul viitab samuti IGR-ile.

Ponderali indeks

Hinnanguline lootekaal [3] on väiksem kui 10. protsentiil. Ponderali indeksi põhjal kirjeldatakse kahte tüüpi hPL-i:

Sümmeetriline FGR. Nendel imikutel on normaalne Ponderali indeks, mille puhul kaal ja pikkus on kasvus piiratud ning imikutel on väike peaümbermõõt. Soovitatav on varajane kasvupeetus.

Asümmeetriline kasvupeetus. Neil lastel on madal Ponderali indeks, kus kaal on piiratud rohkem kui pikkus. Kasvupeetus algab hiljem.

Lootevesi eraldatakse loote uriinist ja hingamisteedest. IUGR-i korral põhjustab vere šunteerimine splanhnilisest vereringest neerude verevoolu vähenemist, glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemist ja seega vedeliku mahu vähenemist. Lootevee indeksit mõõdetakse, liites kokku nabanööriväliste lootevee taskute vertikaalse sügavuse emaka igas neljas kvadrandis. Normaalne on kogusügavus 5 cm või rohkem. Samamoodi on normaalne üks vertikaalne lootevee tasku, mille pikkus on üle 2 cm.

Teine IGR-i tunnus on platsenta kaltsiumiladestuste olemasolu, mis viitab platsenta vananemisele. 3. astme platsenta tuvastamine enne 36 nädalat on IGR-i kinnitav tõend [3].

Doppleri roll. Emaka arterite Doppler

Emaka arterid tagavad suurema osa emaka verevarustusest. Raseduse ajal suureneb emaka verevool 10–12 korda trofoblastide invasiooni tõttu müomeetriumi ja detsiduaalsete spiraalarterite kaudu ning ema veremahu 50% suurenemise tõttu. Emakaarteri Doppleri lainekuju on ainulaadne ja muutub raseduse edenedes. Raseduse alguses iseloomustab emaka vereringet kõrge takistus ja madal vooluhulk, mille tulemuseks on konstantse lõppdiastoolse kiirusega lainekuju ja pidev edasiliikumine verevooluga kogu diastoli vältel. Trofoblastide invasiooni ja spiraalarteri modifikatsiooni jätkudes suureneb platsenta perfusioon ning uteroplatsentaarne vereringe muutub suure vooluhulga ja väikese takistusega süsteemiks, mille tulemuseks on kõrge lõppdiastoolse vooluhulgaga lainekuju.

Kui normaalne trofoblastide invasioon ja spiraalarterite modifikatsioon on häiritud, suureneb verevoolu takistus emaka arterites ja platsenta perfusioon väheneb. Need patoloogilised protsessid on preeklampsia ja IUGR-i tekke ühised tunnused.

Zimmermanni jt [ 3 ] prospektiivses uuringus hinnati 21. ja 24. nädala vahel teostatud emakaarteri Doppler-ultraheli kasulikkust preeklampsia ja IUGR-i edasise arengu ennustamisel. Nad tuvastasid 175 naist, kellel oli kõrge risk raseduseaegsete hüpertensiivsete häirete või IUGR-i tekkeks, ja 172 rasedust, kellel oli madal risk. Püsiv sälk või suurenenud RI emakaarterites või suurenenud RI uteroplatsentaarsetes arterites defineeriti kui ebanormaalsed Doppleri tunnused. [ 4 ]

Praegu olemasolevate andmete põhjal ei ole piisavalt tõendeid, et soovitada emakaarteri Doppler-ultraheliograafiat üldise sõeluuringu meetodina kõigi raseduste puhul. Kõrge riskiga rühmas läbiviidud uuringul on teatav väärtus raseduste tuvastamisel, mis võivad vajada sagedasemat vererõhu mõõtmist.

Nabanööriarter (UA) oli esimene veresoon, mida uuriti Doppleri abil. Umbes 15. rasedusnädalaks on UA-s võimalik tuvastada diastoolset voolu. Rasedusaja kasvades suureneb lõppdiastoolne kiirus platsenta takistuse vähenemise tõttu. Seda peegeldab S/D või PI vähenemine. Kuna koorioni veresoonte võrgustik läbib ateroskleroosilaadse protsessi, viib see lokaalse isheemia ja nekroosini. Nabanööriarteri impedants suureneb, mis esialgu vähendab diastooli ajal edasist voolu ja lõpuks pöörab selle hiljem tagasi. Neid leide on seostatud ebasoodsate perinataalsete tulemustega. Kui avastatakse muutunud diastoolne vooluhulk, tuleks enneaegse kopsude küpsemise ja sünnituse korral kaaluda steroide.

Keskmine ajuarter (MCA) on veel üks Doppleri ultraheliga hästi iseloomustatud veresoon, mida on samuti mõjutanud IUGR. MCA-l on tavaliselt madala amplituudiga diastoolne verevool, mis suureneb loote hüpoksia korral kui aju vasodilatatsiooni marker. See esindab kõige sagedamini hüpoksilise protsessi hilisemat etappi ja tekib tavaliselt pärast muutusi emakaarteris.[ 5 ]

Dhand jt [5] võrdlesid MCA Doppleri indekseid nabaarteri Doppleri indeksitega prospektiivses uuringus, milles osales 121 naist, kellest 71 olid kõrge riskiga naised, kellel oli IUGR ja 50 naisel oli terve loode. PI Doppleri ennustusväärtus ebanormaalse loote tulemuse avastamisel oli MCA puhul 94% võrreldes nabaarteri 83%-ga. Tundlikkus oli MCA puhul 71% võrreldes nabaarteri 44%-ga. Seega jõudsid autorid järeldusele, et MCA Doppleri indeksid on tundlikkuse ja ennustusväärtuse poolest parem loote tulemuse ennustaja IUGR puhul võrreldes nabaarteriga.

Ebasoodsat perinataalset tulemust ennustavate ebanormaalsete sündmuste jada algab MV lõppdiastoolse voolu puudumisega. Hilisemate leidude hulka kuuluvad ebanormaalne MCA Doppleri pulsatsioon (koos IP vähenemisega) ja ebanormaalne ductus venosus vooluhulk (puuduv või vastupidine vool kodade kokkutõmbumise ajal) ning vastupidine vool kodade virvenduses. Need muutused on oluliselt seotud perinataalse suremusega.

Ebanormaalsete Doppleri väärtustega loodete ravi sõltub raseduse vanusest. Küpsetel loodetel on raseduse jätkamisest vähe kasu ja dekompensatsiooni aeg on nendel loodetel tavaliselt lühem, seega on soovitatav sünnitus. Sünnituse esilekutsumine võib olla asjakohane neil, kellel on usaldusväärne loote südamemonitooring. Ebaküpsete loodete puhul on vajalik hoolikas jälgimine.

Kui kodade virvenduses lõppdiastoolset voolu ei tuvastata, tuleks kaks korda nädalas mõõta biofüüsikalist profiili (BDP) ja Doppleri indekseid ning soovitatav on iga päev loendada loote lööke. Kodade virvenduse voolu pöördumise või MCA kefalisatsiooni korral on näidustatud haiglaravi pideva hapnikravi, voodirežiimi, igapäevase BDP ja igapäevase Doppleri uuringuga. Loote kopsude küpsuse saavutamiseks tuleks manustada steroide. [ 6 ]

Pulseeriv DW-muster viitab loote atsideemiale ja on sünnituse näitaja. Lootel, kellel on kodade fibrillatsioonis vastupidine lõpp-diastoolne vooluhulk ja/või pulseeriv DW-muster, on vähe reserve ja nad tõenäoliselt sünnitust ei ela.

3D-doppler on eriti tundlik väikese kiirusega verevoolu tuvastamisel, mida seejärel visualiseeritakse, et saada detailseid kujutisi väikestest veresoonte struktuuridest. Kuna tertsiaarsed tüvevillid on visualiseeritavad, on võimalik tuvastada ebanormaalseid platsentasid varem, et tuvastada preeklampsia või iurugraanulite rebenemise (IUGR) kõrge riskiga rasedusi või hinnata platsenta irdumise või akreeti kahtlust [6].

Platsenta MRI emakasisese kasvupeetuse korral

Loote magnetresonantstomograafiat (MRT) peetakse nüüdseks loote anomaaliate diagnoosimisel ultraheli lisandiks. Damodaran jt [ 7 ] uurisid platsenta MRT-d kasvupeetusega üksikloodetel. Autorid leidsid, et kasvupeetusega loodetel suurenes patoloogiast mõjutatud platsenta maht märkimisväärselt. Platsenta muutus ka paksemaks ja kerakujuliseks, kusjuures platsenta paksuse ja mahu suhe suurenes. Kuigi platsenta maht suurenes rasedusaja kasvades, jäi see kasvupeetusega loodetel väiksemaks. Autorid jõudsid järeldusele, et platsenta MRT-pilt näitab loote kasvupeetuse alghaiguse raskusastet.

Loe ka: Platsenta puudulikkus - diagnoosimine

Ravi Platsenta puudulikkus ja loote kasvupeetuse sündroom

Voodirežiim haiglas või kodus on laialdaselt soovitatav. See võimaldab hoolikat jälgimist. Voodirežiimi eelised tuleb aga tasakaalustada tromboosiriskiga. Gulmezoglu ja Hofmeyr hindasid voodirežiimi rolli loote kasvupeetuses. Autorid võrdlesid voodirežiimi ambulatoorse raviga loote kasvupeetusega naistel. Mõlemas rühmas esines loote kaalu ja sünnikaalu erinevusi, kuid erinevus ei olnud statistiliselt oluline. [ 8 ]

Emale mõeldud toidulisandid

Ema toidulisandite manustamine tasakaalustatud kalorite tarbimise kaudu, mitte spetsiifiliste valgulisandite kaudu, avaldab loote kasvule erinevat mõju. Mõju on väike, kuigi on näidatud, et loote kaal suureneb 100–300 g võrra. Ramakrishnan jt. [ 9 ] viisid läbi randomiseeritud, topeltpime, platseebokontrolliga uuringu dokosaheksaeenhappe lisamise mõjust raseduse ajal gestatsiooniajale ja sünnisuurusele.

Lämmastikoksiidi doonorid

L-arginiin parandab uteroplatsentaarset verevoolu, ületades platsenta isheemiat lämmastikoksiidi suurendamise teel. Selle tulemuseks on emaka vasodilatatsioon. Neri jt [ 10 ] hindasid lämmastikoksiidi substraadi l-arginiini (ARG) infusiooni mõju uteroplatsentaarsele verevoolule kolmandal trimestril. Kolmele üheksast naisest koosnevale rühmale manustati 30 g ARG-d 30 minuti jooksul. Üks rühm oli kontrollrühmaks. Ülejäänud kahel rühmal oli IUGR, ühel suurenenud uteroplatsentaarne vereringetakistus ja teisel ilma suurenenud takistuseta. Autorid ei leidnud uteroplatsentaalses vereringes hemodünaamilisi muutusi. Nad leidsid, et ARG suurendas oluliselt nii seerumi nitriti/nitraadi kui ka seerumi kasvuhormooni taset. Autorid teatasid ka resistentsuse olulisest vähenemisest naistel, kelle IUGR oli tingitud suurenenud resistentsusest. Nad jõudsid järeldusele, et ARG infusioon mõjutab uteroplatsentaarset vereringet naistel, kellel on IUGR suurenenud resistentsuse tõttu. See toime on spetsiifiline ja näib olevat vahendatud lämmastikoksiidi vabanemise kaudu. Rytlewski jt [ 11 ] uuris väikese annuse suukaudse ARG mõju biofüüsikalisele profiilile, loote-platsentaarsele vereringele ja vastsündinu tulemusele preeklampsia korral. See oli randomiseeritud, platseebokontrolliga topeltpime kliiniline uuring. Suukaudset ravi 3 g ARG-ga päevas või platseebot manustati standardravi lisandina. Tulemused näitasid, et l-arginiinravi kiirendas loote kaalutõusu ja parandas biofüüsikalist profiili. Alates 3. ravinädalast olid nabaväädiarteri pulsatsiooni väärtused ARG rühmas oluliselt madalamad. Selle rühma imikutel olid kõrgemad Apgari skoorid. Autorid jõudsid järeldusele, et täiendav ravi suukaudse ARG-ga tundub paljulubav loote ja vastsündinu tulemuste parandamiseks ning preeklampsiaga tüsistustega raseduste pikendamiseks.

Madala annusega aspiriin

Väikese annuse aspiriini kasutamist preeklampsia ja emakasisese kasvupeetuse ennetamiseks ja raviks on põhjalikult uuritud. Leitich jt [ 12 ] viisid läbi väikese annuse aspiriini metaanalüüsi IUGR-i ennetamiseks. Aspiriini kasutamine näitas IUGR-i olulist vähenemist ja perinataalse suremuse mitteolulist vähenemist. Alarühma analüüs näitas, et aspiriin oli efektiivne madalamate annuste korral 50–80 mg päevas, kuid ennetav toime oli suurem suuremate annuste korral 100–150 mg päevas ja naistel, kes liitusid uuringusse enne 17. rasedusnädalat. Autorid jõudsid järeldusele, et väikese annuse aspiriini ei tohiks rasedatele rutiinselt välja kirjutada.

Väikese annuse aspiriini kasutamise näidustuste hulka võivad kuuluda olemasolev krooniline hüpertensioon, korduv preeklampsia ja hüpertensioon enne 20. rasedusnädalat ning sellega seotud autoimmuunhaigused, nagu süsteemne erütematoosne luupus, positiivne kardiolipiinivastaste antikehade test ja luupusantikoagulandi olemasolu. FOGSI viis läbi mitmekeskuselise uuringu FLASP (FOGSI madala annuse aspiriini uuring), et hinnata väikese annuse aspiriini efektiivsust preeklampsia ja iugreeni ägenemise (IUGR) ennetamisel ja ravis. IUGR-i ja preeklampsia esinemissagedus vähenes oluliselt patsientidel, kes said väikese annuse aspiriini profülaktiliselt enne 16. rasedusnädalat. Üks suurimaid koostööuuringuid oli CLASP - Collaborative Trials of Low-Dose Aspirin in Pregnancy. See uuring soovitas väikese annuse aspiriini kasutamist naistel, kellel on eriti suur altid preeklampsia varajasele arengule, mis on piisavalt raske, et vajada enneaegset sünnitust.

Hepariin

Lisaks antikoagulantsele toimele hoiab hepariin ära raseduse katkemise, pärssides komplemendi aktivatsiooni trofoblastides. Kasutada võib fraktsioneerimata hepariini või madalmolekulaarset hepariini. Hepariinravi peamine probleem raseduse ajal on osteoporoos, kuna selle kasutamine raseduse ajal on pikaajaline ning rasedus ja imetamine põhjustavad ka pöörduvat luude demineraliseerumist. Selgroo kollapsi vältimiseks on vajalik piisav kaltsiumi ja D3-vitamiini tarbimine ning mõõdukas füüsiline koormus. Luutihedus paraneb pärast hepariini kasutamise lõpetamist.

Madala molekulmassiga hepariinidel (LMWH) on vähem tüsistusi kui tavalisel hepariinil ja neid kasutatakse raseduse ajal sagedamini ohutult. LMWH inhibeerib faktorit Xa ja omab antitrombootiline toime, samas kui hepariinil on antitrombiin III ja faktor IIa suhtes ka antikoagulantne toime. Seega on verejooks haruldane, PT ja APTT väikeste muutustega. Seda võib manustada üks kord päevas ning see vähendab trombotsütopeenia ja osteoporoosi riski. Nii hepariin kui ka LMWH ei läbi platsentat ja loote tüsistusi ei ole teatatud. Enoksapariini 40 mg/päevas subkutaanselt või daltepariini 5000 Ü/päevas manustatakse alates raseduse kinnitamisest kuni sünnituseni.

Sildenafiiltsitraat

Sildenafiiltsitraati, spetsiifilist fosfodiesteraasi inhibiitorit, kasutatakse üha enam raseduse ajal esineva pulmonaalhüpertensiooni raviks. Sildenafiil on esile kerkimas ka potentsiaalse kandidaadina emakasisese kasvupeetuse ja enneaegse sünnituse raviks. Maharaj jt [ 13 ] uurisid sildenafiiltsitraadi mõju ja toimemehhanisme inimese koorionarterites ex vivo.

Farmakoloogiliste uuringute seeria uuris sildenafiiltsitraadi mõju eelnevalt ahenenud koorioniplaadi arteriaalsetele rõngastele. Nende tulemused näitasid, et inimese koorioniplaadi arterites tuvastati fosfodiesteraas-5 mRNA-d ja valku. Sildenafiil kutsus esile annusest sõltuva vasodilatatsiooni. Autorid jõudsid järeldusele, et sildenafiiltsitraat laiendab loote ja platsenta verevoolu cGMP-sõltuva mehhanismi kaudu, mis hõlmab suurenenud tundlikkust dilämmastikoksiidi suhtes. Von Dadelsen jt [ 14 ] uurisid sildenafiiltsitraadi ravi rolli raske varajase algusega emakasisese kasvupeetuse korral. Naistele pakuti 25 mg sildenafiiltsitraati kolm korda päevas kuni sünnituseni, kui nende rasedust raskendas varajane IUGR (AC <5. protsentiil) ja gestatsiooniaeg oli <25 nädalat või loote kaal <600 g. Autorid leidsid, et sildenafiili kasv oli seotud AC kasvu suurenemisega (riskisuhe 12,9). Selleks, et teha kindlaks, kas sildenafiil parandab perinataalseid tulemusi varajase algusega IUGR-iga patsientidel, on vaja andmeid randomiseeritud kontrollitud uuringutest.

Kasvu jälgimine - loote kasvupeetus

Loote liigutuste loendamine

Loote liigutuste vähenemine tekitab muret ja ärevust. Loote liigutused järgivad ööpäevarütmi ja on loote heaolu väljendus [15]. Loote liigutuste vähenemist peetakse suboptimaalsete emakasisesete seisundite markeriks. Loode reageerib kroonilisele hüpoksiale energia säästmisega ja sellele järgnev loote liigutuste vähenemine on adaptiivne mehhanism hapnikutarbimise vähendamiseks.

Loote südame löögisageduse jälgimine

Loote südame löögisageduse jälgimine näitab muutuste mustrit, mis on seotud loote seisundi halvenemisega. Tavapäraseks mustriks on kiirenduste puudumine, vähenenud varieeruvus ja spontaansed aeglustused. Need muutused sõltuvad loote kahjustuse raskusastmest ja loote gestatsiooniajast. Kiirendusmuster on ebatavaline enne 32. rasedusnädalat, isegi kui loode ei ole ohus.

Pulsisageduse jälgimine on loote hüpoksia ja atsidoosi tundlik näitaja, kuid sellel puudub spetsiifilisus ja märkimisväärne arv valepositiivseid tulemusi.

Biofüüsikaline profiil

Biofüüsikaline profiil on loote käitumise (loote hingamine, loote liigutused, loote toonus ja lootevee maht) ultraheli jälgimise ja südame löögisageduse jälgimise kombinatsioon ning see on tundlik test lootevarude ammendumise tuvastamiseks.

Kasvupeetusega loote sünnitus

Optimaalne ravistrateegia on vältida enneaegse lapse sündi, kes kompenseerib platsenta düsfunktsiooni piisavalt, ja soovitada sünnitust kohe, kui ilmnevad esmased atsideemia tunnused. Järgmised muutused viitavad loote atsideemia algusele.

• Loote südame löögisageduse jälgimine: kiirendusi pole, varieeruvus puudub või on minimaalne
• Nabanööri arteri dopplerograafia: diastoolse verevoolu puudumine.
• Biofüüsikaline profiil 6
• Veenjuha: kodade kokkutõmbumise ajal otsese verevoolu vähenemine või puudumine.

Täisajalisel lootel on suur taluvus sünnituse hüpoksilise stressi suhtes. See võime väheneb oluliselt loote kasvupeetuse korral, kuna maksa ja nahaaluste kudede energiavarud on tugevalt ammendunud. Hüpoksia korral ammenduvad energiavarud kiiresti ja loode peab energia tootmiseks üle minema anaeroobsele metabolismile. Kahjuks toodab anaeroobne metabolism suures koguses vesinikioone ja tekib metaboolne atsidoos. Seega on sünnitusaegne asfüksia loote kasvupeetuse korral perinataalse haigestumuse ja suremuse peamine põhjus. Seetõttu, kui nabaväädi Doppler-sonograafia näitab diastoolse voolu puudumist või pöördumist, on näidustatud keisrilõige. Suurenenud nabaväädiarteri resistentsusega patsientidel võib proovida vaginaalset sünnitust hoolika jälgimise all, kuid paljudel neist patsientidest tuleks eeldada keisrilõiget.

Sünnituse ajal tuleb loote südame löögisagedust hoolikalt jälgida ning loote südame löögisageduse muutuste korral, mis viitavad loote düsfunktsioonile, tuleks teha keisrilõige. Sünnituse teine etapp vajab erilist tähelepanu. Enamasti on eelistatav teise etapi ajal vältida surumist ja lasta lootel laskuda ainult emaka kokkutõmmete mõjul. Teist etappi ei ole soovitatav pikendada üle 2 tunni mittesünnitanutel ja üle 1 tunni mitmesünnitanutel.[16]

Sünnitusjärgne jälgimine

Loote südame löögisageduse auskultatsioon

Intranataalne jälgimine on peamiselt suunatud loote lämbumise avastamisele, et ennetada perinataalset suremust või tulevasi neuroloogilise arengu häireid. Bradükardia, tahhükardia ja ebaregulaarne pulss on lämbumise tunnused.

Elektrooniline loote jälgimine

Sünnituskontraktsioonid vähendavad uteroplatsentaarset verevoolu ja/või suruvad nabanööri kokku, olenevalt selle asukohast ja lootevee hulgast. Vähenenud verevool võib ohustada looteid, kellel on juba olnud hüpoksia. Baasparameetrite varieeruvuse vähenemise, aeglustuste ja kiirenduste puudumise tunnused viitavad loote hüpoksiale.

Loote pulssoksümeetria

Loote pulssoksümeetria näib olevat paljulubav uus vahend loote sünnitusjärgseks jälgimiseks. See mitte ainult ei mõõda loote hapnikuga varustatust täpselt ja kiiresti, vaid võimaldab ka loote hapnikuga varustatuse ja perifeerse koe perfusiooni otsest hindamist (mitte kaudset hindamist nagu südame löögisageduse jälgimine). Loote pulssoksümeetrid mõõdavad valguse osa, mis pärast pulseeriva veresoonkonna läbimist ei neeldu. Andurid asetatakse loote nahapinnale, näiteks loote peale või näole. Anduri paigutamine on lihtne, kui emakakael on avatud rohkem kui 2 cm.[17]

Peanaha vere pH

1962. aastal tutvustas Saling loote peanaha vereproovi võtmist sünnituse ajal. See on kasulik abivahend loote atsidoosi avastamisel, kui on raskusi ebanormaalsete KTG jälgede tõlgendamisega. Platsenta gaasivahetuse vähenemise tõttu koguneb CO2, mille tagajärjel langeb pH respiratoorse atsidoosi tõttu. Suurenenud hüpoksia viib anaeroobse metabolismini, mille tulemuseks on laktaadi ja vesinikioonide (H+) tootmine. Madalat pH-d on kasutatud ühe parima saadaoleva parameetrina sünnitusaegse lämbumise avastamiseks. Kuigi seda meetodit on edukalt kasutatud paljudes väliskeskustes, on Indias seda meetodit kasutanud väga vähesed.

Loe ka: Platsenta puudulikkus - ravi

Ärahoidmine

• ekstragenitaalsete haiguste ravi enne rasedust;
• ainevahetushäirete ja vererõhu korrigeerimine raseduse algstaadiumis;
• raseda naise ratsionaalse toitumise ja igapäevase rutiini säilitamine;
• vastavalt näidustustele määrata trombotsüütidevastaseid aineid (atsetüülsalitsüülhape annuses 100 mg/päevas, dipüridamool annuses 75 mg/päevas ja pentoksüfülliin annuses 300 mg/päevas) ja antikoagulante (nadropariinkaltsium, daltepariinnaatrium);
• vastavalt näidustustele piimavasikate verest deproteiniseeritud hemoderivatiivi (Actovegin) kasutamine 200 mg 3 korda päevas 21–30 päeva jooksul;
• gestageenide (düdrogesterooni, mikroioniseeritud progesterooni) kasutamine rasedatel, kellel esineb harjumuspärane raseduse katkemine varases raseduse staadiumis;
• Multivitamiinikomplekside määramine.

Prognoos

Platsenta puudulikkuse ja IUGR-i õigeaegne diagnoosimine, rasedate naiste õige ja pädev ravi võimaldavad rasedust pikendada kuni elujõulise loote sünnini soodsa perinataalse tulemusega. Sünnituse aja valik peaks põhinema diagnostiliste testide kogumil. Varajase sünnituse korral on vaja arvestada vastsündinute intensiivravi ja elustamise tingimuste olemasoluga.

Väikese sünnikaaluga lastel on suur risk füüsiliste ja neuropsüühiliste arenguhäirete ning suurenenud somaatilise haigestumuse tekkeks. Vastsündinutel täheldatud kõige levinumad sümptomid on:

• kardiopulmonaalse adaptatsiooni häired perinataalse asfüksia, mekooniumi aspiratsiooni või püsiva pulmonaalhüpertensiooniga;
• IUGR-i ja enneaegse sünnituse kombinatsiooni korral - suur vastsündinu surma, nekrotiseeriva enterokoliidi, respiratoorse distressi sündroomi, intraventrikulaarse hemorraagia risk;
• termoregulatsiooni häired suurenenud soojuskadu tõttu (nahaaluse rasvakihi vähenemise tõttu) või soojuse tootmise vähenemise tõttu (katehhoolamiinide ammendumine ja toitainete kohaletoimetamise vähenemine);
• hüpoglükeemia (19,1% vastsündinutest);
• polütsüteemia ja hüperkoagulatsioon (diagnoositud 9,5% I staadiumi IUGR-i juhtudest ja 41,5% III staadiumi juhtudest);
• vähenenud immunoreaktiivsus (neutropeeniat avastatakse 50%-l III staadiumi IUGR-iga vastsündinutest ja nosokomiaalseid infektsioone 55%-l).

Füüsilise arengu häired

Väikese sünnikaaluga vastsündinutel on füüsilise arengu variandid erinevad, olenevalt emakasisese kasvupeetuse etioloogiast ja raskusastmest. Mõõduka emakasisese kasvupeetuse korral täheldatakse 6–12 kuu jooksul pärast sündi kiiret kasvukiirust, mille jooksul lapsed saavutavad normaalse kaalu ja pikkuse suhte. Mõnede andmete kohaselt saavutavad vastsündinud siiski normaalse kehakaalu 6 kuu jooksul pärast sündi, kuid säilitavad esimese 47 elukuu jooksul 0,75 standardhälbe suuruse kasvudefitsiidi võrreldes normaalse sünnikaaluga lastega. Raske emakasisese kasvupeetuse korral püsib kaalu ja pikkuse mahajäämus alla 10. protsentiili mitte ainult lapsepõlves, vaid ka noorukieas. Seega on raske emakasisese kasvupeetuse korral keskmine pikkus 17-aastaselt poistel 169 cm ja tüdrukutel 159 cm, võrreldes normaalse sünnikaaluga vastavalt 175 cm ja 163 cm.

Neuropsühhiaatrilised arenguhäired

Paljud teadlased on täheldanud raske IUGR-i (sünnikaal alla 3. protsentiili) korral IQ langust ja olulisi õpiraskusi, eriti enneaegse raseduse korral. Seega esineb kuni 5-aastastel lastel kergeid ajukahjustusi, motoorseid häireid, tserebraalparalüüsi ja kehvi kognitiivseid võimeid 2,4 korda sagedamini kui normaalse sünnikaaluga lastel; 16% 9-aastastest lastest vajab tugiõpet; 32%-l raske IUGR-iga noorukitest on olulisi õpiraskusi, mis takistavad neil keskkooli täielikku läbimist. LM McCowani (2002) uuringus oli 44%-l rasedusaegse hüpertensiooni põhjustatud IUGR-iga vastsündinutest madal vaimse arengu indeks. Psühhomotoorse arengu häireid täheldatakse sagedamini vastsündinutel, keda ei toidetud rinnaga vähemalt esimese 3 elukuu jooksul, kes olid pikka aega haiglas ja kes vajasid kunstlikku ventilatsiooni.

Väikese sünnikaaluga sündinud täiskasvanutel on suurem risk haigestuda südame isheemiatõvesse, arteriaalsesse hüpertensiooni, tserebrovaskulaarsetesse õnnetustesse, diabeeti ja hüperkolesteroleemiasse. Seega oli meeste seas südame-veresoonkonna haigustesse suremus 119‰ sünnikaaluga 2495 g võrreldes 74‰-ga sünnikaaluga 3856 g. Loomkatsed on näidanud, et platsenta troofilise funktsiooni häirumine viib struktuurilise ja funktsionaalse adaptatsioonini, mis tagab vastsündinu ellujäämise. Seejärel viib kogetud adaptatsioonistress ülaltoodud haiguste tekkeni.

Allikad

1. Karowicz-Bilinska A, Kedziora-Kornatowska K, Bartosz G. Oksüdatiivse stressi näitajad loote kasvupeetusega raseduse ajal. Informa Health Care. 2007;41:870–873.
2. France J. Madala sünnikaaluga kasvupiiranguga lapse biokeemiline ennustus. Teoses: Tambyraja ja Mongelli, toimetajad. Madala sünnikaaluga laps. Sünnitusabi ja günekoloogia perspektiivis. Hyderabad: Orient Longman Private Limited; 2003.
3. Otiv S, Coyaji K. Loote kasvupeetus. Teoses: Krishna U, Shah D, Salvi V, Sheriar N, Damania K, toimetajad. Rasedus ohus. 5. trükk. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.; 2010.
4. Zimmermann P, Eirio V, Koskinen J jt. Emaka ja uteroplatsentaarse vereringe Doppleri hindamine teisel trimestril raseduste puhul, millel on kõrge preeklampsia ja/või emakasisese kasvupeetuse risk: erinevate Doppleri parameetrite võrdlus. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18:441–449. doi: 10.1046/j.0960-7692.2001.00572.x.
5. Dhand H, Kumar KH, Dave A. Keskmise ajuarteri Doppleri indeksid on IUGR-i korral loote tulemuse parem ennustaja. J Obstet Gynecol India. 2011;61:166–171. doi:10.1007/s13224-011-0018-7.
6. O'Neill AM, Burd ID, Sabogal JC jt. Doppleri ultraheli sünnitusabis: praegused edusammud. Teoses: Studd J, toimetajad. Progress in obstetrics and gynecology. 17. trükk. New Delhi: Elsevier; 2007.
7. Damodaram M, Story L, Eixarch E jt. Platsenta MRI loote kasvu piiramisel. Platsenta. 2010;31(6):491–498. doi: 10.1016/j.placenta.2010.03.001.
8. Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. Voodirežiim haiglas loote kasvuhäirete kahtluse korral. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2:CD000034.9. Ramakrishnan U, Stein AD, Parra-Cabrera S, Wang M, Imhoff-Kunsch B, Juárez-Márquez S, Rivera J, Martorell R. Dokosaheksaeenhappe lisamise mõju raseduse ajal raseduse vanusele ja suurusele sünnil: randomiseeritud, topeltpime, platseebokontrolliga uuring Mehhikos. Food Nutr Bull. 2010;31(2 Suppl):S108–S116.
9. Neri I, Mazza V, Galassi MC jt. L-arginiini mõju uteroplatsentaarsele vereringele kasvuga seotud loodetel. Acta Obstet et Gynecol Scand. 1996; 75:208–212.
10. Rytlewski K, Olszanecki R, Lauterbach R jt. Suukaudse l-arginiini mõju loote seisundile ja vastsündinu tulemusele preeklampsia korral: esialgne aruanne. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006; 99(2):146–152.
11. Leitich H, Egarter C, Husslein P jt. Väikese annuse aspiriini metaanalüüs emakasisese kasvupeetuse ennetamiseks. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(4):450–459. doi: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11497.x.
12. Maharaj CH, O'Toole D, Lynch T jt. Sildenafiiltsitraadi mõju ja toimemehhanismid inimese koorionarterites. Reprod Biol Endocrinol. 2009;7:34. doi:10.1186/1477-7827-7-34.
13. Dadelszen P, Dwinnell S, Magee LA jt. Sildenafiiltsitraadi ravi raske varajase algusega emakasisese kasvupeetuse korral. BJOG. 2011;118(5):624–628. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02879.x.
14. Jassawalla MJ. Loote vähenenud liigutused: tõlgendamine ja tegevus. J Obstet Gynecol India. 2011;61(2):141–143. doi:10.1007/s13224-011-0028-5.
15. Daftary SN, Bhide AG. Loote kasvupeetus. Teoses: Fernando A, Daftary SN, Bhide AG, toimetajad. Praktiline juhend kõrge riskiga raseduse ja sünnituse kohta – Lõuna-Aasia vaatenurk. Noida: Elsevier; 2008.
16. Yam J, Chua S, Arulkumaran S. Loote pulssoksümeetria. Teoses: Arulkumaran S, Jenkins HML, toimetajad. Perinataalne lämbumine. Hyderabad: Orient Longman Limited; 2000.
17. Sünnitusabi: riiklik juhend / toim. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, V. E. Radzinsky. - 2. trükk, läbi vaadatud ja täiendavad väljaanded - Moskva: GEOTAR-Media, 2022.