Polümüosiit ja dermatomüosiit: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Polümüosiit ja dermatomüosiit on haruldased süsteemsed reumaatilised haigused, mida iseloomustavad põletikulised ja degeneratiivsed muutused lihastes (polümüosiit) või lihastes ja nahas (dermatomüosiit). Kõige spetsiifilisem naha manifestatsioon on heliotroopne lööve.

Lihaste haaratus on sümmeetriline ning hõlmab nõrkust, teatavat hellust ja järgnevat vaagnapõhja proksimaalsete lihaste atroofiat. Tüsistuste hulka võivad kuuluda vistseraalne haaratus ja pahaloomulised kasvajad. Diagnoos põhineb kliinilisel esitusel ja lihasfunktsiooni häire hindamisel, mõõtes ensüümide taset, tehes MRI, elektromüograafia ja lihasbiopsia. Ravi hõlmab glükokortikoide, mõnikord kombinatsioonis immunosupressantide või intravenoossete immunoglobuliinidega.

Naised haigestuvad kaks korda sagedamini kui mehed. Haigus võib esineda igas vanuses, kuid kõige sagedamini avastatakse seda vanuses 40–60 aastat; lastel - 5–15 aastat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mis põhjustab dermatomüosiiti ja polümüosiiti?

Haiguse põhjuseks peetakse geneetiliselt eelsoodumusega inimestel autoimmuunset reaktsiooni lihaskoele. Haigus esineb sagedamini koormatud perekondliku anamneesi ja teatud HLA antigeenide (DR3, DR52, DR56) kandjatel. Võimalikeks vallandajateks on viiruslik müosiit ja pahaloomulised kasvajad. On teateid pikornaviirustega sarnaste struktuuride avastamisest lihasrakkudes; lisaks võivad viirused esile kutsuda sarnaseid haigusi ka loomadel. Pahaloomuliste kasvajate seos dermatomüosiidiga (palju harvemini kui polümüosiidiga) viitab sellele, et kasvaja kasv võib olla ka haiguse arengu vallandajaks autoimmuunsete reaktsioonide algatamise tulemusena kasvaja ja lihaskoe tavalistele antigeenidele.

IgM, IgG ja komplemendi kolmanda komponendi ladestusi leidub skeletilihaste veresoonte seintes; see on eriti iseloomulik laste dermatomüosiidile. Polümüosiidiga patsientidel võivad tekkida ka muud autoimmuunprotsessid.

Dermatomüosiidi ja polümüosiidi patofüsioloogia

Patoloogiliste muutuste hulka kuuluvad rakkude kahjustus ja atroofia erineva raskusastmega põletiku taustal. Üla- ja alajäsemete lihased, samuti nägu, kahjustuvad vähemal määral kui teised skeletilihased. Neelu ja ülemise söögitoru vistseraalsete lihaste, harvemini südame, mao või soolte kahjustus võib põhjustada ülaltoodud organite talitlushäireid. Rabdomüolüüsi tõttu tekkiv müoglobiini kõrge kontsentratsioon võib põhjustada neerukahjustusi. Võivad esineda ka põletikulised muutused liigestes ja kopsudes, eriti patsientidel, kellel on antisüntetaasi antikehad.

Dermatomüosiidi ja polümüosiidi sümptomid

Polümüosiidi algus võib olla äge (eriti lastel) või subakuutne (sagedamini täiskasvanutel). Äge viirusinfektsioon eelneb mõnikord haiguse avaldumisele või on selle vallandajaks, mille kõige sagedasemad ilmingud on proksimaalsete lihaste nõrkus või nahalööbed. Valu väljendub vähemal määral kui nõrkus. Võivad tekkida polüartralgia, Raynaud' fenomen, düsfaagia, kopsuhaigused, üldised sümptomid (kehatemperatuuri tõus, kehakaalu langus, nõrkus). Raynaud' fenomeni esineb sageli patsientidel, kellel esinevad kaasuvad sidekoehaigused.

Lihasnõrkus võib progresseeruda mitme nädala või kuu jooksul. Lihasnõrkuse kliiniliseks avaldumiseks peab aga vähemalt 50% lihaskiududest olema kahjustatud (seega viitab lihasnõrkuse olemasolu müosiidi progresseerumisele). Patsientidel võib olla raskusi käte õlgadest kõrgemale tõstmisega, trepist üles kõndimisega või istuvast asendist tõusmisega. Vaagna- ja õlavöötmelihaste raske nõrkuse tõttu võivad patsiendid olla seotud ratastooli või voodiga. Kui kaela painutajad on kahjustatud, muutub pea padjalt tõstmine võimatuks. Neelu ja ülemise söögitoru lihaste kahjustus põhjustab neelamishäireid ja regurgitatsiooni. Alajäsemete, ülajäsemete ja näo lihased tavaliselt ei mõjuta. Siiski võivad tekkida jäsemete kontraktuurid.

Dermatomüosiidi korral täheldatud nahalööbed on tavaliselt tumedat värvi ja erüteemilised. Iseloomulik on ka lillakas periorbitaalne turse (heliotroopne lööve). Nahalööbed võivad olla nahapinnast veidi kõrgemal ja siledad või ketendavad; lööbe lokaliseerumine on otsmik, kael, õlad, rind, selg, käsivarred, säärte alumised osad, kulmud, põlvepiirkond, mediaalsed malleoolid, interfalangeaal- ja metakarpofalangeaalliigeste seljapinnad, külgmine külg (Gottroni sümptom). Võimalik on küünte aluse või perifeeria hüpereemia. Sõrmede külgpinna nahal võib tekkida desquamatiivne dermatiit, millega kaasnevad praod. Primaarsed nahakahjustused taanduvad sageli ilma tagajärgedeta, kuid võivad viia sekundaarsete muutusteni, nagu tume pigmentatsioon, atroofia, armistumine või vitiligo. Võivad tekkida nahaalused kaltsifikatsioonid, eriti lastel.

Ligikaudu 30%-l patsientidest tekib polüartralgia või polüartriit, millega sageli kaasneb turse ja liigeseefusioon. Liigeseilmingu raskusaste on aga väike. Need esinevad sagedamini siis, kui patsientidel tuvastatakse Jo-1 või teiste süntetaaside vastaseid antikehi.

Siseorganite (välja arvatud neelu ja söögitoru ülaosa) haaratus on polümüosiidi korral harvem kui teiste reumaatiliste haiguste (eriti SLE ja süsteemse skleroosi) korral. Harva, eriti antisüntetaasi sündroomi korral, avaldub haigus interstitsiaalse pneumoniidina (hingelduse ja köha kujul). Võivad tekkida südame rütmihäired ja juhtehäired, kuid need on tavaliselt asümptomaatilised. Seedetrakti ilmingud on sagedasemad lastel, kellel on ka vaskuliit, ja võivad hõlmata verega oksendamist, melena ja sooleperforatsiooni.

Polümüosiidi klassifikatsioon

Polümüosiiti on 5 tüüpi.

1. Primaarne idiopaatiline polümüosiit, mis võib esineda igas vanuses, ei hõlma nahka.
2. Primaarne idiopaatiline dermatomüosiit sarnaneb primaarse idiopaatilise polümüosiidiga, kuid hõlmab nahka.
3. Pahaloomuliste kasvajatega seotud polümüosiit ja dermatomüosiit võivad esineda igas vanuses patsientidel; nende arengut täheldatakse kõige sagedamini eakatel patsientidel, samuti teiste sidekoehaigustega patsientidel. Pahaloomuliste kasvajate arengut võib täheldada nii 2 aasta jooksul enne kui ka 2 aasta jooksul pärast müosiidi algust.
4. Lapsepõlves esinev polümüosiit ehk dermatomüosiit on seotud süsteemse vaskuliidiga.
5. Polümüosiit ja dermatomüosiit võivad esineda ka patsientidel, kellel esinevad teised sidekoehaigused, kõige sagedamini progresseeruv süsteemne skleroos, segatüüpi sidekoehaigus ja SLE.

Tüvelihaste müosiidi lisamine polümüosiidi rühma on vale, kuna viimane on eraldi haigus, mida iseloomustavad kroonilise idiopaatilise polümüosiidiga sarnased kliinilised ilmingud. See areneb aga vanemas eas, mõjutab sageli keha distaalsete osade (näiteks üla- ja alajäsemete) lihaseid, kestab kauem, reageerib ravile halvemini ja seda iseloomustab tüüpiline histoloogiline pilt.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Dermatomüosiidi ja polümüosiidi diagnoosimine

Polümüosiiti tuleks kahtlustada patsientidel, kellel esineb kaebusi proksimaalse lihasnõrkuse kohta koos hellusega või ilma. Dermatomüosiidi hindamine on vajalik patsientidel, kellel esineb kaebusi heliotroobi või Gottroni märgi meenutava lööbe kohta, samuti patsientidel, kellel esinevad polümüosiidi ilmingud koos dermatomüosiidile iseloomulike nahakahjustustega. Polümüosiidi ja dermatomüosiidi kliinilised ilmingud võivad sarnaneda süsteemse skleroosi või harvemini SLE või vaskuliidi ilmingutega. Diagnoosi kindlust suurendab võimalikult paljude järgmiste viie kriteeriumi täitmine:

1. proksimaalsete lihaste nõrkus;
2. iseloomulikud nahalööbed;
3. lihaskoe ensüümide aktiivsuse suurenemine (kreatiinkinaas või selle aktiivsuse suurenemise puudumisel aminotransferaasid või aldolaas);
4. iseloomulikud muutused müograafias või MRI-s;
5. iseloomulikud histoloogilised muutused lihaskoe biopsias (absoluutne kriteerium).

Lihasbiopsia abil saab välistada mõned kliiniliselt sarnased seisundid, näiteks tüvilihaste müosiidi ja viirusinfektsioonist tingitud rabdomüolüüsi. Histoloogilisel uuringul ilmnevad muutused võivad varieeruda, kuid tüüpilised on krooniline põletik, lihaste degeneratsiooni ja regeneratsiooni kolded. Enne potentsiaalselt toksilise ravi alustamist on vajalik täpne diagnoos (tavaliselt histoloogilise kinnituse abil). MRI abil saab tuvastada lihastes turse ja põletiku koldeid, millele järgneb nende sihipärane biopsia.

Laboratoorsed uuringud võivad kinnitada või vastupidi, välistada haiguse esinemise kahtluse ning on kasulikud ka selle raskusastme hindamisel, võimaliku kombinatsiooni hindamisel teiste sarnaste patoloogiatega ja tüsistuste diagnoosimisel. Hoolimata asjaolust, et mõnedel patsientidel avastatakse antinukleaarseid antikehi, on see nähtus tüüpilisem teistele sidekoehaigustele. Umbes 60% patsientidest on antikehad tuumade antigeeni (PM-1) või tervete harknäärme rakkude ja Jo-1 vastu. Autoantikehade roll haiguse patogeneesis jääb ebaselgeks, kuigi on teada, et Jo-1 vastased antikehad on antisüntetaasi sündroomi, sealhulgas fibroseeriva alveoliidi, kopsufibroosi, artriidi ja Raynaud' fenomeni spetsiifiline marker.

Kreatiinkinaasi aktiivsuse perioodiline hindamine on kasulik ravi jälgimiseks. Raske lihaskaduga patsientidel võib ensüümi aktiivsus siiski olla normaalne, hoolimata kroonilise aktiivse müosiidi esinemisest. MRI, lihasbiopsia või kreatiinkinaasi aktiivsuse tõus on sageli abiks polümüosiidi ägenemise ja glükokortikoidide poolt indutseeritud müopaatia eristamisel.

Kuna paljudel patsientidel on diagnoosimata pahaloomulised kasvajad, soovitavad mõned autorid kõigil dermatomüosiidiga täiskasvanutel ja polümüosiidiga inimestel, kes on vanemad kui 60 aastat, skriinida järgmist skeemi: füüsiline läbivaatus, sealhulgas rinna-, vaagna- ja pärasooleuuringud (sh väljaheite testimine peitevere suhtes); täielik vereanalüüs; vere keemiline analüüs; mammograafia; kartsinoembrüoonse antigeeni testimine; uriinianalüüs; rindkere röntgenograafia. Mõned autorid seavad kahtluse alla sellise sõeluuringu vajaduse noorematel patsientidel, kellel ei ole pahaloomuliste kasvajate kliinilisi tunnuseid.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dermatomüosiidi ja polümüosiidi ravi

Kuni põletik on leevenenud, tuleks füüsilist aktiivsust piirata. Glükokortikoidid on esmavaliku ravimid. Haiguse ägedas staadiumis tuleks täiskasvanud patsientidele määrata prednisolooni (suukaudselt) annuses 40–60 mg päevas. Kreatiinkinaasi aktiivsuse regulaarne määramine on varajane efektiivsuse näitaja: enamikul patsientidest täheldatakse langust või normaliseerumist 6–12 nädala jooksul pärast lihasjõu suurenemist. Pärast ensüümiaktiivsuse normaliseerumist vähendatakse prednisolooni annust: esialgu umbes 2,5 mg päevas nädala jooksul, seejärel kiiremini; kui suurenenud lihasensüümide aktiivsus kordub, suurendatakse hormooniannust uuesti. Paranenud patsiendid saavad ilma glükokortikoidideta hakkama, kuid enamasti vajavad täiskasvanud patsiendid pikaajalist glükokortikoidravi (10–15 mg prednisolooni päevas). Prednisolooni algannus lastele on 30–60 mg/m² ^üks kord päevas. Kui lastel on remissioon üle 1 aasta, võib glükokortikoidravi lõpetada.

Mõnel juhul kogevad glükokortikoidide suuri annuseid saavad patsiendid lihasnõrkuse järsku suurenemist, mis võib olla seotud glükokortikoidse müopaatia tekkega.

Glükokortikoidravi ebapiisava ravivastuse korral, samuti glükokortikoidse müopaatia või muude tüsistuste tekkimisel, mis nõuavad annuse vähendamist või prednisolooni ärajätmist, tuleb kasutada immunosupressante (metotreksaat, tsüklofosfamiid, asatiopriin, tsüklosporiin). Mõned patsiendid võivad saada ainult metotreksaati (tavaliselt annustes, mis ületavad RA raviks kasutatavaid) kauem kui 5 aastat. Intravenoossed immunoglobuliinid võivad olla efektiivsed patsientidel, kes ei allu ravimravile, kuid nende kasutamine suurendab ravikulusid.

Primaarsete ja metastaatiliste kasvajatega seotud müosiit, samuti kerelihaste müosiit, on tavaliselt glükokortikoidravi suhtes resistentsemad. Pahaloomuliste kasvajatega seotud müosiidi remissioon on võimalik pärast kasvaja eemaldamist.

Milline on dermatomüosiidi ja polümüosiidi prognoos?

Pikaajalist remissiooni (ja isegi kliinilist taastumist) 5 aasta jooksul on täheldatud enam kui pooltel ravitud patsientidest; lastel on see näitaja kõrgem. Retsidiiv võib aga tekkida igal ajal. Üldine viieaastane elulemus on 75%, lastel kõrgem. Täiskasvanute surmapõhjusteks on raske ja progresseeruv lihasnõrkus, düsfaagia, toitumise vähenemine, aspiratsioonipneumoonia või hingamispuudulikkus kopsuinfektsioonide tõttu. Polümüosiit on raskem ja ravile resistentne, kui on kahjustatud süda ja kopsud. Laste surm võib tekkida soole vaskuliidi tõttu. Haiguse üldise prognoosi määrab ka pahaloomuliste kasvajate esinemine.