Aneurüsm hamstring arteri aneurüsm

Popliteaalarteri aneurüsmi diagnoosimine tähendab selle anuma fokaalset laienemist - selle seina ebanormaalset laienemist (eendi kujul), mis viib valendiku suurenemiseni normaalse läbimõõdu suhtes vähemalt 150%.

See on vereringesüsteemi haigus, mille osaks on arterid, ja vastavalt RHK-10-le on selle kood I72.4 (alajäsemete arteri aneurüsm ja dissektsioon).

Epidemioloogia

Põlveõndla arteri aneurüsmi peetakse haruldaseks haiguseks ja selle esinemissagedus populatsioonis on hinnanguliselt 0,1–1%. Perifeersete arterite aneurüsmide seas on see aga kõige levinum: see moodustab 70–85% alajäsemete aneurüsmidest. [ 1 ]

Nagu kliiniline statistika näitab, suureneb selle patoloogia levimus vanusega, saavutades maksimaalse juhtude arvu 60–70 aasta pärast. Peamised patsiendid (95–97%) on mehed (tõenäoliselt ateroskleroosi eelsoodumuse tõttu). [ 2 ]

7–20% juhtudest (teistel andmetel 40–50%) on põlveõndla arteri aneurüsmi esinemine seotud teiste veresoonte aneurüsmiga. Eelkõige on kõhuaordi aneurüsmiga inimestel põlveõndla arteri aneurüsmi esinemissagedus 28% suurem kui üldpopulatsioonis.

Lisaks on 42%-l patsientidest (teistel andmetel 50–70%) kontralateraalsed (kahepoolsed) popliteaalsed aneurüsmid. [ 3 ]

Põhjused säärelihase arteri aneurüsmid

Põlveõndla arter (Arteria poplitea) on pindmise reiearteri (Arteria femoralis) otsene jätk - see läbib sääremarjalihase mediaalse ja lateraalse pea vahelt (põlveõndlalihase taga) ning varustab verega distaalse alajäseme kudesid. Põlveõndla lohust läbides hargnevad arterist väiksemad veresooned põlveliigese piirkonda, moodustades anastomoose, mis varustavad seda liigest verega. Edasi, põlveliigese all, hargneb põlveõndla arter, jagunedes eesmiseks sääreluuarteriks (Arteria tibialis anterior) ja sääreluu- ehk sääreluu-pindluu tüveks (Truncus tibiofibularis).

Praeguseks on aneurüsmide, sealhulgas popliteaalarteri aneurüsmide täpsed põhjused teadmata. Teadlased pakuvad välja, et põhjuseks võivad olla arteriaalse veresoonte keskmise kihi (Tunica media) geneetilised või omandatud defektid, samuti põletikulised protsessid, eriti põletikuline arteriit. Võib-olla on selle arteri kalduvus fokaalsele laienemisele seotud veresoone seinte pingega põlveliigese painutamise ja sirutamise ajal.

Kuid enamik eksperte usub, et popliteaalse aneurüsmi põhjuseks on 90% juhtudest ateroskleroos. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Riskitegurid

Muudetavate riskitegurite hulka kuuluvad düslipideemia (kõrge kolesterooli ja triglütseriidide tase veres), mis on seotud ateroskleroosiga, samuti hüpertensioon, sidekoehaigused (nagu Marfani sündroom ja Ehler-Danlose sündroom), suitsetamine, diabeet ja vigastused. [ 7 ]

Mittemuudetavate riskitegurite hulka kuuluvad vanem iga, meessugu, valge rass ja aneurüsmaatilise haiguse esinemine perekonnas.

Samuti on oluline arvestada aneurüsmi esinemisega perekonnas, mis võib olla kaudne tõend mutatsioonist elastiini geenis või sellega seotud valkudes, mis on vajalikud arteriseinte mehaanilisi omadusi mõjutavate elastsete kiudude moodustamiseks ja säilitamiseks.

Valeaneurüsmi [ 8 ], [ 9 ] teke tekib osteokondroomi oga korduva trauma tagajärjel arteriseinale põlve painutamise ja sirutamise ajal. See korduv trauma viib põlveõndla arteri kroonilise hõõrdumiseni ja adventitsiaalse defekti tekkeni koos järgneva pseudoaneurüsmiga. [ 10 ], [ 11 ]

Põlveliigese valeaneurüsmi ravi seisneb eksostoosi kirurgilises eemaldamises [ 12 ] ja veresoonte telje taastamises. Mõned autorid soovitavad veresoonte teljel asuvate eksostooside profülaktilist eemaldamist, et vältida selliste õnnetuste teket, teised aga väidavad, et kirurgiline eemaldamine on näidustatud pahaloomulise muutuse või veresoonte telje kahjustuse korral [ 13 ].

Pathogenesis

Põlveõndla arter on lihaselist tüüpi ekstraorganitevaheline jaotuv arter; tavaliselt varieerub selle läbimõõt 0,7–1,5 cm, kuid see varieerub kogu veresoone pikkuses. Laienenud sektsiooni keskmine läbimõõt ulatub enamasti 3–4 cm-ni, kuigi pole välistatud ka suuremad laienemised – kuni hiiglaslike aneurüsmini. [ 14 ]

Popliteaalarteri aneurüsmi tekke tegelik patogenees on teadmata ja on seotud mitme teguriga.

Üha enam uuringuid kinnitab seost aneurüsmide patogeneesi ja veresoonte seina struktuuri ning selle biomehaaniliste omaduste muutuste vahel. Viimased sõltuvad otseselt arteriseina rakuvälise maatriksi komponentidest, eelkõige elastiini- ja kollageenikiududest, mis (koos silelihaskoega) moodustavad arteri keskmise kihi (selle seina keskmise kihi) - meedia (Tunica media).

Keskkonna rakuvälise maatriksi domineeriv valk on küps elastiin, hüdrofoobne sidekoe valk, mis on struktuurilt organiseeritud plaatide kujul, millel on ka silelihasrakud (kontsentriliste rõngastena paigutunud) ja kollageenkiud. Tänu elastiinile saab veresoonte seinu pöörduvalt venitada ja kollageenkiud tagavad veresoone seina tugevuse.

Veresoonte seina moodustumise protsess, sealhulgas elastogenees – lahustuva monomeerse valgu tropoelastiini (toodetakse fibro- ja kondroblastide, silelihasrakkude ja endoteeli poolt) transformatsioon, toimub embrüonaalse arengu ajal ning nende struktuur on kogu elu jooksul konstantne.

Kuid vanusega või patoloogiliste mõjude tõttu võib elastsete kiudude struktuur muutuda (hävimise ja killustumise tõttu). Lisaks indutseerivad põletikulised protsessid tropoelastiini sünteesi, mis täiskasvanutel ei ole võimeline elastiiniks muunduma. Kõik see mõjutab arterite biomehaanikat nende seinte elastsuse ja vastupidavuse vähendamise suunas.

Mis puutub arteriaalsesse hüpertensiooni ja ateroskleroosi, siis suurenenud rõhk põhjustab popliteaalset lohku läbiva arteri seinte venitust. Ja kolesterooli ladestumine veresoone seina intimale loob arteri ahenemise alasid, mis viib verevoolu lokaalse turbulentsini, mis suurendab survet veresoone lähimale osale ja toob kaasa selle seina paksuse vähenemise ning mediaalse kihi struktuuri muutuse.

Sümptomid säärelihase arteri aneurüsmid

Esimesed popliteaalse aneurüsmi tunnused, mis algstaadiumis on peaaegu pooltel patsientidest asümptomaatilised, on palpeeritava pulseeriva massi olemasolu popliteaalses lohus.

Aneurüsmide kliinilisteks ilminguteks on: rebendid (5,3%); süvaveenitromboos (5,3%); istmikunärvi kokkusurumine (1,3%); jala isheemia (68,4%) ja asümptomaatilised pulseerivad kahjustused 15 (19,7%).[ 15 ]

2003. aasta uuringu kohaselt seostati väikeste popliteaalarteri aneurüsme tromboosi, kliiniliste sümptomite ja distaalse oklusiooni suurema esinemissagedusega.[ 16 ]

Patoloogilise protsessi progresseerumisel täheldatakse jala paresteesiat ja valu põlve all, mis on peroneaal- ja sääreluu närvide kokkusurumise tagajärg. Valu võib esineda ka sääre, pahkluu või jala mediaalse külje nahas.

Põlveõndla veeni kokkusurumise tõttu paisuvad sääre pehmed koed. Ja Arteria poplitea valendiku järkjärgulise ahenemisega, mis on seotud trombi tekkega, ilmneb selline sümptom nagu vahelduv lonkamine.

Ägeda aneurüsmi tromboosi korral valu intensiivistub ja muutub tugevamaks, jala nahk muutub kahvatuks (isheemia tõttu), varbad muutuvad külmaks ja sinakaks (tekib nende tsüanoos).

Vormid

Põlve all oleva arteri aneurüsm võib mõjutada ühte või mõlemat jäsemeid ning diagnoositakse vastavalt ühepoolseks või kahepoolseks.

Kuju järgi on olemas selliseid põlveõndla arteri aneurüsme nagu fusiformsed ja saccular (kotikese kujul). Enamik põlveõndla arteri aneurüsme on fusiformsed ja kuni kolmandik juhtudest on kahepoolsed.

Tüsistused ja tagajärjed

Põlveõndla arteri aneurüsmid põhjustavad tromboosi (verehüübe teket) ja embolisatsiooni (hüübe fragmentide liikumist väiksematesse veresoontesse) – millega kaasneb suur jäsemete kaotuse oht. Ja need on nende peamised tagajärjed ja tüsistused.

Mõnede andmete kohaselt esineb aneurüsmikoti tromboos 25–50% juhtudest, mis põhjustab jäsemekoe isheemiat jäsemekaotuse määraga 20–60% ja suremust kuni 12%. [ 17 ] Ja distaalset embooliat, mis viib veresoonte sulgumiseni, avastatakse 6–25%-l popliteaalarteri aneurüsmiga patsientidest. [ 18 ]

Igal neljandal trombemboolia juhul on vaja kahjustatud jäseme amputeerida.

Põlveõndla arteri aneurüsmi rebend esineb keskmiselt 3–5% juhtudest. Põlveõndla aneurüsmid rebenevad tavaliselt põlveõndla ruumi, mida piiravad lihased ja kõõlused. Peamised sümptomid on valu ja turse. [ 19 ]

Diagnostika säärelihase arteri aneurüsmid

Popliteaalarteri aneurüsmi diagnoosimisel on pildistamine kriitilise tähtsusega.

Instrumentaalse diagnostika kasutamine:

• Standardne angiograafia kontrastainega;
• alajäsemete arterite kahemõõtmeline ultraheliuuring või dupleksskaneerimine;

Ultraheli meetodid on väga tõhusad popliteaalruumi valulike kahjustuste skriinimisel. Need meetodid eristavad popliteaalseid tsüste kergesti tromboflebiitist ja võimaldavad lisaks järjepidevat hindamist ilma patsiendile ebamugavust tekitamata. [ 20 ]

• KT- või MR-angiograafia.

Perifeerse arteriaalse verevoolu uurimine toimub alajäsemete veresoonte ultraheli-dopplerograafia abil.

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnoos võtab arvesse võimalust, et patsientidel võivad olla sarnased sümptomid:

• tsüstiline adventitsiaalne haigus - popliteaalarteri seina väliskesta tsüst (või Bakeri tsüst);
• popliteaalse lümfisõlme põletik;
• popliteaalveeni veenilaiendid;
• popliteaalarteri adventitsiaalne tsüst (seina välimine vooder),
• düstoopiline popliteaalarteri kinnijäämise sündroom (lõksus arteri sündroom).

Ravi säärelihase arteri aneurüsmid

Asümptomaatilisi aneurüsme (kuni 2 cm suurused) jälgitakse dupleksultraheli kontrolli all ning konservatiivset ravi viiakse läbi nende haiguste puhul, mis on seotud aneurüsmi tekkega.

Loe lähemalt:

• Ateroskleroosi ravi
• Kõrge kolesteroolitaseme ravi
• Jäsemete angiopaatia

Hiljuti, kui operatsioon ei sea patsienti kõrge riskiga kokku, soovitavad veresoontekirurgid isegi asümptomaatiliste aneurüsmide kõrvaldamist sagedaste tüsistuste tõttu, mis tekivad isegi väikeste aneurüsmide korral.

Paljud arstid kasutavad profülaktilise kirurgia näidustusena 2 cm läbimõõtu, olenemata tromboosi tunnustest või ilma, mida toetavad ka Ameerika Kardioloogiakolledži/Ameerika Südameassotsiatsiooni 2005. aasta perifeersete arterite haiguste suunised.[ 21 ] Asümptomaatilised aneurüsmid, mis on suuremad kui 4–5 cm, vajavad kirurgilist sekkumist, kuna need võivad veresoone painutamise tõttu põhjustada ägedat jäsemeisheemiat.

Sümptomite ilmnemisel on vajalik kirurgiline ravi, mis võib toimuda kas avatud operatsiooni või endovaskulaarse stendi paigaldamise teel.

• Avatud kirurgiline lähenemine

Avatud operatsiooni käigus ligeeritakse põlveõndlaarter põlve kohalt ja aneurüsmi altpoolt, jättes selle piirkonna verevoolust välja ning seejärel rekonstrueeritakse (revaskulariseeritakse) see patsiendi nahaalusest veenist võetud autoloogse transplantaadi või tehisliku veresoone proteesi abil. [ 22 ]

Kirurgilist möödaviiguoperatsiooni peetakse popliteaalarteri aneurüsmi (PAA) ravi kuldstandardiks, eriti noorte patsientide puhul. [ 23 ] Suur saphenoosne veen (GSV) on ideaalne materjal ja proteesid on kirurgilise möödaviiguoperatsiooni puhul usaldusväärne alternatiiv GSV-le.

• Endovaskulaarne lähenemine

Hiljuti on endovaskulaarsed tehnikad popliteaalarteri rekonstrueerimisel populaarsust kogunud avatud kirurgilise lähenemise alternatiivina. See saavutatakse aneurüsmikoti eemaldamise ja stendi transplantaadi implanteerimise teel. Hiljutised uuringud näitavad, et popliteaalarteri stentimine on popliteaalarteri aneurüsmi ohutu alternatiivne ravi, eriti kõrge riskiga patsientidel. Endovaskulaarse tehnika eeliste hulka kuuluvad lühem haiglas viibimine ja lühem operatsiooniaeg võrreldes avatud kirurgiaga. Puuduste hulka kuuluvad kõrgem 30-päevane transplantaadi tromboosi määr (9% endovaskulaarses rühmas vs 2% avatud kirurgilise rühmas) ja kõrgem 30-päevane reinterventsiooni määr (9% endovaskulaarses rühmas vs 4% avatud kirurgilise rühmas). [ 24 ]

Ägedat tromboosi ravitakse hepariiniga (manustatakse intravenoosselt ja pideva infusioonina). Ähvardava isheemia korral kasutatakse trombektoomiat, millele järgneb popliteaalarteri šunteerimine.

2007. aasta Rootsi üleriigilise uuringu kohaselt oli jäsemete kaotuse määr ühe aasta jooksul pärast operatsiooni umbes 8,8%; 12,0% sümptomaatiliste ja 1,8% asümptomaatiliste aneurüsmide korral (P < 0,001). Amputatsiooni riskifaktoriteks olid: sümptomite olemasolu, varasem tromboos või emboolia, kiireloomuline ravi, vanus üle 70 aasta, transplantaadi asendamine ja ägeda isheemiatõve korral preoperatiivse trombolüüsi puudumine. Amputatsiooni määr vähenes aja jooksul (P = 0,003). Primaarne läbitavus 1, 5 ja 10 aasta möödudes oli vastavalt 84%, 60% ja 51%. Üldine elulemus oli 91,4% 1 aasta möödudes ja 70,0% 5 aasta möödudes.[ 25 ]

Ärahoidmine

Spetsiifilisi meetmeid aneurüsmide tekke ennetamiseks pole välja töötatud, kuid veresoonkonna tervise seisukohalt on oluline suitsetamisest loobuda, kaotada ülekaal, kontrollida kõrget vererõhku, kolesterooli ja veresuhkru taset ning ka õigesti süüa ja rohkem liikuda.

Tõsiste tüsistuste vältimiseks on vajalik põlveõndlaarteri aneurüsmi varajane diagnoosimine ja kirurgiline ravi enne emboolia, tromboosi ja rebendi tekkimist. [ 26 ]

Prognoos

Popliteaalarteri aneurüsmi varajane avastamine ja ravi annavad soodsa prognoosi. Ravi puudumine suurendab tüsistuste riski 3-5 aasta jooksul 30-50%.

Halvim tagajärg on jäseme amputatsioon aneurüsmi rebenemise korral.