Pre-eklampsia ravi

Preeklampsia radikaalne ravi seisneb kiires sünnituses, mille möödudes haiguse sümptomid 48 tunni pärast taanduvad. Seni on oluline korrigeerida arteriaalset hüpertensiooni, basaalrakkude puudulikkust, vere hüübimishäireid ning ennetada ja peatada krampe.

Arteriaalse hüpertensiooni ravi

Arteriaalse hüpertensiooni olemuse vahel tuleb selgelt eristada:

• arteriaalne hüpertensioon, mille taustal rasedus toimub;
• Rasedusest tingitud arteriaalne hüpertensioon.

Arteriaalse hüpertensiooni esimene variant on hüpervoleemiline, teine on mahust sõltuv, st hüpotensiivse ravi läbiviimisel on vajalik BCC defitsiidi piisav täiendamine. Arteriaalse hüpertensiooni ravi sõltub raseda naise hemodünaamika tüübist:

• hüperkineetiline - usaldusintervall (CI) > 4,2 l/min/m2;
• OPSS < 1500 düüni × cm⁻¹ × s⁻¹;
• eukineetiline - CI = 2,5–4,2 l/min/m2;
• OPSS - 1500-2000 dyn x cm-5x s-1;
• hüpokineetiline - usaldusintervall < 2,5 l/min/m2;
• OPSS kuni 5000 düüni × cm⁻¹ × s⁻¹.

Hüpotensiivse ravi eesmärk on muuta hüper- ja hüpokineetilised vereringe tüübid eukineetiliseks.

Hüperkineetilise hemodünaamika korral on näidustatud beetablokaatorid (propranolool) ja kaltsiumikanali blokaatorid (verapamiil). Tuleb meeles pidada, et propranoloolil ja verapamiilil on narkootiliste ja mittenarkootiliste valuvaigistite suhtes potentseeriv toime, esimesel on sünnitust aktiveeriv ja teisel tokolüütiline toime. Propranolool, nagu verapamiil, vähendab müokardi hapnikutarvet, olles stressivastane aine. Vajadusel manustatakse ravimit intravenoosselt sobivas annuses:

Verapamiil suukaudselt 1,7–3,4 mg/kg (kuni 240 mg/päevas), manustamissagedus määratakse kliinilise sobivuse järgi või propranolool suukaudselt 1,5–2 mg/kg (kuni 120 mg/päevas), manustamissagedus määratakse kliinilise sobivuse järgi. Hüpokineetilise hemodünaamika korral on valitud ravimid hüdralasiin ja klonidiin. Tuleb meeles pidada, et hüpokineetilise vereringega kaasneb müokardi kontraktiilsuse vähenemine (vajalik on ehhokardiograafia koos EF määramisega: norm – 55–75%):

Hüdralasiin intravenoosselt 6,25–12,5 mg, seejärel suu kaudu 20–30 mg iga 6 tunni järel, olenevalt vererõhust, või klonidiin suu kaudu 0,075–0,15 mg (3,75–6 mcg/kg) 3 korda päevas või intravenoosselt 1,5–3,5 mcg/kg, manustamise sagedus ja kestus määratakse kliinilise teostatavuse järgi. Klonidiinil on stressivastane toime, see suurendab oluliselt tundlikkust narkootiliste valuvaigistite, anksiolüütikumide ja neuroleptikumide (tugev valuvaigisti, mis mõjutab valu vegetatiivset komponenti) suhtes ning omab tokolüütilist toimet. Klonidiini pikaajalisel kasutamisel rasedal naisel võib vastsündinul tekkida hüpertensiivne kriis – võõrutussündroom, mis avaldub raskete neuroloogiliste sümptomitega (neonatoloogi tuleb hoiatada).

Eukineetilise hemodünaamika variandis kasutatakse beetablokaatoreid (propranolool), kaltsiumi antagoniste (verapamiil), klonidiini või metüüldopa, olenevalt EF väärtusest:

Verapamiil suukaudselt 1,7–3,4 mg/kg (kuni 240 mg/päevas), manustamissagedus määratakse vastavalt kliinilisele sobivusele või klonidiin suukaudselt 0,075–0,15 mg (3,75–6 mcg/kg) 3 korda päevas või intravenoosselt 1,5–3,5 mcg/kg, manustamissagedus ja manustamise kestus määratakse vastavalt kliinilisele sobivusele või metüüldopa suukaudselt 12,5 mg/kg/päevas, manustamise kestus määratakse vastavalt kliinilisele sobivusele või propranolool suukaudselt 1,5–2 mg/kg (kuni 120 mg/päevas), manustamissagedus määratakse vastavalt kliinilisele sobivusele. Eu- ja hüpokineetilise tüüpi hemodünaamika korral on lisaks näidustatud ravimitele või monoteraapiana näidustatud dihüdropüridiin-kaltsiumi antagonistide kasutamine:

Nimodipiin intravenoosselt 0,02–0,06 mg/kg/h, olenevalt seisundi raskusest ja soovitud tulemusest (erilised näidustused - eklampsia ja preeklampsia korral) või nifedipiin suukaudselt, sublingvaalselt või transbukaalselt 0,05 mg/kg/päevas (20–40 mg/päevas), manustamise kestus määratakse kliinilise teostatavuse järgi. Kontrollitud normotensiooni vajaduse korral on näidustatud naatriumnitroprussiid ja trifosadeniin. Tuleb meeles pidada, et kaltsiumi antagonistid, klonidiin ja nitraadid on tokolüütikumid ning beetablokaatorid on emaka kokkutõmbumise stimulaatorid. Seda tuleb antihüpertensiivse ravi valimisel arvesse võtta, et vältida müomeetriumi hüpo- või hüpertooniat.

Metüüldopa annustes üle 2 g päevas võib enneaegsel imikul esile kutsuda mekoonium iileuse tekke.

Järsku vererõhu langust ei tohiks lubada, kuna see mõjutab emaka-platsentaarset ja aju verevoolu.

Preeklampsia infusioonravi

On ilmne, et enamik rasedate naiste infusioonravis kasutatavaid lahuseid on hüperosmolaarsed ja hüperonkootilised. Kerge gestoosiga rasedate keskmine plasmamaht on 9% normist madalam ja rasketel juhtudel 40% normist madalam. Seetõttu on plasmamahu normaliseerimine infusioonravi kõige olulisem ülesanne. Tuleb meeles pidada, et eklampsia on ennekõike generaliseerunud endoteeli kahjustus, millega kaasneb selle läbilaskvuse järsk suurenemine ja interstitsiaalne hüperhüdratsioon. Sellega seoses on albumiini lahuste (kopsuödeem), madal- ja keskmise molekulmassiga dekstraanide ja želatiini infusioon äärmiselt ohtlik. Kolloidid (dekstraanid) põhjustavad sageli allergilisi reaktsioone, võivad põhjustada koagulopaatiat (provotseerida ja võimendada fibrinolüüsi, muuta VIII faktori aktiivsust), vähendada ioniseeritud Ca2+ kontsentratsiooni ja põhjustada osmootset diureesi (madalmolekulaarne). Sepsise, ARDS/OLP, preeklampsia, eklampsia korral võivad kolloidid süvendada kapillaaride lekke sündroomi. Želatiinilahuseid tuleb kasutada väga ettevaatlikult. Želatiin suurendab IL-1b vabanemist, vähendab fibronektiini kontsentratsiooni, mis aitab kaasa endoteeli poorsuse edasisele suurenemisele. Võimalik on nakatumine "hullu lehma tõvega" - patogeen ei sure kasutatavate steriliseerimisrežiimide all.

Näidatud on hüpervoleemilise ja normovoleemilise hemodilutsiooni variandid 6 ja 10% HES-i lahustega kombinatsioonis kontrollitud arteriaalse normotensiooni ja eferentsete ravimeetoditega. HES-i lahused ei tungi platsentat läbi, on efektiivsed uteroplatsentaarsete vereringehäirete korral ning mõjutavad oluliselt kapillaarse lekke sündroomi ja kudede turset, sulgedes endoteelis poorid, mis ilmnevad selle erinevates kahjustuste vormides.

Lahjendusmeetodite ohutuskriteeriumid:

• KHT väärtus ei tohiks olla väiksem kui 15 mm Hg;
• infusioonikiirus - mitte üle 250 ml/h;
• keskmise vererõhu languse kiirus - mitte rohkem kui 20 mm Hg/h;
• Infusioonikiiruse ja uriinierituse suhe peaks olema väiksem kui 4.

Osmootsete diureetikumide kasutamine preeklampsia ja eriti eklampsia korral on äärmiselt ohtlik!

Rasedus suurendab vedeliku filtreerimist kopsu interstitsiumi, luues ideaalsed tingimused interstitsiaalse kopsuhüperhüdratsiooni tekkeks. Vajalik on manustatud lahustite mahu range kontroll (oksütotsiini, insuliini, hepariini jne manustatakse sageli mitte infusioonipumba, vaid tilguti kaudu, arvestamata lahusti mahtu ja järgides rangelt annuse/aja suhet). Kristalloidide hüpertransfusiooniga võib kaasneda hüperkoagulatsioon.

Hüpertoonilistel lahustel (7,5% naatriumkloriidi lahus) on positiivne mõju MC-le, need ei põhjusta turset ja stabiliseerivad kiiresti hemodünaamikat, eriti kombinatsioonis kolloididega, tänu vedeliku liikumisele rakuvälisest ruumist veresoonte luumenisse.

Dekstroosi lisamine rasedate naiste infusioonravisse nõuab glükeemilist kontrolli.

Preeklampsia ravi, mille eesmärk on vere hüübimishäirete korrigeerimine

Hemostaasi süsteemi seisundi hindamine on vajalik, eriti raske preeklampsia korral. Vajalikuks võib osutuda FFP, trombotsüütide massi jne ülekanne. Nakkusülekande oht: C-hepatiit - 1 juhtum 3300 transfusiooni doosi kohta, B-hepatiit - 1 juhtum 200 000 doosi kohta, HIV-nakkus - 1 juhtum 225 000 doosi kohta. Transfusioonist tingitud kopsuödeem - 1 juhtum 5000 transfusiooni kohta, selle põhjuseks on leukoaglutinatsioonireaktsioon. Ühes plasmadoosis on doonori leukotsüütide arv 0,1 kuni 1 x 108. Reaktsioon käivitab või soodustab SIRSi progresseerumist ja endoteeli edasist kahjustumist. Mitmike sünnitanud naiste verest valmistatud plasma põhjustab loetletud tüsistusi sagedamini. Sellega seoses tuleks FFP-d kasutada vastavalt kõige rangematele näidustustele: vajadus taastada hüübimisfaktorid!

Tromboksaan A2 ja prostatsükliini sünteesi meditsiiniline korrigeerimine on vajalik:

• prostatsükliini sünteesi stimuleerimine (nitraatide, dipüridamooli, nifedipiini väikesed annused);
• prostatsükliini metabolismi aeglustumine (väikesed furosemiidi annused, ainult vastunäidustuste puudumisel, on näidustatud rasedatele naistele, kellel on hüpertensiooni taustal gestoos, BCC jälgimine on vajalik);
• asendusravi sünteetilise prostatsükliiniga (epoprostenool);
• Tromboksaan A2 sünteesi vähenemine.

Ette nähtud:

• Atsetüülsalitsüülhape suu kaudu 50–100 mg üks kord päevas, pikaajaline.

Preeklampsia krambivastane ravi

Krampide kalduvuse korral kasutatakse magneesiumsulfaati.

Magneesiumsulfaati intravenoosselt 2–4 g 15 minuti jooksul (küllastusannus), seejärel intravenoosselt tilgutiga 1–2 g/h, säilitades vere magneesiumi terapeutilise taseme 4–8 mcg/l.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Preeklampsia rahustav ravi

Barbituraate ja neuroleptikume kasutatakse rahustavaks toimeks. Anksiolüütikumide (trankvillisaatorite) kasutamine võib vastsündinutel põhjustada hingamisdepressiooni, skeletilihaste hüpotensiooni, uriini- ja roojapeetust ning kollatõbe. Samuti on vaja meeles pidada droperidooli (Kulenkampf-Tarnowi sündroom) kõrvaltoimeid: paroksüsmaalne hüperkinees - mälumislihaste paroksüsmaalsed spasmid, kaelalihaste toonilised spasmid, liigesraskused, hüperrefleksia, hüpersalivatsioon, bradüpnea. Võimalik on kere ja jäsemete lihaste spasm (veidrad poosid), millega kaasneb erutus, ärevus, hirmutunne selge teadvuse korral. Sündroom ei ole eluohtlik, kuid eklampsia ülediagnoosimise tõttu provotseerib see enneaegset operatiivset sünnitust.